髓內(nèi)釘發(fā)展歷史應用髓內(nèi)釘治療四肢骨折已經(jīng)有相當長歷史。早在100多年前，就有些人用不一樣材料棒狀物進行過動物試驗和臨床觀察。1918年，最早匯報利用金屬髓內(nèi)釘固定治療股骨干骨折。1953年德國人設計并使用了第一枚交鎖髓內(nèi)釘。髓內(nèi)釘應用的基本原則專家講座第1頁髓內(nèi)釘固定機制髓內(nèi)釘內(nèi)固定方式為對稱中央型內(nèi)夾板式固定。髓內(nèi)釘對骨折固定為應力分散式固定，而非應力遮擋式固定，有利于骨痂塑形。中心固定在理論上優(yōu)于皮質外固定，其可減小力臂，降低內(nèi)、外翻成角及內(nèi)固定失效發(fā)生率。髓內(nèi)釘固定為閉合復位或有限切開復位提供了基礎。髓內(nèi)釘應用的基本原則專家講座第2頁交鎖與非交鎖普通髓內(nèi)釘軸向穩(wěn)定性差，抗扭轉強度相對較低，但髓內(nèi)釘有一定彈性，變形后能夠恢復，僅造成少許骨內(nèi)滑動。交鎖髓內(nèi)釘則含有較好抗旋轉、抗壓縮作用，固定穩(wěn)定性好，符合生物學固定標準，在四肢長骨中得到廣泛應用。尤其是對多段、粉碎性骨折，相對普通髓內(nèi)釘含有更加好穩(wěn)定性。髓內(nèi)釘應用的基本原則專家講座第3頁擴髓與非擴髓

擴髓能夠插入直徑更粗、強度更大髓內(nèi)釘，有利于早期功效鍛煉，降低斷釘率。擴髓可產(chǎn)生大量含有骨誘導作用骨碎屑，利于骨折愈合。擴髓會損害滋養(yǎng)血管與骨內(nèi)膜血運，但血管可沿髓內(nèi)釘腔隙再生。擴髓也能夠使周圍軟組織肌肉血循環(huán)增加，從而促進骨折愈合。擴髓相對增加了感染和栓塞機會，對開放骨折、多發(fā)傷、復合傷等要慎用。髓內(nèi)釘應用的基本原則專家講座第4頁擴髓優(yōu)點:擴髓后置入髓內(nèi)釘與骨接觸面積增加，提升了固定穩(wěn)定性。擴髓后可應用直徑較大髓內(nèi)釘，增加了髓內(nèi)釘強度，降低了斷釘率。擴髓后骨碎屑能夠誘導新骨形成，利于骨折愈合。非擴髓髓內(nèi)釘與擴髓髓內(nèi)釘相比有以下優(yōu)點:手術時間短、出血少。對有嚴重軟組織損傷病例能夠更少地干擾骨內(nèi)膜血運。髓內(nèi)釘應用的基本原則專家講座第5頁切開復位與閉合復位

四肢骨折能夠手術切開直視下復位，也能夠在X線監(jiān)視下閉合完成。切開復位骨折愈合時間相對較長，術中出血較多，而且切開復位深入破壞了骨折端血供。主張盡可能采取閉合復位。可利用牽引復位器，或于骨折平面做小切口撬撥復位，從而最大程度降低對骨折端血供干擾。對于閉合復位失敗、骨塊翻轉或刺入周圍組織以及移位較大骨折塊可采取手術切開復位。髓內(nèi)釘應用的基本原則專家講座第6頁靜力固定動力化

靜力固定動力化概念。靜力鎖定髓內(nèi)釘產(chǎn)生非常小應力遮擋，當前多提倡不常規(guī)行動力化。對于骨折術后6～8個月未愈合者，通常采取原位植骨或更換擴髓髓內(nèi)釘并動力化。動力化能夠作為促進骨折愈合伎倆。因其可能造成肢體短縮和旋轉畸形，不推薦常規(guī)進行。髓內(nèi)釘應用的基本原則專家講座第7頁髓內(nèi)釘應用髓內(nèi)釘應用的基本原則專家講座第8頁肱骨交鎖髓內(nèi)釘

髓內(nèi)釘應用的基本原則專家講座第9頁肱骨釘適應癥肱骨交鎖髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折適應證為:骨折合并血管神經(jīng)損傷、多發(fā)傷、不穩(wěn)定型骨折、病理性骨折、近端肱骨骨折。能夠固定范圍自肱骨頭下2cm到鷹嘴窩上3cm，能夠選擇順行髓內(nèi)釘從肩部固定，又可逆行從肘部固定。髓內(nèi)釘應用的基本原則專家講座第10頁肱骨釘特點肱骨干骨折手術固定方式基本為鋼板內(nèi)固定及髓內(nèi)釘內(nèi)固定。鋼板內(nèi)固定抗旋轉、抗彎曲性能強，固定牢靠，但手術創(chuàng)傷大、感染機率多，易損傷橈神經(jīng)。當代肱骨交鎖、自鎖釘克服了普通髓內(nèi)釘軸向不穩(wěn)定，旋轉控制差，需要附加固定等缺點，使骨折固定牢靠，失血量小，軟組織剝離少，擴髓后相當于局部骨移植，負荷分配均勻，骨痂出現(xiàn)早，術后即可開始功效鍛煉。髓內(nèi)釘應用的基本原則專家講座第11頁股骨交鎖髓內(nèi)釘

髓內(nèi)釘應用的基本原則專家講座第12頁股骨交鎖釘適應癥股骨粗隆下2cm距膝關節(jié)9cm以上各種類型骨折。股骨干中段陳舊性骨折。鋼板內(nèi)固定失敗者。髓內(nèi)釘應用的基本原則專家講座第13頁股骨交鎖釘特點力學優(yōu)勢股骨交鎖髓內(nèi)釘固定骨折力臂比鋼板長，作用力均勻分散在整個骨干中軸上，不易發(fā)生折彎變形。經(jīng)髓內(nèi)釘兩端鎖釘使骨干從上到下形成一體，其遠端鎖釘可降低髓內(nèi)釘在骨干內(nèi)扭力臂，能預防縮短和旋轉，對骨折固定到達最大穩(wěn)定和堅固性。髓內(nèi)釘應用的基本原則專家講座第14頁Gamma交鎖髓內(nèi)釘髓內(nèi)釘應用的基本原則專家講座第15頁Gamma釘適應癥適合用于各種類型股骨轉子周圍骨折，尤其是轉子下骨折。加長Gamma釘（重建釘)適應癥:高位股骨轉子下骨折，股骨轉子合并股骨干骨折。髓內(nèi)釘應用的基本原則專家講座第16頁Gamma釘優(yōu)點由滑動髖螺釘結合髓內(nèi)釘技術研制而成，主釘在髓腔中較動力髖鋼板更靠近內(nèi)側，所以伽瑪釘對病人體重傳導比動力髖鋼板更靠近股骨距，增加了植入物力學強度，對于包括內(nèi)側皮質粉碎股骨轉子下骨折，伽瑪釘防止了骨折解剖重建需要，所以有益于轉子間骨折或轉子下骨折。髓內(nèi)釘應用的基本原則專家講座第17頁股骨逆行髓內(nèi)釘髓內(nèi)釘應用的基本原則專家講座第18頁股骨逆行釘適應癥主要用于股骨髁上骨折，包含髁上粉碎性骨折和累及關節(jié)面髁間“T”和“Y”形粉碎性骨折。也可用于股骨峽部以下股骨骨折。距膝關節(jié)20CM以內(nèi)股骨干、股骨髁上、髁間骨折。鋼板固定失敗者。髓內(nèi)釘應用的基本原則專家講座第19頁股骨逆行釘特點股骨髁上骨折是一個嚴重骨折，一是復位困難、二是難以到達堅強內(nèi)固定要求。骨折不愈合、延遲愈合等并發(fā)癥發(fā)生率較高。逆行交鎖髓內(nèi)釘是近年來慣用一個治療股骨遠端骨折方法，含有良好力學穩(wěn)定性，可有效控制骨折遠端后方移位和旋轉移位，有利于早期關節(jié)活動。髁上合并股骨干骨折采取加長髁上髓內(nèi)釘固定，處理了股骨交鎖髓內(nèi)釘難以處理問題。該器械操作簡單，定位準確，固定可靠，術后病人能夠早期進行膝關節(jié)功效鍛煉。髓內(nèi)釘應用的基本原則專家講座第20頁脛骨交鎖髓內(nèi)釘髓內(nèi)釘應用的基本原則專家講座第21頁脛骨釘適應癥脛骨中1／3穩(wěn)定型骨折：橫形骨折、短斜形骨折、假關節(jié)。脛骨中部60％長度內(nèi)不穩(wěn)定性骨折：干骺端附近骨折、長螺旋形骨折、節(jié)段性骨折、粉碎性骨折、骨折伴骨缺損。髓內(nèi)釘應用的基本原則專家講座第22頁脛骨釘特點脛骨交鎖髓內(nèi)釘多用于脛骨中段骨折。盡管也可用于脛骨近端和遠端骨折，但并發(fā)癥發(fā)生率較高，多發(fā)生畸形愈合，1/2病例骨折端有≧1cm移動，1/4固定失效。文件報道常規(guī)對腓骨進行固定后，脛骨遠端骨折比脛骨近端骨折有更加好療效。髓內(nèi)釘應用的基本原則專家講座第23頁髓內(nèi)釘并發(fā)癥髓內(nèi)釘應用的基本原則專家講座第24頁骨折延遲愈合與骨不連影響髓內(nèi)釘固定術后骨折愈合原因各種多樣，分析原因可能有:骨折端軟組織嵌夾;橫斷骨折斷端分離;患者年紀較大;開放骨折、嚴重軟組織損傷、局部血運破壞嚴重或感染;髓內(nèi)釘固定不牢靠;合并糖尿病或其它消耗疾病。

髓內(nèi)釘應用的基本原則專家講座第25頁感染早期認為開放骨折是髓內(nèi)釘禁忌證。開放骨折術后感染發(fā)生率取決于軟組織損傷情況和污染程度以及軟組織處理方式。較細髓內(nèi)釘會增加感染機會；非擴髓帶鎖髓內(nèi)釘固定相對較差，骨斷端有微動以及空腔殘留，易于細菌生長。采取擴髓和有限擴髓固定，不但可提升骨折斷端穩(wěn)定性，同時能防止死腔產(chǎn)生。髓內(nèi)釘應用的基本原則專家講座第26頁脂肪栓塞綜合征(FatEmbolismSyndrome，F(xiàn)ES)長管骨骨折FES發(fā)生率為0.5%～2%。擴髓與非擴髓對肺通氣功效無顯著影響。擴髓時手法要輕揉，切忌用力過猛粗暴操作。當前診療FES仍采取Gurd1971年提出標準，待確診后再給予治療將延誤最正確治療時機，可能出現(xiàn)嚴重后果。髓內(nèi)釘應用的基本原則專家講座第27頁鄰近關節(jié)疼痛髓內(nèi)釘置入最少會包括1個關節(jié)附近軟組織甚至關節(jié)囊。脛骨平臺關節(jié)面內(nèi)外側半月板前緣有膝橫韌帶連接，脛骨結節(jié)上方至此處形成一安全區(qū)。如置釘點太靠上或應用直徑過大髓內(nèi)釘，可引發(fā)關節(jié)內(nèi)結構損傷，造成術后膝關節(jié)痛。髓內(nèi)釘近端突出及異位骨化是股骨髓內(nèi)釘術后髖部疼痛主要原因。髓內(nèi)釘近