子宮肉瘤進(jìn)展WEI1中國部分醫(yī)院子宮肉瘤發(fā)病情況醫(yī)院北京大學(xué)協(xié)和醫(yī)院醫(yī)科院腫瘤哈醫(yī)大腫瘤中山腫瘤廣東省人民江西婦女保健院總例數(shù)1066764866842102平滑肌肉瘤（%）67(63.2)29(43.3）18(28.1)間質(zhì)肉瘤（%）23(21.7)27(40.3)10(15.6)混合瘤（%）16(15.1)8(11.9)36(56.3)50(58.1)32(47.1)19(45.2)27(30.2)16(23.5)8(19.0)9(10.4)20(19.4)15(35.7)WEI4子宮肉瘤組織類型（WHO，2003）子宮平滑肌肉瘤25%-45%leiomyosarcoma子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤10%-15%（子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)/低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤）endometrialstromalsarcoma未分化子宮內(nèi)膜肉瘤5%-10%（高度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤）undifferentiatedendometrialsarcomaWickerhamDL,FisherB,WolmarkN,etal.Associationoftamoxifenanduterinesarcoma.JClinOncol2002;20:2758–60WEI.5WHO2003其他六種病理類型子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤endometrialstromalsarcoma,未分化子宮內(nèi)膜肉瘤undifferentiatedendometrialsarcoma,平滑肌肉瘤leiomyosarcoma,胚胎性橫紋肌肉瘤rhabomyosarcoma,血管肉瘤mangiosarcoma,脂肪肉瘤liposarcoma.(FaridMoinfar,MasoodAzodi,FattanehA.Tavassoli.Uterinesarcomas.Pathology2007;39(1):55-71)WEI6子宮肉瘤分類1988分類平滑肌肉瘤子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤WHO2003分類平滑肌肉瘤低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤高度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤未分化子宮內(nèi)膜肉瘤癌肉瘤（占40%）其他肉瘤其他肉瘤WEI7子宮平滑肌肉瘤中度至重度核不典型性；分裂指數(shù)>10/10HPs,和/或腫瘤細(xì)胞壞死。當(dāng)組織學(xué)特點(diǎn)不足以將其劃分入良性或惡性時(shí)，可稱為“惡性潛能不明確的平滑肌腫瘤”（smoothmuscletumorsofuncertainmalignantpotential,STUMP），WEI8子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(ESS)大體由子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞發(fā)展成為惡性腫瘤腫瘤成息肉狀或結(jié)節(jié)狀自宮內(nèi)膜突向?qū)m腔，蒂寬，質(zhì)軟脆，表面光滑或破潰而繼發(fā)感染；肌層內(nèi)腫瘤呈結(jié)節(jié)或彌漫性分布；腫瘤切面呈魚肉樣，棕褐至黃色，可有出血、壞死及囊性變；肌層和子宮外盆腔血管內(nèi)有蚯蚓樣瘤栓。WEI9子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(ESS)鏡下特征瘤細(xì)胞象增殖期子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞，核分裂相≤3-5/10HPFs；腫瘤內(nèi)血管較多，腫瘤沿?cái)U(kuò)張的血管淋巴管生長，腫瘤呈舌狀浸潤周圍平滑肌組織；部分腫瘤含子宮內(nèi)膜樣腺體、小管、細(xì)胞巢及條索；雌激素受體（ER）和孕激素受體（PR）可陽性，DNA倍體多為二倍體。WEI10ESS的轉(zhuǎn)移低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤：*宮旁血管內(nèi)瘤栓多見*肺轉(zhuǎn)移其次為局部浸潤和淋巴轉(zhuǎn)移。WEI11未分化子宮內(nèi)膜肉瘤:undifferentiatedendometrialsarcoma缺少平滑肌或子宮內(nèi)膜間質(zhì)分化，有肌層浸潤，嚴(yán)重核多形性，分裂相多和/或腫瘤細(xì)胞壞死，組織學(xué)表現(xiàn)比典型的子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤更像癌肉瘤的間葉組織成份WEI12未分化子宮內(nèi)膜肉瘤(UES)病理特征大體形特：與低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤相似，但腫瘤體積更大，出血壞死更明顯，有的病灶類似子宮內(nèi)膜癌和子宮中胚葉混合瘤，可有肉眼侵肌。鏡下特征：*瘤細(xì)胞異型性明顯；*核分裂相≥10/10HPFs；*瘤細(xì)胞可排列成上皮樣細(xì)胞巢、索和片狀；*瘤細(xì)胞可沿淋巴竇或血竇生長或侵入肌層。UES局部侵襲性強(qiáng)，常有肌層浸潤及破壞性生長。WEI13子宮惡性中胚葉混合瘤（MMMT）子宮苗勒管腺肉瘤-mullerianadenosarcoma現(xiàn)歸入子宮內(nèi)膜癌治療方案是一種由上皮成分驅(qū)動(dòng)的腫瘤（McCluggage,2002）是一種低度惡性的混合腫瘤，包括良性管狀上皮和低度惡性肉瘤，通常為子宮內(nèi)膜間質(zhì)類型。間質(zhì)在腺體周圍形成腺周袖套。約25%~30%在5年時(shí)發(fā)生陰道或盆腔復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)通常與肌層浸潤和肉瘤過度生長相關(guān)。大約15%的病人出現(xiàn)肌層浸潤，僅5%發(fā)生深肌層浸潤。8%~54%的子宮腺肉瘤中出現(xiàn)肉瘤過度生長肉瘤過度生長:僅為高度惡性肉瘤，沒有腺管成份，（一般情況下腺管結(jié)構(gòu)至少占25%）。（WHO，2003）WEI14子宮惡性中胚葉混合瘤（MMMT）病理特征癌和肉瘤混合存在；癌的成分主要有腺癌和鱗癌：*腺癌（95%）：子宮內(nèi)膜腺癌、透明細(xì)胞癌、漿液性腺癌、粘液性腺癌。*鱗癌（5%）常與腺癌混合。肉瘤成分有同源性和異源性：*同源性肉瘤：平滑肌肉瘤；*異源性肉瘤：橫紋肌肉瘤、成骨肉瘤、軟骨肉瘤、脂肪肉瘤、神經(jīng)膠質(zhì)肉瘤；上述各種成分可混合存在。WEI15子宮惡性中胚葉混合瘤（MMMT）病理大體腫瘤由內(nèi)膜長出，形成息肉狀腫物突入宮腔，表面光滑或有糜爛和潰瘍，質(zhì)軟；切面呈魚肉狀，有出血、壞死和囊性變，有的含有骨和軟骨；腫瘤有不同程度的侵肌，可侵及深肌層及宮旁及盆腔血管，有時(shí)可見有瘤栓。WEI16子宮惡性中胚葉混合瘤（惡性苗勒管混合瘤、癌肉瘤，MMMT）多發(fā)生于絕經(jīng)后婦女，平均發(fā)病年齡57歲；來源于子宮內(nèi)膜間質(zhì)組織；能夠分化成粘液樣組織、結(jié)締組織、軟骨組織、橫紋肌組織及平滑肌組織；可同時(shí)含有惡性的上皮成分和惡性的間質(zhì)成分，即癌和肉瘤成分。WEI17子宮肉瘤分期（FIGO，2009）分期定義腫瘤局限于子宮IA<5cmIIB>5cm腫瘤擴(kuò)散到盆腔侵犯附件侵犯子宮外的盆腔內(nèi)組織腫瘤擴(kuò)散到腹腔一個(gè)病灶多個(gè)病灶I(lǐng)IIIAIIBIIIIIIAIIIBIIIC侵犯盆腔和/或主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)腫瘤侵犯膀胱和/或直腸或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移腫瘤侵犯膀胱和/或直腸遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移WEI18IVIVAIVBFIGO子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤和腺肉瘤分期（2009年）ⅠⅠA腫瘤局限于宮體腫瘤局限于子宮內(nèi)膜/宮頸內(nèi)膜，無肌層侵犯ⅠBICⅡ肌層浸潤≤1/2肌層浸潤>1/2腫瘤侵犯盆腔IIAIIBIIIⅢAⅢBⅢCⅣIVAⅣB附件受累盆腔其他組織受累腫瘤侵犯腹腔內(nèi)器官（不僅僅是腫瘤突出達(dá)腹腔）一個(gè)部位被侵犯>一個(gè)部位被侵犯盆腔和/或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移累及膀胱和（或）直腸粘膜遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移WEI19（同子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理分期－FIGO,1988年）Ⅰ期腫瘤局限子宮體Ⅰa腫瘤局限于子宮內(nèi)膜Ⅰb腫瘤浸潤深度≤1/2肌層Ⅰc腫瘤浸潤深度>1/2肌層子宮肉瘤分期（FIGO,1988年）Ⅱ期腫瘤侵犯子宮頸Ⅱa僅宮頸內(nèi)膜腺體受累Ⅱb宮頸間質(zhì)受累WEI20（同子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理分期－FIGO,1988年）Ⅲ期Ⅲa腫瘤累及漿膜和（或）附件和（或）腹腔細(xì)胞學(xué)陽性Ⅲb陰道轉(zhuǎn)移Ⅲc盆腔淋巴和（或）腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ⅳ期Ⅳa腫瘤累及膀胱和（或）直腸粘膜Ⅳb遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹膜內(nèi)轉(zhuǎn)移和（或）腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移WEI21子宮肉瘤分期（FIGO,1988年）子宮平滑肌肉瘤臨床分期UICC-AJCCS分期和FIGO分期stageI(42.6%)、stageII(28.4%)、stageIII(7.1%)、stageIV(21.4%)。國際抗癌協(xié)會(huì)（UICC-AJCCS）臨床分期標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ期癌腫局限于宮體Ⅱ期癌腫已累及宮頸Ⅲ期癌腫已超出子宮，侵犯盆腔其他臟器及組織，但仍限于盆腔Ⅳ期癌腫超出盆腔范圍，侵犯上腹腔或已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移WEI22臨床表現(xiàn)早期子宮肉瘤可無特殊癥狀，常見為陰道異常出血，其次為下腹生長迅速的包塊、腹痛、下墜感及陰道排液等肌瘤壓迫直腸、膀胱時(shí)出現(xiàn)有關(guān)臟器的壓迫癥狀癌腫轉(zhuǎn)移至腹膜、大網(wǎng)膜時(shí)可出現(xiàn)血性腹水晚期可出現(xiàn)消瘦、貧血、發(fā)熱等惡病質(zhì)表現(xiàn)WEI23臨床表現(xiàn)不同的組織學(xué)類型，體征不同：LMS主要為子宮增大，比子宮肌瘤軟，可與子宮肌瘤同時(shí)存在，婦科檢查難以鑒別ESS和MMMT可于宮口看到或從宮頸口脫出突向陰道的息肉樣或葡萄狀贅生物，暗紅色，質(zhì)脆，觸之易出血WEI24子宮肉瘤臨床癥狀陰道出血下腹包塊陰道排液腹部疼痛壓迫癥狀不適感71/106（67.0%）34/106(32.1%)29/106(27.4%)30/106(28.3%)27/106(25.5%)30/106(28.3%)（廖秦平等，2001）WEI25子宮平滑肌肉瘤（LMS）轉(zhuǎn)移途徑血行播散是主要轉(zhuǎn)移途徑，可轉(zhuǎn)移到肝臟、肺臟等處直接浸潤可直接侵及肌層，甚至到達(dá)子宮的漿膜層，可引起腹腔內(nèi)播散和腹水。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相對(duì)較少，尤其在早期階段更少，故對(duì)是否行淋巴結(jié)切除術(shù)尚存有爭(zhēng)議。WEI26子宮惡性中胚葉混合瘤（MMMT）轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移特征類似于子宮內(nèi)膜漿液性乳頭狀腺癌。經(jīng)淋巴或直接蔓延至盆腔及腹腔臟器，初次手術(shù)時(shí)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移約占1/3，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移約占1/6。部分病例存在盆腹腔臟器轉(zhuǎn)移，常侵犯大網(wǎng)膜、腹膜、腸管表面、直腸和膀胱，WEI27診斷早期子宮肉瘤術(shù)前的診斷比較困難，因子宮肌瘤生長迅速而可疑子宮肉瘤的患者中，約有80%經(jīng)受了不必要的子宮切除術(shù)。Kawamura,Cancer,2002,94:1713-1720WEI28診斷術(shù)前、術(shù)中難以確診臨床特點(diǎn)診斷刮宮彩色超聲多普勒檢查細(xì)針穿刺活檢實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：端粒酶活性檢測(cè)術(shù)后病理學(xué)免疫組織化學(xué)檢查（ER、PR）WEI29診斷－臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)：無特異性癥狀（大多同子宮肌瘤）陰道出血、子宮包塊、增大迅速、絕經(jīng)后肌瘤不萎縮WEI30術(shù)前診斷－診斷性刮宮術(shù)有不正常的陰道出血史<50%術(shù)前進(jìn)行刮宮比例小<50%刮宮診斷準(zhǔn)確性與病理類型相關(guān)子宮平滑肌肉瘤40％，診斷率不高子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤80％惡性中胚葉混合瘤80～90％（廖秦平等，2001）WEI31術(shù)前診斷－超聲影像學(xué)診斷是確診依據(jù)之一非均質(zhì)中低回聲的非典型囊腫（唐軍，2000）周邊部血管形成多于中心部（唐軍，2000）低阻力血流（陳昭日，1999）肉瘤回聲混亂，與周圍邊界不清（任蕓蕓，2000）WEI32治療手術(shù)治療：主要方法放射治療化學(xué)治療內(nèi)分泌治療生物治療WEI33治療方面進(jìn)展病理類型不同，其生物學(xué)行為、轉(zhuǎn)移方式不同。不同的病理類型對(duì)治療反應(yīng)不一子宮肉瘤的治療為以手術(shù)治療為主,術(shù)后根據(jù)個(gè)體情況輔以放療和化療的綜合治療WEI34手術(shù)治療手術(shù)治療是子宮肉瘤的主要治療方法，同時(shí)手術(shù)有助于了解腫瘤侵犯范圍、病理分期、類型及分化程度，以決定下一步治療方案，以往傾向于行全子宮+雙附件切除術(shù)現(xiàn)根據(jù)不同組織類型決定手術(shù)范圍WEI35手術(shù)治療術(shù)中留取腹腔沖洗液送細(xì)胞病理學(xué)檢查，探查盆腔與腹腔臟器，探查盆腹腔淋巴結(jié)有無腫大。術(shù)中冰凍切片常不能確診須靠石蠟切片明確診斷WEI36手術(shù)治療－子宮平滑肌肉瘤(LMS)手術(shù)范圍：全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)全子宮、雙側(cè)附件切除術(shù)、腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)若宮頸受侵，則行廣泛子宮切除術(shù)及腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)。目前存在不同觀點(diǎn)WEI37手術(shù)治療－子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(ESS)低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(LESS)行雙附件切除術(shù)；原因：*易發(fā)生宮旁直接浸潤及宮旁血管瘤栓，*部分病例手術(shù)時(shí)病灶已超出子宮體，*手術(shù)后易復(fù)發(fā)，*可防止因卵巢雌激素刺激而導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)。*即使發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移，仍應(yīng)將病灶盡可能切凈，*肺轉(zhuǎn)移患者行肺葉切除術(shù)。WEI38手術(shù)治療－子宮惡性中胚葉混合瘤（MMMT）首選手術(shù)治療。手術(shù)方式多主張參照卵巢癌，開腹后留腹腔沖洗液，探查盆腹腔，行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)：全子宮/次廣泛子宮+雙附件+大網(wǎng)膜+盆腹腔病灶+盆腔淋巴結(jié)+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。伴有盆腹腔病灶或癌性腹水，術(shù)中可同時(shí)行腹腔化療或留置腹腔化療管。WEI39手術(shù)爭(zhēng)議焦點(diǎn)之一：子宮肉瘤手術(shù)范圍能否保留子宮？能否保留卵巢？是否有必要常規(guī)切除大網(wǎng)膜和盆腔淋巴結(jié)？WEI40LMS手術(shù)：是否保留子宮如腫瘤較小，低度惡性，并由肌瘤惡變而來，可以考慮保留子宮。（Levenback，1996）但尚未見保留子宮且完成生育的報(bào)道。WEI41子宮平滑肌肉瘤（LMS)是否切除卵巢主張切除卵巢:有助于切凈腫瘤?？煞乐挂虼萍に卮碳ざ鴮?dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)。主張保留卵巢:1.限于臨床期別早、肌瘤惡變的年輕患者。病變局限、無血管浸潤、惡性程度不高者，保留卵巢，并通過放化療保留生育功能。2.絕經(jīng)前子宮平滑肌肉瘤若無轉(zhuǎn)移，可以保留卵巢。59例臨床I、Ⅱ期的子宮平滑肌肉瘤患者中，2例（3.4%）鏡下觀察附件有轉(zhuǎn)移（Major，1993）WEI42子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（ESS）應(yīng)切除卵巢：因其表達(dá)雌激素受體，卵巢甾體類激素可以刺激腫瘤的生長，應(yīng)常規(guī)切除卵巢。臨床Ⅰ、Ⅱ期：鏡下約12%有附件轉(zhuǎn)移、約40%的病例宮旁血管受累（Major，1993）WEI43ESSLMS:臨床期別早、年輕患者可考慮保留附件；ESS：復(fù)發(fā)率高,應(yīng)常規(guī)切除卵巢GiuntoliRL,Gynecoloncol,2002,全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)復(fù)發(fā)率46.2%；保留卵巢的患者100.0%全部復(fù)發(fā)（Berchuck，1990）WEI44子宮肉瘤是否切除盆腔淋巴結(jié)有兩種觀點(diǎn)：*早期子宮平滑肌肉瘤即有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)行盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。*淋巴結(jié)切除術(shù)無助于改善預(yù)后，對(duì)長期存活率幫助不大。可以不切。WEI45子宮肉瘤手術(shù)：是否切除盆腔淋巴結(jié)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率：LMS26.3%、ESS30.0%、MMMT34.8%。I、Ⅱ期的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率：LMS3.5%，MMMT15.4%～20.6%。MMMT應(yīng)常規(guī)行淋巴結(jié)切除術(shù)；其他組織學(xué)類型的子宮肉瘤則應(yīng)根據(jù)臨床期別行淋巴結(jié)活檢或切除術(shù)。WEI46子宮肉瘤手術(shù)：是否切除大網(wǎng)膜MMMT有很高的大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移率，有些作者建議常規(guī)行大網(wǎng)膜切除或活檢術(shù)。復(fù)發(fā)肉瘤的手術(shù)問題對(duì)于LESS的復(fù)發(fā)患者應(yīng)再次作較廣泛的手術(shù)治療，將復(fù)發(fā)的轉(zhuǎn)移病灶盡可能的切除。WEI47子宮、雙附件是標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，盆腔及輔助動(dòng)脈旁淋巴切除適于癌肉瘤，但不適于平滑肌肉瘤和未分化子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤。近來報(bào)道低度子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤準(zhǔn)一增加建議也應(yīng)行淋巴切除術(shù)后輔助放療有局部改善，除了癌肉瘤，幾乎沒有證據(jù)支持化療，WEI48子宮內(nèi)膜漿乳癌與透明細(xì)胞癌或癌肉瘤的治療手術(shù)同卵巢癌分期手術(shù)或腫瘤細(xì)胞減瘤術(shù)；術(shù)后除Ⅰa外，均需綜合治療；Ⅰb-Ⅳ期（滿意腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)）：化療加放療。Ⅰb-Ⅳ期（不滿意滿意腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)）:化療。WEI49漿乳癌與透明細(xì)胞癌或癌肉瘤的治療（NCCN）化療放療漿乳癌透明細(xì)胞癌癌肉瘤同卵巢癌手術(shù)WEI50放射治療可分為術(shù)前放療及術(shù)后放療術(shù)前放療可以減少腫瘤范圍或體積為手術(shù)治療創(chuàng)造條件，還可以降低腫瘤活性，減少手術(shù)過程中的種植、轉(zhuǎn)移目前一致認(rèn)為ESS對(duì)放療最敏感，其次分別為子宮MMMT和LMSWEI51影響預(yù)后因素臨床分期淋巴血管侵襲絕經(jīng)狀態(tài)治療方法病理類型及分級(jí)雌、孕激素受體分布WEI52子宮肉瘤的預(yù)后(1)子宮肉瘤5年生存率為20%-38%，*子宮平滑肌肉瘤16%*