更多補液還是血管活性藥物？

--ICU液體治療策略選擇外科ICU

1引言液體治療歷來是ICU病房的一項重要工作。足夠的血容量是機體維持正常生理功能的基礎，然而，到底多少才是足夠的血容量，一直是臨床醫(yī)生爭論的焦點。面對一個血壓偏低的病人，是應該多補液，還是多應用血管活性藥物，是擺在許多臨床醫(yī)生的一道難題。許多新的研究結果，對傳統(tǒng)的觀點提出了挑戰(zhàn)。2回顧二十世紀六七十年代，Shires、Moyer、Moss等通過研究，建議對創(chuàng)傷性休克的患者快速大量補液，以補充血容量及丟失的細胞間液。該方法在越南戰(zhàn)爭時得到廣泛應用。3但是，對比二戰(zhàn)及朝鮮戰(zhàn)爭，越戰(zhàn)期間士兵的死亡率并未因為快速大量補液而得到更好的控制（第二次世界大戰(zhàn)相對于第一次世界大戰(zhàn)的死亡率有明顯下降，這可能與抗生素的應用有關）?；仡?相反，一些嚴重創(chuàng)傷性休克的士兵在大量補液后甚至出現(xiàn)“休克肺”或“DaNang肺”（因越南的NavyHospitalinDaNang,而得名，可能是與大量等張晶體液引起的肺水腫或者異常激活的免疫系統(tǒng)介導的器官損害有關）?；仡?思考對于休克病人，傳統(tǒng)觀念是努力盡早、盡快地充分進行液體復蘇，恢復有效血容量和使血壓恢復至正常水平，以保證臟器和組織的灌注。這一觀點在越戰(zhàn)時期得到廣泛應用。1.充分和限制性液體復蘇6然而，對比二戰(zhàn)及朝鮮戰(zhàn)爭，越戰(zhàn)期間士兵的死亡率并未因為快速大量補液而得到更好的控制。1992年以來，Copone、Stern和Bickell等發(fā)現(xiàn)，在活動性出血控制前積極地進行液體復蘇會增加出血量，使并發(fā)癥和病死率增加。效果不佳？思考7可能的原因①在出血未控制時，提升血壓會使保護性血管痙攣解除，擴張血管，加重出血。②大量補液可因稀釋凝血因子而使出血加重。③液體復蘇使脈壓增加，也可機械破壞已形成的血凝塊使出血加重。思考8因此有學者提出限制性液體復蘇（limitedresuscitation）的概念即應在活動性出血控制前應限制液體復蘇，快速大量補液不一定是有益的充分液體復蘇限制性液體復蘇思考9傳統(tǒng)觀點認為，創(chuàng)傷休克低血壓應立即進行液體復蘇并服用血管活性藥物，以盡快提升血壓。目前有學者提出延遲復蘇的概念。

關于輸液時機思考10即對創(chuàng)傷失血性休克，特別是有活動性出血的休克患者，主張在徹底止血前，僅予少量的平衡鹽液維持，在手術徹底處理后再進行大量液體復蘇而；不主張快速給予大量的液體進行即刻復蘇。延遲復蘇思考11Bickell等研究了598例創(chuàng)傷休克患者即刻復蘇(309例)和延遲復蘇(289例)的情況在到達手術室前，即刻復蘇組平均輸注液體2478ml，延遲復蘇組平均輸注375ml其結果如下：12兩組在到達手術室時的血壓卻基本相同，延遲復蘇組血壓水平并未明顯低于即刻復蘇組

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Bickell:NEJM,Volume331:1105-110913且各項實驗室檢查指標(包括血紅蛋白、凝血酶原和部分凝血酶原時間)延遲復蘇組更好

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Bickell:NEJM,Volume331:1105-110914術后并發(fā)癥(包括ARDS、急性腎功能衰竭、傷口感染及膿毒癥)延遲復蘇更少

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Bickell:NEJM,Volume331:1105-110915患者存活率情況延遲復蘇組更高

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Bickell:NEJM,Volume331:1105-110916由此看來，對于創(chuàng)傷性休克病人，在手術徹底止血前，限制性和延遲液體復蘇可能是有益的。但對于其他原因引起的血壓降低，這一原則是否仍能奏效呢？至今，沒人能給出確切的答案。然而，近年來，不恰當容量復蘇帶來的危害越來越得到了人們的重視。17在美國

*每年2400萬次手術，1.5%死亡率；

*80%的死亡是由于休克不恰當?shù)娜萘恐委煟?/p>

*大多數(shù)是可以通過無創(chuàng)監(jiān)測和正確的治療從而早期發(fā)現(xiàn)，避免死亡。在我國臨床上我們經?？梢钥吹揭蛐菘瞬磺‘斠后w治療所造成的毛細血管滲漏、呼衰、腎衰、昏迷等多器官功能不全或衰竭的病人。18如何進行正確的液體治療，成為臨床醫(yī)生思考的一大重點。要搞清楚這一問題，我們首先要搞清楚幾個概念。19（-）血壓定義：血管內的血液對單位面積血管壁的側壓力（側壓強）。從動脈到靜脈，血壓逐漸降低。通常所說的血壓，一般是指動脈血壓。20動脈血壓的形成因素一個前提：心血管系統(tǒng)內有足夠的血液充盈。二個必要因素：

1)、心臟收縮射血：提供血液流動的勢能和動能。

2)、外周阻力：主要指小、微動脈對血流的阻力。與動脈血壓成正比。21血管順應性指血管內壓力每改變1mmHg時血管容積的變化值。C=△V/△P影響動脈血壓，C與△P成反比關系，即順應性愈高，則增加一定血量引起的血壓增值就愈小。22影響動脈血壓的因素

動脈血壓形成影響一個前提兩個因素循環(huán)系統(tǒng)內的血液充盈心臟射血外周阻力心輸出量每搏量心率血管順應性主、大動脈彈性貯器作用23充足的容量只是血壓產生的條件之一，血壓受多種因素影響；血壓是一個壓力指標，一定程度上可以反映血容量的多少，但兩者并非總是有必然的聯(lián)系；“正常血壓”并非就是每個病人的“最適血壓”；休克復蘇的目標不應過分強調血壓的恢復正常。24

（二）最適容量正常血容量對于重癥病人幾乎沒有意義，我們的治療目標不是恢復正常血容量，而是使血容量與心血管狀態(tài)相匹配，即達到所謂的“最適容量”。25心衰病人：正常容量肯定超負荷，與心臟匹配的最適容量就是絕對的低容量，只有心臟功能獲得改善，才有可能使低容量得到糾正。膿毒癥病人：外周血管床擴大，正常容量肯定是負荷不足，與其匹配的最適容量就是絕對的高容量，只有膿毒癥得到控制，才有可能使容量恢復到正常。只有不存在上述情況的普通的低容量血癥，其最適容量才是正常的血容量，治療時可直接恢復到正常容量水平。

（二）最適容量26（三）液體治療的目的休克復蘇的傳統(tǒng)目標主要有：1.心率<120次/分；2.MVP>60mmHg；3.神志改善；4.尿量>0.5ml/hr/kg。然而，研究發(fā)現(xiàn)，50%-85%達到上述指標的低血容量性休克患者仍存在組織低灌注。因此，《低血容量休克復蘇指南2011》就指出：傳統(tǒng)臨床指標對于指導低血容量休克治療有一定的臨床意義，但是，不能作為復蘇的終點目標（Ｄ級）。27液體治療的主要目的不應該是追求心率、血壓、尿量等指標的正常，而應該是通過腸外液供給來維持機體的有效循環(huán)血容量，保證各器官和組織的氧供，同時維持機體水、電解質和酸堿平衡。為達到這一目的，我們就需要增加一些新的指標。（三）液體治療的目的28氧債和超常氧運輸：糾正氧債是休克復蘇的終點之一心臟指數(shù)：CI>4.5L/（min.m2）氧供指數(shù)：DO2>600ml/（min.m2）

DO2=CI×CaO2×10CaO2=Hb×1.34×SaO2+PaO2×0.003氧消耗指數(shù)：VO2>170ml/（min.m2）

VO2=CI×(CaO2-CvO2)×10CvO2=Hb×1.34×SvO2+PvO2×0.003

氧攝取率O2ER=VO2/DO2

正常值：23-30%新增指標-1（四）液體治療的評價指標29新增指標-2血乳酸組織氧供和氧需求失衡的間接反應，大致能反映低灌注和休克的嚴重程度指標≤2mmol/L（四）液體治療的評價指標30堿缺失反映全身組織灌流和酸中毒情況

-15mmol/L，則有生命危險

≤-6mmol/L，ARDS、MOF明顯增加

新增指標-3（四）液體治療的評價指標31胃粘膜內pH(pHi)反映內臟血管床的灌注和供氧情況

正常值：pHi>7.30

新增指標-4（四）液體治療的評價指標32紅細胞壓積(Hct)反映紅細胞濃度，是評價休克患者的組織氧供和氧攝取的較好指標。參考值：Hct>0.14

新增指標-5（四）液體治療的評價指標33

現(xiàn)在，我們回到最初的問題，即面對一個血壓偏低的病人，是應該多補液，還是多應用血管活性藥物呢？液體治療的策略34液體治療的策略首先，我們要判斷這一血壓是否是患者的最適血壓；

結合患者平時的血壓、鎮(zhèn)靜狀態(tài)、藥物影響、各種監(jiān)測指標等判斷，正常血壓≠最適血壓；如果不是患者的最適血壓，再判斷目前的容量狀態(tài)是否是患者的最適容量；要結合患者的病史、早期容量復蘇的程度、有無心血管系統(tǒng)疾病、各種監(jiān)測指標（尤其是新增指標）等綜合判斷；然后制定液體治療的方法：35液體治療的策略1.創(chuàng)傷性休克病人，在手術徹底止血前，可采取限制性和延遲液體復蘇，充分止血后再進行充分的液體復蘇；2.其他情況可參考目標導向性治療的策略：36目標導向性治療：EGDT(earlygoal-directedtherapy)：是指在作出嚴重膿毒癥(膿毒癥休克)診斷后最初6小時內，達到血流動力學最適化，并解決全身組織缺氧。

通過糾正前負荷、后負荷、組織氧含量，達到組織氧供需平衡的目標。37初始液體復蘇盡早進行推薦意見1：前6小時的液體復蘇目標（1C）。

中心靜脈壓8-12mmHg動脈平均壓≥65mmHg

尿量≥

0.5mL?kg-1

?hr-1

中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度≥70%或65%推薦意見2：若中心靜脈壓達標而血氧飽和度未達標，應輸紅細胞懸液使Hct≥30%，和(或)輸注多巴酚丁胺（最大劑量20ug?kg-1

?min-1)

（2C）。

38第1步：繼續(xù)補液每30分鐘給予負荷量晶體液或膠體液CVP：一般：8~12mmHg

呼吸機：12~15mmHg

高腹壓：12~15mmHg目標：心臟指數(shù)改善25%~40%

50%低血壓狀態(tài)得以糾正第2步:充分液體復蘇后仍存在低血壓給予升壓藥使MPA≥65mmHg

首次液體負荷量后即聯(lián)合升壓藥維持MPA，同時繼續(xù)補液目標：MPA≥65mmHg第3步：評估適當?shù)慕M織氧合評估ScvO2或SvO2目標：ScvO2≥70％

SvO2≥65％（ScvO2與SvO2等效）39液體治療的關鍵在于病情的綜合判斷、監(jiān)測指標的動態(tài)觀察與治療策略的及時調整；液體治療的目標：

用盡量少的容量、盡可能避免引發(fā)水腫、達到盡可能快地恢復全身灌注和微循環(huán)灌注的目的，并伴有盡可能好的組織氧合和保證全身的氧供(DO2)和氧耗(VO2)平衡。40小結1.血壓是一個壓力指標，一定程度上可以反映血容量的多少，但兩者并