黎潤(rùn)光副主任醫(yī)師南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)足踝部創(chuàng)面當(dāng)前1頁(yè)，總共68頁(yè)。創(chuàng)傷骨科三大基本技術(shù)骨折復(fù)位固定技術(shù)；重建修復(fù)技術(shù)（顯微外科技術(shù)以及外架技術(shù)）；關(guān)節(jié)鏡技術(shù)創(chuàng)傷骨科三大基本技術(shù)當(dāng)前2頁(yè)，總共68頁(yè)。足踝部創(chuàng)面、深部組織、內(nèi)固定物外露極其多見(jiàn)當(dāng)前3頁(yè)，總共68頁(yè)。足踝部的復(fù)合組織缺損的修復(fù)應(yīng)考慮1、外露創(chuàng)面情況？2、創(chuàng)面修復(fù)后足踝部功能以及外觀如何？3、局部以及全身的情況？4、是否需要二期功能重建？皮瓣修復(fù)交腿皮瓣游離皮瓣帶蒂皮瓣隨意皮瓣游離植皮減張縫合傷口換藥足踝部創(chuàng)面修復(fù)需要考慮諸多因素當(dāng)前4頁(yè)，總共68頁(yè)。局部帶蒂皮瓣VS游離皮瓣1、“寧簡(jiǎn)勿繁，寧近勿遠(yuǎn)，能帶蒂不游離”2、穿支皮瓣的理念當(dāng)前5頁(yè)，總共68頁(yè)。Page

6局部帶蒂皮瓣優(yōu)勢(shì)1、局部創(chuàng)面較小2、局部周?chē)浗M織條件良好3、顯微外科技術(shù)要求不高當(dāng)前6頁(yè)，總共68頁(yè)。足踝部常用三種局部皮瓣腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣；外踝上皮瓣；內(nèi)踝上皮瓣修復(fù)足踝部的常用帶蒂皮瓣當(dāng)前7頁(yè)，總共68頁(yè)。1、皮瓣血管的來(lái)源與解剖2、皮瓣設(shè)計(jì)（點(diǎn)線面）、切取3、病例展示

4、討論以及注意事項(xiàng)當(dāng)前8頁(yè)，總共68頁(yè)。腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣Masquelet等提出：任何一條皮神經(jīng)，必然伴行一條軸位皮動(dòng)脈

國(guó)外(Masquelet)于1992年率先報(bào)道腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)小腿下1/3和足踝創(chuàng)面

國(guó)內(nèi)于1996年以后相關(guān)報(bào)道開(kāi)始逐年增多，該皮瓣以其突出的優(yōu)點(diǎn)獲得了廣泛的臨床應(yīng)用，并逐漸改進(jìn)。

一、腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣當(dāng)前9頁(yè)，總共68頁(yè)。腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣當(dāng)前10頁(yè)，總共68頁(yè)。當(dāng)前11頁(yè)，總共68頁(yè)。傳統(tǒng)概念：旋轉(zhuǎn)點(diǎn)只是筋膜蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的血供解剖主要來(lái)源于：

縱向鏈?zhǔn)窖芫W(wǎng)腘窩的腓腸內(nèi)、中、外側(cè)淺動(dòng)脈，在淺筋膜層內(nèi)向遠(yuǎn)側(cè)行走，分支相互吻合成網(wǎng)。腓動(dòng)脈穿支分支吻合，融入網(wǎng)內(nèi)。脛后動(dòng)脈穿支直接皮動(dòng)脈和肌皮動(dòng)脈分支吻合，融入網(wǎng)內(nèi)。腓腸神經(jīng)、小隱靜脈均有各自獨(dú)立的營(yíng)養(yǎng)血管網(wǎng)叢，并相互構(gòu)成吻合。深筋膜的深、淺構(gòu)成的血管網(wǎng)腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣傳統(tǒng)概念：旋轉(zhuǎn)點(diǎn)只是筋膜蒂當(dāng)前12頁(yè)，總共68頁(yè)。演變：腓動(dòng)脈穿支腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣演變：腓動(dòng)脈穿支的重要性蒂部旋轉(zhuǎn)點(diǎn)：皮瓣血管蒂的來(lái)源與解剖只是筋膜蒂腓動(dòng)脈穿支+筋膜蒂只是腓動(dòng)脈穿支腓動(dòng)脈穿支給力縱向鏈?zhǔn)窖芫W(wǎng)單純腓動(dòng)脈穿支皮瓣或腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣切取面積相對(duì)較小當(dāng)前13頁(yè)，總共68頁(yè)。腓動(dòng)脈在踇長(zhǎng)屈肌深面沿腓骨內(nèi)后方下行，在外踝后上方4～10cm的肌間隔發(fā)出1～7個(gè)穿支出深筋膜，與腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管貫通

的血管網(wǎng)，膜，沿腓腸神經(jīng)下段形成縱橫貫通

的血管網(wǎng)腓動(dòng)脈的幾個(gè)重要穿支7~9cm5~7cm2cm（末支）當(dāng)前14頁(yè)，總共68頁(yè)。演變：腓動(dòng)脈穿支腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣皮瓣血管蒂的設(shè)計(jì)線腘窩中點(diǎn)至跟腱與外踝中點(diǎn)的連線（腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管體表投影）點(diǎn)外踝上方5—7cm為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)面皮瓣切取面積略大于創(chuàng)面，上不超過(guò)腘窩平面，兩側(cè)不超過(guò)側(cè)中線，蒂部保留1~3cm寬皮膚網(wǎng)球拍形當(dāng)前15頁(yè)，總共68頁(yè)。術(shù)前多普勒聽(tīng)穿支當(dāng)前16頁(yè)，總共68頁(yè)。1.顯露穿支：在皮瓣蒂部畫(huà)線處切開(kāi)，達(dá)深筋膜下腓骨長(zhǎng)、短肌腱，將其牽開(kāi)，在腓骨長(zhǎng)、短肌與比目魚(yú)肌間隙中腓動(dòng)脈穿支，確定皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，重新確定皮瓣的范圍；皮瓣的切取過(guò)程當(dāng)前17頁(yè)，總共68頁(yè)。2.皮瓣的切開(kāi)：沿皮瓣畫(huà)線，切開(kāi)皮瓣的近端以及兩側(cè)，視情況切斷腓腸神經(jīng)一小隱靜脈及其營(yíng)養(yǎng)血管，在深筋膜與肌膜之間向旋轉(zhuǎn)點(diǎn)處逆行分離皮瓣，一直到蒂部皮瓣的切取過(guò)程當(dāng)前18頁(yè)，總共68頁(yè)。3.處理蒂部：視穿支的情況，決定蒂部的處理方式，包含腓腸神經(jīng)——小隱靜脈的血管網(wǎng)，保留一定寬度的血管蒂（2~3cm）皮瓣的切取過(guò)程當(dāng)前19頁(yè)，總共68頁(yè)。4.皮瓣旋轉(zhuǎn)至受區(qū)，覆蓋創(chuàng)面，明道安全-暗道美觀皮瓣的切取過(guò)程當(dāng)前20頁(yè)，總共68頁(yè)。5.固定皮瓣，縫合供區(qū)：旋轉(zhuǎn)后皮瓣蒂部皮膚可切斷，無(wú)張力縫合皮瓣與創(chuàng)面邊緣，供區(qū)縫合或植皮皮瓣的切取過(guò)程當(dāng)前21頁(yè)，總共68頁(yè)。Page

22腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣（病例1）患者，6歲，跟部輪輻傷，急診清創(chuàng)負(fù)壓引流術(shù)后7天當(dāng)前22頁(yè)，總共68頁(yè)。Page

23腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣（病例1）當(dāng)前23頁(yè)，總共68頁(yè)。Page

24腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣（病例2）周**，76歲，開(kāi)放骨折術(shù)后脛前方骨外露當(dāng)前24頁(yè)，總共68頁(yè)。Page

25當(dāng)前25頁(yè)，總共68頁(yè)。Page

26腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣（病例3）何**，足跟部軟組織壞死當(dāng)前26頁(yè)，總共68頁(yè)。Page

27當(dāng)前27頁(yè)，總共68頁(yè)。腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣二、外踝上皮瓣外踝上前穿支當(dāng)前28頁(yè)，總共68頁(yè)。傳統(tǒng)概念：旋轉(zhuǎn)點(diǎn)只是筋膜蒂外踝上皮瓣的血供解剖主要來(lái)源于：腓動(dòng)脈在外踝上5cm處穿過(guò)小腿骨間膜后，在外踝前上方分為升支和降支兩條皮動(dòng)脈；升支在腓骨短肌與趾長(zhǎng)伸肌之間穿過(guò)深筋膜，在皮下組織內(nèi)上行供應(yīng)小腿下部外側(cè)皮膚血供；降支向下與外踝前動(dòng)脈的皮支吻合，皮動(dòng)脈具有兩條伴行靜脈；腓淺神經(jīng)、足背外側(cè)皮神經(jīng)伴行血管網(wǎng)外踝上皮瓣當(dāng)前29頁(yè)，總共68頁(yè)。Page

30腓動(dòng)脈外踝上前穿支當(dāng)前30頁(yè)，總共68頁(yè)。演變：腓動(dòng)脈穿支腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣皮瓣血管蒂的設(shè)計(jì)線以脛骨嵴與腓骨后緣之間中點(diǎn)為皮瓣的軸線點(diǎn)外踝上5cm（以穿支為旋轉(zhuǎn)）也可以穿支的降支為旋轉(zhuǎn)面腓骨中點(diǎn)至外踝，從脛骨嵴到腓骨后緣的范圍當(dāng)前31頁(yè)，總共68頁(yè)。沿皮瓣設(shè)計(jì)的畫(huà)線切開(kāi)皮瓣前緣，在深筋膜下向后掀起皮瓣至趾長(zhǎng)伸肌與腓骨短肌之間的間隙，肌間隙內(nèi)尋找出腓動(dòng)脈的穿支和外踝上皮動(dòng)脈的升支。在外踝的前上方，趾長(zhǎng)伸肌的表面可見(jiàn)腓淺神經(jīng)斜行穿過(guò)皮瓣，術(shù)中應(yīng)注意加以保護(hù)皮瓣的切取——關(guān)鍵顯露穿支當(dāng)前32頁(yè)，總共68頁(yè)。外踝上皮瓣（病例1）踝關(guān)節(jié)前方創(chuàng)面當(dāng)前33頁(yè)，總共68頁(yè)。外踝上皮瓣（病例1）當(dāng)前34頁(yè)，總共68頁(yè)。Page

35外踝上皮瓣（病例2）內(nèi)踝創(chuàng)面當(dāng)前35頁(yè)，總共68頁(yè)。Page

36外踝上皮瓣（病例3）足背創(chuàng)面當(dāng)前36頁(yè)，總共68頁(yè)。Page

37前中足背側(cè)創(chuàng)面外踝上皮瓣（病例4）當(dāng)前37頁(yè)，總共68頁(yè)。腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣三.內(nèi)踝上皮瓣當(dāng)前38頁(yè)，總共68頁(yè)。傳統(tǒng)概念：旋轉(zhuǎn)點(diǎn)只是筋膜蒂內(nèi)踝上皮瓣的血供解剖主要來(lái)源于：脛后動(dòng)脈，在內(nèi)踝上方4cm和6.5cm處，經(jīng)趾長(zhǎng)屈肌和小腿三頭肌之間發(fā)出兩條皮動(dòng)脈達(dá)皮瓣，營(yíng)養(yǎng)小腿內(nèi)側(cè)下1/3皮膚，皮瓣以這兩條皮動(dòng)脈為蒂形成內(nèi)踝上皮瓣，可以修復(fù)踝部以及小腿遠(yuǎn)端創(chuàng)面，皮瓣內(nèi)可包含大隱靜脈和隱神經(jīng)伴行血管網(wǎng)內(nèi)踝上皮瓣當(dāng)前39頁(yè)，總共68頁(yè)。內(nèi)踝上皮瓣當(dāng)前40頁(yè)，總共68頁(yè)。演變：腓動(dòng)脈穿支腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣皮瓣血管蒂的設(shè)計(jì)線脛（股）骨內(nèi)側(cè)髁與內(nèi)踝內(nèi)上緣之間的連線點(diǎn)內(nèi)踝內(nèi)上5cm處面上界小腿中上1/3，下界為內(nèi)踝上緣，前至脛骨前緣，后至后正中線，蒂部保留1~3cm寬皮膚，網(wǎng)球拍形當(dāng)前41頁(yè)，總共68頁(yè)。皮瓣蒂部前緣切開(kāi)皮膚、皮下、筋膜，在深筋膜下掀起皮瓣前緣，向后游離皮瓣至脛骨后緣和趾長(zhǎng)屈肌表面，在趾長(zhǎng)屈肌后緣處顯露穿出深筋膜的皮動(dòng)脈和皮靜脈皮瓣的切取——關(guān)鍵顯露穿支當(dāng)前42頁(yè)，總共68頁(yè)。內(nèi)踝上皮瓣（病例1）踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)創(chuàng)面當(dāng)前43頁(yè)，總共68頁(yè)。內(nèi)踝上皮瓣（病例2）跟部創(chuàng)面當(dāng)前44頁(yè)，總共68頁(yè)。內(nèi)踝上皮瓣（病例3）踝關(guān)節(jié)前方創(chuàng)面當(dāng)前45頁(yè)，總共68頁(yè)。內(nèi)踝上皮瓣（病例4）中足殘端方創(chuàng)面當(dāng)前46頁(yè)，總共68頁(yè)。Page

47外踝上皮瓣（病例5）患者，42y，跟腱術(shù)后半年傷口不愈合當(dāng)前47頁(yè)，總共68頁(yè)。Page

48內(nèi)踝上皮瓣（病例5）當(dāng)前48頁(yè)，總共68頁(yè)。踝前皮瓣跗外側(cè)皮瓣足背皮瓣足底內(nèi)側(cè)皮瓣跖底皮瓣踇趾趾腓側(cè)皮瓣及第2趾脛側(cè)皮瓣等其他皮瓣當(dāng)前49頁(yè)，總共68頁(yè)。皮瓣下放置皮片引流24～48h；注意外界條件，保溫；相對(duì)臥床、制動(dòng)，敷料包扎不太緊，皮瓣蒂部懸空；下肢墊軟墊并將下肢抬高20～30°；選用敏感抗生素抗感染治療；止痛；改善微循環(huán)藥物（凱時(shí)）、消腫藥物（甘露醇或七葉皂）；適當(dāng)應(yīng)用解痙藥物（罌粟堿）或抗凝藥物（低分子肝素）；改善皮瓣微循環(huán)，如皮瓣明顯腫脹和瘀斑，可拆除部分縫線；對(duì)游離植皮創(chuàng)面約1周后拆除打包縫線轉(zhuǎn)移皮瓣術(shù)后處理當(dāng)前50頁(yè)，總共68頁(yè)。討論當(dāng)前51頁(yè)，總共68頁(yè)。穿支：從主干血管發(fā)出，可經(jīng)過(guò)肌肉或肌間隙，行程中須穿過(guò)深筋膜進(jìn)入皮下組織與皮膚穿支皮瓣：皮瓣由穿支供血，組成結(jié)構(gòu)中不連帶深筋膜(除蒂部外)筋膜蒂皮瓣：由深筋膜血管網(wǎng)供血，皮瓣包含筋膜、皮下組織以及皮膚三層穿支筋膜蒂皮瓣：筋膜皮瓣的基礎(chǔ)上保存遠(yuǎn)端蒂部穿支為皮瓣增加血供來(lái)源1.幾個(gè)基本概念當(dāng)前52頁(yè)，總共68頁(yè)。討論：傳統(tǒng)筋膜蒂皮瓣：穿支皮瓣：術(shù)中不要輕易地切斷旋轉(zhuǎn)點(diǎn)附近出現(xiàn)的任一穿支；應(yīng)根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)的穿支淺出點(diǎn)重新調(diào)整皮瓣的旋轉(zhuǎn)弧，以便在穿支蒂未受到牽張的情況下皮瓣能無(wú)張力的覆蓋創(chuàng)面2.術(shù)中是否先顯露血管蒂血管？當(dāng)前53頁(yè)，總共68頁(yè)。不做特殊處理：蒂部淺靜脈結(jié)扎：淺靜脈（小隱靜脈）供血作用不大；倒灌現(xiàn)象吻合：

皮瓣遠(yuǎn)端淺靜脈與創(chuàng)面周?chē)业揭豢趶较喈?dāng)?shù)幕亓黛o脈吻合，將皮瓣靜脈回流變成“順行”回流保留淺靜脈在供區(qū)3.皮瓣血管蒂淺靜脈的處理？當(dāng)前54頁(yè)，總共68頁(yè)。4.皮瓣蒂部皮膚的處理？當(dāng)前55頁(yè)，總共68頁(yè)。Page

56穿支蒂螺旋槳皮瓣（propellerflap）SchaverienMV，Lowerlimbreconstructionusingtheislandedposteriortibialarteryperforatorflap．PlastReconstrSurg，2010當(dāng)前56頁(yè)，總共68頁(yè)。5.三種皮瓣血管蒂穿支高低的選擇腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣（腓動(dòng)脈上后穿支）外踝上皮瓣（腓動(dòng)脈上前穿支）內(nèi)踝上皮瓣（脛后動(dòng)脈穿支）高位外踝上方9-11cm為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)穿支的升支為旋轉(zhuǎn)內(nèi)踝上7cm處中位外踝上方5-7cm為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)外踝上5cm（穿支為旋轉(zhuǎn)）內(nèi)踝上5cm處低位外踝上2cm穿支的降支為旋轉(zhuǎn)（外踝尖）內(nèi)踝尖1-3cm處根據(jù)創(chuàng)面部位大小以及穿支的粗細(xì)質(zhì)量考慮當(dāng)前57頁(yè)，總共68頁(yè)。Page

58腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣（腓動(dòng)脈上后穿支）外踝上皮瓣（腓動(dòng)脈上前穿支）內(nèi)踝上皮瓣（脛后動(dòng)脈穿支）穿支腓動(dòng)脈后穿支腓動(dòng)脈前穿支脛后動(dòng)脈穿支皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管腓淺神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管6.三種皮瓣穿支與皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管的關(guān)系當(dāng)前58頁(yè)，總共68頁(yè)。Page

59腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣（腓動(dòng)脈上后穿支）外踝上皮瓣（腓動(dòng)脈上前穿支）內(nèi)踝上皮瓣（脛后動(dòng)脈穿支）常用范圍近端不超過(guò)小腿近段1／3，兩側(cè)不超過(guò)側(cè)中線腓骨中點(diǎn)至外踝，從脛骨嵴到腓骨后緣的范圍上界小腿中上1/3，下界為內(nèi)踝上緣，前至脛骨前緣，后至后正中線最大范圍上不超過(guò)腘窩平面，兩側(cè)不超過(guò)側(cè)中線上界達(dá)腘窩平面，下界至內(nèi)踝上緣，前至前正中線，后至后正中線7.三種皮瓣切取大小范圍小面積，可單純應(yīng)用穿支皮瓣；大面積，需可聯(lián)合筋膜蒂（皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管）皮瓣；當(dāng)前59頁(yè)，總共68頁(yè)。Page

60當(dāng)前60頁(yè)，總共68頁(yè)。Page

61腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣（腓動(dòng)脈上后穿支）外踝上皮瓣（腓動(dòng)脈上前穿支）內(nèi)踝上皮瓣（脛后動(dòng)脈穿支）創(chuàng)面部位小腿中遠(yuǎn)端、踝關(guān)節(jié)周?chē)?，足外?cè)、中足背踝前方、跟部、前中足背踝內(nèi)方、踝前方、跟部、前中足背8.三種皮瓣修復(fù)足踝創(chuàng)面的部位當(dāng)前61頁(yè)，總共68頁(yè)。Page

629.三種皮瓣的感覺(jué)恢復(fù)與吻合神經(jīng)13例皮瓣全部成活，皮瓣血運(yùn)良好，修復(fù)創(chuàng)