ICU病人睡眠紊亂第1頁/共46頁主要內(nèi)容正常睡眠生理ICU睡眠的評估ICU病人睡眠紊亂與ICU睡眠紊亂有關的因素睡眠紊亂的不良后果ICU病人睡眠保護策略第2頁/共46頁主要內(nèi)容正常睡眠生理ICU睡眠的評估ICU病人睡眠紊亂與ICU睡眠紊亂有關的因素睡眠紊亂的不良后果ICU病人睡眠保護策略第3頁/共46頁正常睡眠生理睡眠是一種持續(xù)性的、可逆的、并伴隨著反應能力減弱和主動行為消失的行為狀態(tài)。睡眠狀態(tài)可以迅速轉變?yōu)橛X醒狀態(tài)，這是睡眠不同于昏迷、麻醉和冬眠等喪失感覺和行為能力狀態(tài)的一個顯著標志。第4頁/共46頁睡眠分為慢波睡眠和異相睡眠兩個時相

睡眠EEG、EOG、EMG慢波睡眠（slowwavesleep,SWS）非快速眼球運動睡眠（non-REMsleep,NREMsleep）

異相睡眠（paradoxicalsleep,PS）快波睡眠（fastwavesleep,FWS）或快速眼球運動睡眠（rapideyemovementsleep,REMsleep）

第5頁/共46頁第6頁/共46頁Representativeelectroencephalographic(EEG)tracingandcorrespondingsleepstages

20%-25%30%-40%15%-20%第7頁/共46頁睡眠的發(fā)生機制第8頁/共46頁Representationofthe‘‘?ip-?op’’switchmechanismthatregulatessleep–wake-cycle第9頁/共46頁Thesuprachiasmaticnucleus(SCN),byreceivingtheinformationfromlightanddarkenvironmentalstimulithroughtheretina,regulatesthesecretionofmelatoninproducedbythepinealgland.Tryptophanstartsthesynthesisofmelatoninthroughintermediates(5-hydroxytryptophan,serotonin,andN-acetylserotonin).RHTretinohypothalamictract

第10頁/共46頁神經(jīng)遞質和化學物質與睡眠-覺醒周期的調節(jié)

5-羥色胺（5-HT）膽堿能神經(jīng)遞質兒茶酚胺類遞質（多巴胺、去甲腎上腺素）腺苷、前列腺素D2、生長激素釋放激素、白介素-1（IL-1）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）

第11頁/共46頁主要內(nèi)容正常睡眠生理ICU睡眠的評估

ICU病人睡眠紊亂與ICU睡眠紊亂有關的因素睡眠紊亂的不良后果ICU病人睡眠保護策略第12頁/共46頁ICU睡眠的評估睡眠的評估睡眠的數(shù)量（總的睡眠時間和每一睡眠階段的時間）睡眠質量〔分裂（fragmentation）、睡眠階段的改變、入睡后的覺醒、EEG睡眠模式〕24小時周期的分布第13頁/共46頁睡眠評估方法

睡眠評估量表（sleepassessmentscales）睡眠日志（sleepdiary）

主觀評估法

多導睡眠監(jiān)測儀（polysomnography,PSG）活動記錄儀（actigraphy）雙頻指數(shù)（bisperctralindex,BIS）

客觀評估法

第14頁/共46頁ICU睡眠的評估第15頁/共46頁多導睡眠監(jiān)測儀（polysomnography,PSG）

PSG是一種睡眠期間發(fā)生的生物生理改變的綜合記錄，它是睡眠評估的“金標準”。PSG能監(jiān)測睡眠期間多種生理功能包括EEG、EOG、EMG、ECG和呼吸運動。PSG記錄三方面指標：①睡眠進程，包括睡眠潛伏期、睡眠總量、醒起次數(shù)、覺醒比等。②睡眠結構，包括SWS睡眠的4期及4期的百分比、REM睡眠的百分比等。③REM睡眠周期數(shù)、潛伏期、強度、密度和時間等。

第16頁/共46頁活動記錄儀（actigraphy）

活動記錄儀是一個較小的敏感的儀器，通常戴在手腕上（也有的在踝部或軀干）記錄身體運動的情況。該儀器可以連續(xù)記錄較長時間，記錄的數(shù)據(jù)可以通過計算機軟件進行處理，轉換為睡眠-覺醒參數(shù)，也可以得出生物節(jié)律參數(shù)。第17頁/共46頁主要內(nèi)容正常睡眠生理睡眠的評估ICU病人睡眠紊亂

與ICU睡眠紊亂有關的因素睡眠紊亂的不良后果ICU病人睡眠保護策略第18頁/共46頁ICU病人睡眠紊亂主觀睡眠質量

ICU病人睡眠的特點是入睡慢、睡眠分裂（sleepfragmentation）、睡眠效果差、頻繁喚醒、SWS-Ⅰ和SWS-Ⅱ占優(yōu)勢，而SWS-Ⅲ和異相睡眠減少或缺乏。第19頁/共46頁主觀睡眠質量睡眠紊亂占居ICU病人應激因素的第二位。

NelsonJE,etal.CritCareMed，2001;29(2):277-82在轉出ICU后隨訪3天的病人中，報告睡眠剝奪61%,失眠癥7%。

SiminiB.Lancet，1999;354(9178):571-2.在出院后3個月，44%的存在持續(xù)的睡眠紊亂。

EddlestonJM,etal.CritCareMed,2000;28(7):2293-9.第20頁/共46頁睡眠結構(sleeparchitecture)

嚴重的睡眠-覺醒結構破壞---ICU病人睡眠的主要特征。24小時周期睡眠分布異常，幾乎50%的睡眠發(fā)生在白天。

HardinKA.Chest,2006;129(6):1468-77.GaborJY.AmJRespirCritCareMed,2003;167(5):708-15.

CooperAB.Chest2000;117(3):809-18.

FreedmanNS.AmJRespirCritCareMed,2001;163(2):451-7.第21頁/共46頁睡眠結構(sleeparchitecture)在ICU病人中，睡眠時期的分布也發(fā)生明顯的改變。睡眠Ⅰ期，正常時TST＜5%，而在危重病人可占TST60%。在內(nèi)科ICU病人和外科手術后病人:SWS（SWSⅢ和Ⅳ期）明顯缺乏，REM睡眠常減少或缺乏，尤其是在手術后第一晚。

GaborJY.AmJRespirCritCareMed,2003;167(5):708-15.

CooperAB.Chest2000;117(3):809-18.

FreedmanNS.AmJRespirCritCareMed,2001;163(2):451-7KaveyNB.AmJSurg,1979;138(5):683-7.

第22頁/共46頁睡眠分裂（sleepfragmentation）

ICU病人,嚴重地覺醒或喚醒睡眠分裂引起睡眠分裂的原因包括環(huán)境噪音和病人的護理

GaborJY.AmJRespirCritCareMed,2003;167(5):708-15.

CooperAB.Chest2000;117(3):809-18.

ParthasarathyS.AmJRespirCritCareMed,2002;166(11):1423-9.第23頁/共46頁ICU病人的晝夜節(jié)律和褪黑素

15例ICU病人的中心體溫的晝夜節(jié)律無明顯改變，但是其峰值期時間存在明顯的個體內(nèi)變異性(intraindividualvariability)。

TweedieIE.CritCareMed,1989;17(11):1159-65.

137例胸部或血管外科手術術后病人在術后3天內(nèi)多數(shù)病人中心體溫沒有晝夜節(jié)律性。

NuttallGA.CritCareMed,1998;26(8):1351-5.第24頁/共46頁ICU病人的晝夜節(jié)律和褪黑素在ICU病人中6-SMT節(jié)律發(fā)生改變

ShiloL.AmJMedSci，1999;317(5):278-81.

在17例ICU膿毒癥病人中有16例尿6-SMT排泄明顯異常，而7例非膿毒癥ICU病人中有6例和23例對照者中有18例尿6-SMT排泄正常

MundiglerG.CritCareMed2002;30(3):536-40在16例ICU病人中有12例尿6-SMT濃度的晝夜節(jié)律發(fā)生改變，與自主呼吸時比較，機械通氣期間的6-SMT排泄較低

FriskU.ClinSci(Lond)2004;107(1):47-53.第25頁/共46頁主要內(nèi)容正常睡眠生理睡眠的評估ICU病人睡眠紊亂與ICU睡眠紊亂有關的因素

睡眠紊亂的不良后果ICU病人睡眠保護策略第26頁/共46頁與ICU睡眠紊亂有關的因素

Table4.Factorsinvolvedinsleepdisruption.

ICUenvironmentNoiseContinuousnursecareContinuouslightexposureLossofphysicalactivitySeverityofillnessFactorsinterferingwithmelatonintransmissionSepsisLightexposureMechanicalventilationDrugs:benzodiazepines,adrenergiccompounds,betablockers,opioids,sodiumvalproateMechanicalventilationSedation第27頁/共46頁國內(nèi)ICU患者的心理不良經(jīng)歷病人是否發(fā)生心理不良事件1、害怕2、緊張3、情緒不良滿足一項即可中國危重病急救醫(yī)學，2008；20（9）：553-731家三甲醫(yī)院，234例患者28鎮(zhèn)靜和機械通氣

第28頁/共46頁國內(nèi)ICU患者的生理不良經(jīng)歷ICU期間生理不適（睡眠、飲食、身體不適、疲勞、出汗、口渴、疼痛等7項指標中）1.嚴重：4項以上2.較嚴重：1-3項3.無不適：0項中國危重病急救醫(yī)學，2008；20（9）：553-729第29頁/共46頁ICU不良經(jīng)歷可影響病人預后30中國危重病急救醫(yī)學，2008；20（9）：553-7第30頁/共46頁計劃鎮(zhèn)靜顯著減少對不良經(jīng)歷的記憶n=24n=58n=20n=54P<0.001315家三甲教學醫(yī)院做的為期6個月234例病例研究第31頁/共46頁計劃鎮(zhèn)靜顯著改善機械通氣患者預后MasciaMF,CCM2000（日）機械通氣時間（小時）ICU留治時間32第32頁/共46頁ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的與意義1消除人機對抗，減少焦慮、躁動，保證治療順利進行2降低病人代謝和氧需氧耗，為器官功能的恢復贏得時間3改善睡眠，誘導遺忘，減少病人對ICU不良經(jīng)歷的記憶33第33頁/共46頁鎮(zhèn)靜是ICU治療最基本的環(huán)節(jié)使危重病患者維持在一個理想的舒適和安全水平是所有危重病臨床醫(yī)生的普遍追求和目標......使用鎮(zhèn)靜藥保持患者安全和舒適是ICU治療最基本的環(huán)節(jié)。

————《美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應用的臨床實踐指南》34第34頁/共46頁鎮(zhèn)靜應作為ICU病人的常規(guī)治療重癥醫(yī)學工作者應該時刻牢記，我們在搶救生命、治療疾病的過程中，必須同時注意盡可能減輕病人的痛苦與恐懼感，使病人不感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦,并不使這些痛苦加重病人的病情或影響其接受治療。故此，鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應作為ICU內(nèi)病人的常規(guī)治療。

——《ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南》35第35頁/共46頁ICU常用鎮(zhèn)靜藥物苯二氮卓類藥：咪達唑侖、勞拉西泮、安定丙泊酚右美托咪定第36頁/共46頁鎮(zhèn)靜和機械通氣239例危重疾病生存者，接受機械通氣病人報告的睡眠質量與未接受機械通氣者相仿自主通氣與機械通氣病人之間睡眠存在明顯的區(qū)別

MistralettiG.MinervaAnesthesiol,2008,74:329-333DrouotX.SleepMedicineReviews,2008,12:391-403BijwadiaJS.CurrOpinCritCare,2009,15:25-29KudchadkarS.ContemporaryCriticalCare,2009,7:1-12

第37頁/共46頁藥物對睡眠的影響

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