G感染診治新思考碳青暴露后血液科使用第1頁(yè)/共36頁(yè)目錄細(xì)菌種類&耐藥變遷新時(shí)代新時(shí)代的思考感染領(lǐng)域新熱點(diǎn)第2頁(yè)/共36頁(yè)細(xì)菌種類&耐藥變遷新時(shí)代耐藥高發(fā)，超級(jí)細(xì)菌出現(xiàn)，進(jìn)入新時(shí)代…第3頁(yè)/共36頁(yè)腸桿菌科、非發(fā)酵菌

是近年臨床主要感染致病菌2010年CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)（14家）全院數(shù)據(jù)革蘭氏（-）71.6%革蘭氏（+）28.4%

革蘭氏(-)菌感染以腸桿菌科、非發(fā)酵菌為主中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)-CHINET2010年數(shù)據(jù)非發(fā)酵菌35.78%腸桿菌科48.76%全院數(shù)據(jù)全院分離菌株以革蘭氏(-)菌為主第4頁(yè)/共36頁(yè)細(xì)菌耐藥率不斷上升汪復(fù).2006年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)感染與化療雜志.2008；8（1）：1-9中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)-CHINET監(jiān)測(cè)（2010年）2010年CHINET耐藥網(wǎng)監(jiān)測(cè)腸桿菌科細(xì)菌耐藥率腸桿菌科細(xì)菌（如大腸埃希菌、肺克等）：碳青霉烯類是首選，但是耐藥趨勢(shì)快速上升。其次是酶抑制劑復(fù)合制劑如頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦，耐藥率較低且穩(wěn)定。非發(fā)酵菌（如不動(dòng)桿菌、銅綠、嗜麥芽等）：除頭孢哌酮/舒巴坦外，其他藥物耐藥率均在30%以上。第5頁(yè)/共36頁(yè)超級(jí)細(xì)菌出現(xiàn)超級(jí)細(xì)菌：對(duì)大多數(shù)臨床應(yīng)用的抗生素具有耐藥性的細(xì)菌。目前臨床遭遇的超級(jí)細(xì)菌一般指的是“ESKAPE”EnterococcusfaeciumVRE(耐萬(wàn)古霉素腸球菌)StaphylococcusaureusMRSA(耐甲氧西林金葡菌)KlebsiellapneumoniaeCRKP(耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌)AcinetobacterbaumanniiCRABPDRAB(耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌，泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌)PseudomonasaeruginosaCRPAPDRPA(耐碳青霉烯銅綠假單胞菌，泛耐藥銅綠假單胞菌)EnterobacterspeciesCRE(耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌)ESKAPE陳代杰.細(xì)菌耐藥性——21世紀(jì)全球關(guān)注的熱點(diǎn)。2010；31（11）第6頁(yè)/共36頁(yè)血液科病原菌分布與全院數(shù)據(jù)相似2010CHINET血液科831株臨床分離細(xì)菌分布與全院數(shù)據(jù)相似：感染以革蘭氏(-)菌為主，在革蘭氏(-)菌中，以腸桿菌科和非發(fā)酵菌為主。革蘭氏（-）69%革蘭氏（+）31%非發(fā)酵菌35.7%腸桿菌科52.8%中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)-CHINET監(jiān)測(cè)（2010年

待審核）血液科數(shù)據(jù)第7頁(yè)/共36頁(yè)血液科病原菌耐藥變遷與時(shí)代同步汪復(fù).2006年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)感染與化療雜志.2008；8（1）：1-9中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)-CHINET監(jiān)測(cè)（2010年

待審核）血液科病原菌與全院數(shù)據(jù)相似，耐藥率逐步上升腸桿菌科細(xì)菌（如大腸埃希菌、肺克等）：碳青是首選，但是耐藥趨勢(shì)快速上升。其次是酶復(fù)合制劑如哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦，耐藥率較低且穩(wěn)定。非發(fā)酵菌（如不動(dòng)桿菌、銅綠、嗜麥芽等）：僅頭孢哌酮/舒巴坦低于10%。第8頁(yè)/共36頁(yè)新時(shí)代的思考耐藥變遷，超級(jí)細(xì)菌出現(xiàn)現(xiàn)狀根據(jù)當(dāng)?shù)夭≡w的流行病學(xué)資料,以及它們對(duì)抗生素敏感性的模式來(lái)決定?？股剡x擇原則根據(jù)現(xiàn)狀，目前的治療方案該怎樣變化順應(yīng)時(shí)代發(fā)展？血液科如何應(yīng)對(duì)？治療對(duì)策第9頁(yè)/共36頁(yè)感染領(lǐng)域新熱點(diǎn)“碳青霉烯暴露”的定義“碳青霉烯暴露”的影響新時(shí)代下對(duì)碳青霉烯類藥物的策略性使用、保護(hù)性使用第10頁(yè)/共36頁(yè)“碳青霉烯暴露”（CarbapenemExposure）

——感染領(lǐng)域新定義既往90天內(nèi)使用過(guò)碳青霉烯類抗生素亞胺培南美羅培南帕尼培南比阿培南醫(yī)院生態(tài)、個(gè)體生態(tài)改變InfectionControlandHospitalEpidemiology.2011,vol.32,no.9第11頁(yè)/共36頁(yè)碳青霉烯暴露對(duì)醫(yī)院生態(tài)影響對(duì)單個(gè)病房碳青霉烯類抗生素使用后微生物分離率、耐藥率影響的文獻(xiàn)較少。有研究顯示通過(guò)優(yōu)先運(yùn)用厄他培南來(lái)減少二代碳青霉素類藥物的使用能夠提高銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌的藥物敏感性。另外有燒傷病房研究指出：系統(tǒng)化經(jīng)驗(yàn)性使用亞胺培南治療能夠減少對(duì)燒傷病房細(xì)菌生態(tài)的影響。從耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果看，近年無(wú)論非發(fā)酵菌、腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯耐藥率快速上升。尤其ICU是碳青霉烯使用重點(diǎn)區(qū)域、其碳青霉烯耐藥菌分離率也頗高。BrazJInfectDis2011;15(1):1-5RonanLFlochetalBurns31(2005);866-869第12頁(yè)/共36頁(yè)碳青霉烯暴露對(duì)患者個(gè)體生態(tài)影響影響患者與菌群的平衡的破壞:腸道菌群減少：腸桿菌細(xì)菌、鏈球菌、金葡菌增加：腸球菌、白念珠菌厭氧菌減少：梭狀芽孢桿菌、革蘭陰性球菌、擬桿菌屬口咽部菌群皮膚菌群陰道菌群LancetInfectiousDiseases2001;1:101–114AlpeAdriaMicrobiolJ1993;3:137–64.EurJClinMicrobiolInfectDis1991;10:524–27.JAC.1990,26:399-409.第13頁(yè)/共36頁(yè)多項(xiàng)研究顯示碳青霉烯暴露是誘發(fā)高度耐藥細(xì)菌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素：CRPA（耐碳青霉烯銅綠假單胞菌）CRAB（耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌）SM（嗜麥芽窄食單胞菌）第14頁(yè)/共36頁(yè)DMID66(2010)1–6.亞胺培南使用是導(dǎo)致IRPA腸道定植的危險(xiǎn)因素：IRPA(耐亞胺培南銅綠假單胞菌)與ISPA（亞胺培南敏感銅綠假單胞菌）比較，唯一有極顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素是亞胺培南的使用(P<0.01)碳青霉烯誘發(fā)CRPA（耐碳青霉烯銅綠假單胞菌）碳青霉烯使用（治療天數(shù)/1000患者天數(shù)柱狀圖）耐碳青霉烯銅綠平均發(fā)生率（分離數(shù)目/1000分泌標(biāo)本

折線圖）vs□P=0.04—vs--P=0.01&--限制碳青霉烯使用

□&-—未限制碳青霉烯使用

限制碳青霉烯使用可降低CRPA發(fā)生ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,May2009.1983–1986碳青霉烯的使用：增加銅綠假單胞菌腸道定植——導(dǎo)致內(nèi)源性感染篩選環(huán)境耐藥菌、克隆播散，增加外源性CRPA（耐碳青霉烯銅綠菌）感染風(fēng)險(xiǎn)第15頁(yè)/共36頁(yè)YeJJ,etal.PLoSOne.2010Apr1;5(4):e9947碳青霉烯類的使用是IR-MDRAB（亞胺培南耐藥—多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌）出現(xiàn)的唯一獨(dú)立的高危因子策略性使用碳青霉烯是減少耐藥鮑曼及由此所致不良臨床預(yù)后的關(guān)鍵碳青霉烯誘發(fā)CRAB（耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌）鮑曼不動(dòng)桿菌——碳青霉烯暴露的“高?！奔?xì)菌

具備碳青霉烯誘導(dǎo)耐藥的條件攜帶ISAba1、OXA-51基因I天然SAba1提供強(qiáng)啟動(dòng)子介導(dǎo)OXA-51高表達(dá)導(dǎo)致碳青霉烯耐藥染色體攜帶大量外排泵，能外排碳青霉烯Walther-Rasmussenetal.JAC

2006;57:373-83BrownSetal.JAC2006;57:1-3存在碳青霉烯類抗生素壓力下的誘導(dǎo)耐藥可能性碳青霉烯使用增加CRAB感染篩選環(huán)境耐藥菌、克隆播散，增加外源性CRAB(耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌)感染風(fēng)險(xiǎn)第16頁(yè)/共36頁(yè)碳青霉烯篩選或誘導(dǎo)SM（嗜麥芽窄食單胞菌）RiskFactorsforInfectionsWithMultidrug-ResistantStenotrophomonasmaltophiliainPatientsWithCancer.CANCER。2007；109（12）：2615-22嗜麥芽是血液科不可忽視的細(xì)菌，碳青霉烯類的使用是嗜麥芽窄食單胞菌多重耐藥的危險(xiǎn)因子第17頁(yè)/共36頁(yè)碳青霉烯暴露后對(duì)個(gè)體生態(tài)的影響小結(jié)菌群失衡導(dǎo)致疾病篩選誘導(dǎo)出高耐藥的菌種如CRPA（耐碳青霉烯銅綠假單胞菌）、CRAB（耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌）、SM（嗜麥芽窄食單胞菌）這些高耐藥細(xì)菌定植，感染，播散，帶來(lái)嚴(yán)重的危害這10年來(lái)耐藥變遷正說(shuō)明了這一點(diǎn)耐藥新時(shí)代：細(xì)菌發(fā)生了改變，治療方案也應(yīng)因順作出調(diào)整，策略性保護(hù)性使用碳青霉烯類。第18頁(yè)/共36頁(yè)新時(shí)代下對(duì)碳青霉烯類藥物的策略性使用、保護(hù)性使用經(jīng)驗(yàn)性初始治療：需要個(gè)體化臨床判斷挽救治療：初始治療失敗后的經(jīng)驗(yàn)性轉(zhuǎn)換或目標(biāo)轉(zhuǎn)換轉(zhuǎn)換治療：初始治療有效后，考慮生態(tài)問(wèn)題而換用其他藥物完成治療第19頁(yè)/共36頁(yè)碳青霉烯是重癥感染患者、粒缺患者

經(jīng)驗(yàn)性治療的最常選擇中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)-CHINET2010年數(shù)據(jù)腸桿菌科細(xì)菌：極少耐藥、最高活性非發(fā)酵菌：銅綠耐藥25%－30％；不動(dòng)耐藥超過(guò)50%;嗜麥芽窄食單胞菌天然耐藥敏感的革蘭陽(yáng)性菌第20頁(yè)/共36頁(yè)經(jīng)驗(yàn)性初始治療的最佳選擇流程圖成為最佳選擇的考慮因素病原菌評(píng)估革蘭氏(+)或(-)？耐藥性評(píng)估腸桿菌或非發(fā)酵菌？腸桿菌是否產(chǎn)ESBLs、AmpC?非發(fā)酵菌對(duì)碳青霉烯耐藥可能性？ESBLs(超廣譜β-內(nèi)酰胺酶)、AmpC(AmpCβ內(nèi)酰胺酶)第21頁(yè)/共36頁(yè)碳青霉烯是否是最佳選擇？病原菌判斷為革蘭氏(-)腸桿菌科非發(fā)酵菌ESBLs(-)、AmpC(-)ESBLs(+)AmpC(+)碳青霉烯耐藥三代頭孢碳青霉烯、酶抑制劑合劑碳青霉烯、四代頭孢藥敏選擇或聯(lián)合銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌嗜麥芽25%-30%>55%天然耐藥碳青霉烯耐藥率ESBLs(超廣譜β-內(nèi)酰胺酶)、AmpC(AmpCβ內(nèi)酰胺酶)碳青霉烯是腸桿菌科細(xì)菌感染的最佳選擇之一選擇碳青霉烯做為非發(fā)酵菌感染經(jīng)驗(yàn)初始治療之前還需再行思考？第22頁(yè)/共36頁(yè)經(jīng)驗(yàn)性初始治療前的思考一：

存在耐碳青霉烯時(shí)的更佳選擇？CRPA、CRAB、CRKP

感染風(fēng)險(xiǎn)既往是否有碳青霉烯暴露史既往是否有ICU入住史既往是否有機(jī)械通氣病史既往是否有銅綠或鮑曼分離病史是否留置各類植入導(dǎo)管或裝置住院時(shí)間是否≥1周，所在病房是否有銅綠、鮑曼流行是否有較碳青霉烯更佳的選擇？CRPA:耐碳青霉烯銅綠假單胞菌CRAB：耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌CRKP:耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌第23頁(yè)/共36頁(yè)2010年CHINET14家醫(yī)院5080株銅綠假單胞菌耐藥率（%）對(duì)美羅培南和亞胺培南的耐藥率分別為25.8%和30.8%。對(duì)阿米卡星、酶抑制劑復(fù)方制劑、第三代和第四代頭孢菌素和環(huán)丙沙星的耐藥率15.3%～23.9%。對(duì)其他的抗菌藥的耐藥率為25%～30%。中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)-CHINET2010年數(shù)據(jù)第24頁(yè)/共36頁(yè)2010年CHINET14家醫(yī)院5523株不動(dòng)桿菌屬

(鮑曼不動(dòng)89.6%)細(xì)菌的耐藥率（%）中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)-CHINET2010年數(shù)據(jù)除頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素外，其余抗菌藥的耐藥率均＞50%亞胺培南和美羅培南的耐藥率接近60%第25頁(yè)/共36頁(yè)2010年CHINET14家醫(yī)院5529株克雷伯菌屬

耐藥率（%）卓超，蘇丹虹，倪語(yǔ)星等。2009年中國(guó)CHINET大腸埃希菌和克雷伯菌屬細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)。中國(guó)感染與化療雜志.2010；10（6）：430-435.中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)-CHINET監(jiān)測(cè)（2010年）碳青霉烯仍是首選，但與2009年數(shù)據(jù)比較，克雷伯菌對(duì)碳青霉烯耐藥率上升達(dá)3倍其次是酶復(fù)合制劑如頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦。第26頁(yè)/共36頁(yè)思考一：小結(jié)CRPA、CRAB、CRKP感染風(fēng)險(xiǎn)既往是否有碳青霉烯暴露史既往是否有ICU入住史既往是否有機(jī)械通氣病史既往是否有銅綠或鮑曼分離病史是否留置各類植入導(dǎo)管或裝置住院時(shí)間是否≥1周，所在病房是否有銅綠、鮑曼流行根據(jù)當(dāng)?shù)乇O(jiān)測(cè)結(jié)果，可以選擇酶抑制劑合劑±氨基糖苷/氟喹諾酮CRPA:耐碳青霉烯銅綠假單胞菌CRAB:耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌CRKP:耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌第27頁(yè)/共36頁(yè)經(jīng)驗(yàn)性初始治療前的思考二：

產(chǎn)ESBLs菌株感染患者如何個(gè)體化治療？選擇碳青霉烯or酶抑制劑合劑危重患者首選碳青霉烯通過(guò)PK/PD原理合理使用酶抑制劑合劑提高療效評(píng)估合并非發(fā)酵菌感染可能性考慮銅綠、鮑曼感染危險(xiǎn)因素是否存在結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)第28頁(yè)/共36頁(yè)2010年CHINET14家醫(yī)院19289株腸桿菌科細(xì)菌

耐藥率（%）中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)-CHINET2010年數(shù)據(jù)頭孢哌酮/舒巴坦應(yīng)對(duì)ESBLs改變用藥策略，提高用藥頻率，獲得良好臨床療效較好的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)對(duì)CRAB、CRE、CRPA篩選壓力小ESBLs:超廣譜β-內(nèi)酰胺酶CRE:耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌CRPA:耐碳青霉烯銅綠假單胞菌CRAB：耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌第29頁(yè)/共36頁(yè)碳青霉烯血液科經(jīng)驗(yàn)性治療的地位小結(jié)腸桿菌科產(chǎn)ESBLs

、AmpC菌株重癥感染的首選，但對(duì)于產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌感染強(qiáng)調(diào)個(gè)體化用藥，頭孢哌酮/舒巴坦亦為最佳選擇之一銅綠假單胞菌必須結(jié)合當(dāng)?shù)啬退幈O(jiān)測(cè)結(jié)果謹(jǐn)慎選擇不動(dòng)桿菌不能夠作為經(jīng)驗(yàn)性治療的第一選擇難以判斷腸桿菌科或非發(fā)酵菌感染時(shí)需要謹(jǐn)慎選擇ESBLs:超廣譜β-內(nèi)酰胺酶AmpC:AmpCβ內(nèi)酰胺酶第30頁(yè)/共36頁(yè)碳青霉烯治療失敗后的經(jīng)驗(yàn)性轉(zhuǎn)換碳青霉烯感染控制不佳真菌CRPA、CRAB、CRE、SMCRPA（耐碳青霉烯銅綠）酶抑制劑合劑、抗假單胞菌頭孢菌素、聯(lián)合治療CRAB（耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌）含舒巴坦制劑、聯(lián)合治療SM（嗜麥芽）根據(jù)藥敏CRE（耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌）根據(jù)藥敏聯(lián)