一般資料調(diào)查問卷您好！這大約花費您3分鐘左右來填此問卷，問卷的答案無對錯之分，請根據(jù)您的實際想法認真填寫，您所提供的資料純屬作為研究之用，我們再次承諾對您所提供的資料予以保密，決不會外漏，敬請安心！在此由衷地向您致謝，祝您早日康復！謝謝您的合作！1.您的年齡：[單選題]*○＜30歲○30~45歲○45~60歲○＞60歲2.您的性別：[單選題]*○男○女3.您的婚姻狀況：[單選題]*○未婚○已婚○離異○再婚○喪偶4.您的居住地：[單選題]*○市區(qū)○縣城○鄉(xiāng)鎮(zhèn)○農(nóng)村5.您的文化程度：[單選題]*○小學及以下○初中○高中或中專○大?！鸨究萍耙陨?.您的職業(yè)：[單選題]*○工人或職員○農(nóng)民○教師○醫(yī)務人員○公務員或機關工作人員○自由業(yè)者○無業(yè)○其他_________________7.您的家庭月經(jīng)濟收入：[單選題]*○＜1000元/月○1000-3000元/月○3001-5000元/月○＞5000元/月8.您經(jīng)CT或磁共振確診為腰椎間盤突出的年數(shù)是：[單選題]*○＜3年○＞3年9.您有無合并其他的疾?。篬單選題]*○無○有10.你的生活習慣[單選題]*○吸煙○酗酒○久站○久坐○其他11.你的腰椎間盤突出癥分級[單選題]*○1級膨出○2級突出○3級脫垂12.您認為您當前的疼痛程度，請選擇適合你的數(shù)字。[單選題]*0分為不痛，4分以上為疼痛干擾睡眠，7分以上為疼痛無法入睡，10分為最痛○0分○1分○2分○3分○4分○5分○6分○7分○8分○9分○10分13.由坐到站體位：患者坐于治療床上。指令：請站起來。評分：[單選題]*○4分-不用手幫助即能夠站起且能夠保持穩(wěn)定?！?分-用手幫助能夠自己站起來?！?分-用手幫助經(jīng)過幾次努力后能夠站起來。○1分-需要較小的幫助能夠站起來或保持平衡?！?分-需要中度或較大幫助才能站起來。14.獨立站立體位：站立位。指令：請盡量站穩(wěn)。注：如果受試者能夠獨立站立2分鐘，則第3項獨立坐得滿分，繼續(xù)進行第4項評定。評分：[單選題]*○4分-能夠安全站立2分鐘?！?分-能夠在監(jiān)護下站立2分鐘?！?分-能夠獨立站立30秒?！?分-經(jīng)過幾次努力能獨立站立30秒。○0分-沒有幫助不能站立30秒。15.獨立做體位：坐在椅子上，雙足平放在地上、背部要離開椅背。指令：請將上肢交叉抱在胸前并盡量坐穩(wěn)。評分：[單選題]*○4分-能安全的坐2分鐘;○3分-能在監(jiān)護下坐2分鐘;○2分-能夠坐30秒;○1分-能夠坐10秒;○0分-沒有支撐則不能坐10秒。16.由站到做體位：站立位。指令：請坐下。評分：[單選題]*○4分-用手稍微幫助即能安全的坐下;○3分-需要用手幫助來控制身體重心下移;○2分-要用雙腿后側(cè)抵住椅子來控制身體重心下移;○1分-能獨立坐在椅子上但不能控制身體重心下移?！?分-需要幫助才能坐下。17.床椅轉(zhuǎn)移準備：先在治療床旁邊準備一張有扶手和一張無扶手的椅子。體位：坐于治療床上，雙足平放于地上。指令：請坐到有扶手的椅子上來，再坐回床上；然后再坐到無扶手的椅子上，再坐回床上。評分：[單選題]*○4分-用手稍微幫助即能安全轉(zhuǎn)移;○3分-必須用手幫助才能安全轉(zhuǎn)移;○2分-需要監(jiān)護或言語提示才能完成轉(zhuǎn)移;○1分-需要一個人幫助才能完成轉(zhuǎn)移;○0分-需要兩個人幫助或監(jiān)護才能完成轉(zhuǎn)移。18.閉眼站立體位：站立位。指令：請閉上眼睛，盡量站穩(wěn)。評分：[單選題]*○4分-能夠安全站立10秒;○3分-能夠在監(jiān)護下站立10秒;○2分-能夠站立3秒;○1分-閉眼不能站立3秒但睜眼站立能保持穩(wěn)定;○0分-需要幫助以避免跌倒。19.雙足并攏站立體位：站立位。指令：請將雙腳并攏并且盡量站穩(wěn)。評分：[單選題]*○4分-能獨立將雙腳并攏并獨立站立1分鐘;○3分-能獨立將雙腳并攏并在監(jiān)護下站立1分鐘;○2分-能獨立將雙腳并攏但不能站立30秒;○1分-需要幫助才能將雙腳并攏且能站立15秒;○0分-需要幫助才能將雙腳并攏且雙腳并攏后不能站立15秒。20.站立位上肢前伸體位：站立位。指令：將手臂抬高90度，伸直手指并盡力向前伸，請注意雙腳不要移動。評分：[單選題]*○4分-能夠前伸超過25厘米○3分-能夠安全前伸超過12厘米○2分-能夠前伸超過5厘米○1分-在監(jiān)護的情況下能夠前伸○0分-在試圖前伸時失去平衡21.站立位從地拾物體位：站立位。指令：請把你雙劍前面的拖鞋撿起來。評分：[單選題]*○4分-能安全而輕易的撿起拖鞋○3分-能在監(jiān)護下?lián)炱鹜闲?○2分-不能撿起但能到達距離拖鞋2-5cm的位置并且獨立保持平衡;○1分-不能撿起并且當試圖努力時需要監(jiān)護;○0分-不能嘗試此項活動或需要幫助以避免失去平衡或跌倒。22.轉(zhuǎn)身向后看體位：站立位。指令：雙腳不要動，先向左側(cè)轉(zhuǎn)身向后看，然后，再向右側(cè)轉(zhuǎn)身向后看。評分：[單選題]*○4分-能從兩側(cè)向后看且重心轉(zhuǎn)移良好;○3分-只能從一側(cè)向后看，另一側(cè)重心轉(zhuǎn)移較差;○2分-只能向側(cè)方轉(zhuǎn)身但能夠保持平衡;○1分-當轉(zhuǎn)身時需要監(jiān)護;○0分-需要幫助及避免失去平衡或跌倒。23.轉(zhuǎn)身一周體位：站立位。指令：請轉(zhuǎn)一圈，暫停，然后再另一個方向轉(zhuǎn)一圈。評分：[單選題]*○4分-能只兩個方向用4秒或更短時間安全轉(zhuǎn)一圈;○3分-能在一個方向用4秒或更短時間安全轉(zhuǎn)一圈;○2分-能安全的轉(zhuǎn)一圈但用時超過4秒;○1分-轉(zhuǎn)身時需要密切監(jiān)護或言語提示;○0分-轉(zhuǎn)身時需要幫助是。24.雙足交替踏準備：先在受試者前面放一個臺階或一只高度與臺階相當?shù)匦〉首?。體位：站立位。指令：請將左、右腳交替放到臺階、凳子上，直到每只腳都踏過4次臺階或凳子。評分：[單選題]*○4分-能獨立安全站立且在20秒內(nèi)完成8個動作;○3分-能獨立站立，但完成8各動作的時間超過20秒;○2分-在監(jiān)護下不需要幫助能完成4個動作;○1分-需要較小幫助完成2個或2個以上的動作;○0分-需要幫助以避免跌倒或不能嘗試此項活動。25.雙足前后站體位：站立位。指令:(示范給受試者)將一只腳放在另一只腳的正前方并盡量站穩(wěn)。如果不行，就將一只放在另一只前面盡量遠的地方，這樣，前腳后跟就在后腳腳趾之前。評分：[單選題]*○4分-能獨立的將一只腳放在另一只腳的正前方且保持30秒;○3分-能獨立的將一只腳放在另一只腳的前方且保持30秒;○2分-能獨立的將一只腳向前邁一小步且能保持30秒;○1分-需要幫助才能向前邁步但能保持15秒;○0分-當邁步或站立時失去平衡。26.單腿站立體位：站立位。指令：請單腿站立盡可能長的時間。評分：[單選題]*○4分-能獨立抬起一條腿且保持10秒以上;○3分-能獨立抬起一條腿且保持5-10秒;○2分-能獨立抬起一條腿且保持3-5秒;○1分-經(jīng)過努力能抬起一條腿，保持時間不足3秒站立平衡;○0分-不能嘗試此項活動或需要幫助以避免跌倒。27.總體來講，您的健康狀況是:[單選題]*○非常好○很好○好○一般○差28.跟1年前比您覺得自己的健康狀況是:[單選題]*○比1年前好多了○比1年前好一些○跟1年前差不多○比1年前差一些○比1年前差多了29.以下這些問題都和日?；顒佑嘘P。請您想一想，您的健康狀況是否限制了這些活動？如果有限制，程度如何？[單選題]*1）重體力活動。如跑步舉重、參加劇烈運動等○限制很大○有些限制○毫無限制30.適度的活動。如移動一張桌子、掃地、打太極拳、做簡單體操等：[單選題]*○限制很大○有些限制○毫無限制31.3)手提日用品。如買菜、購物等：[單選題]*○限制很大○有些限制○毫無限制32.上幾層樓梯：[單選題]*○限制很大○有些限制○毫無限制33.5)上一層樓梯：[單選題]*○限制很大○有些限制○毫無限制34.6)彎腰、屈膝、下蹲：[單選題]*○限制很大○有些限制○毫無限制35.7)步行1500米以上的路程：[單選題]*○限制很大○有些限制○毫無限制36.8)步行800米的路程：[單選題]*○限制很大○有些限制○毫無限制37.步行約100米的路程：[單選題]*○限制很大○有些限制○毫無限制38.自己洗澡、穿衣：[單選題]*○限制很大○有些限制○毫無限制39.在過去4個星期里，您的工作和日?；顒佑袥]有因為身體健康的原因而出現(xiàn)以下這些問題？[單選題]*1)減少了工作或其他活動時間：○是○不是40.本來想要做的事情只能完成一部分：[單選題]*○是○不是41.想要干的工作或活動的種類受到限制：[單選題]*○是○不是42.完成工作或其他活動有困難（比如需要額外的努力）：[單選題]*○是○不是43.在過去4個星期里，您的工作和日?；顒佑袥]有因為情緒的原因（如感到壓抑或憂慮）而出現(xiàn)以下這些問題？[單選題]*1)減少了工作或活動時間：○是○不是44.本來想要做的事情只能完成一部分：[單選題]*○是○不是45.做事情不如平時仔細：[單選題]*○是○不是46.在過去4個星期里，您的身體健康或情緒不好在多大程度上影響了您與家人、朋友、鄰居或集體的正常社會活動？[單選題]*○完全沒有影響○有一點影響○有中等影響○影響較大○影響極大47.在過去4個星期里，您有身體上疼痛嗎？[單選題]*○完全沒有疼痛○有一點疼痛○中等疼痛○嚴重疼痛○很嚴重疼痛48.在過去4個星期里，您的身體疼痛影響了您的工作和家務嗎?[單選題]*如果7無8無，權(quán)重或得分依次為6，4.75，3.5，2.25,1.0;如果7有8無，則為5，4，3，2，1.○完全沒有影響○有一點影響○中等影響○影響很大○影響非常大49.以下這些問題是關于過去1個月里您的感覺如何以及情況如何。[單選題]*1)您覺得生活充實嗎？○所有的時間○大部分時間○比較多時間○一部分時間○小部分時間○沒有這種感覺50.您是一個精神緊張的人嗎?[單選題]*○所有的時間○大部分時間○比較多時間○一部分時間○小部分時間○沒有這種感覺51.您感到垂頭喪氣，什么事都不能使您振作起來嗎？[單選題]*○所有的時間○大部分時間○比較多時間○一部分時間○小部分時間○沒有這種感覺52.您覺得平靜嗎？[單選題]*○所有的時間○大部分時間○比較多時間○一部分時間○小部分時間○沒有這種感覺53.您精力充沛嗎？[單選題]*○所有的時間○大部分時間○比較多時間○一部分時間○小部分時間○沒有這種感覺54.您的情緒低落嗎?[單選題]*○所有的時間○大部分時間○比較多時間○一部分時間○小部分時間○沒有這種感覺55.您覺得筋疲力盡嗎？[單選題]*○所有的時間○大部分時間○比較多時間○一部分時間○小部分時間○沒有這種感覺56.您是個快樂的人嗎？[單選題]*○所有的時間○大部分時間○比較多時間○一部分時間○小部分時間○沒有這種感覺57.您感覺疲勞嗎?[單選題]*○所有的時間○大部分時間○比較多時間○一部分時間○小部分時間○沒有這種感覺58.您的健康限制了您的社會活動（如走親訪友）嗎？[單選題]*○所有的時間○大部分時間○比較多時間