IgA腎病的診詒進(jìn)展及隨訪第1頁/共63頁IgA腎病流行病學(xué)IgA腎病地區(qū)分布圖，百分?jǐn)?shù)是指IgA腎病占當(dāng)?shù)啬I小球疾病的百分?jǐn)?shù)第2頁/共63頁IgA腎病定義IgA腎病定義：是以腎小球系膜區(qū)IgA沉積為特征的免疫復(fù)合物腎炎（免疫病理學(xué)診斷）IgA等免疫循環(huán)復(fù)合物沉積在腎小球系膜區(qū)及毛細(xì)血管袢是發(fā)病的主要機(jī)制。第3頁/共63頁IgA沉積的腎小球疾病第4頁/共63頁討論提綱隨訪管理發(fā)病機(jī)制臨床分型及病理進(jìn)展惡化因素及治療措施第5頁/共63頁發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制仍不清楚IgA產(chǎn)生和清除異常第6頁/共63頁發(fā)病機(jī)制IgA腎病病人的血清IgA或IgA-免疫復(fù)合物增高第7頁/共63頁發(fā)病機(jī)制IgA的三維結(jié)構(gòu)第8頁/共63頁發(fā)病機(jī)制

1.twosubclasesIgA1monomericIgA2polymeric2.15-20%ofserumimmunoglobulins3.2heavyand2lightchains4.derivedfrommucosalimmunesystemandsystemicimmunizationIgA的特征第9頁/共63頁發(fā)病機(jī)制炎癥自身抗體機(jī)體導(dǎo)敏源第10頁/共63頁發(fā)病機(jī)制IgAN與腎臟固有細(xì)胞關(guān)系?——系膜細(xì)胞損傷第11頁/共63頁發(fā)病機(jī)制粘膜免疫，感染？致病性IgA1分子HMC受體腎臟炎癥，硬化/纖維化遺傳背景和易感性研究發(fā)現(xiàn)新的防治靶點(diǎn)？第12頁/共63頁討論提綱隨訪管理發(fā)病機(jī)制臨床分型及病理進(jìn)展惡化及治療措施第13頁/共63頁臨床分型

目前在文獻(xiàn)中所提及IgA-N的病理分型都已經(jīng)陳舊，如Lee’sHaans等，根本問題是未觸及疾病的實(shí)質(zhì)，只有一定的預(yù)后判斷意義。第14頁/共63頁臨床分型IgA-N病理：多形態(tài)，沒有特征性的表現(xiàn)；IgA-N臨床表現(xiàn)：顯示出集結(jié)性特點(diǎn)；以臨床表現(xiàn)為基礎(chǔ)的臨床病理分型，有可能使我們對(duì)IgA-N的認(rèn)識(shí)向前推進(jìn)一步。第15頁/共63頁臨床分型的依據(jù)某些臨床表現(xiàn)具有公認(rèn)的判斷預(yù)后意義

孤立性鏡下血尿；反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿；大量蛋白尿；持續(xù)性高血壓某些病理特點(diǎn)具有預(yù)后判斷的意義

基底膜損害；單純系膜病變某些病理特點(diǎn)具有指導(dǎo)治療意義

血管炎樣病變（大量新月體形成）某些臨床征候具有治療指導(dǎo)意義

感染后迅速出現(xiàn)的反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿第16頁/共63頁IgAN的臨床分型單純性鏡下血尿型(I-H)尿檢異常型（U-ab）反復(fù)發(fā)作肉眼血尿型(R-GH)新月體型(Cres.IgA-N)大量蛋白尿型(MP)高血壓型（HT）終末期腎衰型（ESRD）第17頁/共63頁原發(fā)性IgA腎病臨床類型第18頁/共63頁原發(fā)性IgA腎病臨床類型的分布第19頁/共63頁IgA腎病的病理改變改變多樣化，可有各種類型腎小球疾病的病理改變

-腎小球固有細(xì)胞的改變-各種炎性細(xì)胞的浸潤-新月體形成第20頁/共63頁aba:通常表現(xiàn)為系膜增殖性腎炎b：IgA腎病腎小球系膜區(qū)嗜復(fù)紅蛋白沉積（Masson）第21頁/共63頁C：電鏡：

系膜區(qū)和內(nèi)皮下電子致密物沉積A：PAS染色：

局灶節(jié)段系膜增生伴毛細(xì)血管白細(xì)胞浸潤B：免疫熒光：IgA在系膜區(qū)和毛細(xì)血管壁沉積第22頁/共63頁aba:IgA腎病輕微病變型(PASM)b：IgA腎病輕微病變型系膜區(qū)嗜復(fù)紅沉積(MASSON)第23頁/共63頁aba:IgA腎病膜增生型(PASM)b：IgA腎病毛細(xì)血管內(nèi)增生型(PASM)第24頁/共63頁aba:IgA腎病局灶節(jié)段硬化型(MASSON)b：IgA腎病硬化型(MASSON)第25頁/共63頁aba:HE染色：節(jié)段壞死新月體性IgA腎病b：免疫熒光：系膜區(qū)IgA沉積第26頁/共63頁a:IgA腎病電子致密物大塊沉積于系膜區(qū)(電鏡)b：IgA腎病電子致密物大塊丘狀沉積于系膜區(qū)(電鏡)ab第27頁/共63頁第28頁/共63頁級(jí)別腎小球病變小管間質(zhì)病變

I級(jí)大多數(shù)正常，少數(shù)有輕度系膜增生，無變化伴或不伴細(xì)胞增生．

II級(jí)<50%腎小球系膜增寬伴細(xì)胞增生,無變化罕有硬化、粘連和小新月體.

III級(jí)彌漫系膜增寬伴細(xì)胞增生,偶有粘連、局灶間質(zhì)水腫,

小新月體.偶見細(xì)胞浸潤.IV級(jí)重度彌漫性系膜增生,伴有硬化,小管萎縮,<50%腎小球有粘連、新月體.間質(zhì)炎癥.V級(jí)與IV級(jí)相似但更嚴(yán)重,>50%腎小球與IV級(jí)相似有新月體.但更嚴(yán)重

IgA腎病的Lee分級(jí)（WHO,1982)第29頁/共63頁IgA腎病的牛津分型基本預(yù)后數(shù)據(jù)：系膜細(xì)胞增殖積分≤0.5或＞0.5的腎小球（M0/1）毛細(xì)血管內(nèi)皮增殖—無或有（E0/1）局灶硬化/粘連—無或有（S0/1）腎小管萎縮/間質(zhì)纖維化≤25%，26~50%，或>50%（T0/1/2）其他資料：腎小球總數(shù)伴毛細(xì)血管內(nèi)皮增殖的腎小球數(shù)毛細(xì)血管外增殖全球硬化局灶性腎小球硬化RobertsIS,etal.KidneyInt2009CattranDS,etal.KidneyInt2009第30頁/共63頁討論提綱隨訪管理發(fā)病機(jī)制臨床分型及病理進(jìn)展惡化及治療措施第31頁/共63頁IgA腎病進(jìn)展惡化及治療措施

IgAN是ESRD的主要病因

-占ESRD的30%-10-20%10年內(nèi)

-30-35%20年內(nèi)平均GFR下降速度為1-3ml/min/yr大量蛋白尿時(shí)平均GFR下降速度為9ml/min/yr腎功能損害至一定程度(Scr>3mg/dl)即使治療也將不可逆的進(jìn)展為ESRD第32頁/共63頁不良預(yù)后的臨床獨(dú)立危險(xiǎn)因素

病程與預(yù)后不平衡,IgA腎病在初診時(shí)出現(xiàn)以下情況,是導(dǎo)致腎臟生存不利的預(yù)后影響因素持續(xù)大量蛋白尿難治性高血壓血肌肝升高AmJKidneyDis,36:227-237,2000預(yù)后價(jià)值：腎活檢后6月內(nèi)尿蛋白平均水平尿Pro>1g/d較<0.5g/d進(jìn)入ESRD風(fēng)險(xiǎn)高46倍第33頁/共63頁IgAN腎病進(jìn)展的病理因素腎小球硬化系膜細(xì)胞增殖節(jié)段性壞死新月體(>30%)毛細(xì)血管壁IgA沉淀小管間質(zhì)纖維化炎細(xì)胞浸潤動(dòng)脈硬化/小動(dòng)脈硬化嚴(yán)重的腎小球硬化與間質(zhì)纖維化是病程進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素AmJKidneyDis,36:227-237,2000腎小球腎小管-間質(zhì)第34頁/共63頁IgAN腎病的治療IgAN臨床表現(xiàn)變異很大危險(xiǎn)因素評(píng)估非常重要，注意治療及不良反應(yīng)之間的平衡治療最終指標(biāo)：腎臟存活率、腎功能下降速率第35頁/共63頁IgAN腎病現(xiàn)有的主要治療方法清除抗原減輕和延緩腎功能損害減少尿蛋白、降壓調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)第36頁/共63頁IgAN腎病的傳統(tǒng)治療方法抗凝／抗血小板藥物免疫抑制劑魚油糖皮質(zhì)激素

抗蛋白尿治療(ACEI和/或ARB)IGA腎病第37頁/共63頁IgAN腎病治療KDIGOKidneyDiseaseImprovingGlobalOutcomes改善全球腎臟病預(yù)后組織第38頁/共63頁IGA腎病治療—初始評(píng)估診斷和隨訪期間，觀察蛋白尿、血壓和eGFR，以評(píng)估腎病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)（未分級(jí)）

腎臟病理可能可以用來評(píng)估預(yù)后（未分級(jí)）如病理證實(shí)為IgA腎病，需排除繼發(fā)性疾?。ㄎ捶旨?jí)）第39頁/共63頁IGA腎病治療—降蛋白降血壓蛋白尿>1g/d的IgA腎病患者，推薦長期服用ACEI/ARB治療（1B）蛋白尿0.5~1g/d的IgA腎病患者（兒童蛋白尿0.5~1g/1.73㎡），建議ACEI/ARB治療（2D）目標(biāo)血壓值<130/80mmHg（蛋白尿<1g/d），或<125/75mmHg（初始蛋白尿>1g/d）（未分級(jí)）第40頁/共63頁蛋白尿是決定IgA腎病預(yù)后的關(guān)鍵因素

蛋白尿[g/d]6個(gè)月測(cè)定的均值ReichHN,etal.JAmSocNephrol2007,18:3177第41頁/共63頁IGA腎病治療—激素建議經(jīng)過3~6月優(yōu)化支持治療（包括ACEI/ARB和血壓控制）后，GFR＞50ml/min的患者，如尿蛋白仍持續(xù)≥1g/d可用糖皮質(zhì)激素治療6個(gè)月(2C)。第42頁/共63頁P(yáng)ozziCR,etal.Lancet1999,353:883-887.MannoC,etal.NephrolDialTransplant2009,24:3649.LvJ,etal.AmJKidneyDis2009,53:26.激素治療方案IgA腎病—KDIGO指南推薦意見第43頁/共63頁日本的RCT研究，應(yīng)用小劑量激素（潑尼松龍20mg/d，并在2年內(nèi)逐漸減量到5mg/d），可減少蛋白尿，但腎功能無明顯受益。沒有在GFR＜50ml/min病人中使用糖皮質(zhì)激素的依據(jù)。IgA腎病—KDIGO指南推薦意見第44頁/共63頁不建議IgAN患者使用激素聯(lián)合CTX或AZA，除非有新月體IgAN且腎功能迅速惡化(2D)

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兩個(gè)RCT研究，比較了CTX、雙嘧達(dá)莫和華法林與對(duì)照組療效，發(fā)現(xiàn)無益。亦不推薦單獨(dú)用CTX治療。

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關(guān)于硫唑嘌呤，有兩個(gè)RCT研究。一個(gè)是土耳其RCT研究，另一個(gè)小樣本的英國RCT研究。免疫抑制劑（CTX、AZA、MMF、CsA）IgA腎病—KDIGO指南推薦意見第45頁/共63頁不建議GFR<30mL/min的患者使用免疫抑制治療，除非有新月體IgAN且腎功能迅速惡化(2C)不建議IgAN患者使用MMF

(2C)免疫抑制劑（CTX、AZA、MMF、CsA）IgA腎病—KDIGO指南推薦意見第46頁/共63頁驍悉治療IgA腎病國家驍悉/安慰劑♂S-Crea蛋白尿基線值組織學(xué)ACEIAT-Bl結(jié)果驍悉vs對(duì)照比利時(shí)n=21n=1276%1.5±0.11.4±0.11.9±0.31.3±0.4Ⅱ~Ⅳ等級(jí)Churg√驍悉無作用美國n=17n=1585%2.6±1.22.2±0.72.7±1.62.7±1.470%Ⅴ等級(jí)Hass√驍悉無作用中國n=20n=2030%1.5±0.21.7±0.21.8±0.21.9±0.385%Ⅱ~Ⅲ等級(jí)Hass√蛋白尿減少中國n=31n=31?<43.2±1.72.9±1.4Ⅳ~Ⅴ等級(jí)Lee否蛋白尿減少+肌酐穩(wěn)定第47頁/共63頁建議用魚油治療IgA腎?。?D）不建議用抗血小板試劑治療IgA腎病(2C)不建議進(jìn)行扁桃體切除術(shù)治療IgA腎?。?C）（反復(fù)細(xì)菌性扁桃體炎除外）IgA腎病—KDIGO指南推薦意見第48頁/共63頁非典型IgA腎病的治療微小病變伴有腎小球IgA沉積表現(xiàn)為腎病綜合征、病理學(xué)改變?yōu)槲⑿〔∽儼橄的^(qū)IgA沉積的，建議按微小病變治療（2B）新月體型IgA腎病IgA腎病伴快速進(jìn)展的新月體形成，按ANCA血管炎的治療，采用皮質(zhì)激素和CTX（2D）第49頁/共63頁非典型IgA腎病的治療

伴有肉眼血尿的急性腎損傷（AKI）伴肉眼血尿的AKI，腎功能損傷后至少5天腎功能無改善者，應(yīng)進(jìn)行腎活組織檢查（未分等級(jí)）肉眼血尿發(fā)作時(shí)進(jìn)行腎活檢顯示，僅有急性腎小管壞死和小管內(nèi)紅細(xì)胞管型者，給予支持療法（2C）第50頁/