人工氣道管理人工氣道的管理宣教第1頁2人工氣道管理過程建立人工氣道拔管管理人工氣道自主呼吸試驗(yàn)人工氣道的管理宣教第2頁2023/3/83人工氣道建立對機(jī)體影響氣體加溫加濕功效喪失氣道防御機(jī)制

:咳嗽功效減弱或消失管理不善造成并發(fā)癥

:氣管粘膜水腫、出血、肺不張、氣管食管瘺、氣管移位、氣管塌陷人工氣道的管理宣教第3頁氣道管理

主要內(nèi)容一、管路固定二、氣囊管理三、氣道加溫濕化四、吸痰相關(guān)問題五、VAP預(yù)防人工氣道的管理宣教第4頁管路固定一、人工氣道位置確實(shí)定導(dǎo)管在氣道內(nèi)？看：呼氣時人工氣道內(nèi)有白霧，監(jiān)測生命體征、血氧飽和度、膚色、腹部起伏。聽：雙肺呼吸音是否一致，胃部有沒有氣過水聲經(jīng)驗(yàn)預(yù)計：成人：經(jīng)口插管（22±2）cm經(jīng)鼻插管（27±2）cm

兒童/嬰兒：經(jīng)口插管12±（年紀(jì)/2）cm經(jīng)鼻插管14±（年紀(jì)/2）cm金標(biāo)準(zhǔn)：胸片、氣管鏡（隆突上方2-3cm、第2、3胸椎水平）人工氣道的管理宣教第5頁管路固定二、插管后位置監(jiān)測統(tǒng)計插管外露長度經(jīng)口插管應(yīng)從門齒測量，經(jīng)鼻插管應(yīng)從外鼻孔測量固定及測量每班交接統(tǒng)計，發(fā)覺位置移動，及時查找原因人工氣道的管理宣教第6頁管路固定膠布固定法彈力固定帶固定法繩帶固定法支架固定法三、經(jīng)口氣管插管固定方法人工氣道的管理宣教第7頁繩帶和絲綢膠布聯(lián)合固定管路固定人工氣道的管理宣教第8頁管路固定四、意外拔管防范

常見原因

患者煩躁或意識不清固定不妥呼吸機(jī)管道牽拉氣管切開管過短人工氣道的管理宣教第9頁管路固定四、意外拔管防范辦法1、正確固定導(dǎo)管，每日更換固定帶并移動導(dǎo)管位置2、每班檢驗(yàn)插管深度3、意識不清宜用約束帶4、呼吸機(jī)管道應(yīng)有一定活動范圍5、良好鎮(zhèn)靜6、病人教育7、一旦發(fā)生意外拔管，觀察患者呼吸和SPO2，若呼吸困難或SPO2，馬上用簡易呼吸囊加壓給氧，重建人工氣道人工氣道的管理宣教第10頁氣囊管理一、氣囊管理作用為何氣囊管理在人工氣道管理中占有舉足輕重地位？固定氣管導(dǎo)管密閉氣道保障正壓通氣預(yù)防誤吸降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生人工氣道的管理宣教第11頁氣囊管理低容高壓氣囊

壓力高易造成氣管黏膜壞死，現(xiàn)臨床已淘汰高容低壓氣囊慣用:由醫(yī)用塑料制成，壓力可保持在足夠低水平可有效降低氣管壁壓力，降低氣管病變.等壓氣囊可隨外界大氣壓力和導(dǎo)管與氣管壁間隙自動調(diào)整充盈度當(dāng)前臨床應(yīng)用有限二、氣囊種類人工氣道的管理宣教第12頁低容高壓氣囊

高容低壓氣囊

氣囊管理人工氣道的管理宣教第13頁氣囊充氣不足氣道漏氣，不能確保患者有效潮氣量。充氣過分氣管黏膜缺血性損傷，甚至發(fā)生氣管食管瘺和無名動脈破裂至死亡。氣囊管理人工氣道的管理宣教第14頁氣囊管理人工氣道的管理宣教第15頁三、理想氣囊壓力25—30cmH2O機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南氣囊管理人工氣道的管理宣教第16頁四、氣囊壓力表監(jiān)測法綠色區(qū)域既：25~30cmH2O

氣囊管理人工氣道的管理宣教第17頁五、氣囊充氣1常規(guī)注氣

普通注入8～10ml空氣，以后隨帶管時間延長，增加注氣量，每次增加至聽不到漏氣音為止2最小閉合技術(shù)

先抽閑氣囊，然后向氣囊內(nèi)充氣直到聽不到漏氣聲為止，再用1ml注射器抽出0.5ml氣體，此時又可聽到少許漏氣聲，再從0.1ml注氣，直至吸氣時聽不到漏氣聲為止3最小漏氣技術(shù)

將氣囊充氣至剛好不漏氣時再從氣囊慢慢回抽0.2～0.3ml再換用1ml注射器從0.1ml開始抽出氣體。直到在吸氣高峰時有少許氣體漏出而病人通氣量無顯著改變?yōu)橹?。氣囊管理人工氣道的管理宣教?8頁氣囊上滯留物去除方法定義：氣囊上滯留物又稱聲門下分泌物，指建立人工氣道病人，口咽部分分泌物及反流胃內(nèi)容物積聚在氣囊上、聲門下區(qū)域，形成氣囊上滯留物。有研究顯示，及時有效去除氣囊上滯留物，降低污染性氣囊上滯留物進(jìn)入下呼吸道能夠降低VAP發(fā)生。

聲門上分泌物引流（SSD）氣流沖擊法（簡易呼吸器法）氣囊管理人工氣道的管理宣教第19頁氣流沖擊法原理:應(yīng)用簡易呼吸器在患者吸氣末呼氣初擠壓簡易呼吸器，在肺充分膨脹同時放氣囊，在氣管插管與氣管壁之間產(chǎn)生較大且快呼氣流速，將積在氣囊上分泌物沖至口咽部，并快速充氣囊，預(yù)防氣囊上分泌物反流入氣道，經(jīng)口鼻吸出。禁忌癥：氣胸、ARDS（高PEEP）、肺大皰患者氣囊管理人工氣道的管理宣教第20頁氣流沖擊法操作方法:

1、患者取平臥位或頭低腳高位。2、停腸內(nèi)營養(yǎng)>半小時。3、充分吸引氣管內(nèi)、口腔分泌物。4、二人合作，一人將簡易呼吸氣囊與氣管插管連接，在患者吸氣末呼氣初時用力擠壓呼吸器，使肺充分膨脹，同時另一人放氣囊后，在呼氣末馬上充盈氣囊5、再一次吸引口鼻腔分泌物6、判斷氣囊上滯留物是否去除潔凈，可重復(fù)進(jìn)行2—3次。氣囊管理人工氣道的管理宣教第21頁聲門下吸引目標(biāo)

降低聲門下與氣管插管氣囊間滯留物流入下呼吸道從而降低VAP發(fā)生氣囊管理人工氣道的管理宣教第22頁連續(xù)聲門下吸引方法：將氣管導(dǎo)管附加吸引管腔連接一次性痰液搜集器，搜集器另一端連接與負(fù)壓吸引裝置，用恒定負(fù)壓進(jìn)行連續(xù)吸引。缺點(diǎn)：出血，粘膜干燥，影響局部血供氣囊管理人工氣道的管理宣教第23頁間歇聲門下吸引方法：沖洗式氣管導(dǎo)管連接間歇吸引泵引導(dǎo)管與負(fù)壓吸引裝置連接，以恒定負(fù)壓間歇吸引。缺點(diǎn)：不能確保吸引量，易堵管氣囊管理人工氣道的管理宣教第24頁聲門下沖洗NS沖洗消毒液沖洗：洗必泰

呋喃西林吸引壓力：-15~20KPa

氣囊管理人工氣道的管理宣教第25頁抬高床頭（30-45度）保持呼吸道通暢吸引負(fù)壓氣囊管理恒定負(fù)壓并發(fā)癥觀察聲門下吸引護(hù)理氣囊管理人工氣道的管理宣教第26頁機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會（年）不論何種濕化，都要求進(jìn)入氣道內(nèi)氣體溫度到達(dá)37攝氏度，相對濕度100%，以更加好維持粘膜細(xì)胞完整，纖毛正常運(yùn)動及氣道分泌物排出，降低呼吸道感染發(fā)生。氣道濕化人工氣道的管理宣教第27頁年AARC濕化治療臨床指南總結(jié)：我們搜索了MEDLINE,CINAHL和Cochrane數(shù)據(jù)庫在1990年1月至年12月發(fā)表全部文章，新臨床操作指南是建立在184個臨床試驗(yàn)和系統(tǒng)回顧，以及10片關(guān)于有創(chuàng)通氣和無創(chuàng)機(jī)械通氣濕化研究上。下面推薦內(nèi)容是依據(jù)GRADE（推薦評定分級，進(jìn)展，評價體系統(tǒng)）評定系統(tǒng)來制訂：1.

對于每一位接收有創(chuàng)機(jī)械通氣病人推薦使用濕化2.

無創(chuàng)通氣病人提議使用主動濕化，能夠改進(jìn)依從性和舒適度3.

為有創(chuàng)通氣病人提供主動濕化時，提議濕化器能夠提供濕度水平在33mg/L至44mg/L，Y型件處氣體溫度在34℃-41℃，相對濕度100%4.

對于使用有創(chuàng)機(jī)械通氣提供被動濕化時，提議HME提供最少30mg/L濕度5.

不推薦HME用于無創(chuàng)通氣6.

當(dāng)為低潮氣量病人提供濕化，比如肺保護(hù)通氣策略時，不推薦使用HME，因?yàn)闀~外增加死腔，而增加通氣需求和PaCO27.

提議HME不能用于作為VAP防護(hù)策略氣道濕化人工氣道的管理宣教第28頁

呼吸濕化適應(yīng)癥和禁忌癥呼吸濕化適合用于各種原因引發(fā)分泌物粘稠、痰痂和痰栓。氣管插管和氣管切開病人提供氧流必須充分濕化。氣道濕化是呼吸生理需要，沒有特殊禁忌癥。

RyanSN,RankinN,MeyerE,etal.Energybalanceintheintubatedhumanairwayisanindicatorofoptimalgasconditioning.CritCareMed;30:355-61.

氣道濕化人工氣道的管理宣教第29頁濕化治療定義：

正常人體呼吸道對吸入氣體有濕化和溫化作用,這是呼吸系統(tǒng)非特異性防御功效主要部分。濕化治療是指經(jīng)過專門裝置將溶液或水分散成極細(xì)微粒,以增加吸入氣體中濕度,到達(dá)濕潤氣道黏膜、稀釋痰液、保持黏液纖毛正常運(yùn)動和廓清功效一個物理方法。氣道濕化人工氣道的管理宣教第30頁濕度(humidity)

氣體中水蒸氣(watervapor)量。也稱分子水（molecularwater）,是水蒸汽形態(tài)(氣態(tài)水)氣道濕化人工氣道的管理宣教第31頁

絕對濕度(absolutehumidity)

其一：每升氣體所含水蒸氣實(shí)際量，其單位mg/L。

(即氣體中水蒸汽密度)

其二：一定溫度下，混合氣體中水蒸氣分壓，其單位mmHg。氣道濕化人工氣道的管理宣教第32頁絕對濕度（AH）與溫度氣道濕化人工氣道的管理宣教第33頁

相對濕度（relativehumidity）

定溫下，氣體中所含有水蒸氣量與最大水蒸氣容量比值（單位：100%）定溫定壓下氣道濕化人工氣道的管理宣教第34頁相對濕度(relativehumidity)

實(shí)際含水量(content)

%相對濕度

=---------------------------×100%

載水量(capacity)

RT慣用氣道濕化人工氣道的管理宣教第35頁36紅色:較高溫度與濕度氣道濕化人工氣道的管理宣教第36頁37一、溫度二、接觸面積三、接觸時間四、管路長度五、通氣量及氣流速度影響濕化因素氣道濕化人工氣道的管理宣教第37頁濕化器種類加熱型濕化器

又稱(activehumidifier),需接電源,可使吸入氣體加溫加濕,AARC提議溫度設(shè)定為33±2℃,可提供靠近100%相對濕度。未加熱型濕化器凝結(jié)型濕化器

濕化器內(nèi)含吸水材料,可將吐氣中熱與濕部份吸收貯存，當(dāng)吸氣時再加入氣體中,使吸入氣體溫、濕度增加。

38氣道濕化人工氣道的管理宣教第38頁加熱型濕化器（Heatedhumidifier）能提供近人體溫度且靠近100%相對濕度(RH)吸入氣體，放置于呼吸器進(jìn)氣管路間39氣道濕化人工氣道的管理宣教第39頁未加熱型濕化器40氣道濕化人工氣道的管理宣教第40頁凝結(jié)性濕化器普通稱為人工鼻(artificialnose)、被動濕化器(passivehumidifier)或熱與濕交換濕化器(heatandmoistureexchanger,HME)4132℃33mg/L22℃29.2mg/L20℃20mg/L30℃28mg/L

病人病人氣道濕化人工氣道的管理宣教第41頁氣道濕化

呼吸道濕化必須以全身不失水為前提。假如機(jī)體液體入量不足,即使氣道進(jìn)行濕化,呼吸道水分會進(jìn)入到失水組織中,呼吸道依然處于失水狀態(tài)。

確保充分液體入量人工氣道的管理宣教第42頁氣道濕化方法加熱型濕化器(heatedhumidifier,HH)濕化溫濕交換器（HME）霧化吸入濕化法濕紗布覆蓋法噴霧器加濕氣泡式濕化器濕化空氣濕化氣道內(nèi)滴藥氣道濕化人工氣道的管理宣教第43頁加熱型濕化器

作用:加溫、加濕維持氣道黏膜完整纖毛正常運(yùn)動氣道分泌物排出降低VAP發(fā)生率。適合用于帶呼吸機(jī)與