院感核心制度44471實用文檔(實用文檔，可以直接使用，可編輯優(yōu)秀版資料，歡迎下載）

醫(yī)院感染管理核心制度院感核心制度44471實用文檔(實用文檔，可以直接使用，可編輯優(yōu)秀版資料，歡迎下載）醫(yī)院感染組織建設(shè)及其責任制度一、根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《中華人民共和國衛(wèi)生部消毒管理辦法》、《中華人民共和國傳染病防治法》等有關(guān)規(guī)定，成立醫(yī)院感染管理委員會，全面領(lǐng)導醫(yī)院感染管理工作.二、醫(yī)院感染管理工作在業(yè)務院長及醫(yī)院感染管理委員會的直接領(lǐng)導下，由醫(yī)院感染管理辦公室負責組織實施，各科室醫(yī)院感染管理小組及兼職監(jiān)控員負責日常工作.三、醫(yī)院感染管理辦公室要深入各科室，提供業(yè)務技術(shù)指導和咨詢，并定期檢查各科室的醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量。四、建立健全我院醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)，開展全院綜合性和目標性監(jiān)測,并統(tǒng)計、分析醫(yī)院感染發(fā)病,及時采取有效措施，降低醫(yī)院感染發(fā)生率，防止醫(yī)院感染的流行或暴發(fā).五、嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)控實施方案和登記報告制度.定期或不定期進行院內(nèi)感染漏報率調(diào)查，督促各科室如實登記、上報院內(nèi)感染病例,漏報率≤10％。六、臨床醫(yī)師應按照《醫(yī)院感染分類診斷標準》，對所經(jīng)治的住院病人進行醫(yī)院感染病例監(jiān)測，對發(fā)生院內(nèi)感染的病人應完整、準確上報院內(nèi)感染病例。七、各科室應按照要求做好消毒隔離和清潔衛(wèi)生保潔工作，并按規(guī)定執(zhí)行消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。八、開展病原微生物以及耐藥情況監(jiān)測,為臨床合理使用抗菌藥物提供科學依據(jù),并且不定期檢查臨床抗菌藥物使用情況。九、醫(yī)院感染管理辦公室負責對一次性醫(yī)療器具、醫(yī)療衛(wèi)生用品及消毒器械進行監(jiān)督管理，任何科室或個人不得違反本規(guī)定自行購入.進購前必須經(jīng)醫(yī)院感染管理辦公室對其進行相關(guān)審核索證,并定期進行監(jiān)督、檢查.醫(yī)療保障部負責做好質(zhì)量驗收、儲存、發(fā)放、登記等工作、各科室做好正確使用及規(guī)范處置。十、制定詳細的知識培訓計劃,對全體工作人員進行醫(yī)院感染知識的培訓,宣傳教育。十一、醫(yī)療廢物應嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》進行處理.十二、醫(yī)務人員在進行診療或護理操作時應嚴格遵守無菌技術(shù)操作原則和消毒隔離制度,不得隨意簡化和變更操作程序。十三、所有醫(yī)護人員要提高自我防護意識，嚴格執(zhí)行標準預防措施及手衛(wèi)生規(guī)范.并要進行職業(yè)暴露后處理措施的教育。醫(yī)院感染知識培訓制度一、醫(yī)院感染管理辦公室每年對全院工作人員(包括醫(yī)務人員、護理員、保潔員、后勤服務人員等)進行醫(yī)院感染相關(guān)知識的培訓及考核不少于4次，并制定詳細的培訓計劃和實施措施。二、各科室要按照醫(yī)院感染管理辦公室制定的培訓計劃，每月對科內(nèi)人員進行醫(yī)院感染相關(guān)知識的培訓，要有記錄。三、醫(yī)院感染專職人員上崗前需參加省級以上崗位培訓班并通過考核。每年參加醫(yī)院感染知識的繼續(xù)教育學習班或會議,不少于15學時。四、臨床科室醫(yī)院感染兼職監(jiān)控醫(yī)生、護士每年參加醫(yī)院感染知識的繼續(xù)教育課程和學術(shù)交流活動，不少于9學時。五、全院工作人員每年參加醫(yī)院感染知識的繼續(xù)教育課程和學術(shù)交流活動，不少于6學時.六、新上崗醫(yī)務人員參加醫(yī)院感染知識崗前培訓不少于3學時，考核通過方可上崗。醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告及控制制度醫(yī)院感染病例監(jiān)測制度一、制定我院醫(yī)院感染監(jiān)測計劃。監(jiān)測計劃內(nèi)容主要包括人員、方法、對象、時間等。二、開展全院綜合性監(jiān)測、目標性監(jiān)測。醫(yī)院感染患病率調(diào)查每年開展一次。三、各臨床科室感染管理小組必須對本科室住院病人開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測，以掌握我院醫(yī)院感染發(fā)病特點，為我院醫(yī)院感染控制提供科學依據(jù)。四、醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照《醫(yī)院感染分類診斷標準》進行初步診斷，并及時送病原微生物監(jiān)測培養(yǎng)，治療性應用抗菌藥物病原微生物送檢率≥60％。五、明確診斷后，由主管醫(yī)生于24小時內(nèi)報告醫(yī)院感染管理辦公室,如發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時按相關(guān)規(guī)定報告，并且認真登記。六、對疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生會同本科室院感監(jiān)控醫(yī)生一同討論，并作進一步分析及檢查，討論后能確定的按規(guī)定進行報告，不確定疑似病例上報醫(yī)院感染管理辦公室確診。七、醫(yī)院感染管理辦公室根據(jù)本院感染病例發(fā)病特點、高危因素等綜合考慮,每年至少進行1—2項目標性監(jiān)測內(nèi)容.醫(yī)院感染病例報告制度一、科室按照醫(yī)院感染診斷標準及時診斷醫(yī)院感染病例,及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染的流行趨勢或醫(yī)院感染暴發(fā)等，分析感染源、感染途徑,采取有效的處理和控制措施，積極救治患者。二、發(fā)生院內(nèi)感染病例必須在規(guī)定時間內(nèi)報告醫(yī)院感染管理辦公室,不得隱瞞不報，不得弄虛作假。三、當出現(xiàn)散發(fā)病例，明確診斷后，主管醫(yī)師及時向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生或感染管理小組負責人報告,并于24小時內(nèi)上報醫(yī)院感染管理辦公室。四、當出現(xiàn)2例醫(yī)院感染,疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或醫(yī)院感染暴發(fā)時，科室感染管理小組成員或科室負責人立即和書面報告醫(yī)院感染管理辦公室。五、屬于法定傳染病的，按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生應急預案》的規(guī)定進行報告。六、以下情況按規(guī)范逐級向院外上報。1、經(jīng)調(diào)查證實發(fā)現(xiàn)以下情形時，于12h內(nèi)向上級衛(wèi)生主管部門報告，并同時向疾病預防控制區(qū)域報告。①5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā);②3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。2、經(jīng)調(diào)查證實發(fā)生以下情形時，按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范》的要求在2h內(nèi)向上級衛(wèi)生主管部門報告,并同時向疾病預防控制區(qū)域報告.①10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件。②發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染。③可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。七、省級衛(wèi)生行政部門經(jīng)調(diào)查證實發(fā)生以下情形時，于24h內(nèi)向上報至衛(wèi)生部：①5例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)。②由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡。③由于醫(yī)院感染暴發(fā)導致3人以上人身損害后果。八、凡科室內(nèi)發(fā)生積聚性院內(nèi)感染的病例，不及時上報者，一經(jīng)查出，情節(jié)嚴重者給予處罰。醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件監(jiān)測、上報及控制制度一、醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件監(jiān)測、上報1、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，所在科室立即報告醫(yī)院感染管理辦公室，并上報分管院長和醫(yī)務部、護理部，醫(yī)院感染管理辦公室于第一時間到達現(xiàn)場進行調(diào)查處理，采取有效措施，控制醫(yī)院感染的暴發(fā);2、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)以下情形時，應于12小時內(nèi)向宿州市衛(wèi)生局和宿州市疾控中心報告。

⑴5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)⑵3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)宿州市衛(wèi)生局接到報告后,應當于24小時內(nèi)上報至安徽省衛(wèi)生廳。3、安徽省衛(wèi)生廳接到報告后組織專家進行調(diào)查，確認發(fā)生以下情形的，應當于24小時內(nèi)上報至衛(wèi)生部。（1）5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)(2）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡（3）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導致3人以上人身損害后果4、醫(yī)院發(fā)生以下情形時，應按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）》的要求，在2小時內(nèi)向宿州市衛(wèi)生局和疾控中心報告。宿州市衛(wèi)生局確認后，應當在2小時內(nèi)上報至安徽省衛(wèi)生廳.安徽省衛(wèi)生廳進行調(diào)查,確認發(fā)生以下情形的，應當在2小時內(nèi)上報至衛(wèi)生部。

(一）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā);

（二)發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；

（三）可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染.5、屬于法定傳染病的的醫(yī)院感染，按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案》的規(guī)定進行報告和處理。6、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染時，除上述措施外,嚴格遵循標準預防,積極查找病原體，加強消毒隔離和醫(yī)務人員職業(yè)防護措施;明確病原體后，再按照該病原體的傳播途徑實施相應的消毒隔離措施，確保不發(fā)生新的醫(yī)院感染。二、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時,采取下列控制措施:1、臨床科室必須及時查找原因,協(xié)助調(diào)查，并執(zhí)行控制措施。2、醫(yī)院感染管理辦公室協(xié)同檢驗科微生物室人員及時進行流行病學調(diào)查處理，基本步驟為:(1)證實流行或暴發(fā)：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率,若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病水平,則證實有流行或暴發(fā)；(2）查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務人員及陪護人員等進行病原學檢查;(3）查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學調(diào)查；(4)制定和組織落實有效的控制措施:包括對病人作適當治療，進行正確的消毒處理,必要時隔離病人甚至暫停接收新病人;(5）分析調(diào)查資料,對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述;分析流行或暴發(fā)的原因推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實驗室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合做出判斷；（6)寫出調(diào)查報告,總結(jié)經(jīng)驗，制定防范措施。3、主管院長或醫(yī)院感染管理辦公室接到報告，及時組織相關(guān)部門協(xié)助開展流行病學調(diào)查與控制工作，從人力、物力和財力方面予以保證。同時，采取得力措施，積極救治患者。重點部門和重點部位醫(yī)院感染預防與控制制度一、對重點部門和重點部位進行長期、系統(tǒng)、連續(xù)地觀察收集和分析醫(yī)院在一定人群中的發(fā)生、分布及其影響因素，并將監(jiān)測結(jié)果報送和反饋給有關(guān)部門和科室，為醫(yī)院感染的預防與控制與管理提供科學依據(jù).

二、對重點部門和重點部門的醫(yī)院感染的管理，采取具體預防措施,結(jié)合醫(yī)院感染監(jiān)測，如果發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染時,按照醫(yī)院感染散發(fā)、暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測、上報與控制制度執(zhí)行。

三、對重點部門和重點部位的醫(yī)院感染管理落實情況進行定期或不定期督查，其督查內(nèi)容按安徽省實施《醫(yī)院感染管理辦法》細則及安徽省三級醫(yī)院院感標準執(zhí)行，督查結(jié)果與獎金分配掛鉤.重點部門醫(yī)院感染預防與控制制度一、感染性疾病科的醫(yī)院感染管理1、感染性疾病病房的設(shè)置相對獨立,病人在指定區(qū)域內(nèi)活動,不得互串病房或隨意外出；2、內(nèi)部嚴格“三區(qū)”、“兩通道”，不同區(qū)域之間設(shè)“緩沖”，且應標識明確；3、嚴格執(zhí)行隔離技術(shù)規(guī)范，不同傳染病人應分開安置,同類病人每間病室不超過3人，床間距不少于1.1米，疑似病人、具有高度傳染性或毒力強的菌株所致的感染病人單獨安置；4、隔離病室門口掛隔離標志，病室內(nèi)應有流動水洗手設(shè)施,設(shè)獨立衛(wèi)生間。并根據(jù)病原傳播途徑不同，采取相應的隔離措施；5、每一病室病人用過的醫(yī)療器械、體溫計、聽診器、抹布等用品均立即清洗消毒，出院、轉(zhuǎn)院、死亡后進行終末消毒；6、病人的排泄物、分泌物及病房污水必須經(jīng)消毒處理后方可排放；病區(qū)產(chǎn)生的生活垃圾均為醫(yī)療垃圾，置雙層黃色塑料袋中，進行有效封口后由專人密閉運送。嚴格做好醫(yī)療廢物的分類收集、密閉轉(zhuǎn)運和交接、登記等工作。7、保持病室清潔衛(wèi)生，加強通風。常規(guī)每天2次對空氣、醫(yī)用物品、物體表面等進行清潔和消毒，遇污染時及時消毒;8、嚴格陪客、探視制度管理，一般情況下不建議陪客、探視。必須留陪時，由床位醫(yī)師簽署書面“同意”意見。二、產(chǎn)房、母嬰室的醫(yī)院感染管理（一)、產(chǎn)房:1、產(chǎn)房相對獨立，周圍環(huán)境清潔、無污染源；與母嬰同室相鄰近，便于管理。2、布局合理，嚴格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，標志明確，人流、物流各行其道.無菌區(qū)內(nèi)設(shè)置正常分娩、隔離分娩室、無菌物品存放間；清潔區(qū)內(nèi)設(shè)置刷手間、待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)室、辦公室;污染區(qū)內(nèi)設(shè)置更衣室、產(chǎn)婦接診區(qū)、污物間、衛(wèi)生間、車輛轉(zhuǎn)換處。3、洗手池臨近分娩室，采用非手觸式水龍頭。配備手衛(wèi)生設(shè)施，擦手毛巾一人一用一滅菌，助產(chǎn)人員按外科刷手法刷手。4、分娩室設(shè)兩張產(chǎn)床，每張產(chǎn)床使用面積不少于16平方米。室內(nèi)墻壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑,便于清潔和消毒。5、配備空氣消毒裝置，每天2次對空氣、地面、物體表面等進行清潔或消毒，地面濕式清掃；產(chǎn)婦分娩后及時清潔地面、臺面和儀器表面等，遇有血、體液污染，立即消毒。6、凡進入產(chǎn)房人員先洗手、更衣、換鞋。對患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦，隔離待產(chǎn)，分娩按隔離技術(shù)要求護理和助產(chǎn)，所有物品嚴格按照消毒滅菌要求單獨處理，使用一次性物品。7、新生兒使用的吸痰管等，一嬰一用一滅菌，吸痰用生理鹽水一嬰一瓶，不得共用.8、嚴格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》,認真做好醫(yī)療廢物的分類、收集、轉(zhuǎn)運、交接、登記等工作。對患有或疑似傳染病產(chǎn)婦的胎盤按感染性廢物處置。將胎兒、嬰兒遺體納入遺體管理.（二）、母嬰同室:1、每張產(chǎn)婦床位的使用面積不少于5。5—6.5平方米,每張嬰兒床位使用面積0。5-1平方米；2、母嬰一方有感染性疾病時，均及時與其他正常母嬰隔離。產(chǎn)婦在傳染病急性期,暫停哺乳。3、患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員，暫時停止與嬰兒接觸;遇有醫(yī)院感染流行時，嚴格執(zhí)行分組護理的隔離技術(shù)。4、產(chǎn)婦哺乳前洗手、清潔乳頭；哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒。5、嬰兒沐浴室的溫度保持在25℃6、感染嬰兒使用一次性尿布,用后按醫(yī)療廢物處理，其它物品如衣物等及時清洗、消毒處理。母嬰出院后,其床單元、保溫箱等徹底清潔、消毒。7、嚴格探視陪住制度，控制探視人數(shù)，探視者、陪客穿清潔服裝,洗手后方可接觸嬰兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。三、重癥醫(yī)學科的醫(yī)院感染管理(一)、獨立設(shè)置,位置適宜，布局、流程合理，內(nèi)設(shè)治療區(qū)、監(jiān)護區(qū)、醫(yī)護人員生活辦公區(qū)和污物處理區(qū)。各區(qū)域劃分明確,嚴格管理，配備非手觸式水龍頭、流動水洗手、速干手消毒劑等設(shè)施。(二）、監(jiān)護區(qū)配備2個負壓病房;監(jiān)護區(qū)每床使用面積不少于9.5平方米，并以床幔相隔.配備空氣消毒機,定期監(jiān)測空氣、物表等各項指標,保持環(huán)境整潔,空氣新鮮，采光良好.(三）、感染病人與非感染病人分開安置，特殊感染或多重耐藥菌感染者盡量單獨安置。診療護理活動采取相應的消毒隔離措施，控制交叉感染。(四）、工作人員進入ICU穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，外出時更衣，患有感染性疾病者暫不得進入。嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和手衛(wèi)生。（五）、注意病人各種留置管路的觀察、局部護理與消毒，加強醫(yī)院感染監(jiān)測。（六）、加強抗菌藥物應用的管理和細菌耐藥性監(jiān)測，防止病人發(fā)生菌群失調(diào)。(七)、加強對各種監(jiān)護儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料及病人用物的消毒與管理,特別是呼吸治療設(shè)備裝置的清潔、消毒與滅菌。每個床單位所用的血壓計、聽診器、床頭物品、供氧裝置等,不得與其它床單位交叉使用。病人轉(zhuǎn)出或出院，必須進行終末消毒處理。(八)、不設(shè)陪客。嚴格探視制度，探視時僅限制1人。特殊情況下，家屬和非工作人員進入時要更衣、換鞋、戴帽子、口罩，與病人接觸前后要洗手.四、潔凈手術(shù)室的醫(yī)院感染管理（一）、環(huán)境管理1、做好各類人員及備種物品在手術(shù)室的出入管理。2、潔凈手術(shù)室不便用有粉手套。3、禁止在手術(shù)間折疊各種布類敷料手術(shù)間。4、急診手術(shù)和感染手術(shù)安排在隔離手術(shù)間內(nèi)實施。5、接臺手術(shù)設(shè)備連續(xù)運行，間隔時間要保證足夠自凈時間.（二)、預防感染管理1、一切清潔工作,均在凈化系統(tǒng)運行過程中采用濕式擦拭。2、進入手術(shù)間的各種儀器設(shè)備，在進入前安裝完畢，擦拭干凈。3、手術(shù)結(jié)束后立即清場、擦拭、整理各類物品.4、術(shù)畢清除各種污物，并分類袋內(nèi)密封,從污物通道運出。5、每天手術(shù)前、后,擦拭無影燈、器械車、麻醉桌、手術(shù)床、壁柜等各種器材表面及地面。6、對工作人員穿過的拖鞋，用畢進行清潔消毒。7、每周所有設(shè)備及地面徹底擦拭消毒、清潔保養(yǎng)1次.8、空氣消毒機每周表面擦拭消毒1次,濾網(wǎng)每月清潔1次，每半年監(jiān)測1次.（三）、監(jiān)測管理手術(shù)室醫(yī)院感染監(jiān)控護士每月對環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果進行監(jiān)控工作，對發(fā)現(xiàn)的問題及時作整改小結(jié)。(四）、設(shè)備管理1、手術(shù)室設(shè)專人每天檢查空調(diào)運行情況.2、總務部設(shè)專人做好空氣消毒機維護保養(yǎng)工作.建立維護保養(yǎng)日志。3、手術(shù)間在術(shù)前l(fā)h將空氣消毒機打開運行。4、根據(jù)季節(jié)變換，相應調(diào)控適宜溫濕度。5、做好手術(shù)室空氣消毒機的運行安全管理。人員要熟悉消防器材使用、安全通道位置。五、消毒供應中心的醫(yī)院感染管理(一)、消毒供應中心的各類人員經(jīng)相應的崗位培訓，嚴格遵守有關(guān)規(guī)章制度、工作流程、操作規(guī)范，認真履行崗位職責。(二）消毒供應中心布局合理，相對獨立；周圍環(huán)境清潔、無污染源。（三)、按照集中管理的方式，對所有重復使用并需要清洗消毒、滅菌的診療器械、器具、物品集中由消毒供應區(qū)域處理和供應.(四）、根據(jù)我院規(guī)模、任務、消毒供應種類及工作量，配備清洗消毒設(shè)備及配套設(shè)施。(五)、內(nèi)部布局合理，分辦公區(qū)域和工作區(qū)域.各區(qū)劃分明確，標志清楚，區(qū)域間設(shè)有實際屏障和物品通道，嚴格管理,實行由污到潔的工作流程，不得潔污交叉或物品回流。(六)、天花板、墻壁光滑無縫隙，便干清洗和消毒；墻角采用弧形設(shè)計以減少死角.地面防滑、易清洗、耐腐蝕。電源插座采用嵌墻式防水安全型。(七）、嚴格區(qū)分滅菌與未滅菌物品，定點放置。對各類無菌包認真執(zhí)行檢查制度，下收下送車輛潔、污分開,每日清洗消毒，分區(qū)存放,保持車輛清潔、干燥。（八）、凡需要消毒、滅菌的診療器械、器具和物品先清洗再消毒滅菌。特殊感染性疾?。ㄌ烤?、破傷風、氣性壞疽等）污染的器械單獨包裝，明顯標記,先經(jīng)高水平消毒后再清洗;朊毒體感染病人用后的器械按照《消毒技術(shù)規(guī)范》有關(guān)要求處置.(九）、器械的清洗、消毒、滅菌遵循回收、分類、清洗、消毒、檢查、包裝、滅菌、儲存與發(fā)放等基本工作流程。(十)、器械、物品的清洗，根據(jù)其不同材質(zhì)和性質(zhì)、形狀、精密程度與污染狀況進行分類，選擇正確的清洗方法.（十一)、經(jīng)過清洗、消毒、干燥處理的器械、物品，進行清洗質(zhì)量檢查和器械功能檢查，符合要求后再包裝滅菌.（十二)、根據(jù)器械、物品的用途、性質(zhì)等選擇適宜的滅菌方式，滅菌物品的裝載、卸載、存放與發(fā)放正確、適合,嚴格遵守消毒供應技術(shù)操作程序，確保供應物品的質(zhì)量。(十三)、消毒供應中心進行質(zhì)量控制過程的記錄與追蹤,建立清洗、消毒設(shè)備和操作的過程記錄，記錄易于識別和追溯。滅菌質(zhì)量記錄保留期限大于3年。(十四)、消毒供應中心所使用的各種材料，符合國家的有關(guān)要求。一次性使用無菌醫(yī)療用品，拆除外包裝后，再移大無菌物品存放間.(十五）、壓力蒸汽滅菌器操作人員取得質(zhì)量監(jiān)督部門頒發(fā)的《中華人民共和國特種設(shè)備作業(yè)人員證》,持證上崗，遵章守制。六、輸血科的醫(yī)院感染管理(一）、布局合理，內(nèi)部劃分為清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)。血液儲存、發(fā)放處設(shè)在清潔區(qū),辦公區(qū)設(shè)在半清潔區(qū)，實驗室和處置室設(shè)在污染區(qū).（二）、血液及血液成分由衛(wèi)生行政部門指定的血站供應。（三)、嚴格按衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法(試行)》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定的程序進行管理和操作。（四）、保持環(huán)境清潔,臺面、地面、桌面每日清潔2次，被血液污染及時用高效消毒劑處理（含氯消毒劑1000—2000mg/L）.(五)、儲血冰箱專用于儲存血液及血液成分，每周清潔消毒1次，每月對冰箱內(nèi)壁進行生物學監(jiān)測，不得檢出致病微生物和霉菌。(六)、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，采血時做到一人一針一管一巾一帶。（七）、工作中做好個人防護,接觸血液戴手套，脫手套后洗手。一旦發(fā)生體表污染或銳器刺傷，及時處理、按規(guī)定上報。七、檢驗科的醫(yī)院感染管理（一)建立健全本科室醫(yī)院感染管理制度及個人防護和生物安全管理制度.（二）、布局合理，工作區(qū)與生活區(qū)分開，設(shè)置專門的清洗消毒間并有明顯的標志；臨床微生物室入口處有生物危險標志，限制與實驗無關(guān)人員進入。每個工作區(qū)設(shè)有流動水和洗手設(shè)備、手消毒用品,操作完畢后及時進行手的清潔與消毒。(三)、工作人員進入工作區(qū)穿工作服、戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋,戴口罩、手套，嚴格執(zhí)行檢驗科操作規(guī)程。保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，每天對空氣、各種物體表面及地面進行保潔處理，濕式清掃，遇有污染時立即消毒、清洗。（四)、使用具有國家規(guī)定資質(zhì)的一次性檢驗用品，并在有效期內(nèi)使用,且不重復使用，使用后按《醫(yī)療廢物管理條例》規(guī)定進行規(guī)范處置.(五)、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血一人一針一管一巾一帶；微量采血應做到一人一針一管一片(玻片);檢驗報告單由檢驗科或科室自行打印。(七)、廢棄的病原體培養(yǎng)基，菌種、毒種保存液等,就地消毒滅菌，按醫(yī)療廢物管理的有關(guān)規(guī)定密閉轉(zhuǎn)運、規(guī)范化處置。八、口腔科門診的醫(yī)院感染管理(一）、布局合理,口腔診療區(qū)域和口腔診療器械清洗、消毒區(qū)域分開,單獨設(shè)置清洗、消毒室。滿足診療工作和器械清洗消毒工作的基本需要。(二)、從事口腔工作的醫(yī)務人員，接受過口腔診療器械消毒及個人防護等醫(yī)院感染相關(guān)知識的培訓,持證上崗；遵循標準預防原則,嚴格遵守有關(guān)規(guī)章制度。(三)、保持室內(nèi)清潔，每天操作結(jié)束后進行終末消毒處理.（四）、每間診室、清洗消毒室配備流動水洗手設(shè)施和手消毒劑等，醫(yī)務人員對每位病人操作前后洗手；操作時戴口罩、帽子、手套,手套一人一換，可能出現(xiàn)病人血液、體液噴濺時配戴防護鏡、防護面罩等。（五）、根據(jù)口腔診療器械的危險程度及材質(zhì)特點，選擇適宜的消毒或滅菌方法。（六）、配備器械清洗消毒設(shè)備，包括專用的器械清洗池、超聲清洗機，壓力蒸汽滅菌器.(七)、嚴格執(zhí)行口腔診療器械消毒工作程序，包括清洗、器械維護與保養(yǎng)、消毒或者滅菌、貯存等工作程序.重復使用的醫(yī)療器械先清洗、加酶浸泡、注油、干燥，然后再滅菌。特殊污染器械(炭疽、破傷風、氣性壞疽等)單獨處置，先高水平消毒后再清洗-滅菌。（八）、無菌物品包裝形式和滅菌物品重量，進行生物監(jiān)測合格后投入使用。（九）、使用中化學消毒劑定期進行濃度和微生物污染監(jiān)測，做好有關(guān)記錄。（十)、口腔診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關(guān)法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定進行處理。九、內(nèi)鏡室的醫(yī)院感染管理（一)、布局合理，設(shè)立病人候診區(qū)、診療室、清洗消毒室、內(nèi)鏡貯藏室等。內(nèi)鏡的清洗消毒與內(nèi)鏡的診療工作分開進行,清洗消毒室保證通風良好。（二）、每個診療單位的凈使用面積大于20平方米.（三)、不同部位內(nèi)鏡的診療工作分室進行，其清潔消毒工作分糟進行；滅菌內(nèi)鏡的診療在達到手術(shù)標準的區(qū)域內(nèi)進行，并按照手術(shù)區(qū)域的要求進行管理.（四）、配置內(nèi)鏡及附件的數(shù)量與我院規(guī)模和接診病人數(shù)量相適應，保證所用器械于使用前能達到規(guī)定的清洗、消毒或者滅菌要求。(五）、根據(jù)工作需要，配備相應內(nèi)鏡及清洗消毒設(shè)備，一次性使用醫(yī)療用品不重復使用.（六)、內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌遵循以下原則：1、內(nèi)鏡采用酸性氧化電位水滅菌，PH值在2.5±0。2以下.滅菌后的附件按無菌物品儲存要求進行儲存,儲鏡柜內(nèi)表面壁內(nèi)表面光、無縫隙、便于清潔，每周清潔消毒一次;2、凡進入人體消化、呼吸道等與黏膜接觸的內(nèi)鏡，如氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、直腸鏡等,達到高水平消毒；彎盤一人一用一消毒;3、內(nèi)鏡及附件用后立即清洗、消毒或者滅菌，進行每一項操作時使用計時器控制；4、使用流動水對內(nèi)鏡進行清洗；使用的消毒劑、消毒器械或者其他消毒設(shè)備，符合《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》的規(guī)定；5、注水瓶及連接管采用高水平以上化學消毒劑浸泡消毒,消毒后用無菌水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用。注水瓶內(nèi)的用水為無菌水，每天更換；6、每日診療工作開始前，對當日擬使用的消毒類內(nèi)鏡進行再次消毒;每日診療工作結(jié)束，對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進行消毒，刷凈、干燥備用；消毒槽在更換消毒劑時徹底刷洗;工作臺面、地面每日用消毒液擦拭并進行空氣消毒；7、工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時，做好個人防護,穿戴專用工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等。必備流動水洗手設(shè)施和手消毒劑等,檢查或治療每一位病人前后洗手。（七)、做好內(nèi)鏡清洗消毒的登記工作，登記內(nèi)容包括就診病人姓名、診斷、使用內(nèi)鏡的編號、清洗時間、消毒時間以及操作人員姓名等事項。（八)、消毒后的內(nèi)鏡每季度進行生物學監(jiān)測，滅菌后的內(nèi)鏡每月進行生物學監(jiān)測，保證消毒效果并有記錄，環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測符合規(guī)范要求.（九)、從事內(nèi)鏡工住的醫(yī)務人員，應當接受內(nèi)鏡清洗消毒及個人防護等醫(yī)院感染相關(guān)知識的培訓，持證上崗，并遵循標準預防的原則和有關(guān)規(guī)章制度.十、血液凈化中心的醫(yī)院感染管理（一）、建筑布局布局合理,設(shè)有普通病人透析區(qū)、隔離病人透析區(qū)、治療室、水處理室、儲存室、辦公室、更衣室、待診室、處置間、污洗間等分開設(shè)置。(二）、人員管理1、醫(yī)護人員的管理(1)、工作人員進入血液凈化區(qū)域時換工作服、工作鞋、操作時戴口罩、帽子。（2）、嚴格執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》。(3）、嚴格執(zhí)行無菌操作，并按照標準預防的原則,落實個人防護措施。（4)、每年對工作人員進行HBV、HCV、HIV等經(jīng)血傳播疾病相關(guān)標志物的檢查和免疫注射。(5)、加強醫(yī)護人員消毒滅菌知識和醫(yī)院感染知識的培訓,提高個人防護和醫(yī)院感染控制意識.（二)患者的管理1、患者更換清潔拖鞋后方能進入透析室，非患者必須用品不帶入透析室內(nèi)。2、在進行首次透析治療前及透析治療后每半年對患者進行乙肝和丙肝病毒標志物的檢查，每年復查梅毒和HIV感染指標。3、乙肝患者透析在隔離透析間內(nèi)進行,固定床位，丙肝及急診患者應專機透析。4、對透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應的患者，及時分析原因,必要時進行血培養(yǎng)和透析液培養(yǎng),查找感染源，采取控制措施.(三)工作環(huán)境及質(zhì)量控制管理1、環(huán)境管理(1）、保持室內(nèi)環(huán)境清潔，操作結(jié)束后常規(guī)對地面、物表進行消毒處理。每天通風換氣不少于2次，并進行空氣消毒，每周做大掃除一次。抹布和拖把等清潔工具各室專用，不混用，用后消毒洗凈晾干。治療和護理操作時禁止探視。（2)、透析室地面、桌面、透析機表面等物體表面清潔消毒2-3次／天;有血液、體液及分泌物污染時先用可吸收物吸附清潔，再用1000—2000mg/L的含氯消毒液擦拭，床單、被套及枕套一人一用一更換。（3)、每月做消毒及無菌物品、每季度做消毒液、空氣.物表、醫(yī)務人員手的生物學監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果存檔備查。2、透析設(shè)備的使用管理（1)、加強透析液制備輸入過程的質(zhì)量控制。定期監(jiān)測消毒劑有效濃度;消毒劑配制和保存方法適當，有效含量準確。盛放消毒劑的容器定期消毒或滅菌。（2）、每透析一人次根據(jù)透析機的要求進行清洗消毒。(3)、每月對透析用水、透析液等進行細菌學監(jiān)測，每季度對透析液內(nèi)毒素進行檢測。（4）、一次性使用的透析器、管路不重復使用。3、水處理系統(tǒng)的維護與消毒(1)、水處理系統(tǒng)嚴格執(zhí)行日常維護。在細菌超過2OCFU/ml或內(nèi)毒素超過1EU/ml，提前進行干預并監(jiān)測水質(zhì)。（2）、根據(jù)設(shè)備的要求定期對水處理系統(tǒng)進行沖洗、消毒并登記，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。(3）、水處理系統(tǒng)消毒包括反滲機本身和供水系統(tǒng)，至少每季度進行一次。十一、導管室的醫(yī)院感染管理（一)、布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求;分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū),區(qū)域間標志明確.天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，排水系統(tǒng)良好,便于清洗和消毒。（二)、設(shè)有非手觸式流動水洗手設(shè)施。（三）、工作人員按手消毒指征進行手的清洗和消毒.按外科洗手法洗手.(四）、醫(yī)務人員遵守消毒滅菌原則和無菌技術(shù)操作規(guī)程.進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品滅菌;接觸皮膚粘膜的器具和用品消毒。其中感染癥病人用過的醫(yī)療器材和物品，先消毒,徹底清洗干凈,再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前先經(jīng)消毒或滅菌處理。(五)、保持室內(nèi)環(huán)境清潔,操作結(jié)束后常規(guī)對地面、物表進行消毒處理。每天空氣消毒2次，每周做大掃除一次，抹布和拖把等清潔工具各室專用，用后消毒洗凈晾干。(六)、（七)、接送病人的平車定期消毒,車上物品保持清潔。接送隔離病人的平車專車專用，用后嚴格消毒。（八)、一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理按我院《一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度》要求執(zhí)行。一次性使用的導管不重復使用。(九)、醫(yī)療廢物置有明顯標識的黃色塑料袋內(nèi)，銳利物置銳器盒內(nèi)，封閉運送規(guī)范處置.(十)、每月做消毒及無菌物品、消毒液、空氣、物表、醫(yī)務人員手的生物學監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果存檔備查.重點部位醫(yī)院感染預防與控制標準操作規(guī)程重點部位醫(yī)院感染預防與控制制度手術(shù)部位感染預防與控制標準操作規(guī)程一、盡量縮短患者術(shù)前住院時間。擇期手術(shù)患者盡可能待手術(shù)部位以外感染治愈后再行手術(shù)。二、有效控制糖尿病患者的血糖水平。三、正確準備手術(shù)部位皮膚，徹底清除手術(shù)切口部位和周圍皮膚的污染.術(shù)前備皮在手術(shù)當日進行，確需去除手術(shù)部位毛發(fā)時，使用不損傷皮膚的方法，避免使用刀片刮除毛發(fā).四、消毒前要徹底清除手術(shù)切口和周圍皮膚的污染，用0。2%一0。5%碘伏消毒手術(shù)部位皮膚，皮膚消毒范圍符合手術(shù)要求，如需延長切口、做新切口或放置引流時,擴大消毒范圍。五、如需預防用抗菌藥物時，手術(shù)患者皮膚切開前30分鐘一2小時內(nèi)或麻醉誘導期給予合理種類和合理劑量的抗菌藥物，必要時術(shù)中追加一劑。六、有明顯皮膚感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務人員,在未治愈前不參加手術(shù)。七、手術(shù)人員嚴格按照《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》進行外科手消毒。八、重視術(shù)前患者的抵抗力，糾正水電解質(zhì)的不平衡、貧血、低蛋白血癥等。九、手術(shù)中保證手術(shù)室門關(guān)閉，保持手術(shù)室正壓通氣，環(huán)境表面清潔，最大限度減少人員數(shù)量和流動。十、保證使用的手術(shù)器械、器具及物品等達到滅菌水平。十一、手術(shù)中醫(yī)務人員嚴格遵循無菌技術(shù)原則和手衛(wèi)生規(guī)范。手套穿孔率較高的手術(shù)戴雙層手套。十二、若手術(shù)時間超過3小時,或者手術(shù)時間長于所用抗菌藥物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手術(shù)中對患者追加合理劑量的抗菌藥物.十三、手術(shù)人員盡量輕柔地接觸組織，保持有效地止血，最大限度地減少組織損傷，徹底去除手術(shù)部位的壞死組織，避免形成死腔。十四、術(shù)中保持患者體溫正常，防止低體溫。需要局部降溫的特殊手術(shù)依據(jù)具體要求.十五十六、對于需要引流的手術(shù)切口,術(shù)中首選密閉負壓引流，盡量選擇遠離手術(shù)切口、位置合適的部位進行置管引流，確保引流充分。十七、醫(yī)務人員接觸患者手術(shù)部位或者更換手術(shù)切口敷料前后進行手衛(wèi)生.十八、為患者更換切口敷料時，嚴格遵守無菌技術(shù)操作原則及換藥流程。十九、術(shù)后保持引流通暢，根據(jù)病情盡早為患者拔除引流管。二十、臨床醫(yī)師、護士定時觀察患者手術(shù)部位切口情況，出現(xiàn)分泌物時進行微生物培養(yǎng)，結(jié)合報告結(jié)果及患者手術(shù)情況，對外科手術(shù)部位感染及時做出診斷、治療。導管相關(guān)血流感染預防與控制標準操作規(guī)程一、置管時嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。置管時遵守最大限度的無菌屏障要求。置管部位鋪大無菌單（巾）;置管人員戴帽子、口罩、無菌手套,穿無菌手術(shù)衣。二、嚴格按照《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》,認真洗手并戴無菌手套后，盡量避免接觸穿刺點皮膚。置管過程中手套污染或破損立即更換。三、置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料達到滅菌水平。四、選擇合適的靜脈置管穿刺點,成人中心靜脈置管時，首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用頸靜脈和股靜脈.五、用0.2%—0。5％碘伏皮膚消毒劑消毒穿刺部位皮膚，自穿刺點由內(nèi)向外以同心圓方式消毒，消毒范圍符合置管要求。消毒后皮膚穿刺點避免再次接觸.皮膚消毒待干后，再進行置管操作.六、患療腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務人員在未治愈前不進行置管操作。七、置管后盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點，對于高熱、出汗、穿刺點出血、滲出的患者使用無菌紗布覆蓋.八、定期更換置管穿刺點覆蓋的敷料.更換間隔時間為:無菌紗布為1次/2天，無菌透明敷料為l—2次/周，如果紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動、可見污染時立即更換。九、十、保持導管連接端口的清潔，注射藥物前，用0。2%碘伏消毒劑進行消毒，待干后方可注射藥物。如有血跡等污染時,立即更換.十一、告知置管患者在沐浴或擦身時,注意保護導管,不要把導管淋濕或浸入水中。十二、在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時內(nèi)或者停止輸液后，及時更換輸液管路。外周及中心靜脈置管后，用生理鹽水或肝素鹽水進行常規(guī)沖管，預防導管內(nèi)血栓形成。十三、緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無菌原則,在48小時內(nèi)盡快拔除導管，更換穿刺部位后重新進行置管,并作相應處理.十四、懷疑患者發(fā)生導管相關(guān)感染，或者患者出現(xiàn)靜脈炎、導管故障時,及時拔除導管。必要時進行導管尖端的微生物培養(yǎng)。十五、醫(yī)務人員每天對保留導管的必要性進行評估，不需要時盡早拔除導管.十六、導管不宜經(jīng)常更換，特別是不為預防感染而定期更換中心靜脈和動脈導管。導尿管相關(guān)尿路感染預防與控制標準操作規(guī)程一、二、仔細檢查無菌導尿包，如導尿包過期、外包裝破損、潮濕等不符合用要求不便用。三、根據(jù)患者年齡、性別、尿道等情況選擇合適大小、材質(zhì)等的導尿管，最大限度降低尿道損傷和尿路感染.四、對留置導尿管的患者，采用密閉式引流裝置。五、置管時醫(yī)務人員要嚴格按照《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，認真洗手后，戴無菌手套實施導尿術(shù).在維護導尿管時，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生.六、嚴格遵循無菌操作技術(shù)原則留置導尿管,動作要輕柔，避免損傷尿道粘膜。七、正確鋪無菌巾，避免污染尿道口，保持最大的無菌屏障.八、充分消毒尿道口,防止污染。使用0。2％碘伏棉球消毒尿道口及其周圍皮膚粘膜，棉球不能重復使用.男性:先洗凈包皮及冠狀溝,然后自尿道口、龜頭向外旋轉(zhuǎn)擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由內(nèi)向外的原則清洗外陰，然后清洗并消毒尿道口、前庭、兩側(cè)大小陰唇,最后會陰、肛門。九、導尿管插入深度適宜，插入后,向水囊注入10-15毫升無菌水，輕拉尿管以確認尿管固定穩(wěn)妥，不會脫出.十、置管過程中，指導患者放松，協(xié)調(diào)配合，并告知患者留置導尿管的目的,配合要點和置管后的注意事項.十一、置管后妥善固定尿管，避免打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染。十二、保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動或搬運時夾閉引流管,防止尿液逆流,如尿管被污染應當重新更換尿管.十三、十四、留取小量尿標本進行微生物病原學檢測時，消毒導尿管后，使用無菌注射器抽取標本送檢。留取大量尿標本時(此法不能用于普通細菌和真菌學檢查），可以從集尿袋中采集，避免打開導尿管和集尿袋的接口。十五、不常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進行膀胱沖洗或灌注以預防尿路感染。十六、保持尿道口清潔，大便失禁的患者清潔后進行消毒。留置導尿管期間,每日清潔或沖洗尿道口。十七、患者沐浴或擦身時注意對導管的保護,導管不得浸入水中.十八、長期留置導尿管患者,不宜頻繁更換導尿管。若導尿管阻塞或不慎脫出時,以及留置導尿裝置的無菌性和密閉性被破壞時，立即更換導尿管。十九、患者出現(xiàn)尿路感染時，及時更換導尿管，并留取尿液進行微生物病原學檢測。二十、每天評估留置導尿管的必要性，不需要時盡早拔除導尿管,盡可能縮短留置導尿管時間.二十一、對長期留置導尿管的患者，更換頻率是導尿管2周I次，普通集尿袋一周2次，精密集尿袋一周1次。拔除導尿管時；訓練膀胱功能.下呼吸道感染的預防與控制措施標準操作規(guī)程一、保持口腔衛(wèi)生,使用含0。2%的洗必泰漱口或口腔沖洗每2~6h一次。二、無禁忌癥，抬高床頭30-45度.三、鼓勵手術(shù)后患者早期下床活動，指導患者正確咳嗽,必要時予以翻身、拍背，以利于痰液引流。四、減少管路更換頻率,呼吸機螺紋管和濕化器每周更換1次，有明顯分泌物污染時及時更換。冷凝水及時傾倒,不可使冷凝水流向患者氣道。濕化器添加水使用無菌用水,每天更換。五、每日評估是否撤機和拔管,盡量減少插管天數(shù)。六、建議使用可吸引的氣管導管,連續(xù)或間斷的進行聲門下分泌物吸引，避免分泌物通過氣囊造成誤吸。七、吸痰時嚴格遵循無菌操作原則，吸痰前后，醫(yī)務人員做好手衛(wèi)生。八、正確進行呼吸機及相關(guān)配件的消毒:1、消毒呼吸機外殼、按鈕、面板，使用75%酒精擦拭,每天1次；2、耐高溫的物品如呼吸機螺紋管、霧化器、金屬接頭、濕化罐等，首選清洗消毒機清洗消毒,干燥封閉保存.不耐高溫的物品如某些材質(zhì)的呼吸機螺紋管、霧化器等,應選擇高水平消毒方法，如2%戊二醛、氧化電位水、過氧乙酸或含氯消毒劑等浸泡消毒,流動水沖洗、晾干密閉保存.也可選擇環(huán)氧乙烷滅菌（各科自行選擇其中之一的方法);3、不必對呼吸機的內(nèi)部進行常規(guī)消毒。九、不宜常規(guī)采用選擇性消化道脫污染（SDD)來預防醫(yī)院獲得性肺炎(HAP）和呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）；十、盡量減少使用或盡早停用預防應激性潰瘍的藥物，包括H2受體阻滯劑如西米替丁或制酸劑；十一、盡可能的給予腸內(nèi)營養(yǎng),保護胃粘膜的特征.鼻飼時調(diào)整進食速度與量，避免胃過度充盈，造成誤吸。或采用小號鼻胃管進行胃腸營養(yǎng)。十二、嚴格掌握氣管插管或切開適應癥，使用呼吸機輔助呼吸的患者優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣。提倡積極控制血糖.十三、將高?；颊咧糜谪搲翰》績?nèi)，醫(yī)務人員進入時戴口罩、帽子、穿無菌隔離衣。十四、加強機體免疫防御功能，加強重癥患者的營養(yǎng)支持、積極維持內(nèi)環(huán)境的平衡、合理使用糖皮質(zhì)激素及細胞毒藥物。十五、對于器官移植、粒細胞減少癥等嚴重免疫功能抑制患者,應進行保護性隔離，包括安置于層流室，醫(yī)務人員進入病室時須戴口罩、帽子，穿無菌隔離衣等；十六、定期對醫(yī)務人員包括護工進行有關(guān)預防呼吸機肺炎預防措施教育培訓。皮膚、軟組織感染預防控制標準操作規(guī)程積極防治易引起皮膚改變或損傷的疾病，如糖尿病、肝硬化、腎病、血液系統(tǒng)疾病、皮膚病、蚊蟲叮咬等，保持皮膚完整性,防止損傷，預防皮膚軟組織感染。對手術(shù)病人備皮應采取剪毛或脫毛，嚴格消毒，術(shù)中嚴格遵守無菌操作原則,術(shù)后傷口要保持清潔干燥并勤觀察、換藥。指導患者注意個人衛(wèi)生，保持皮膚清潔干燥,衣服清潔無皺褶,被汗液、尿液等浸濕時及時更換；大小便失禁患者及時清潔局部皮膚，肛周可涂皮膚保護劑,減少皮膚摩擦和刺激。積極治療或糾正可引起皮膚軟組織感染的疾病或危險因素?；加衅つw病者應積極治療，避免抓破損傷；注意皮膚出現(xiàn)的淺表傷口,及時處理體表軟組織的損傷,防止繼發(fā)感染；有效控制糖尿病患者的血糖水平，提高機體抵抗力。指導患者合理膳食，增加營養(yǎng),增強皮膚抵抗力，提高自身免疫力；長期臥床病人勤翻身，防止局部受壓，預防褥瘡發(fā)生；若有局部水腫、皮膚微紅或發(fā)白等情況應立即采取措施；根據(jù)天氣變化及時增減衣物，天氣寒冷時注意保暖,防止凍傷，使用熱水袋等要防止燙傷.對昏迷、癱瘓、老年等患者定期檢查受壓部位皮膚,避免局部皮膚長期受壓；協(xié)助定時變換體位，2～3小時一次，必要時縮短變換體位的時間。盡量避免潮濕、摩擦及排泄物刺激;因治療需要不允許過多翻身者，應使用特殊床墊、器具防止褥瘡發(fā)生。新生兒護理應手法輕柔，更換尿布、內(nèi)衣時要防止損傷皮膚.尿布應柔軟，勤于更換。保持嬰兒皮膚干燥,經(jīng)常更換體位，以防局部長期受壓。做好產(chǎn)房和嬰兒室的消毒隔離工作，控制感染源.認真執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程.腰穿、骨髓穿刺、活檢、關(guān)節(jié)穿刺、靜脈輸液等必須嚴格皮膚消毒；給患者換藥時應戴口罩、無菌手套.嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，接觸患者前后認真洗手或使用速干手消毒劑消毒。接觸皮膚感染部位分泌物、膿液、血液及其污染物品必須戴手套、脫手套后洗手。被感染性分泌物、膿液、血液污染的診療器械,應徹底清洗干凈,再進行消毒或滅菌，無菌物品的使用一人一用一滅菌。嚴格環(huán)境消毒。被感染性分泌物、膿液、血液污染后的環(huán)境，應用含有效氯400-700mg/L消毒劑擦拭消毒。接觸皮膚、軟組織感染創(chuàng)面的物品如敷料、棉球等應放入雙層黃色感染性醫(yī)療廢物袋集中處置。消毒滅菌與隔離制度一、醫(yī)務人員掌握正確使用防護用品的方法（如口罩、手套、帽子、眼罩、面罩、隔離衣等）。執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，保證洗手和手消毒效果.無菌操作時,嚴格遵守無菌操作規(guī)程.二、進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品達到滅菌要求。凡接觸皮膚、粘膜的器械和用品達到消毒要求。各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具一人一用一滅菌。三、各科室嚴格執(zhí)行標準預防原則，根據(jù)疾病的傳播途徑，采取相應隔離和消毒措施。感染病人與非感染病人分開安置，特殊感染病人做到相應隔離措施，并設(shè)有隔離標志.高危險區(qū)域各相關(guān)科室、部門實行區(qū)域隔離管理。內(nèi)部布局明確劃分為“三區(qū)"、“兩通道"及“兩緩沖”。四、消毒、滅菌首選物理方法.使用中的消毒、滅菌劑，定期進行生物和化學監(jiān)測。更換消毒劑時，對容器進行消毒滅菌處理。五、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用的無菌液體注明日期、時間、責任人，超過2小時后不得使用;啟封抽吸的備種溶酶（無菌稀釋液等)注明開啟日期、時間、責任人、用途，盡量使用小包裝，超過24小時不得使用。六、無菌物品每天檢查一次，滅菌物品（棉球、紗布等)一經(jīng)打開,標明開啟日期、時間、責任人,在24小時內(nèi)使用;如果無菌包被醫(yī)務人員多次接觸可能存在污染，重新消毒。盡量使用小包裝。用過的物品與末用過的物品嚴格分開,并有明顯標簽，嚴禁使用過期無菌物品.七、一次性使用醫(yī)療用品，在有效期內(nèi)使用，嚴禁重復使用。復洗復消復用的物品，消毒滅菌時以物品的最小配置單位進行包裝。八、連續(xù)使用中的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸器的管道、早產(chǎn)兒暖箱的消毒器材等，每日消毒,用畢終末消毒，干燥保存.濕化瓶中用無菌水。九、治療車上物品排放有序，上層為清潔區(qū),下層為污染區(qū)；進入病室的治療車、換藥車配有快速手消毒劑.十、需行血透的患者，治療前做乙肝、丙肝、艾滋病病毒等相關(guān)檢查。陽性者在隔離透析間行透析治療。行手術(shù)的患者，術(shù)前做有關(guān)傳染病篩查，手術(shù)單上注明感染情況。傳染病患者或者其他需要隔離患者的手術(shù)在隔離手術(shù)間進行。對患有傳染病的產(chǎn)婦，隔離待產(chǎn),分娩按隔離技術(shù)要求護理和助產(chǎn)。十一、病房做好通風換氣,每日2次，每次大于30分鐘，必要時進行空氣消毒。地面濕式清掃,遇污染時及時消毒。床頭柜、床頭、椅子門把等，每日濕擦。對床單元實行一人一巾一濕掃，一桌一抹布。用后清洗消毒處理。臟被服放于指定位置，不隨地亂丟,不在病房走道清點。十二、病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后做好床單位或病房終末消毒。十三、傳染病人嘔吐物、分泌物、排泄物、用過的物品及傳染病人的出院、轉(zhuǎn)科后的終末消毒，按《中華人民共和國傳染病防治實施細則》的規(guī)定消毒處理。未經(jīng)消毒的物品不帶出傳染病區(qū).傳染病人用的被服，消毒后再清洗。十四、非傳染病科疑診傳染病時，患者在隔離室觀察。確診傳染病時及時會診、轉(zhuǎn)科.環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測與質(zhì)量持續(xù)改進制度一、按照新修訂的方案定期對消毒滅菌效果進行監(jiān)測，滅菌合格率達到100%，不合格物品不進入臨床使用.二、使用中的消毒劑、滅菌劑進行生物監(jiān)測和化學監(jiān)測。生物監(jiān)測：消毒劑每季度一次，其細菌含量必須≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物;滅菌劑每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物.化學監(jiān)測:根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測，含氯消毒劑每日監(jiān)測;使用中的戊二醛常規(guī)監(jiān)測每周一次。用于內(nèi)鏡消毒或滅菌的戊二醛每日監(jiān)測;對消毒、滅菌物品進行消毒滅菌效果監(jiān)測，滅菌物品每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物。三、壓力蒸汽滅菌進行工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測。工藝監(jiān)測每鍋進行,化學監(jiān)測每包進行，高度危險物品包、大包和難以達到消毒部位中央的物品包等包內(nèi)進行中心部位的化學監(jiān)測。預真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進行B一D試驗。生物監(jiān)測每月進行。四、低溫甲醛蒸汽滅菌每批次進行物理監(jiān)測，詳細記錄滅菌過程的參數(shù)，包括滅菌溫度、濕度、壓力與時間。無菌包內(nèi)、外進行化學監(jiān)測，每周進行生物監(jiān)測，每年對滅菌間環(huán)境進行甲醛濃度的監(jiān)測；植入大型器械等生物監(jiān)測合格時方可使用。五、紫外線消毒進行日常監(jiān)測、紫外線燈管照射強度監(jiān)測和生物監(jiān)測。日常監(jiān)測包括燈管應用，時間、累計照射時間和使用人簽名；對新燈管和使用中燈管進行照射強度監(jiān)測，30W普通石英新燈管的照射強度不得低于90uW/cm2，使用中燈管不得低于70uW/cm2，每半年監(jiān)測一次;生物監(jiān)測必要時進行。六、各種消毒后的內(nèi)鏡及其消毒物品每季度進行生物學監(jiān)測.其合格標準為:細菌總數(shù)≤20cfu/件，不能檢出致病菌。凡穿破黏膜的內(nèi)鏡附件滅菌物品每月進行生物監(jiān)測；其合格標準為：無菌檢測合格;各種滅菌后的內(nèi)鏡及附件每月進行生物學監(jiān)測。其合格標準為:無菌檢測合格。七、每月對入、出透析器的透析液進行監(jiān)測，標準值為:透析器入口液的細菌菌落總數(shù)≤200cfu/ml，不得檢出致病微生物。當疑有透析液污染或有嚴重感染病例時，增加采樣點如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，及時進行監(jiān)測。八、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測:包括對空氣、物體表面和醫(yī)護人員手的監(jiān)測.對手術(shù)室、供應室、重癥醫(yī)學科（ICU）、口腔科門診、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡中心、血液凈化中心、介入科、輸血科、等重點部門，每月進行監(jiān)測。當懷疑醫(yī)院感染與環(huán)境衛(wèi)生學因素有關(guān)時，及時進行監(jiān)測。九、感染管理辦公室負責對全院環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測資料進行統(tǒng)計、分析，發(fā)現(xiàn)問題及時書面或反饋，并協(xié)助科室查找不合格原因，提出改進措施。十、臨床監(jiān)控護士為科室自測項目的主要責任人，按規(guī)定時間和監(jiān)測項目完成本科室自測項目，對監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題應及時改進,并重新采樣監(jiān)測，直到合格為止。十一、感染管理辦公室負責定期對全院監(jiān)控醫(yī)生和監(jiān)控護士進行消毒滅菌和環(huán)境衛(wèi)生學相關(guān)新技術(shù)、新方法的培訓.分析記錄和改進措施。一次性使用無菌醫(yī)療物品管理制度一、我院所用一次性醫(yī)療用品由醫(yī)院統(tǒng)一集中采購，使用科室不得自行購入和使用。二、采購一次性使用醫(yī)療用品，從取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的經(jīng)營企業(yè)購進合格產(chǎn)品；醫(yī)院所購其它一次性醫(yī)療用品具有衛(wèi)生許可批件。進口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品具有國務院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》有關(guān)內(nèi)容。三、每次購置，采購部門進行質(zhì)量驗收,訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款帳號與生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營企業(yè)一致，并查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標識和失效期等，進口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品具有滅菌日期與失效期等中文標識。四、采購辦建立出入庫登記制度專人負責登記賬冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、生產(chǎn)廠家、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期，失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號，供需雙方經(jīng)辦人姓名等。五、一次性無菌物品存放于陰涼干燥、通風良好的物品架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm，距天花板≥50cm，不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放使用科室.六、臨床科室使用前檢查小包裝有無破損、失效，產(chǎn)品有無不潔凈等情況,發(fā)現(xiàn)其中之一情況，不得使用。七、使用時若發(fā)生熱原反應、感染或其它異常情況時，及時留取標本送檢，按規(guī)定詳細記錄(發(fā)生時間、種類、臨床表現(xiàn)、處理結(jié)果等），報告相關(guān)部門及時處理。八、發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，立即停止使用，并及時報告有關(guān)監(jiān)督部門，不得自行作退、換貨處埋。九、使用后的一次性醫(yī)療用品，用后按國務院《醫(yī)療廢物管理條例》處理.十、醫(yī)院感染管理辦公室認真履行對一次性使用醫(yī)療用品的采購管理、臨床應用和用后處理的監(jiān)督檢查職責。十一、對骨科內(nèi)固定器材、心臟起搏器、血管內(nèi)導管、支架等植入性或介人性醫(yī)療器械，必須建立詳細的使用記錄,記錄必要的產(chǎn)品跟蹤信息，使產(chǎn)品有可追溯性，器械的條形碼應貼在病歷上.消毒藥械管理制度一、醫(yī)院感染管理委員會對全院使用的消毒滅菌藥械進行監(jiān)督管理。二、感染管理辦公室按照國家有關(guān)規(guī)定，具體負責對全院消毒滅菌藥械的購入、儲存和使用進行監(jiān)督、檢查和指導,對存在問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會。對擬購入的消毒、滅菌藥械的資質(zhì)進行審核，并提出改進措施。三、采購部門根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會對消毒滅菌藥械選購的審定意見進行采購，有相關(guān)制度及專人負責，按照國家有關(guān)規(guī)定，查驗必要證件，監(jiān)督進貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求進行登記。四、臨床科室及使用部門準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項;掌握消毒滅菌藥械的使用濃度，配制方法，消毒對象，更換時間，影響消毒滅菌效果的因素等,發(fā)現(xiàn)問題，及時報告醫(yī)院感染管理辦公室。五、禁止使用過期、淘汰和無合格證的消毒、滅菌藥械。手衛(wèi)生管理制度一、醫(yī)務人員正確掌握洗手方法及相關(guān)知識，保證洗手與手消毒效果。二、各科室配備：皂液,流動水,速干手消毒劑，干手設(shè)施，非手觸式水籠頭（醫(yī)院感染重點部門）三、盛放皂液容器，定期清潔或消毒(每周1—2次），禁止將皂液直接添加至未用完的取液器中。四、下病房的治療車，換藥車，病例車，配備速干手消毒劑。五、每次診療，護理操作前后,洗手或者手消毒。六、醫(yī)務人員在接觸污染源之前,戴一次手套,或乳膠手套(必要時戴雙層雙套）再進行操作.七、醫(yī)務人員手被感染性物質(zhì)污染時,先用流動水沖洗干凈,然后用手消毒劑消毒雙手，再用流動水洗凈干燥后進行各種操作.八、脫手套或更換手套,洗手或手消毒。九、接觸病人粘膜、血液、體液時手可能污染，戴清潔手套。十、在進行手術(shù)操作,護理免疫力低下病人，進入體腔的侵入性操作時，戴無菌手套。十一、一次性手套在有效期內(nèi)使用，不得重復使用.十二、外科洗手，禁止指甲化妝,戴假指甲;戒指等飾品。十三、手術(shù)室水籠頭為非手觸式，其數(shù)量根據(jù)手術(shù)臺數(shù)設(shè)置。十四、連續(xù)進行下一臺手術(shù)時,需重新按外科手消毒法進行.十五、洗手池每日清洗，定期用400-700mg/L含氯消毒液或1000mg/L-2000mg/L季銨鹽類消毒液進行消毒。十六、手消毒劑選擇符合國家相關(guān)規(guī)定，皮膚刺激性小,有較好的護膚性能.無菌技術(shù)操作規(guī)范一、各類物品嚴格按無菌、清潔、污染定點放置.無菌物品有明顯標記及消毒日期。二、凡進入病員體內(nèi)的一切診療操作時，盡量減少人員流動，嚴禁做引起灰塵飛揚的活動。三、無菌操作前穿戴好衣帽、口罩，備齊用物。洗手,戴消毒手套。操作時手臂及未經(jīng)消毒的物品不可跨越無菌區(qū)，手臂必須保持在自己腰部(或桌面）以上,不得面向無菌區(qū)大聲談笑、咳嗽、打噴嚏。四、持無菌容器時，手托其底部。不觸及容器口邊緣及內(nèi)面,取用無菌物品要用無菌鉗夾取，取出物品后及時包好或蓋好.并注明開包時間，超過24小時應重新滅菌處理，取出或用剩的無菌物品不得放回。五、為病人手術(shù)、治療換藥時,按清潔、污染、感染、特殊感染的程序操作。被污染的組織、器械及敷料等,不可與消毒物品放在同一器皿內(nèi),不可放在病床上、桌上或扔在地上。六、接觸破傷風、氣性壞疽、綠膿桿菌感染的傷口應根據(jù)要求穿隔離衣、戴手套、防護面罩等。對污染敷料雙層包裝放在黃色垃圾袋內(nèi)并注明“特殊感染”。抗菌藥物合理應用管理制度一、由院長領(lǐng)導的醫(yī)院藥事管理委員會、醫(yī)療護理質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會共同負責承擔抗菌藥物臨床應用的管理。二、藥事管理委員會負責臨床應用抗菌藥物的指導與咨詢，監(jiān)測藥品不良反應，及時發(fā)布合理用藥信息,保證藥品購進質(zhì)量，嚴格控制不良反應嚴重、細菌過快耐藥、日治療量昂貴的抗菌藥物進入臨床。三、及時制定和更新《淮北礦工總醫(yī)院抗菌藥物分級分類表》，嚴把藥品質(zhì)量關(guān)。四、臨床醫(yī)師在抗菌藥物的使用中必須對照分級分類表，明確副主任醫(yī)師以上對所有藥品有處方權(quán);主治醫(yī)師對限制使用和非限制使用藥品有處方權(quán)；醫(yī)師對非限制使用藥品有處方權(quán)。遇特殊情況可越級使用抗菌藥物，但僅限于1天用量。五、每季度對臨床使用金額前20位抗生素進行購藥金額排序和用藥頻度排序,進行合理用藥分析、評價、監(jiān)控，并進行宏觀調(diào)控，防止過快產(chǎn)生細菌耐藥。六、抗菌藥物使用量所占藥品總使用量比例應﹤50%,監(jiān)控評價率必須達到100％。七、培訓臨床藥劑師，開展抗菌藥物咨詢.八、抗菌藥物臨床應用納入對醫(yī)務人員的考核范圍,對違反規(guī)定，侵害患者權(quán)益并造成嚴重后果的臨床醫(yī)師耍嚴肅查處,追究處方醫(yī)師責任.臨床應用中要求做到:（一）堅持合理應用抗菌藥物的原則:1、嚴格掌握抗菌藥物使用的適應癥、禁忌癥,密切觀察藥物效果和不良反應，合理使用抗菌藥物。2、嚴格掌握抗菌藥物聯(lián)合應用和預防應用的指征。3、制訂個體化的給藥方案，注射劑量、療程和合理給藥方法、間隔時間、途徑。4、密切觀察病人有無五常菌群失調(diào)，及時調(diào)整抗菌藥物的應用。5、注重藥物經(jīng)濟學，降低病人抗菌藥物的費用支出。（二）各臨床醫(yī)生應掌握抗菌藥物的有關(guān)知識，在堅持上述原則的基礎(chǔ)上，結(jié)合病情，合理用藥,必要時應邀請負責抗菌藥物使用與管理的專家會診。住院病人使用抗菌藥物，必須在病歷中詳細記錄。生物安全管理制度一、微生物實驗室負責人為該實驗室生物安全的第一責任人；科室有相關(guān)的管理規(guī)定，有執(zhí)行情況的自查記錄。二、微生物實驗室不從事高致病性病原微生物實驗活動。三、新建、改建或者擴建實驗室，向衛(wèi)生主管部門備案.四、微生物實驗室的實驗活動嚴格遵守有關(guān)國家標準和實驗室技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。主任指定專人監(jiān)督檢查實驗室技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程的落實情況.五、微生物實驗室建立實驗檔案，記錄實驗室使用情況和安全監(jiān)督情況。六、依照國家有關(guān)部門的規(guī)定，對廢水、廢氣以及其他廢棄物進行處置，并制定相應的環(huán)境保護措施。七、微生物實驗室工作人員每年定期接受相關(guān)培訓，保證其掌握實驗室技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、生物安全防護知識和實際操作技能。八、微生物實驗室發(fā)生高致病性病原微生物泄露時，實驗室工作人員立即采取控制措施，立即報告科主任，并同時向醫(yī)院感染辦公室報告。九、發(fā)生實驗室感染或者高致病性病原微生物泄露實驗室工作人員出現(xiàn)與本實驗室從事的高致病性病原微生物相關(guān)實驗活動有關(guān)的感染臨床癥狀或者體征時,科主任向醫(yī)院感染管理辦公室報告，同時派專人陪同及時就診.十、醫(yī)院感染管理辦公室定期檢查微生物實驗室的生物安全防護、病原微生物菌（毒）種和樣本保存與使用、安全操作、實驗室排放的廢水和廢氣以及其他廢物處置等規(guī)章制度的實施情況。十一、醫(yī)院感染管理辦公室專職人員接到實驗室發(fā)生高致病性病原微生物泄露或?qū)嶒炇腋腥緢蟾婧?立即啟動實驗室感染應急處置預案,并組織人員對該實驗室生物安全狀況等情況進行調(diào)奮確認發(fā)生實驗室感染或者高致病性病原微生物泄露后，于2小時內(nèi)向上級衛(wèi)生行政部門進行報告，并同時采取控制措施，對有關(guān)人員進行醫(yī)學觀察或者隔離治療,封閉實驗室，防止擴散。十二、醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)由于實驗室感染而引起的與高治病性病原微生物相關(guān)的傳染病病人或疑似傳染病病人，于2小時內(nèi)報告上級衛(wèi)生主管部門.醫(yī)療廢物管理制度一、各科室產(chǎn)生的醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物分類要求進行收集,由物業(yè)管理部門專人按規(guī)定的時間、指定的路線進行收集、運送.醫(yī)療廢物嚴禁與生活垃圾混放。二、盛裝醫(yī)療廢物的包裝袋及容器有警示標識和警示說明，當盛裝的醫(yī)療廢物達到包裝袋或容器的3/4時，即封口并貼附標簽。封口嚴實，嚴禁撒漏。三、銳器直接放大防滲漏、耐穿刺的利器盒中,密封后處置。利器盒嚴禁重復使用。四、特殊感染病人和具有傳染性疾病病人的醫(yī)療廢物用雙層黃色塑料袋盛裝。該類病人產(chǎn)生的生活垃圾均按醫(yī)療廢物處置。五、醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標本和菌種、毒種保存液等高危險廢物，在集中處置前就地消毒處理。六、七、醫(yī)療廢物暫貯地符合衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的有關(guān)規(guī)定。醫(yī)療廢物暫時貯存的時間不超過2天。醫(yī)療廢物移交后及時對暫貯地進行清潔、消毒。八、醫(yī)院內(nèi)各醫(yī)療廢物產(chǎn)生的部門及負責收集轉(zhuǎn)運的物業(yè)公司確保醫(yī)療廢物交接轉(zhuǎn)運過程中不流失、撒漏.嚴禁轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物。若因上述情況造成相應后果的，依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》對當事人進行處罰.九、污水處理符合國家《污水排放標準況按規(guī)定自行檢測,并有記錄。十、從事醫(yī)療廢物收集、運送、暫存及污水處理等相關(guān)工作人員接受崗前培訓，配備必需的防護用品。十一、院長為醫(yī)療廢物管理的第一責任人;醫(yī)院總務部門為落實制度的主要責任人；各科室主任及護士長為本科室的主要負責人;醫(yī)院感染管理辦公室負責對全院醫(yī)療廢物處置進行監(jiān)督管理。醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生防護制度一、我院為醫(yī)務人員提供有針對性、必要的防護用品，為發(fā)生職業(yè)暴露的醫(yī)務人員提供相關(guān)健康檢查和預防治療費用,以保障醫(yī)務人員職業(yè)安全。二、醫(yī)院感染管理辦公室對全院職工進行職業(yè)暴露與防護知識培訓及相關(guān)技術(shù)指導.三、醫(yī)務人員從事診療、護理工作時嚴格執(zhí)行標準預防原則。進行可能接觸病人血液、體液、排泄物和分泌物的診療和護理工作時，佩戴手套。若手部皮膚存在破損時，戴雙層手套。操作完畢脫去手套后，立即洗手。四、在進行有可能發(fā)生血液、體液、排泄物和分泌物飛濺的診療和護埋操作過程中,醫(yī)務人員除需佩戴手套和口罩外，帶防護眼鏡;在有可能發(fā)生血液、體液、排泄物和分泌物大面積飛濺，有污染操作者身體的可能時,還穿上有防滲透功能的隔離服或圍裙。五、使用后的銳器直接放入耐穿刺、防滲漏的利器盒內(nèi)進行安全處置；抽血時使用真空采血器，并使用碟型采血針。六、禁止對使用后的一次性針頭復帽；若必需復帽，采用單手復帽法;禁止徒手分類使用過的針頭、刀片等銳器，防止銳器刺傷或劃傷。七、嚴禁共用個人防護用品。避免使用過的個人防護用品與物體表面、衣物或病房以外的人員接觸。八、為不同的病人進行診療或開始另一項診療操作時，每次均更換個人防護用品并洗手。九、使用過的個人防護用品放入相應的廢物袋中,并根據(jù)醫(yī)院相關(guān)制度進行處置.十、對血液凈化中心、手術(shù)室、消毒供應區(qū)域、產(chǎn)房等高危部門的醫(yī)務人員及從事醫(yī)療廢物處置的人員每年進行一次健康體檢，并進行免疫接種。十一、醫(yī)務人員發(fā)生職業(yè)暴露后，立即實施相應處理,并報告感染管理辦公室。感染管理辦公室針對職業(yè)暴露情況進行登記、并分析查找原因，組織對暴露級別進行評估，并對暴露人員進行相關(guān)治療和觀察。醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評制度一、建立健全醫(yī)院與科室醫(yī)院感染的各項規(guī)章制度，并要求落實到位.二、加強醫(yī)院感染管理知識的全員教育，實行院科二級教育，將集中培訓和日常學習相結(jié)合。定期不定期進行知識考核，便醫(yī)務人員預防、控制醫(yī)院感染的技能不斷提高。三、臨床科室醫(yī)院感染管理小組每月進行一次院感工作質(zhì)量自查和各項質(zhì)量指標的統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并有記錄。四、制定醫(yī)院感染質(zhì)量控制標準，醫(yī)院感染管理辦公室每季度進行一次全面的院感工作質(zhì)量檢查，內(nèi)容有科室醫(yī)院感染管理小組活動情況、消毒隔離制度的落實、手衛(wèi)生和無菌技術(shù)操作規(guī)范的執(zhí)行、醫(yī)院感染病例的監(jiān)測上報、抗菌藥物的合理使用、環(huán)境衛(wèi)生學的監(jiān)測、醫(yī)療廢棄物的正確處置、多重耐藥菌感染控制等，提出整改意見，及時復查整改落實情況。五、對醫(yī)院感染重要部門如:消毒供應中心、內(nèi)鏡區(qū)域、血液凈化中心、手術(shù)室、口腔科門診、輸血科等作為重點檢查部門,每季度督查l-2次，并提出整改意見，復查整改落實情況。六、考評方法以查看文字資料、記錄,檢查病歷、現(xiàn)場考核為主。七、每季度將檢查結(jié)果匯總,上報醫(yī)院感染管理委員會，書面反饋至相關(guān)部門，對檢查存在問題進行分析,提出改進意見,以書面或現(xiàn)場的形式反饋科室，并及時復查整改落實情況.八、醫(yī)院感染管理辦公室對醫(yī)院感染監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題及時上報分管院長和醫(yī)院感染管理委員會，分析原因，提出改進意見,反饋科室，指導改進,并通過《醫(yī)院感染通訊》向全院醫(yī)務人員反饋.九、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時,按相關(guān)制度采取有效措施，控制醫(yī)院感染暴發(fā)。十、醫(yī)院感染管理辦公室將每季度考核結(jié)果,依據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，實施獎懲。多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制制度多重耐藥菌（MDRO）已經(jīng)逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌，主要包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌（VRSA）、耐萬古霉素腸球菌(VRE）、泛耐藥的鮑氏不動桿菌〔MDR（PDR）－AB〕、銅綠假單胞菌〔MDR（PDR）－PA〕和其他腸桿菌科細菌等，為加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，有效預防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播,保障患者安全，特制定本制度.一、加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理

當發(fā)現(xiàn)有多重耐藥菌株流行可能時，醫(yī)院感染管理科應及時組織調(diào)查，臨床科室、微生物實驗室必須密切協(xié)作，并在全院公布感染發(fā)生情況，報告醫(yī)院感染管理委員會、抗菌藥物使用指導小組,減少使用可促使這些特殊病原體選擇性生長的藥物，同時組織人員進行流行病學調(diào)查。如出現(xiàn)耐泰能等泛耐藥菌株，建議所發(fā)生的病區(qū)應檢查所有的其他病人所用的抗菌藥物方案，必要時停用所有可促進這些特殊病原體選擇性生長的藥物而改用替代藥物。

二、多重耐藥菌的監(jiān)測

（一)開展多重耐藥菌的目標性監(jiān)測

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、產(chǎn)超廣譜β—內(nèi)酰胺酶(ESBLs)細菌、多重耐藥鮑曼不動桿菌、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌等。

(二）早期檢出帶菌者、嚴密監(jiān)測高危人群

加強微生物室對多重耐藥菌的檢測，早期檢出多重耐藥菌感染患者和定植患者.根據(jù)監(jiān)測結(jié)果指導臨床對多重耐藥菌醫(yī)院感染的控制工作。加強對從其他醫(yī)院轉(zhuǎn)入者及易感者的檢查，尤其是對年老體弱、有嚴重基礎(chǔ)疾病的免疫力低下患者、接受侵入性檢查治療如氣切患者、住院時間長及近期使用廣譜、高檔抗菌藥物治療的患者等高危人群要嚴密監(jiān)測。

三、診斷與報告

診斷主要依賴于病原微生物的診斷.臨床科室應及時送檢標本，及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。同時做好控制措施，以防擴散、流行。

（一)臨床微生物實驗室發(fā)現(xiàn)時及時報告醫(yī)院感染管理科。

（二)各病區(qū)醫(yī)師或護士發(fā)現(xiàn)時及時報告醫(yī)院感染管理科。

(三）醫(yī)院感染管理科專職人員目標性監(jiān)測的及時發(fā)現(xiàn)與診斷。

（四）確診為醫(yī)院感染的必須在24小時內(nèi)填卡上報醫(yī)院感染管理科.

四、預防和控制多重耐藥菌的傳播措施

（一)遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程

在診療護理操作過程中必須嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是實施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時，應當避免污染，減少感染的危險因素。

(二）加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理

收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應當使用專用的物品進行清潔和消毒，對患者經(jīng)常接觸的物體表面、醫(yī)療設(shè)施表面，須由保潔員用含氯消毒劑每天進行清潔和擦拭消毒。使用過的抹布、拖布必須消毒處理。出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時，應增加清潔和消毒頻次。

（三）加強抗菌藥物合理使用管理

嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》要求，嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級使用管理制度和抗菌藥物臨床應用預警機制。合理使用的前提是要依據(jù)病原學藥敏結(jié)果，同時嚴格按照權(quán)限開處方，聯(lián)合用藥以及使用萬古霉素、廣譜頭孢菌素、碳青霉烯類等必須嚴格掌握用藥指征。避免由于抗菌藥物的濫用而導致耐藥菌的產(chǎn)生。

(四)嚴格遵循手衛(wèi)生規(guī)范

在直接接觸多重耐藥菌患者前后、實施診療護理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過的物品后以及從患者的污染部位轉(zhuǎn)到清潔部位實施操作時，都應當實施手衛(wèi)生。手上有明顯污染時，應當洗手；無明顯污染時,可以使用速干手消毒劑進行手部消毒。

（五)嚴格實施消毒隔離措施

1、必須實施隔離措施，在床牌和病歷卡上貼接觸隔離標識。設(shè)置隔離病房時,應在門上掛接觸隔離標識，防止無關(guān)人員進入；進行床邊隔離時，在床欄上掛接觸隔離標識；當實施床邊隔離時，應先診療護理其他病人，MDRO感染病