危重患者風(fēng)險評估與安全管理制度和措施生理異常現(xiàn)象，確定糾正異常現(xiàn)象的適當(dāng)措施，早期做出診斷。評估、排泄系統(tǒng)的評估、實驗室檢查、導(dǎo)管滑脫危險的評估等。記錄，給予相應(yīng)的護理措施，并需班班床頭交接。四、病人病情加重時再評估，應(yīng)由責(zé)任護士執(zhí)行，并落實相應(yīng)的護理措施。五、每日病人的評估包括一般情況評估及根據(jù)病情選擇評估系統(tǒng)。各系統(tǒng)評估內(nèi)容如下：（一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)評估1病情變化、使用麻醉鎮(zhèn)靜類等特殊藥物時應(yīng)隨時評估。2、意識障礙患者應(yīng)評估患者意識障礙或昏迷程度。3、發(fā)現(xiàn)患者意識改變，應(yīng)同時觀察患者生命體征、瞳孔大小對光反應(yīng)、眼球運動等有無改變，以評估患者的中樞神經(jīng)功能。（二）呼吸系統(tǒng)評估1、自主呼吸情況及呼吸形態(tài)。無論患者是否出現(xiàn)呼吸衰竭，呼2、觀察人工氣道的種類、深度、固定情況。有無氣道梗阻，通過視診、觸診、聽診發(fā)現(xiàn)氣道梗阻的證據(jù)。3、兩肺呼吸音。聽診時注意有無喘鳴音。應(yīng)注意上氣道梗阻患者可能沒有喘鳴音，特別是病情極重的患者。4、胸腔閉式引流：置管深度及部位、引流位置清潔、引力水柱波動情況、密閉系統(tǒng)緊密性穩(wěn)固、引流物情況。（三）心血管系統(tǒng)評估12、心電血壓監(jiān)護結(jié)果評估并記錄。除血壓觀察外，應(yīng)注意有無皮膚濕冷，少尿、代謝性酸中毒，毛細(xì)血管充盈時間延長等表現(xiàn)。注意分辨休克的種類。3、評估和記錄壓瘡分期、部位、面積及處理。（五）排泄系統(tǒng)評估1、導(dǎo)尿管在位、固定、緊接于引流袋。2、液體平衡、特殊化指標(biāo)等情況。3、異常排尿觀察、記錄及處理。4、異常排便觀察、記錄及處理。（六）實驗室檢查重點觀注實驗室檢查指標(biāo)包括：電解質(zhì)、腎功能、血常規(guī)及凝血指標(biāo)。（七）管道滑脫危險因素評估六、責(zé)任護士每日評估后，采取相應(yīng)的護理措施，評價效果，記錄在護理記錄單上。護士長督查并簽名1、根據(jù)患者病情嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。通過意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度情況評估患者病情變化。2、當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化或潛在變化時，一邊通知醫(yī)生，一邊進行以下的觀察，積極配合醫(yī)生及時處理。、迅速確認(rèn)氣道通暢、判斷通氣和循環(huán)狀態(tài)。、確認(rèn)胸引管開放并引流通暢。、檢查心率和心律。、檢查周圍脈搏、皮膚顏色、體溫和尿量。、意識水平，應(yīng)包括意識狀態(tài)、瞳孔大小、對光反應(yīng)、及、觀察尿量和尿的性質(zhì)。、確認(rèn)胃管的通暢和位置，觀察胃管引流有無血性液體。、測定體溫：、檢查特殊用藥輸注情況，確保給藥無誤。、觀察實驗室檢查指標(biāo)。如血鉀、血鈉、血糖3、備好必要的搶救藥品和設(shè)備。達到下列標(biāo)準(zhǔn)時，需立即呼叫醫(yī)生。對患者情況感到擔(dān)心。氣道發(fā)生危險，出現(xiàn)喉鳴。/分或＞150/分。。30/分。意識狀態(tài)發(fā)生急性改變。50ml危重患者風(fēng)險評估及防范措施表內(nèi)容床號： 姓名： 性別：年齡：科別： 診斷： 住院號：內(nèi)容項目風(fēng)險評估防范措施病情變化□猝死□出血□昏迷□腦疝□其他□按照護理級別按時巡視病人，落實基礎(chǔ)護理措施?！踝o理記錄真實、準(zhǔn)確、客觀、完整、及時□加強意識、曈孔和生命體征監(jiān)測，及時準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑?！醭Ｒ?guī)搶救設(shè)備完好□常規(guī)搶救藥品完好心理因素□恐懼□憤怒□焦躁□悲傷□其他□幫助病人適應(yīng)住院生活，詳細(xì)介紹病情及預(yù)后?！醵嗯惆椴∪?，多與病人接觸交談，同情、關(guān)心病人，了解其心理動態(tài)及情緒波動的原因。□營造安靜舒適的休息環(huán)境，避免強光、噪音等不良刺激，消除有害刺激因素?！鹾侠戆才排阕o與探視，使其充分享受親情。護理并發(fā)口腔炎□肺部感染□協(xié)助病人漱口，口腔護理每天兩次□保持環(huán)境衛(wèi)生，按時翻身拍背，每天兩次。癥□泌尿系感染□壓瘡□會陰清潔每天一次，導(dǎo)尿病人尿道口消毒每天兩次□床單元平整干燥，翻身拍背每兩小時一次□其他□其他□跌倒□床頭警示，穿防滑鞋，行動有陪伴，用助行工具，勤患者安全□燙