咳嗽的病例分享李章生第1頁/共81頁病例1（2016-2外院首診）1、患者中年女性，56歲2、既往2型糖尿病病史3年，不規(guī)律服藥，血糖控制不詳。否認過敏性疾病、結(jié)核、腫瘤病史；否認吸煙史3、主訴：咳嗽1周。4、現(xiàn)病史：患者1周前出現(xiàn)咳嗽、少痰，白天夜間均有出現(xiàn)，與油煙等刺激性氣味無相關(guān)，自覺有少許胸悶、氣緊，無咽癢，無反酸、噯氣。精神、胃納可，二便如常。5、查體：雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音2第2頁/共81頁初步診斷？

PrimarydiagnosisImp：咳嗽？病例1（2016-2外院）3第3頁/共81頁主要內(nèi)容一、咳嗽的定義；二、咳嗽的分類與病因三、慢性咳嗽的診斷原則與流程四、慢性咳嗽的經(jīng)驗性治療第4頁/共81頁一、咳嗽的定義定義：

咳嗽是機體的防御性神經(jīng)反射

利：有利于清除呼吸道分泌物和有害因子

弊：但頻繁劇烈的咳嗽會對患者的工作、生活和社會活動造成嚴重影響第5頁/共81頁咳嗽—最常見的呼吸道癥狀咳嗽是呼吸?？崎T診和社區(qū)門診患者最常見的癥狀，在國內(nèi)?？崎T診中，慢性咳嗽患者約占三分之一以上胸部影像學無明顯異常的慢性咳嗽，80%～90%長期被誤診為急性或慢性支氣管炎因診斷不清常在各大醫(yī)院就診反復檢查，或者長期大量使用抗菌和鎮(zhèn)咳藥物，收效甚微并產(chǎn)生諸多不良反應(yīng)，嚴重影響患者的工作和生活質(zhì)量，帶來心理負擔和經(jīng)濟負擔第6頁/共81頁1977年

發(fā)表了有關(guān)咳嗽的詳細綜述（ArchInternMed1977;137:1186-91）引入系統(tǒng)診斷程序的概念咳嗽的研究走進現(xiàn)代水平咳嗽診治研究的大事記1998年首個以循證醫(yī)學為基礎(chǔ)的咳嗽診治指南在美公布（CHEST1998;114,Supplement:133S-181S）參與該制定指南的委員會成員來自世界各地：澳大利亞,加拿大,英國,美國2005年中國首個咳嗽的診斷與治療指南公布(中華結(jié)核和呼吸雜志.2005;28(11):738-44)2009年咳嗽的診斷與治療指南（2009版）2015年咳嗽的診斷與治療指南（2015版）第7頁/共81頁一、咳嗽的分類與病因按時間分類：急性咳嗽<3周：普通感冒與急性氣管-支氣管炎亞急性咳嗽為3～8周：感染后咳嗽（PIC）慢性咳嗽>8周按性質(zhì)分類干咳濕咳：每天痰量大于10ml8第8頁/共81頁急性咳嗽的診斷與治療9第9頁/共81頁常見病因：普通感冒和急性氣管-支氣管炎。也可導致：哮喘、慢支、支擴等原有疾病加重。越來越多：環(huán)境因素或職業(yè)暴露。嚴重疾病的征象：急性心梗、左心功能不全、肺炎、氣胸、

肺栓塞及異物吸入。

急性咳嗽急性咳嗽要注意是否伴有重癥疾病10第10頁/共81頁如何選擇檢查？

Diagnosticexamination輔助檢查：血常規(guī)：白細胞升高，

胸片提示：支氣管炎。病例1（2016-2外院）11第11頁/共81頁診斷

diagnosis診斷：急性咳嗽：急性細菌性支氣管炎病例1（2016-2外院）12第12頁/共81頁急性咳嗽的治療普通感冒：以對癥治療為主，一般無需用抗菌藥物。減充血劑：偽麻黃麻堿等，通過選擇性收縮呼吸道粘膜血管，減輕水腫、充血?？惯^敏藥：第一代抗組胺藥（撲爾敏、異丙嗪等），通過抑制腺體分泌，減少鼻分泌物后流對咽喉部的刺激，減輕咳嗽癥狀。止咳藥物：中樞性鎮(zhèn)咳藥（右美沙芬或可待因）、中成藥如蘇黃止咳膠囊等。退熱藥物：解熱鎮(zhèn)痛藥類。復方制劑，如復方甘草劑（片和口服液）等。13第13頁/共81頁急性咳嗽的治療急性氣管-支氣管炎：以對癥治療為主。有細菌感染證據(jù)，如咳膿性痰或外周血白細胞增高者，可依據(jù)感染的病原體及藥敏試驗選擇抗菌藥物。在未得到藥敏結(jié)果之前，可選用β-內(nèi)酰胺類、喹喏酮類等口服抗菌藥物。伴咳喘的成人急性支氣管炎，使用β受體激動劑可能受益。14第14頁/共81頁病例1（2016-2外院）1、患者中年女性，57歲2、既往2型糖尿病病史3年，不規(guī)律服藥，血糖控制不詳。否認過敏性疾病、結(jié)核、腫瘤病史；否認吸煙史3、主訴：咳嗽1周余。4、現(xiàn)病史：患者一周前出現(xiàn)咳嗽、少痰，白天夜間均有出現(xiàn)，與油煙等刺激性氣味無相關(guān)，自覺有少許胸悶、氣緊，無咽癢，無反酸、噯氣。精神、胃納可，二便如常。5、查體：雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音按咳嗽支炎治療，無效，仍然咳嗽15第15頁/共81頁病例2患者女性，32歲。主訴：因“咳嗽1月余”就診?，F(xiàn)病史：患者1月前受涼感冒后出現(xiàn)咳嗽、少量白色粘痰，咽癢明顯，白天夜間均有出現(xiàn)，說話時易誘發(fā)，無胸悶氣促，無發(fā)熱，無反酸、噯氣。精神、胃納、二便正常。既往史、個人史無特殊。查體：咽充血（+），雙側(cè)扁桃體無腫大。心肺無特殊。余查體無異常。血常規(guī)、胸片未見異常。亞急性病程PIC?亞急性咳嗽為3～8周：感染后咳嗽（PIC）16第16頁/共81頁亞急性咳嗽的診斷與治療17第17頁/共81頁最常見的原因是PIC，其次是CVA、EB、UACS等。處理時首先明確咳嗽是否繼發(fā)于先前的呼吸道感染，并經(jīng)驗性治療，無效者考慮其他病因單純依靠病史和癥狀診斷PIC可能造成CVA，EB的漏診，建議有條件時進行支氣管激發(fā)試驗和誘導痰細胞學檢查（2C）。

亞急性咳嗽18第18頁/共81頁定義：呼吸道感染的急性期癥狀消失后，咳嗽仍遷延不愈刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持續(xù)3~8周胸片檢查無異常以病毒感冒引起的咳嗽最為常見，又稱“感冒后咳嗽”。既往有PIC病史和咳嗽敏感性增加的患者更容易發(fā)生。

PIC/感染后咳嗽19第19頁/共81頁常為自限性，多能自行緩解，也有部分咳嗽發(fā)展為慢性?？人园Y狀明顯者建議短期應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥加減充血劑。復方甲氧那明治療PIC有效（2C）。孟魯司特對PIC無效，不建議使用（2B）。ICS治療PIC效果不確切，不建議使用（2B）。蘇黃止咳膠囊治療PIC有效（2C）。

PIC/感染后咳嗽20第20頁/共81頁遷延性感染性咳嗽，常由肺炎支原體、衣原體引起，也可由細菌（常為流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌）引起。肺炎支原體、衣原體引起的使用大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類有效（2C）。G+球菌引起的使用阿莫西林或頭孢菌素類藥物，療程2~3周（2B）。PIC/感染后咳嗽21第21頁/共81頁病例3患者女性，28歲。主訴：因“咳嗽2月余”就診?，F(xiàn)病史：患者2月前感冒后出現(xiàn)咳嗽、少量白色粘痰，聞及油煙等刺激性氣味易誘發(fā)，白天夜間均有出現(xiàn)，伴有鼻塞、流涕，無胸悶氣促，無發(fā)熱，無反酸、噯氣。精神、胃納、二便正常。既往史有過敏性鼻炎。查體：咽充血（+），雙側(cè)扁桃體無腫大。心肺無特殊。余查體無異常。血常規(guī)、胸片未見異常。診斷?慢性病程慢性咳嗽>8周22第22頁/共81頁慢性咳嗽的診斷與治療23第23頁/共81頁咳嗽的分類與病因慢性咳嗽的分類根據(jù)胸片有無異常分為：胸片有明確病變者胸片無明顯異常，以咳嗽為主要或惟一癥狀者，即通常所說的慢性咳嗽國內(nèi)慢性咳嗽患者以30-40歲最多，男女比例接近，而歐美地區(qū)以50-60歲最多，且女性比例明顯高于男性。慢性咳嗽和空氣污染密切相關(guān)。24不明原因慢性咳嗽常見病因上氣道咳嗽綜合征(UACS)咳嗽變異型哮喘CVA非哮喘嗜酸細胞性支氣管炎（NAEB）胃食道返流GERD變應(yīng)性咳嗽AC感染后咳嗽PIC藥物相關(guān)性咳嗽DAC吸煙或環(huán)境污染咳嗽的分類與病因25第25頁/共81頁不明原因慢性咳嗽少見病因氣道內(nèi)膜病變(腫瘤，結(jié)核，異物等〕肺癌肺結(jié)核特殊感染職業(yè)性咳嗽支氣管擴張心力衰竭間質(zhì)性肺疾病其他（氣道內(nèi)膜疾病，特發(fā)性等)二、咳嗽的分類與病因26第26頁/共81頁慢性咳嗽其它少見和罕見病因27第27頁/共81頁無明確病變常見慢性咳嗽病因的診治慢性咳嗽的病因相對復雜明確病因是治療成功的關(guān)鍵多數(shù)慢性咳嗽與感染無關(guān)，無需使用抗菌藥物治療咳嗽原因不明或不能除外感染時，慎用糖皮質(zhì)激素28第28頁/共81頁哮喘的一種特殊類型，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：刺激性干咳，比較劇烈，夜間及凌晨咳嗽為其重要特征。感冒、冷空氣、油煙等易誘發(fā)或加重。診斷標準（1A）:1）慢性咳嗽、常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽；2）支氣管激發(fā)試驗（+），或PEF平均變異率＞10%；或支氣管舒張試驗陽性；

3）抗哮喘治療有效。CVA/咳嗽變異型哮喘可臨床診斷29第29頁/共81頁治療：同典型哮喘。

推薦使用吸入糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張劑的復方制劑（1B），療程8周以上，部分長期治療。

必要時短期口服糖皮質(zhì)激素（10~20mg/d，3~5d）（2C）。預后

CVA/咳嗽變異型哮喘30第30頁/共81頁注意：1、其他原因的慢性咳嗽也可同樣存在這些誘因。2、支氣管舒張劑治療有效緩解咳嗽是CVA的一個重要臨床特征，但有30%患者對單純的支氣管舒張劑治療反應(yīng)不佳，不建議將支氣管舒張劑治療有效作為一條標準。3、白三烯受體拮抗劑（孟魯司特）治療CVA有效（2B），蘇黃止咳膠囊治療有效（2B）。4、病程長，氣道反應(yīng)性高、誘導痰Eos高是發(fā)展為哮喘的高危因素。5、長期吸入ICS可能有助于預防典型哮喘的發(fā)生（2B）。CVA/咳嗽變異型哮喘31第31頁/共81頁病例3患者女性，28歲。主訴：因“咳嗽2月”就診?，F(xiàn)病史：患者2月前感冒后出現(xiàn)咳嗽、少量白色粘痰，聞及油煙等刺激性氣味易誘發(fā)，白天夜間均有出現(xiàn)，伴有鼻塞、流涕，無胸悶氣促，無發(fā)熱，無反酸、噯氣。精神、胃納、二便正常。既往史有過敏性鼻炎。查體：咽充血（+），雙側(cè)扁桃體無腫大。心肺無特殊。余查體無異常。血常規(guī)、胸片未見異常。診斷：CVA慢性病程慢性咳嗽>8周32第32頁/共81頁病例4患者男性，32歲。主訴：因“反復咳嗽1年余，再發(fā)2月”就診?，F(xiàn)病史：患者1年前反復出現(xiàn)咳嗽、少痰，白天為主，與油煙等刺激性因素無相關(guān)，咽癢，間有反酸、噯氣，胃部不適。曾多次在當?shù)亻T診就診，檢查肺通氣功能+支氣管激發(fā)試驗陰性。口服藥物治療有好轉(zhuǎn)，但易反復。2月前感冒后再次出現(xiàn)上述癥狀，門診血常規(guī)、胸片未見異常。精神、胃納、二便正常。既往史、個人史無特殊。查體：咽充血（++），雙側(cè)扁桃體I度腫大，可見濾泡增生。心肺無特殊。腹軟，輕壓不適，無反跳痛。1、UACS?2、GERC?33第33頁/共81頁由各種上呼吸道疾病引起的咳嗽綜合征。其基礎(chǔ)病以鼻炎、鼻竇炎為主，還與慢性咽喉炎、慢性扁桃體炎等咽喉部疾病有關(guān)。臨床表現(xiàn)：除咳嗽、咳痰外，隨潛在疾病不同而有較大差異，且缺少特異性。診斷標準（2C）：1）發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以白天為主，入睡后較少；2）有鼻部或咽喉疾病的臨床表現(xiàn)和病史；3）輔助檢查支持鼻部或咽喉疾病的診斷；4）針對病因治療后咳嗽可緩解。UACS/上氣道咳嗽綜合征34第34頁/共81頁UACS/上氣道咳嗽綜合征喉咽部呈鵝卵石樣觀鼻后滴流35第35頁/共81頁治療：根據(jù)導致UACS的基礎(chǔ)病而定。

UACS/上氣道咳嗽綜合征36

UACS/上氣道咳嗽綜合征減充血劑：麻黃堿、羥甲唑啉、苯腎上腺素37第37頁/共81頁病例5患者女性，45歲。主訴：因“咳嗽2月余”就診?，F(xiàn)病史：患者2月前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽、無痰，與油煙等刺激性氣味無相關(guān)，白天為主，無胸悶氣促，無發(fā)熱，無反酸、噯氣。精神、胃納、二便正常。近期發(fā)現(xiàn)高血壓，有口服降壓藥物治療。查體：咽充血（+），雙側(cè)扁桃體無腫大。心肺無特殊。余查體無異常。血常規(guī)、胸片、肺功能+支氣管激發(fā)試驗陰性未見異常。診斷?38第38頁/共81頁以氣道嗜酸性粒細胞浸潤為特征，痰EOS增高，但氣道炎癥范圍較局限。大約1/3患者合并變應(yīng)性鼻炎。臨床表現(xiàn)（缺乏特異性）：1）慢性刺激性咳嗽（常是唯一癥狀），干咳或少許白色黏液痰，多為白天咳嗽，少數(shù)伴夜間咳嗽。油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因素。2）無氣喘、呼吸困難等癥狀。3）肺通氣功能和呼氣峰流速變異率正常，無氣道高反應(yīng)。EB/嗜酸性粒細胞性支氣管炎39第39頁/共81頁既往有接觸面粉、異氰酸和氯氨等引起EB的報道(2C)診斷標準：1）慢性咳嗽，表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量黏痰；2）X線胸片正常；3）肺通氣功能正常，無氣道高反應(yīng)性，PEF平均周變異率正常；4）痰細胞學檢查嗜酸粒細胞比例≥2.5%；5）排除其他嗜酸粒細胞增多性疾?。?）口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。EB/嗜酸性粒細胞性支氣管炎40第40頁/共81頁治療：首選ICS治療，持續(xù)應(yīng)用8周以上（2C）。初始治療可聯(lián)合潑尼松口服10~20mg/d，持續(xù)3~5天。小劑量激素無效，應(yīng)注意是否存在EOS增高有關(guān)的全身性疾病。預后：半數(shù)以上EB患者治療緩解后會復發(fā)復發(fā)危險因素：合并鼻炎和持續(xù)性嗜酸粒細胞炎癥國外報道少數(shù)EB患者發(fā)展為氣流阻塞性疾?。ㄏ蚵璺危〦B/嗜酸性粒細胞性支氣管炎41第41頁/共81頁慢性咳嗽患者如果支氣管激發(fā)試驗陰性，痰嗜酸粒細胞不高，應(yīng)考慮AC的可能（2C）。

臨床表現(xiàn)：1）刺激性干咳，多陣法性，白天或夜間均可咳嗽。2）油煙、灰塵、冷空氣、講話等容易誘發(fā)，常伴有咽喉發(fā)癢。3）通氣功能正常，無氣道高反應(yīng)，誘導痰細胞學檢查嗜酸粒細胞比例正常。AC/變應(yīng)性咳嗽42第42頁/共81頁診斷標準（2C）：1）慢性咳嗽，多為刺激性干咳；2）肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗陰性；3）誘導痰嗜酸粒細胞不增高；4）具有下列指征之一：a有過敏性疾病史或過敏物質(zhì)接觸史；b變應(yīng)原皮試陽性；c血清總IgE或特異性IgE增高；5）糖皮質(zhì)激素或抗組胺藥治療有效。治療：糖皮質(zhì)激素或抗組胺藥物。ICS治療4周以上，初期可短期口服糖皮質(zhì)激素（3~5d）（2C）。AC/變應(yīng)性咳嗽43第43頁/共81頁嗜酸性粒細胞咳嗽喘息氣道高反應(yīng)嗜酸性粒細胞咳嗽氣道高反應(yīng)嗜酸性粒細胞咳嗽EBCVA典型哮喘嗜酸性粒細胞不高咳嗽無無IgE↑ACEB、CVA、典型哮喘及AC的比較44第44頁/共81頁胃食管反流病的一種特殊類型，因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進入食管，導致以咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)：1）干咳或少量白色黏痰（可為唯一表現(xiàn)）大多發(fā)生在日間和直立位以及體位變換時。

2）進食酸性、油膩食物容易誘發(fā)或加重咳嗽。3）40%~68%的患者可伴有反酸、胸骨后燒灼感及噯氣等典型反流癥狀。GERC/胃食管反流性咳嗽45第45頁/共81頁診斷標準（2C）：1）慢性咳嗽，以白天咳嗽為主；2）24h食管pH值-多通道阻抗監(jiān)測:Demeester積分≥12.70，或SAP≥80%；

但需要注意，少部分合并或以非酸反流（如膽汁反流）為主的患者，其食管pH值監(jiān)測結(jié)果未必異常。食管pH值監(jiān)測聯(lián)合腔內(nèi)阻抗能識別包括非酸反流在內(nèi)的所有胃食管反流，是目前最靈敏可靠的GERC診斷手段。3）抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。GERC/胃食管反流性咳嗽46第46頁/共81頁GERC/胃食管反流性咳嗽沒有條件進行24h食管pH值診斷標準（1）患者有明顯的進食相關(guān)性咳嗽，如餐后咳嗽、進食咳嗽等。（2）患者伴有典型的胸骨后燒灼感、反酸等反流癥狀或胃食管反流病問卷（GerdQ）≥8分。（3）排除CVA、UACS、EB等慢性咳嗽的常見原因，或按這些疾病治療效果不佳等特征時應(yīng)考慮GERC的可能，可進行診斷性治療（2B）。推薦采用PPI試驗（2C）：服用標準劑量質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑20~40mg，2次/d），診斷性治療時間不少于2周?？狗戳髦委熀罂人韵Щ蝻@著緩解，可以臨床診斷GERC。47第47頁/共81頁

治療：1）調(diào)整生活方式：減肥，避免過飽和睡前進食，避免進食酸性、辛辣和油膩食物，避免飲用咖啡、酸性飲料及吸煙，避免劇烈運動（2D）。2）制酸藥：推薦抗酸療法作為GERC的標準治療方法（1A），如PPI或H2受體拮抗劑。PPI需餐前半小時或1小時服用，療程至少8周。3）促胃動力藥：建議在制酸藥的基礎(chǔ)上聯(lián)合促胃動力藥，如莫沙必利、多潘立酮（1D）。GERC/胃食管反流性咳嗽4849ASTHMAUACSGERD病因可互相重疊OTHEREB第49頁/共81頁慢性咳嗽的其它病因慢性支氣管炎支氣管擴張氣管-支氣管結(jié)核ACEI和其他藥物誘發(fā)的咳嗽支氣管肺癌心因性（習慣性、中樞性）咳嗽等50第50頁/共81頁支氣管內(nèi)膜結(jié)核主要癥狀為慢性咳嗽，有時是唯一癥狀可伴低熱、盜汗、消痩等結(jié)核中毒癥狀，有時可聞及局限性吸氣期干啰音。CT(特別是HRCT)顯示支氣管病變征象較胸片更敏感，尤其能顯示葉以下支氣管的病變，可間接提示診斷。普通痰涂片找抗酸桿菌。支氣管鏡:確診支氣管內(nèi)膜結(jié)核的主要手段。51第51頁/共81頁52第52頁/共81頁藥物誘發(fā)的咳嗽咳嗽是服用ACEI類降壓藥物常見副反應(yīng)，發(fā)生率約在5%～25%，占慢性咳嗽病因的1.7%～12%。與年齡、性別和ACEI劑量無關(guān)。停用ACEI后咳嗽緩解可以確診。通常停藥1～4周后咳嗽消失或明顯減輕。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，可以替代ACEI。麥考酚酸嗎乙酯，呋喃妥因，異丙酚，β-受體阻斷劑，來氟米特，辛伐他汀，干擾素，奧美拉唑等也可誘發(fā)咳嗽。53第53頁/共81頁心理性咳嗽是由于患者嚴重心理問題引起，又稱為習慣性咳嗽、心因性咳嗽。小兒相對常見，兒童咳嗽病因中占3%～10%。典型表現(xiàn)為日間咳嗽，專注于某一事物及夜間休息時咳嗽消失，常伴隨焦慮癥狀。排他性診斷，必須排除其他疾病方可診斷。暗示療法、心理疏導等心理治療措施可獲益?？啥唐趹?yīng)用止咳藥物輔助治療。對年齡大的患者可適當應(yīng)用抗焦慮或抗憂郁等精神類藥物，輔以心理干預治療。54第54頁/共81頁咳嗽高敏綜合征部分慢性咳嗽患者進行了全面檢查、治療之后，病因仍無法明確，稱為特發(fā)性咳嗽。以中年女性多見，常以上呼吸道感染作為起病的首發(fā)因素主要表現(xiàn)為慢性刺激性干咳，伴咽癢或異物感，對油煙、灰塵、異味及冷空氣敏感，有時講話及緊張亦會引起咳嗽，對目前的常規(guī)治療無效。由于這些患者普遍存在咳嗽高敏感性，故用“咳嗽高敏綜合征”來描述此類慢性咳嗽患者。藥物治療：加巴噴丁、阿米替林，巴氯芬、卡馬西平等。非藥物治療：語言病理治療及咳嗽抑制性理療。55第55頁/共81頁慢性咳嗽病因診斷流程圖三、慢性咳嗽的診斷原則與流程56第56頁/共81頁慢性咳嗽的診斷遵循的原則重視病史，包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病病史，職業(yè)和環(huán)境因素暴露史，吸煙史，用藥史根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，由簡單到復雜通氣功能檢查、支氣管激發(fā)試驗和誘導痰細胞學檢查作為慢性咳嗽的一線檢查（2B）FeNO檢查作為誘導痰細胞學檢查的補充手段（2C）24h食管pH值-多通道阻抗監(jiān)測建議列為二線檢查（2D）先考慮常見病，后考慮少見病。應(yīng)首先考慮UACS、CVA、EB、GERC、AC等常見病因的可能。57第57頁/共81頁、慢性咳嗽的診斷遵循的原則診斷和治療同步或順序進行。

條件不具備可診斷性治療，根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因，治療無效時再選擇有關(guān)檢查（2C）。治療有效是明確病因診斷的前提。治療部分有效但未完全緩解，應(yīng)評估影響療效的因素和是否存在其他慢性咳嗽的復合病因（2C）6.治療無效時應(yīng)評估是否診斷錯誤，治療力度和時間是否足夠，有無影響治療療效的因素，如職業(yè)或環(huán)境暴露因素（2C）58第58頁/共81頁病史詢問1.咳嗽的類型2.咳嗽的性質(zhì)3.咳嗽的時相4.咳嗽與體位的關(guān)系5.咳嗽的聲音6.咳痰的性狀7.伴隨癥狀8.既往疾病及用藥史9.家居環(huán)境職業(yè)接觸史59第59頁/共81頁病史詢問詢問咳嗽的持續(xù)時間、時相、性質(zhì)、音色，以及誘發(fā)或加重因素、體位影響、伴隨癥狀等，了解痰液量、顏色及性狀等和有無吸煙史、職業(yè)或環(huán)境刺激暴露史、服用

ACEI類藥物或其他藥物史等對診斷具有重要價值（1D）有特殊職業(yè)接觸史應(yīng)注意職業(yè)性咳嗽的可能（2B）夜間咳嗽為主的患者應(yīng)首先考慮咳嗽變異型哮喘的診斷（coughvariantasthma，CVA）（2B）60病史詢問有過敏性疾病史和家族史者應(yīng)注意排除過敏性鼻炎和支氣管哮喘（哮喘）相關(guān)的咳嗽（2C）干咳主要見于非感染性咳嗽，濕咳則以感染性咳嗽多見，特別是痰量較多、咳膿性痰者，應(yīng)首先考慮呼吸道感染性疾?。?C）伴隨鼻塞、流涕、噴嚏、鼻后滴流感、咽后黏液附著感等，應(yīng)首先考慮上氣道咳嗽綜合征（UACS）的可能（2C）伴隨反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等癥狀或者餐后咳嗽加重應(yīng)考慮胃食管反流性咳嗽（GERC）的診斷（2C）61第61頁/共81頁體格檢查包括體型、鼻、咽、喉、氣管、肺部等，雙肺呼吸音及有無哮鳴音、濕啰音和爆裂音肥胖體體型者應(yīng)注意睡眠呼吸暫停（OSA）或胃食管反流（GER）合并慢性咳嗽的可能多數(shù)慢性咳嗽患者無異常體征。體格檢查聞及呼氣期哮鳴音時，提示哮喘肺底聞及Velcro啰音，應(yīng)考慮間質(zhì)性肺疾病如聞及吸氣期哮鳴音，要警惕中心型肺癌或支氣管結(jié)核。此外也應(yīng)注意有無心界擴大、早搏、器質(zhì)性雜音等心臟體征62第62頁/共81頁相關(guān)輔助檢查血常規(guī)；影像學檢查誘導痰細胞學檢查肺功能檢查氣道高反應(yīng)性檢查FeNO檢查24h食管pH值-多通道阻抗監(jiān)測氣管鏡……63第63頁/共81頁血常規(guī)外周血檢查嗜酸粒細胞增高提示變應(yīng)性疾病，但多數(shù)CVA和EB患者的外周血嗜酸粒細胞均在正常范圍內(nèi)。外周血嗜酸粒細胞顯著增高(>20％)提示寄生蟲感染、嗜酸粒細胞性肺炎。64第64頁/共81頁相關(guān)輔助檢查—影像學檢查建議將X線胸片作為慢性咳嗽的常規(guī)檢查（2D）發(fā)現(xiàn)明顯病變，根據(jù)病變特征選擇相關(guān)檢查。有可疑病變時，可進一步進行

CT檢查。有助于發(fā)現(xiàn)縱隔前后肺部病變、肺內(nèi)小結(jié)節(jié)、氣管壁增厚、氣管管壁鈣化、氣管狹窄、縱隔淋巴結(jié)腫大等。不易發(fā)現(xiàn)的病變：支氣管結(jié)石、復發(fā)性多軟骨炎、支氣管異物等具有重要診斷價值（1D）。高分辨率CT有助于診斷早期間質(zhì)性肺疾病和非典型支氣管擴張。懷疑鼻竇炎時，首選鼻竇CT檢查（2D）。無明顯病變，則按慢性咳嗽診斷流程進行檢查（見附件1）。應(yīng)避免短期內(nèi)反復的X線檢查。65第65頁/共81頁相關(guān)輔助檢查—肺功能檢查對慢性咳嗽的病因診斷具有重要價值，推薦作為常規(guī)檢測項目（1B）肺通氣功能檢查支氣管激發(fā)試驗：支氣管激發(fā)陽性是診斷CVA的重要標準。監(jiān)測PEF變異率（1B），PEF平均變異率>10%則支持CVA的診斷。66第66頁/共81頁相關(guān)輔助檢查—誘導痰檢查慢性咳嗽病因診斷和氣道炎癥最重要的一種無創(chuàng)檢查方法，安全性和耐受性較好（1C）。誘導痰嗜酸粒細胞增高是診斷嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）的主要指標（1B），亦可用于CVA的輔助診斷（1C）。誘導痰檢測有助于指導ICS應(yīng)用，使慢性咳嗽患者獲益（1C）。建議采用單一濃度的高滲鹽水進行超聲霧化，但應(yīng)盡量避免在48h內(nèi)對患者行多次誘導痰檢查（1C）。67第67頁/共81頁呼出氣一氧化氮(FeNO)近年來開展的一項無創(chuàng)氣道炎癥檢查技術(shù)。FeNO增高（>32ppb）提示嗜酸粒細胞性炎癥或激素敏感性咳嗽可能性大。FeNO篩查慢性咳嗽相關(guān)嗜酸粒細胞性炎癥敏感性不高，大約40%的嗜酸粒細胞增高的患者FeNO水平正常（2C）。68第68頁/共81頁變應(yīng)原皮試和血清IgE檢查檢測患者是否存在特應(yīng)質(zhì)確定變應(yīng)原類型，有助于變應(yīng)性疾病診斷過敏性鼻炎？變應(yīng)性咳嗽？約60%~70%的CVA和30%的EB患者存在特應(yīng)質(zhì)。69第69頁/共81頁24h食管pH值—多通道阻抗監(jiān)測判斷胃食管反流的最常用和最有效的方法。動態(tài)監(jiān)測食管pH值的變化，獲得24h食管pH值<4的次數(shù)、最長反流時間、食管pH值<4占監(jiān)測時間百分比等6項參數(shù)，最后以DeMeester積分表示反流程度。實時記錄反流相關(guān)癥狀，以獲得反流與咳嗽癥狀的相關(guān)概率（SAP）。確定反流與咳嗽的關(guān)系。弱酸或弱堿等非酸反流檢查需采用食管腔內(nèi)阻抗監(jiān)測(2C)。70第70頁/共81頁支氣管鏡檢查不作為慢性咳嗽的常規(guī)