交感性眼炎的學(xué)習(xí)教案第1頁/共37頁概述

交感性眼炎是指一眼遭受穿通性眼外傷后引起非化膿性葡萄膜炎，健眼的葡萄膜也發(fā)生同樣性質(zhì)的急性彌漫性的炎癥，受傷眼稱為刺激眼，未受傷眼稱為交感眼，交感性眼炎為其總稱。交感性眼炎的發(fā)病率，占眼球穿孔傷的1.2%。眼球穿透傷后與交感性眼炎發(fā)生的相隔時(shí)間絕大多數(shù)在2周～1年發(fā)病，2～8周被視為最危險(xiǎn)的階段。第2頁/共37頁病因主要由外傷或手術(shù)造成眼內(nèi)抗原暴露并激發(fā)自身免疫反應(yīng)所致。第3頁/共37頁臨床表現(xiàn)

交感性眼炎在外傷后的潛伏時(shí)間，短者幾小時(shí)，長者可達(dá)40年以上，90%發(fā)生在1年以內(nèi)，但多發(fā)生于2周至2個(gè)月內(nèi)。特別是傷及睫狀體或傷口內(nèi)有葡萄膜嵌頓，或眼內(nèi)有異物更容易發(fā)生。一般發(fā)病隱匿，為肉芽腫性炎癥，可表現(xiàn)為前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、中間葡萄膜炎和全葡萄膜炎，其中以全葡萄膜炎為多見。第4頁/共37頁刺激眼：眼球受傷后傷口愈合不良，或愈合后炎癥持續(xù)不退，頑固性睫狀充血，同時(shí)出現(xiàn)急性刺激癥狀，眼底后極部水腫，視盤充血，角膜后有羊脂狀KP，房水混濁，虹膜變厚發(fā)暗。第5頁/共37頁交感眼表現(xiàn)：起初有輕微的自覺癥狀，眼痛、畏光、流淚、視力模糊，刺激癥狀逐漸明顯，輕度睫狀充血，房水混濁，細(xì)小KP，隨著病情發(fā)展出現(xiàn)成形性炎癥反應(yīng)，虹膜紋理不清，瞳孔縮小而虹膜后粘連，瞳孔緣結(jié)節(jié)、瞳孔閉鎖，玻璃體混濁，視乳頭充血、水腫。周邊部脈絡(luò)膜可見細(xì)小黃白色類似玻璃膜疣樣病灶，逐漸融合擴(kuò)大，并散布到整個(gè)脈絡(luò)膜，恢復(fù)期后眼底遺留色素沉著，色素脫色和色素紊亂，眼底可能出現(xiàn)晚霞樣“夕陽紅”。第6頁/共37頁交感性眼炎不論其炎癥始發(fā)于眼球前節(jié)或后節(jié)，最后勢必互相波及，僅嚴(yán)重程度有所不同而已。實(shí)際上，一開始前后節(jié)同時(shí)發(fā)病者并非少有，只因前節(jié)炎癥使眼底無法窺見。交感性眼炎患者中，部分病例在病程晚期出現(xiàn)毛發(fā)變白、脫發(fā)、皮膚脫色斑、耳鳴、耳聾等全身病變。第7頁/共37頁外傷后，傷眼的葡萄膜炎癥持續(xù)或加重，或靜止后又復(fù)發(fā)。經(jīng)一潛伏期后，另側(cè)即健眼也出現(xiàn)同樣性質(zhì)的炎癥，要考慮交感性眼炎。第8頁/共37頁交感性眼炎最確切的診斷必須有病理組織學(xué)依據(jù)。但本病是一種能導(dǎo)致雙目失明的嚴(yán)重眼病，為了及時(shí)搶救，早期診斷非常重要，不能因等待病理檢查結(jié)果而貽誤治療。另外，當(dāng)刺激眼仍保留一定視力時(shí)也不能貿(mào)然摘除眼球。所以當(dāng)穿通性外傷眼炎癥持續(xù)存在，健眼一旦有畏光、流淚、視疲勞等癥狀時(shí)，應(yīng)立即予以檢查。如裂隙燈顯微鏡及檢眼鏡下無任何陽性體征者，為交感性刺激，無特殊病理意義，但也應(yīng)每天或每天數(shù)次進(jìn)行復(fù)查，特別是傷后8周之內(nèi)，更需高度警惕發(fā)生交感性眼炎。反之，如發(fā)現(xiàn)有前段或后段葡萄膜炎癥體征者，即可作出交感性眼炎的臨床診斷。第9頁/共37頁輔助檢查

散瞳查眼底熒光素眼底血管造影檢查對診斷有一定的幫助。此病的急性期最常見和最典型的熒光素眼底血管造影表現(xiàn)為靜脈期在視網(wǎng)膜色素上皮水平出現(xiàn)多發(fā)性強(qiáng)熒光點(diǎn)狀滲漏，在后期這些強(qiáng)熒光點(diǎn)可融合成片狀強(qiáng)熒光，在炎癥嚴(yán)重的患者可形成類湖狀改變。在疾病的慢性期或反復(fù)發(fā)作的葡萄膜炎患者，最常見的改變?yōu)樵煊霸缙诔霈F(xiàn)多發(fā)性弱熒光區(qū)，后期染色。另外一個(gè)常見的表現(xiàn)是視盤在早期可表現(xiàn)為熒光滲漏。在一些患者尚可發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜血管熒光素滲漏、血管壁染色等改變。吲哚青綠血管造影檢查對診斷也有一定幫助。在疾病的活動(dòng)期，可發(fā)現(xiàn)多發(fā)性弱熒光暗區(qū)，但分布不像Vogt-小柳原田病的弱熒光暗區(qū)那么規(guī)則。第10頁/共37頁第11頁/共37頁第12頁/共37頁第13頁/共37頁第14頁/共37頁B型超聲波檢查可發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜增厚，此種改變支持交感性眼炎的診斷。全血細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查，胸部X線檢查以排除肺結(jié)核或類肉瘤病。第15頁/共37頁治療措施

治療原則：一經(jīng)診斷，及時(shí)散瞳，控制炎癥，進(jìn)行綜合治療。第16頁/共37頁激素：治療開始，采用大劑量糖皮質(zhì)激素治療，如甲潑尼龍500mg或地塞米松10mg加入生理鹽水500ml中靜脈點(diǎn)滴注射，1～2次/d;刺激眼與交感眼球后注射甲潑尼龍20mg或地塞米松2.5mg，每天或隔天1次，連續(xù)3～5次。同時(shí)內(nèi)服環(huán)磷酰胺50mg，3次/d，或環(huán)孢素A10mg/(kg·d)。務(wù)必使炎癥在短期內(nèi)獲得控制。炎癥控制后，停止以上措施，改用潑尼松(prednisone)30～40mg于每晨8時(shí)前頓服。待炎癥消退后仍應(yīng)持續(xù)用維持量數(shù)月，切不可隨便停用，或提前減少其藥量。第17頁/共37頁免疫抑制劑：激素治療或不能繼續(xù)應(yīng)用者，可用免疫抑制劑如福可寧或環(huán)磷酰胺等。局部和全身應(yīng)用抗生素：傷后不足2周發(fā)病者，應(yīng)用廣譜抗生素以防感染。無論眼前段有無炎癥，擴(kuò)瞳藥及糖皮質(zhì)激素類點(diǎn)眼藥總是需要的。尤其是前段炎癥嚴(yán)重者，就診之初一定要保持瞳孔充分?jǐn)U大，但在以后可改用弱擴(kuò)瞳藥，使虹膜有弛、縮余地。其他輔助治療：吲哚美辛等抑制前列腺素E活性劑，維生素C、E等羥基清除劑亦可起輔助治療作用。第18頁/共37頁眼球摘除：刺激眼經(jīng)過早期積極治療，視力已完全喪失者應(yīng)早期摘除。按照常規(guī)，在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時(shí)，內(nèi)服氯化鉀(300mg/d)，低鹽飲食。在應(yīng)用環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A等免疫抑制藥時(shí)，當(dāng)注意血象及肝、腎功能。一般應(yīng)隨診3年以上。其間要每年隨訪一次。第19頁/共37頁預(yù)防

交感性眼炎的發(fā)生有很多誘發(fā)因素，采用合理的預(yù)防措施可以降低此病的發(fā)生率。目前采用的預(yù)防措施主要有以下幾個(gè)方面。第20頁/共37頁摘除受傷眼：對于眼球穿透傷后已無希望恢復(fù)視力和外觀的眼球應(yīng)立即摘除。對于那些受傷后葡萄膜炎反復(fù)發(fā)作，且視力下降為無光感者也應(yīng)摘除受傷眼球，對仍有一定視力(包括光定位良好)的患者，不論是否有交感性眼炎的發(fā)生都應(yīng)盡量保存眼球。目前的藥物治療通?？墒够颊叩难装Y得以完全控制，炎癥控制后患者的視力通?？傻玫揭欢ǖ幕謴?fù)，或炎癥控制后對并發(fā)癥(如白內(nèi)障等)進(jìn)行手術(shù)治療有望使視力得到一定的改善。所以在眼外傷時(shí)，除了已明顯無視功能、眼內(nèi)容物大部分流失，應(yīng)在傷后2周內(nèi)摘除，以防止交感性眼炎的發(fā)生外，一定要盡量挽救可能保留有用視力的眼。第21頁/共37頁及時(shí)正確處理傷口：眼球穿透傷后應(yīng)及時(shí)清創(chuàng)縫合，虹膜睫狀體的傷口嵌頓是誘發(fā)交感性眼炎的一個(gè)重要因素，所以清創(chuàng)縫合時(shí)應(yīng)注意避免眼內(nèi)組織嵌頓于傷口。此外還應(yīng)盡可能在顯微鏡下縫合傷口，避免過多的組織損傷。傷口污染和感染可能通過佐劑的作用誘發(fā)免疫反應(yīng)，是交感性眼炎發(fā)生的一個(gè)誘發(fā)因素，因此清創(chuàng)縫合后應(yīng)全身使用廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素，減少傷后感染的機(jī)會(huì)和減輕組織炎癥反應(yīng)。第22頁/共37頁避免在同一眼反復(fù)進(jìn)行內(nèi)眼手術(shù)：由于反復(fù)的內(nèi)眼手術(shù)(如多次進(jìn)行視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù))可能導(dǎo)致交感性眼炎的發(fā)生。所以，對無恢復(fù)視力可能性或可能性很小的內(nèi)眼手術(shù)應(yīng)盡可能避免重復(fù)進(jìn)行，確有必要進(jìn)行此種手術(shù)時(shí)，應(yīng)術(shù)前和術(shù)后給予糖皮質(zhì)激素治療，必要時(shí)可聯(lián)合其他免疫抑制藥治療。第23頁/共37頁預(yù)后

交感性眼炎的自然恢復(fù)是罕見的，如治療不及時(shí)和治療不規(guī)范，大多數(shù)患者表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性慢性葡萄膜炎。炎癥每復(fù)發(fā)1次，對眼組織損害即加重1次，并且此種慢性炎癥常導(dǎo)致并發(fā)癥如并發(fā)性白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼、慢性黃斑囊樣水腫等，從而影響患者的視力預(yù)后。在糖皮質(zhì)激素應(yīng)用之前，僅有45%的患者能夠保留有用的視力。近年來，隨著糖皮質(zhì)激素和其他免疫抑制藥的合理應(yīng)用，約75%的患者視力可達(dá)0.5以上，但最重要的是及時(shí)使用有效的免疫抑制藥和給予規(guī)范的治療方案，徹底控制炎癥反應(yīng)，避免并發(fā)癥的發(fā)生。第24頁/共37頁護(hù)理第25頁/共37頁護(hù)理評估

患者的年齡、職業(yè)、文化程度、對治療及護(hù)理的要求等?；颊叩默F(xiàn)病史、既往史、過敏史患才的心理狀態(tài)、家庭及社會(huì)支持情況。眼部情況評估：有無眼紅、眼痛、畏光、流淚、閃光、視力減退、眼部充血及瞳孔大小、眼壓等第26頁/共37頁心理護(hù)理這些交感性眼炎是可導(dǎo)致雙目失明的嚴(yán)重眼病，因此，很多患者情緒低落，甚至悲觀，在治療護(hù)理上多關(guān)心體貼患者，耐心細(xì)致地做好安慰解釋工作，多給鼓勵(lì)，使患者樹立信心，積極配合治療。第27頁/共37頁用藥護(hù)理：

散瞳治療：滴散瞳藥前向患者解釋散瞳的目的及散瞳藥的副作用，點(diǎn)散瞳藥后要壓迫淚囊區(qū)3~5分鐘，防止藥物吸收過量引起中毒?？寡讋┖兔庖咭种苿┑膽?yīng)用及護(hù)理：抗炎藥物主要有糖皮質(zhì)激素和非甾體消炎藥兩類，免疫抑制劑主要有環(huán)磷酢酰胺。用藥前應(yīng)向患者及家屬解釋藥物的作用及副作用，并嚴(yán)密觀察。第28頁/共37頁糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素在治療中的給藥途徑主要有點(diǎn)眼、眼周注射、全身應(yīng)用、眼內(nèi)應(yīng)用。糖皮質(zhì)激素全身應(yīng)用可引起多種副作用。特別是大劑量長期應(yīng)用可引起一些嚴(yán)重的副作用，如十二指腸潰瘍、胃腸穿孔、糖尿病、高血壓、低血鉀、神經(jīng)興奮性升高、失眠、精神分裂癥。兒童生長發(fā)育遲緩、肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死、感染，還可能引起激素性青光眼、白內(nèi)障，因此，經(jīng)給藥過程中，要注意補(bǔ)鉀并給予胃粘膜保護(hù)藥。定期檢測血糖、血壓、體重、眼壓、觀察患者的精神狀況，睡眠、食欲、大便等情況。注意有無腹痛、黑便的出現(xiàn)，防止胃潰瘍出血。對失眠者要適當(dāng)口服鎮(zhèn)靜藥。第29頁/共37頁非甾體消炎藥：主要有雙氯酚酸鈉滴眼劑及消炎痛口服，非甾體類消炎滴眼劑副作用較少。環(huán)磷酰胺：環(huán)磷酰胺治療葡萄膜炎的劑量一般1-2mg/(kg.d),口服或靜脈注射。宜空腹服用。用后應(yīng)大量飲水（青光眼除外）以減少副作用的發(fā)生。此藥可引起多種副作用，最常見的有厭食、惡心、嘔吐、脫發(fā)、長期應(yīng)用可引起骨髓抑制，繼發(fā)性感染，出血性膀胱炎，繼發(fā)性腫瘤、不育、月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、肝功能損害等。用藥期間應(yīng)密切觀察藥物的副作用，定期進(jìn)行肝、腎功能，血常規(guī)、尿常規(guī)的檢查。第30頁/共37頁對癥護(hù)理有眼部疼痛、畏光、流淚者，避免強(qiáng)光刺激，按時(shí)局部用藥。第31頁/共37頁并發(fā)癥觀察常見并發(fā)癥有繼發(fā)性青光眼和并發(fā)性白內(nèi)障。繼發(fā)性青光眼者要密切觀察眼壓變化。嚴(yán)重病例并發(fā)玻璃體增生，牽拉性視網(wǎng)膜脫離。第32頁/共37頁健康指導(dǎo)

注意勞逸結(jié)合，生活有規(guī)律，積極參加體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒。保持情緒穩(wěn)定，心情舒暢。樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療，促進(jìn)疾病的康復(fù)。飲食宜低鹽、低脂、低膽固醇、高鉀食物，多吃新鮮水果、蔬菜等豐富維生素食物，少吃海鮮等高蛋白食物。少吃煎、炸、辛辣等食物，不吸煙、不喝酒。適當(dāng)限制水的攝入量。第33頁/共37頁出院后按醫(yī)囑堅(jiān)持用藥，應(yīng)用