呼吸科疑難病例分享—白塞氏病發(fā)熱伴肺部結(jié)進(jìn)行性惡化第1頁(yè)/共46頁(yè)病史特點(diǎn)患者，男性，54歲，杭州人。主訴：發(fā)熱1周?；颊哂?011-6-20日開始無誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)于38-39℃之間，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰及呼吸困難。第2頁(yè)/共46頁(yè)病史特點(diǎn)外院抗感染治療無緩解，2011-06-27肺部CT示兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，以“兩肺結(jié)節(jié)待查：真菌性肺炎？肺結(jié)核？”收住。個(gè)人史、婚姻史、家族史均無特殊。既往史:確診“白塞氏病”4年，曾口服甲強(qiáng)龍1片TID，沙利度胺1片TID半年。第3頁(yè)/共46頁(yè)病史特點(diǎn)既往史：4年前因“腸穿孔”及“小腸出血”先后兩次行“小腸切除術(shù)”，共切除約1.5m小腸。2年前在我院診斷為“抑郁癥”，口服中藥治療；

1月前鮮血便，外院結(jié)腸鏡檢查未見異常，考慮為“下消化道出血”，對(duì)癥治療后出血停止。第4頁(yè)/共46頁(yè)入院體格檢查T38.4℃,P80次/min,R19次/min,BP110/66mmHg神志清楚，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，口唇無紫紺，未見杵狀指趾，兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音；心率80次/min，律齊，未聞及心臟雜音；腹軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝脾未及，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢不腫，神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性。

第5頁(yè)/共46頁(yè)輔助檢查WBC3.0千/uL,N75.2%,L18%,Hb10.1g/dL；

CRP39.1mg/L，ESR38mm/h，LDH260U/L；

RF319IU/mL；鐵蛋白703ng/mL；尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝腎功能、凝血譜正常；第6頁(yè)/共46頁(yè)輔助檢查免疫球蛋白、補(bǔ)體、ANA、ANCA等自身抗體正常；乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病抗體、抗結(jié)核抗體陰性；血腫瘤標(biāo)記物正常。2011-06-27胸部CT肝膽脾及泌尿系超聲，心臟超聲，心電圖均正常。全身淺表淋巴結(jié)、腹膜后超聲均正常。第7頁(yè)/共46頁(yè)診斷？肺炎？侵襲性肺真菌病？肺結(jié)核？韋格納肉芽腫？

第8頁(yè)/共46頁(yè)下一步的檢查？氣管鏡BAL（細(xì)胞分類，CD4/CD8,細(xì)菌、真菌涂片，培養(yǎng)）、TBLB、刷檢經(jīng)皮肺穿刺檢查

第9頁(yè)/共46頁(yè)初步治療方案？

首先考慮肺部感染性疾病，予以抗感染：哌拉西林/他唑巴坦針4.5ivgttQ8h；希舒美針0.5ivgttQD

第10頁(yè)/共46頁(yè)入院第2天經(jīng)皮肺穿刺

第11頁(yè)/共46頁(yè)左下肺肺組織慢性炎，局灶纖維化穿刺組織涂片未見細(xì)菌、真菌第12頁(yè)/共46頁(yè)入院第3天氣管鏡檢查肺泡灌洗液細(xì)胞分類：N5%，L85%；灌洗液培養(yǎng)陰性；刷檢涂片未找到細(xì)菌、真菌及抗酸桿菌；

TBLB極少許支氣管黏膜組織伴退變及壞死第13頁(yè)/共46頁(yè)抗感染治療4天患者仍持續(xù)高熱

診斷？下一步檢查及治療？第14頁(yè)/共46頁(yè)2011-07-01入院第4天復(fù)查胸部HRCT

兩肺結(jié)節(jié)短期內(nèi)較前明顯增多06-2707-01第15頁(yè)/共46頁(yè)復(fù)查血常規(guī)、CRP、血沉較前無明顯改變。痰培養(yǎng)見白色念珠菌，痰涂片見革蘭氏陽(yáng)性球菌。

目前診斷及治療？

——侵襲性肺曲菌?。?/p>

——

肺炎（G-桿菌、金黃色葡萄球菌？）

——

抗生素更改為美羅培南+利奈唑胺+伏立康唑第16頁(yè)/共46頁(yè)

抗生素調(diào)整后患者仍持續(xù)高熱，下一步如何治療？第17頁(yè)/共46頁(yè)加用甲強(qiáng)龍針后體溫復(fù)常，由于大便隱血，停用甲強(qiáng)龍針體溫再度升高，遂再予以甲強(qiáng)龍針治療第18頁(yè)/共46頁(yè)

患者出現(xiàn)便血，大便隱血++++，停用甲強(qiáng)龍針后體溫再度升高。第19頁(yè)/共46頁(yè)

診斷？下一步檢查及治療？第20頁(yè)/共46頁(yè)強(qiáng)力抗感染治療（細(xì)菌+真菌）已經(jīng)12天患者對(duì)激素治療敏感

——下一步治療方案？

第21頁(yè)/共46頁(yè)——非感染性肺部疾?。客Ｓ每股?；再次復(fù)查胸部HRCT。第22頁(yè)/共46頁(yè)2011-07-12再次復(fù)查胸部HRCT07-0107-12第23頁(yè)/共46頁(yè)07-0107-12第24頁(yè)/共46頁(yè)07-0107-12第25頁(yè)/共46頁(yè)患者持續(xù)高熱；持續(xù)便血；

——診斷及下一步如何治療？第26頁(yè)/共46頁(yè)2011-07-12再次經(jīng)皮肺穿刺檢查

病理初步報(bào)告：淋巴瘤樣肉芽腫第27頁(yè)/共46頁(yè)第28頁(yè)/共46頁(yè)免疫組化結(jié)果：

CD20-,CD30+,CD15++,EBV+,CD3+++,CD4-,CD8+++,ALK-,T1A1+++,Granzyme-B+++,CD56-；原位雜交示EBER1/2陰性；

病理診斷：考慮T細(xì)胞淋巴瘤，非特指

第29頁(yè)/共46頁(yè)美國(guó)加州大學(xué)洛杉磯分校（

UCLA）遠(yuǎn)程會(huì)診顯微鏡下檢查是肺組織內(nèi)浸潤(rùn)異性淋巴樣細(xì)胞，這些細(xì)胞包括大的多形性細(xì)胞，具有開放的染色質(zhì)、明顯的核仁和中等量的細(xì)胞質(zhì)，異型細(xì)胞浸潤(rùn)并破壞血管壁，呈血管中心性和血管破壞性生長(zhǎng)模式，可見纖維素性壞死和大量的細(xì)胞凋亡碎屑。診斷：節(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤，鼻型。

第30頁(yè)/共46頁(yè)骨髓穿刺及骨髓活檢：嗜血細(xì)胞綜合征?；颊叱掷m(xù)高熱，便血進(jìn)行性加重，血小板進(jìn)行性下降，出現(xiàn)休克，轉(zhuǎn)入ICU對(duì)癥支持治療。患者消化道出血進(jìn)行性進(jìn)一步惡化，相繼出現(xiàn)心、肺、肝、腎和胃腸道等多個(gè)臟器功能衰竭，于2011-7-25臨床死亡。

第31頁(yè)/共46頁(yè)最終診斷原發(fā)性肺鼻NK/T細(xì)胞淋巴瘤消化道大出血失血性休克

DIC

白塞氏病第32頁(yè)/共46頁(yè)討論患者為中年男性，“發(fā)熱1周”入院。有白塞氏病基礎(chǔ)，肺部結(jié)節(jié)短期內(nèi)迅速進(jìn)展。患者經(jīng)過2次經(jīng)皮肺穿刺才確診：兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)需多次穿刺，條件允許需開胸方能確診。原發(fā)性肺淋巴瘤臨床罕見，原發(fā)性肺鼻NK/T細(xì)胞淋巴瘤非常罕見。第33頁(yè)/共46頁(yè)原發(fā)性肺淋巴瘤起源于肺或僅侵犯肺及其區(qū)域性淋巴結(jié)的淋巴瘤；占全部淋巴瘤0.4%，占結(jié)外淋巴瘤1%～3.6%；原發(fā)性肺淋巴瘤絕大多數(shù)為NHL，其中約85%來自成熟B細(xì)胞，小部分來源于T細(xì)胞，而結(jié)外鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤非常罕見。第34頁(yè)/共46頁(yè)肺淋巴瘤影像學(xué)表現(xiàn)

結(jié)節(jié)、腫塊型：此型最常見；肺炎或肺泡型；間質(zhì)型：最少見，表現(xiàn)為彌漫性網(wǎng)狀影或小結(jié)節(jié)影，或呈磨玻璃樣變；粟粒型。第35頁(yè)/共46頁(yè)該病例病理學(xué)初步結(jié)果提示淋巴瘤樣肉芽腫：肺淋巴瘤樣肉芽腫更為罕見，與原發(fā)性肺淋巴瘤同屬于系統(tǒng)性肉芽腫性疾病。由血管中心性淋巴組織增生和血管炎性浸潤(rùn)引起，介于良性淋巴增生和惡性淋巴瘤之間。與原發(fā)性肺淋巴瘤的病理特征不同。預(yù)后極差，確診之日起平均存活期14個(gè)月。第36頁(yè)/共46頁(yè)鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤的發(fā)病機(jī)制EB病毒與該病密切相關(guān)；所有鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤EB病毒檢測(cè)均呈陽(yáng)性，可通過原位雜交檢測(cè)到病灶部位存在EB病毒核抗原1/2;本例患者原位雜交示EBER1/2陰性。第37頁(yè)/共46頁(yè)鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤的臨床特點(diǎn)鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤好發(fā)于中年男性，男女之比4∶1；病變部位以鼻腔及面部中線多見，可伴全身發(fā)熱，血細(xì)胞減少或肝脾腫大等癥狀；鼻外NK/T淋巴瘤可見于皮膚、胃腸道、上腭、扁桃體、睪丸、肺和其他軟組織；原發(fā)于肺部時(shí)常出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、發(fā)熱或者無明顯癥狀。第38頁(yè)/共46頁(yè)鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤的診斷

病變發(fā)生在鼻腔、面部中線、皮膚、胃腸道、睪丸、肺和其他軟組織；原位雜交檢測(cè)EBER陽(yáng)性;；病變部位彌漫性異型淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),伴有血管中心浸潤(rùn)性生長(zhǎng)和顯著的壞死是重要的組織學(xué)特征;；免疫表型:CD56+、CD3+、TIA1+或顆粒酶B+,CD20-。第39頁(yè)/共46頁(yè)原發(fā)性肺鼻NK/T細(xì)胞淋巴瘤的診斷根據(jù)上述四點(diǎn)即可診斷鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤；病理組織學(xué)和免疫表型是主要診斷依據(jù)；病變僅限于肺部，排除肺及支氣管外其它部位淋巴瘤即可診斷為原發(fā)性肺鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤。第40頁(yè)/共46頁(yè)原發(fā)性肺鼻NK/T細(xì)胞淋巴瘤的診斷由于病變部位常存在大片壞死灶，易造成診斷困難；疾病早期，病理上不易與炎癥或感染性疾病鑒別，故活檢需要多點(diǎn)取材或必要時(shí)重復(fù)取材；本患者CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺2次，第1次標(biāo)本量極少，支氣管鏡TBLB結(jié)果示肺組織慢性炎癥。第41頁(yè)/共46頁(yè)原發(fā)性肺鼻NK/T細(xì)胞淋巴瘤的治療

病灶野局部放射治療為主，但復(fù)發(fā)率高；常用化療為CHOP方案，但該型淋巴瘤不敏感；多個(gè)隨機(jī)前瞻性研究：局部放療聯(lián)合化療對(duì)局限性病變能改善預(yù)后，標(biāo)準(zhǔn)治療為聯(lián)合3個(gè)周期CHOP方案和受累區(qū)域35～40Gy放療；少數(shù)報(bào)告應(yīng)用造血干細(xì)胞移植治療有一定療效，但病例數(shù)太少，需進(jìn)一步評(píng)價(jià)。第42頁(yè)/共46頁(yè)原發(fā)性肺鼻