結(jié)腸腫瘤與直腸肛門疾病的診斷與治療演示文稿當(dāng)前1頁，總共71頁。（優(yōu)選）結(jié)腸腫瘤與直腸肛門疾病的診斷與治療當(dāng)前2頁，總共71頁。結(jié)腸的解剖形態(tài)結(jié)腸包括盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸，下接直腸，成人全長約150cm直徑不一，自盲腸端的7.5cm依次遞減為乙狀結(jié)腸末端的2.5cm三個解剖標(biāo)志：結(jié)腸帶、腸脂垂和結(jié)腸袋當(dāng)前3頁，總共71頁。當(dāng)前4頁，總共71頁。結(jié)腸的解剖血管結(jié)腸的動脈：右半結(jié)腸血液供應(yīng)來自腸系膜上動脈的分支:中結(jié)腸、右結(jié)腸、回結(jié)腸動脈；左半結(jié)腸血液供應(yīng)來自腸系膜下動脈的分支：左結(jié)腸、乙狀結(jié)腸動脈當(dāng)前5頁，總共71頁。當(dāng)前6頁，總共71頁。結(jié)腸的解剖淋巴結(jié)腸的淋巴結(jié)分為結(jié)腸壁上淋巴結(jié)、結(jié)腸旁淋巴結(jié)、中間淋巴結(jié)和中央淋巴結(jié)四組，中央淋巴結(jié)位于結(jié)腸動脈根部及腸系膜上、下動脈的周圍，最后引流入腹主動脈旁淋巴結(jié)當(dāng)前7頁，總共71頁。結(jié)腸癌流行病學(xué)特點結(jié)腸癌病因尚未明確，高危因素漸被認(rèn)識：飲食(高脂肪、高蛋白、低渣飲食)、癌前病變、遺傳因素等好發(fā)于40--50歲好發(fā)于乙狀結(jié)腸、直腸交界處，其次為盲腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸和橫結(jié)腸當(dāng)前8頁，總共71頁。結(jié)腸癌病理分型根據(jù)大體形態(tài)分為：腫塊型、浸潤型和潰瘍型腫塊型：腫瘤向腸腔內(nèi)生長，瘤體一般較大，菜花狀，呈球形或半球形，向周圍浸潤少，轉(zhuǎn)移較晚，預(yù)后較好，好發(fā)于右側(cè)結(jié)腸，特別是盲腸腫塊型當(dāng)前9頁，總共71頁。結(jié)腸癌病理分型浸潤型：腫瘤沿腸壁浸潤生長，易引起腸腔狹窄而致梗阻，多發(fā)生于左側(cè)結(jié)腸浸潤型當(dāng)前10頁，總共71頁。結(jié)腸癌病理分型潰瘍型：腫瘤向腸壁深層生長并向周圍浸潤，占結(jié)腸癌的50%左右潰瘍型當(dāng)前11頁，總共71頁。結(jié)腸癌擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移：是結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散的主要方式，一般首先轉(zhuǎn)移到結(jié)腸壁和結(jié)腸旁淋巴結(jié)，再到腸系膜血管周圍和根部淋巴結(jié)血行轉(zhuǎn)移：多見于肝直接浸潤：鄰近臟器，如橫結(jié)腸胃，乙狀結(jié)腸膀胱、子宮等種植轉(zhuǎn)移當(dāng)前12頁，總共71頁。術(shù)后病理分期

美國癌癥聯(lián)合委員會(AmericanJointCommitteoncancer，AJCC)與國際抗癌聯(lián)盟(InternationalUnionAgainstCancer,UICC)聯(lián)合制定TNM分期：2002年，第6版

當(dāng)前13頁，總共71頁。當(dāng)前14頁，總共71頁。A級：未超過肌層，未累及淋巴結(jié)；

B級：超過肌層，擴(kuò)延到腸周圍組織未累及淋巴結(jié)；

C級：除有上述改變外，已發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

D級：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或手術(shù)無法切除

Dukes分期

當(dāng)前15頁，總共71頁。結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)排便習(xí)慣與糞便性狀的改變:常為最早出現(xiàn)的癥狀，因腫瘤壞死形成潰瘍或繼發(fā)感染所致，可表現(xiàn)為排便次數(shù)增加、腹瀉、便秘、糞便中帶血、膿或粘液腹痛：是較早癥狀之一，常為中下腹定位不確切的隱痛，出現(xiàn)腸梗阻時腹痛加重或為陣發(fā)性絞痛當(dāng)前16頁，總共71頁。結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)腹部腫塊：多為瘤體本身，有時可為梗阻近側(cè)腸腔內(nèi)的積糞腸梗阻癥狀：為晚期表現(xiàn)，因腫瘤堵塞腸腔或壓迫腸管所致，多表現(xiàn)為慢性低位不完全腸梗阻全身癥狀：因慢性失血、癌腫潰爛、感染、毒素吸收等，可出現(xiàn)貧血、消瘦、乏力、低熱當(dāng)前17頁，總共71頁。結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)因腫瘤病理類型和部位不同，臨床表現(xiàn)各有特點：右側(cè)結(jié)腸以全身癥狀、貧血、腹部腫塊為主；而左側(cè)結(jié)腸以腸梗阻、便秘、腹瀉、便血等癥狀為主當(dāng)前18頁，總共71頁。結(jié)腸癌診斷早期癥狀不明顯，易被忽視，40歲以上有以下任一表現(xiàn)者列為高危人群：①一級親屬有結(jié)直腸癌史者②有腸道腺瘤或息肉史③大便隱血試驗陽性者④以下5種表現(xiàn)具兩種以上者：粘液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎及精神創(chuàng)傷史當(dāng)前19頁，總共71頁。結(jié)腸癌診斷方法血CEA、CA199、CA242等瘤標(biāo)B超、CTX線鋇劑灌腸或氣鋇雙重對比造影：可以確定病變的部位和范圍乙狀結(jié)腸鏡及纖維結(jié)腸鏡：可取活檢作病理檢查當(dāng)前20頁，總共71頁。結(jié)腸癌治療原則：以手術(shù)治療為主的綜合治療結(jié)腸癌根治性手術(shù)：應(yīng)切除包括腫瘤在內(nèi)的相關(guān)腸段及其系膜，清掃動脈區(qū)域的淋巴結(jié)當(dāng)前21頁，總共71頁。右半結(jié)腸切除術(shù)適用于盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲癌，切除范圍：右半橫結(jié)腸、升結(jié)腸、盲腸及15-20cm末段回腸。當(dāng)前22頁，總共71頁。橫結(jié)腸切除術(shù)適用于橫結(jié)腸癌切除：包括肝曲和脾曲的全部橫結(jié)腸當(dāng)前23頁，總共71頁。左半結(jié)腸切除術(shù)適用于結(jié)腸脾曲和降結(jié)腸癌，切除范圍：橫結(jié)腸左半、降結(jié)腸，根據(jù)降結(jié)腸癌的位置切除部分或全部乙狀結(jié)腸。當(dāng)前24頁，總共71頁。乙狀結(jié)腸切除術(shù)根據(jù)乙狀結(jié)腸的長短和腫瘤所在部位，分別采用切除乙狀結(jié)腸和全部降結(jié)腸，或切除乙狀結(jié)腸、部分降結(jié)腸和部分直腸。當(dāng)前25頁，總共71頁。結(jié)腸癌治療化學(xué)治療

首選藥物為5氟脲嘧啶，聯(lián)合草酸鉑（FOLFOX方案）其他化療藥物：希羅達(dá)、CPT-11

適應(yīng)癥：B2期以上放射治療：不敏感當(dāng)前26頁，總共71頁。術(shù)后輔助化療美國結(jié)直腸外科協(xié)會，2005年，Ⅱb期和Ⅲ期直腸癌患者應(yīng)給予輔助放化療證據(jù)級別：A級；推薦等級：IⅡa直腸癌期有爭論，需化療高危因素：淋巴管或血管侵潤；淋巴結(jié)清掃小于12枚；合并腸梗阻或穿孔；病理分化程度較差；未達(dá)到R0切除當(dāng)前27頁，總共71頁?；煼桨窮OLFOX4:奧沙利鉑+5-FU+亞葉酸鈣CF

首選CR+PR:38~50%XELOX:奧沙利鉑+希羅達(dá)CR+PR:44~55%FuFA方案：5-FU+CFCR+PR:28%當(dāng)前28頁，總共71頁。結(jié)腸癌結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻的手術(shù)治療：胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)紊亂等，早期施行手術(shù)右側(cè)結(jié)腸癌，可作右半結(jié)腸切除一期回腸結(jié)腸吻合術(shù)；如病情重，先作盲腸造瘺，二期根治左側(cè)結(jié)腸癌，一般應(yīng)在梗阻部位近側(cè)作橫結(jié)腸造瘺，二期行根治術(shù)；也可以術(shù)中消化道灌洗，一期吻合當(dāng)前29頁，總共71頁?！?.直腸癌

當(dāng)前30頁，總共71頁。直腸肛管的解剖直腸直腸位于消化道末端，長約12--15cm，上方與乙狀結(jié)腸相連續(xù)，下與肛管相連直腸下段粘膜形成8--10個隆起的縱行皺襞，稱為肛柱；肛柱基底之間有半月形皺襞，稱為肛瓣；肛瓣邊緣和肛柱下端形成一鋸齒狀的環(huán)行線，稱齒狀線，是直腸與肛管分界的解剖標(biāo)志當(dāng)前31頁，總共71頁。

齒狀線（dentateline)：肛管直腸交界。由肛瓣肛柱下端構(gòu)成。

Over：直腸上、下動脈靜脈回流至門靜脈植物神經(jīng)，無疼痛感淋巴回流至腹主動脈旁淋巴結(jié)Under：肛門動脈靜脈回流至腔靜脈脊神經(jīng)，疼痛敏感腹股溝、髂外淋巴結(jié)當(dāng)前32頁，總共71頁。直腸肛管的解剖肛管解剖學(xué)肛管上自齒狀線，下至肛門緣，長1.5cm外科學(xué)肛管上自肛管直腸環(huán)上緣，長3--4cm當(dāng)前33頁，總共71頁。直腸肛管的解剖直腸肛管肌直腸環(huán)肌在直腸下端增厚而成為肛管內(nèi)括約肌，環(huán)繞肛管上2/3，屬于不隨意肌，受自主神經(jīng)支配，有協(xié)助排便的功能，但無括約肛門的功能肛管外括約肌是圍繞肛管的環(huán)形橫紋肌，屬于隨意肌，分為皮下部、淺部和深部，環(huán)繞肛管下1/3當(dāng)前34頁，總共71頁。直腸肛管的解剖直腸肛管周圍間隙肛門周圍間隙

坐骨肛管間隙骨盆直腸間隙

直腸后間隙

當(dāng)前35頁，總共71頁。直腸肛管的檢查方法常用檢查體位膝胸位截石位左側(cè)臥位當(dāng)前36頁，總共71頁。直腸肛管的檢查方法檢查方法直腸指診肛門鏡檢查直腸鏡與乙狀結(jié)腸鏡檢查纖維電子結(jié)腸鏡檢查

直腸肛管檢查時鐘定位法（截石位）

當(dāng)前37頁，總共71頁。直腸癌流行病學(xué)特點腹膜返折以下的低位直腸癌所占比例高，約占直腸癌的75%直腸癌病理類型以潰瘍型居多青年人（〈30歲）直腸癌的發(fā)病率較國外高當(dāng)前38頁，總共71頁。直腸癌病理分型擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移臨床分期當(dāng)前39頁，總共71頁。直腸癌臨床表現(xiàn)直腸刺激癥狀：因腫瘤本身及其分泌物直接刺激，可出現(xiàn)便意頻繁、肛門墜脹、里急后重及排便不盡感，排便習(xí)慣改變等出血：腫瘤發(fā)生糜爛、潰瘍，甚至破裂而發(fā)生便血，繼發(fā)感染時出現(xiàn)膿血便或粘液便

梗阻癥狀：腫瘤侵犯致腸管狹窄后，初時表現(xiàn)為大便變形、變細(xì)，腸管部分梗阻后，可出現(xiàn)腹痛、腹脹、排便困難等不全腸梗阻表現(xiàn)

當(dāng)前40頁，總共71頁。直腸癌診斷直腸指診：是診斷直腸癌最簡便而又最重要的方法，可以發(fā)現(xiàn)80%的直腸癌纖維結(jié)腸鏡X線鋇劑灌腸或氣鋇雙重對比造影當(dāng)前41頁，總共71頁。直腸癌治療手術(shù)治療為主要方法，治療原則同結(jié)腸癌根據(jù)腫瘤的部位、范圍，選取不同的手術(shù)方法：Dixon手術(shù)：即直腸低位前切除術(shù)，切除范圍從乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端至距腫瘤下緣至少2cm以上的直腸下段，原則上適用于距肛緣6cm以上的腫瘤當(dāng)前42頁，總共71頁。Dixon術(shù)(直腸低位前切除術(shù)）1950，Dixon(Mayoclinic)適用于距肛緣6cm以上者優(yōu)點：排便功能滿意。缺點：根治不徹底的隱患。當(dāng)前43頁，總共71頁。

DST(doublestaplingtechnique)forrectalcancer可調(diào)旋鈕安全指示窗保險開關(guān)擊發(fā)手柄釘倉桔紅色打結(jié)區(qū)穿刺器當(dāng)前44頁，總共71頁。直腸癌Miles手術(shù)：又稱經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)，切除范圍包括乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端、全部直腸、肛管及肛門周圍約5cm直徑的皮膚、皮下組織及全部肛管括約肌，然后將乙狀結(jié)腸近端在左下腹行永久性結(jié)腸造瘺，原則上在腹膜返折以下、不能保證腫瘤遠(yuǎn)端有足夠切除范圍的直腸癌，均應(yīng)以手術(shù)根治為目的行Miles術(shù)，不強(qiáng)求保留肛門當(dāng)前45頁，總共71頁。Miles（經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)）1908,Miles切除全部直腸及系膜、區(qū)域淋巴結(jié)、肛提肌、肛管及肛周5cm皮膚及皮下組織。適用于距肛門6cm以下者。缺點：永久性人工肛門。當(dāng)前46頁，總共71頁。當(dāng)前47頁，總共71頁。直腸癌治療放射治療：直腸癌對放療敏感度低，放療主要用于①根治術(shù)的輔助治療；②有手術(shù)禁忌或拒絕手術(shù)的病人；③晚期腫瘤的疼痛癥狀改善；④術(shù)前放療以提高手術(shù)切除率，常用術(shù)前放療+手術(shù)+術(shù)后放療的“三明治”療法手術(shù)化學(xué)治療：同結(jié)腸癌當(dāng)前48頁，總共71頁。§3.直腸肛管良性疾病

當(dāng)前49頁，總共71頁。腸息肉及腸息肉病病理分型：錯構(gòu)瘤性腫瘤性：<1cm癌變可能性小，>2cm癌變率高，癌變是長期過程，>10年。炎性增生性當(dāng)前50頁，總共71頁。FAP（家族性腺瘤性息肉?。┻z傳性12-13歲發(fā)病20歲病變布滿大腸40歲時100%癌變?nèi)Y(jié)直腸切除+造瘺全結(jié)直腸切除，回腸肛管吻合術(shù)當(dāng)前51頁，總共71頁。肛裂概念

肛裂是齒狀線以下肛管皮膚層裂傷后形成的一種慢性感染性缺血性潰瘍多見于年輕人，絕大多數(shù)發(fā)生在肛管的后正中線上，也可發(fā)生在前正中線上當(dāng)前52頁，總共71頁。肛裂臨床表現(xiàn)疼痛、便秘和便血是肛裂的典型表現(xiàn)疼痛多為與排便有關(guān)的周期性疼痛排便時在糞便表面或便紙上可見少量新鮮血跡，或滴鮮血，大量出血少見診斷根據(jù)典型的排便疼痛病史及肛門檢查發(fā)現(xiàn)的肛裂三聯(lián)征，則診斷明確當(dāng)前53頁，總共71頁。肛裂診斷根據(jù)典型的排便疼痛病史及肛門檢查發(fā)現(xiàn)的肛裂三聯(lián)征，則診斷明確當(dāng)前54頁，總共71頁。肛裂治療肛裂的治療首先應(yīng)選擇保守療法，原則是軟化大便，保持大便通暢，解除疼痛和括約肌痙攣對于經(jīng)久不愈、保守治療無效的慢性肛裂才考慮手術(shù)治療：內(nèi)括約肌切除當(dāng)前55頁，總共71頁。直腸肛管周圍膿腫概念

是直腸肛管周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙內(nèi)發(fā)生急性化膿性感染后形成的膿腫肛門周圍膿腫最常見

病因

絕大部分繼發(fā)于肛腺的感染當(dāng)前56頁，總共71頁。直腸肛管周圍膿腫當(dāng)前57頁，總共71頁。當(dāng)前58頁，總共71頁。Clinicalcharacteristics1.肛周膿腫：皮下、小、局部癥狀重（紅、腫、熱、痛）2.坐骨直腸間隙膿腫：一般較大（60～90ml3）全身癥狀明顯：發(fā)熱、乏力局部癥狀：脹痛、跳痛局部體征：初期不明顯，后期紅腫、深壓痛肛診：壓痛性包塊、波動3.骨盆直腸間隙膿腫：少見，位置深，膿腔大，診斷困難。

全身癥狀更明顯，持續(xù)高熱；局部癥狀不明顯，會陰直腸墜脹、排便不適。肛診：患側(cè)深壓痛、隆起或波動

B超或CT：膿腫穿刺：手指引導(dǎo)穿刺有膿可確診

當(dāng)前59頁，總共71頁。直腸肛管周圍膿腫治療手術(shù)切開引流是治療直腸肛管周圍膿腫的主要方法，一旦診斷明確，即應(yīng)切開引流全身應(yīng)用抗生素、局部理療或坐浴、口服緩瀉劑或石蠟油可以作為對癥的輔助治療當(dāng)前60頁，總共71頁。當(dāng)前61頁，總共71頁。肛瘺概念

肛瘺是肛管或直腸與肛周皮膚相通的肉芽腫性管道，由內(nèi)口、瘺管、外口三部分組成大部分肛瘺由直腸肛管周圍膿腫引起，是化膿性感染慢性期表現(xiàn)任何年齡均可發(fā)病，多見于男性青壯年當(dāng)前62頁，總共71頁。分型：按瘺口與括約肌的關(guān)系括約肌間型