圍期手術的處理第1頁/共28頁圍手術期的處理圍手術期的處理第2頁/共28頁一、圍手術期的處理一）概念就是為病人手術做準備和促進術后康復。病人決定做手術開始二）內容1、術前準備2、術中處理3、術后處理4、術后并發(fā)癥的防治圍手術期的處理第3頁/共28頁二、術前準備手術分為：急診手術限期手術擇期手術一）一般準備：包括心理準備和生理準備兩方面。1、心理準備1）向患者講述手術的必要性、手術方式及術中、術后出現(xiàn)的不良反應等，向病人家屬或單位領導作介紹和解釋并簽字。2）消除術前病人恐懼、緊張及焦慮等情緒圍手術期的處理第4頁/共28頁2、生理準備1）為手術后變化的適應性鍛煉；床上大小便、正確的咳嗽和吐痰的方法等。2）輸血和補液：大中手術備血對貧血、水電介質、酸堿平衡失調，應在術前予以糾正。3）預防感染：提高免疫力消除感染因素，下列情況需要預防性應用抗生素A、涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術B、腸道手術圍手術期的處理第5頁/共28頁C、操作時間長、創(chuàng)傷大的手術D、開放性創(chuàng)傷E、癌腫手術F、涉及大血管的手術G、需要植入人工制品的手術H、臟器移植手術4）熱量、蛋白質和維生素術前充分補充有利術后康復5）胃腸道準備8-12小時禁食4小時禁水麻醉引起的窒息，吸入性肺炎。胃腸道手術胃腸減壓、1—2小時進流食。酌情在手術前一日，當天清潔灌腸等。圍手術期的處理第6頁/共28頁6）其它：術前用藥、留置導尿、月經來潮等二）特殊準備1、營養(yǎng)不良低蛋白癥、貧血等，要糾正術前血漿蛋白低于30g/l,或轉鐵蛋白﹤0.15g/l，則需術前行腸內或腸外營養(yǎng)支持。2、腦血管病圍手術期不常見，而80%都發(fā)生在術后。危險因素包括老年、高血壓、冠狀動脈疾病、糖尿病和吸煙等，近期有腦卒中史者，近期有短暫腦缺血發(fā)作的病人，應進一步檢查，擇期手術至少應推遲2周，最好是六周。圍手術期的處理第7頁/共28頁3、心血管病1）高血壓患者繼續(xù)服用降壓藥物，避免戒斷綜合癥2）血壓在160/100mmHg以下，可不必做特殊準備。3）、血壓高過﹥180/100mmHg，術前應選用合適的降壓藥物，使血壓穩(wěn)定在一定水平，但不要求降至正常后才作手術。4）對原有的高血壓病史，進手術室血壓急驟升高者，應與麻醉師共同處理，視病情性質、抉擇，實施或延期手術。圍手術期的處理第8頁/共28頁5）、對伴有心臟疾病的病人、有時需要外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和內科醫(yī)生共同對心臟危險因素進行評估和處理，常用Goldman指數(shù)量化心源性死亡的危險性和危急生命的并發(fā)癥。表、：年齡≥40歲，接受非心臟手術的病人0—5分﹤1%；6—12分7%；1—15分，13%（2%死亡率）﹥26分，78%（56%的死亡率）。圍手術期的處理第9頁/共28頁Goldman指數(shù)

臨床所見得分臨床所見得分第二心音奔馬律或靜脈壓↑11年齡﹥70歲

5

心肌梗死發(fā)病﹤6個月10急癥手術4任何心電圖﹥5室性早搏1min7胸腔、腹腔、主動脈手術3最近心電圖有非竇性節(jié)律或7顯著主動脈瓣狹窄3心房期前收縮總的醫(yī)療條件差34、肺功能障礙1）術后肺部并發(fā)癥和相關的死亡率僅次于心血管系統(tǒng)，居第二位。2）危險因素：慢性阻塞性肺氣腫、吸煙、年老、肥胖、急性呼吸系統(tǒng)感染圍手術期的處理第10頁/共28頁3）胸部X線拍片可以鑒別肺實質病變或胸膜腔異常。紅細胞增多癥，可能提示慢性低氧血癥。PaO2﹤8.0KPaPaCO2﹥6Kpa4)肺功能檢查有重要意義，第一秒鐘最大呼吸氣量（FEV1）﹤2L時，可能發(fā)生呼吸困難，F(xiàn)EV1﹤50%提示肺功能不全，可能需要術后機械通氣或特殊監(jiān)護。5）如果病人吸煙超過10支/天。戒煙1-2周，戒煙六周改善肺活量。急性呼吸道感染者，擇期手術應推遲至治愈后1—2周，如系急癥手術，需加用抗生素，盡量避免吸入麻醉。阻塞性呼吸道疾病，圍手術期宜用支擴藥，喘息發(fā)作者相應推遲手術。圍手術期的處理第11頁/共28頁5、腎疾病麻醉手術創(chuàng)傷都會加重腎的負擔1）危險因素：術前血尿素氮和肌酐升高，充血性心力衰竭、老年、術中低血壓、夾閉腹主動脈、濃毒癥、使用腎毒藥物（氨基貳類抗生素和放射性造影劑）等2）術前準備應最大限度的改善腎功能、如需透析、應在計劃手術24小時以內進行。選擇對腎有毒性的藥物，如氨基糖甙類抗生素、非甾體類抗炎藥和麻醉劑時，都應特別慎重。圍手術期的處理第12頁/共28頁6、糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較無糖尿病者上升50%。糖尿病影響傷口愈合，感染并發(fā)癥增多。常伴發(fā)無癥狀的冠狀動脈疾患。1）僅以飲食控制病情者，術前不需要特殊準備。2）口服降糖藥的病人，應繼續(xù)服用至手術的前一天晚上，如果服長效降糖藥，如氯磺丙脲，應在術前2—3日停服。3）平時用胰島素者，術前應以葡萄糖和胰島素維持正常糖代謝，在手術日晨停用胰島素。血糖在手術前﹤7.8mma/L4）嚴重的未被認識的低血糖危險性更大。圍手術期的處理第13頁/共28頁7、凝血障礙常規(guī)凝血試驗陽性的發(fā)病率低，靠凝血酶原時間（PT）活化部分凝血活酶時間（apTT）及血小板計數(shù)、識別嚴重凝血異常地僅占0.2%所以仔細詢問病史和體格檢查顯得尤為重要。病史中詢問病人及家族成員：1）有無出血、血栓栓塞病史2）是否曾輸血、有無出血傾向的表現(xiàn)，如手術和月經有無嚴重出血，是否易發(fā)生皮下瘀斑、鼻出血或牙齦出血等。3）是否同時存在肝、腎疾病。圍手術期的處理第14頁/共28頁4）有無營養(yǎng)不良的飲食習慣，過量飲酒、服用阿司匹林、非甾體抗炎藥物或降血脂藥（可能導致維生素K缺乏）抗凝治療（如心房纖顫、靜脈血栓塞、機械心瓣膜時服華法令）等。5）查體應時注意皮膚、粘膜出血點（紫癜），脾腫大或其它全身疾病征象。術前7天停用阿司匹林，術前2—3天停用非甾體類抗炎藥，術前10天停用抗血小板藥，噻氯匹啶和氯吡格雷。血小板﹤5×109/L大手術或涉及血管部位的手術。血友病病人，需請血液科醫(yī)生協(xié)助。圍手術期的處理第15頁/共28頁8、下肢靜脈血栓形成的預防由于靜脈血栓形成有一定的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，所以凡是大手術是應預防這一并發(fā)癥的發(fā)生。特別是年齡﹥40歲、肥胖、有血栓形成史、靜脈曲張吸煙，大手術、長時間全麻和血液學異常，如凝血酶Ⅲ缺乏、血小板增多癥、C蛋白缺乏，超高粘度綜合癥。應預防性使用低分子量肝素、間斷氣袋加壓下肢和口服華法令（近期曾接受神經外科手術或有胃腸道出血的病人慎用）。圍手術期的處理第16頁/共28頁三、術后處理一）、常規(guī)處理1、術后醫(yī)囑：止痛、抗生素的應用，傷口護理及靜脈輸液，各種管道、插管、引流物、吸氧等處理。2、監(jiān)測

常規(guī)：體溫、脈搏、血壓、呼吸頻率、每小時尿量（或數(shù)小時）記錄出入量。特殊：中心靜脈壓（CVP）、肺動脈楔壓及心電監(jiān)護、血氧飽和度。3、靜脈輸液：要合理估計恰當?shù)妮斠毫俊?、引流管：準確記錄引流的量、性質，經常檢查有無阻塞、扭曲等情況，并妥善固定。圍手術期的處理第17頁/共28頁二）臥位半臥、頭偏向一側、腰麻、平臥或頭低臥位12小時。顱腦手術、無昏迷或休克：可吸取15°—30°頭高腳低斜坡臥位。休克病人：頭和軀桿抬高20°—30°、下肢抬高15°—20°。其它圍手術期的處理第18頁/共28頁三）各種不適的處理1、疼痛術后疼痛科引起呼吸、循環(huán)、胃腸道和骨骼肌功能變化、甚至引起并發(fā)癥。胸部、上腹部手術肺膨脹不全?；顒訙p少靜脈淤血、血栓形成和栓塞。術后疼痛兒茶酚胺、其它應激激素增高血管痙攣、高血壓，嚴重的發(fā)生中風、心肌梗死和出血。圍手術期的處理第19頁/共28頁2、呃逆中樞神經或膈肌直接受刺激引起四）胃腸道五）活動六）縫線拆除：頭頸部：4—5日拆線下腹部、會陰部：6—7日胸部、上腹部、背部、臀部7—9日四肢手術：10——12日拆線近關節(jié)及減張縫合線：14日記錄Ⅰ/甲Ⅱ/甲Ⅲ/甲圍手術期的處理第20頁/共28頁四、術后并發(fā)癥的防治一）術后出血二）術后發(fā)熱與低溫1、發(fā)熱術后第一個24小時出現(xiàn)高熱（﹥39℃）如果能排除輸血反應，多考慮鏈球菌感染、吸入性肺炎或原于存在的感染。除了外科熱﹤38.5℃，其它常見的發(fā)熱病因包括肺膨脹不全、肺炎、尿路感染、化膿性或非化膿性靜脈炎。2、低體溫。圍手術期的處理第21頁/共28頁三）呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥1、肺膨脹不全上腹部手術的發(fā)生率為25%。老年、肥胖、長期吸煙和有呼吸吸統(tǒng)煙疾病的患者最常見。且長發(fā)生在術后48小時內。預防和治療：叩擊胸、背部、鼓勵咳嗽和深呼吸，必要時霧化吸入支氣管擴張劑和溶粘蛋白藥物有效。2、術后肺炎術后死亡約一半直接或間接與術后肺炎有關，超過50%

的術后肺炎系革蘭氏陰性桿菌引起。3、肺脂肪栓塞90%的長骨骨折和關節(jié)置換術者，肺血管床發(fā)現(xiàn)脂肪顆粒。肺脂肪栓塞常見，但很少引起癥狀。多發(fā)生在術后12—72小時出現(xiàn)后正壓通氣和利尿及皮質激素的應用。圍手術期的處理第22頁/共28頁四）術后感染

B1、腹腔膿腫和腹膜炎：腹膜刺激癥剖腹探查

CT2、真菌感染多為假絲酵母菌（念珠菌）所致。廣譜抗生素長期應用真菌感染、治療可選用：兩性酶B或氟康唑五）切開并發(fā)癥1、血腫、積血和血凝塊：幾乎都歸咎于止血技術的缺陷。促成因素:服用阿司匹林、小劑量肝素、原已存在的凝血障礙。術后劇烈咳嗽、以及血壓升高等特別是甲狀腺、甲狀旁腺或頸動脈術后引起的頸部血腫危險。方法：排除血凝塊、結扎出血血管再次縫合傷口圍手術期的處理第23頁/共28頁2、血清腫：傷口液體積聚而非血或膿液。切斷較多的淋巴管（乳房、腹股溝區(qū)域手術）有關。3、傷口裂開：發(fā)生在術后一周之內原因：1）、營養(yǎng)不良，組織愈合能力差。

2）切口縫合技術缺陷。

3）腹腔內壓力突然增高的動作,咳嗽、腹脹等。4、切口感染表現(xiàn)：處理原則紅腫處拆除縫線、膿液流出、細菌培養(yǎng)必要時清創(chuàng)。圍手術期的處理第24頁/共28頁六）泌尿系并發(fā)癥1、尿潴留：留置導尿1—2日4—5日2、泌尿道感染尿液檢查：大量白細胞和膿細胞，細菌培養(yǎng)得以確診。預防和治療：預防術前處理泌尿系污染，預防和處理尿潴留，無菌操作。治療：補液膀胱引流、抗生素的應用圍手術期的處理第25頁/共28頁五、醫(yī)生應作的術前準備一）、明確診斷排除其它隱性疾病（如心肌梗死血友病、糖尿病、紅細胞增多癥等）嚴格按照手術的適應癥制定手術方案。二）、在完成各項手術前常規(guī)檢查外、還應針對具體手術進行與手術部位密切相關的檢查，如