項目七1、靜脈營養(yǎng)治療的重要性1.2靜脈營養(yǎng)給液方法1.可根據(jù)需要較大幅度地調(diào)整輸液量及速度。2.可按比例補充熱量與氨基酸，使輸入的氨基酸完全用于蛋白合成，這樣患者情況能迅速好轉(zhuǎn)。3.因所有營養(yǎng)物質(zhì)均由深靜脈補充，消化液分泌減少，利于腸道手術(shù)愈合。4.因深靜脈導(dǎo)管能長期留置，從而無反復(fù)行淺表靜脈穿刺的痛苦。項目七1、靜脈營養(yǎng)治療的重要性1.1靜脈營養(yǎng)治療的重要性消化道是攝取營養(yǎng)物質(zhì)的最佳途徑。當(dāng)患者在較長時間內(nèi)不能或不愿進食，便引起營養(yǎng)障礙，產(chǎn)生負(fù)氮平衡、體重下降。過去人們多注意維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，而對提供供能物質(zhì)則重視不夠。到20世紀(jì)60年代Dudrick提出通過深靜脈途徑提供供能物質(zhì)，便使消化道外途徑補充營養(yǎng)物質(zhì)已成為切實可行的措施。消化道外途徑即靜脈途徑，因此，腸外營養(yǎng)也稱全靜脈營養(yǎng)。脂肪、蛋白質(zhì)和碳水化合物是人體的三大能源儲備，它們以穩(wěn)定型和活動型2種形式存在。50kg體重成人，其能量儲備如表。人停止進食后，首先由活動型儲備提供能量，其中以脂肪為主。但脂肪不能單獨“燃燒"，它必須先與活動型，然后與穩(wěn)定型的蛋白質(zhì)一齊分解。當(dāng)分解代謝超過合成代謝，就將呈現(xiàn)負(fù)氮平衡及體重下降；此外，手術(shù)、失血及感染等，都可加重負(fù)氮平衡的程度，延長負(fù)氮平衡的時間。當(dāng)體重丟失超過整個體重的30%，此患者即難以挽救，這說明對病情嚴(yán)重患者必須通過靜脈途徑補充營養(yǎng)

穩(wěn)定型(kg)活動型(kg)

穩(wěn)定型(kg)活動型(kg)碳水化合物0.210.14蛋白質(zhì)6.71.4脂肪0.176.0

表：50kg體重成人的能量儲備項目七1、靜脈營養(yǎng)治療的重要性1.2靜脈營養(yǎng)治療適應(yīng)癥1.極度營養(yǎng)不良者。2.營養(yǎng)吸收障礙者。3.慢性痢疾或慢性嘔吐者。4.消化道梗阻或胃、十二指腸潰瘍患者。5.胰腺炎患者。6.嚴(yán)重神經(jīng)性食欲不振患者。7.消化管瘺患者。8.可恢復(fù)的肝病患者。9.燒傷及廣泛外傷患者。10.代謝亢進狀態(tài)。11.長期昏睡患者等。項目七2、常用的全靜脈營養(yǎng)制劑2.2常用的全靜脈營養(yǎng)制劑類別通用名商品名規(guī)格其他葡萄糖5％GS、10％GS、5％GNS

50-500ml

50%GS

100ml

25％GS

250ml

氨基酸復(fù)方氨基酸（9AA）

250ml總氨基酸55.92g/L

復(fù)方氨基酸（15AA）

250ml總氨基酸20g/L

復(fù)方氨基酸（18-B）綠支安200ml總氨基酸103.25g/L

復(fù)方氨基酸（18AA）

250ml總氨基酸12.5g/L

復(fù)方氨基酸（18AA）

500ml總氨基酸25g/L

復(fù)方氨基酸（18AA-Ⅰ）凡命250ml總氨基酸17.5g/L

復(fù)方氨基酸（18AA-Ⅰ）凡命500ml總氨基酸35g/L

復(fù)方氨基酸（18AA-Ⅱ）樂凡命5%×250ml、500ml總氨基酸50g/L

復(fù)方氨基酸（18AA-Ⅱ）樂凡命8.5%×250ml、500ml總氨基酸85g/L脂肪乳中/長鏈脂肪乳C8~24Ve力保肪寧20%×100ml、250ml

脂肪乳C14~24英脫利匹特30%×100ml、250ml

維生素脂溶性維生素維他利匹特10ml

水溶性維生素水樂維他、九維他凍干制劑

維生素C

1g

維生素B6

50mg

其他微量元素注射液安達美10ml

磷添加劑格利福斯10ml

KCl

1g

葡萄糖酸鈣

1g

10%氯化鈉

1g

ATP

20mg

輔酶A（CoA）

100ug

復(fù)合輔酶貝科能CoA100Ug、CoI0.1mg

常用的全靜脈營養(yǎng)制劑項目七2、常用的全靜脈營養(yǎng)制劑2.1全靜脈營養(yǎng)制劑的質(zhì)量要求1.pH值應(yīng)調(diào)整在體液緩沖能力范圍內(nèi)：健康人細(xì)胞外液(ECF)的pH值約為7.4，平時只有極微小的改變。pH值的穩(wěn)定是各組織及其酶系統(tǒng)正?；顒拥谋ＷC。對于pH的調(diào)整一方面應(yīng)考慮藥液維持本身穩(wěn)定性，另一方面必須注意被調(diào)整藥液的pH值，使其盡量少耗機體的緩沖堿。2.適當(dāng)?shù)臐B透濃度：血漿滲透濃度是由血漿中的各種粒子產(chǎn)生的一種對溶劑的吸附力，一般為280～320mmol/L，與O.99%氯化鈉液的滲透濃度相當(dāng)。當(dāng)輸入低滲透濃度溶液時，水分子將進入細(xì)胞內(nèi)，嚴(yán)重時可有溶血現(xiàn)象。若輸入高滲溶液，細(xì)胞內(nèi)水分子逸出而發(fā)生細(xì)胞皺縮。3.靜脈營養(yǎng)液必須無菌、無致熱原。4.不溶性微粒量不能超過國家藥典規(guī)定。5.無毒性：對于某些輸液劑如水解蛋白，要求其不能含有引起過敏反應(yīng)的異性蛋白。項目七3、全靜脈營養(yǎng)制劑的配置3.1配制前準(zhǔn)備與操作1.配制前將所用物品準(zhǔn)備齊全，避免因多次走動而增加污染的機會。2.用75％乙醇擦層流臺表面及輸液瓶。3.嚴(yán)格檢查靜脈營養(yǎng)輸液袋的有效期、外包袋、輸液袋、輸液管道是否密閉、有無破損。項目七3、全靜脈營養(yǎng)制劑的配置3.2配制順序與操作1.將不含磷酸鹽的電解質(zhì)（Na+、K+、Ca2+、Mg2+）和微量元素（如安達美）加入到葡萄糖、糖鹽水溶液中，充分混勻，避免局部濃度過高。2.將磷酸鹽（格列福斯）、胰島素加入到其他葡萄糖溶液中，并充分振蕩混勻。注意格列福斯和葡萄糖酸鈣不能加在一瓶補液內(nèi)。3.關(guān)閉靜脈營養(yǎng)輸液袋的所有輸液管夾，然后分別將輸液管連接到葡萄糖溶液和氨基酸溶液中，倒轉(zhuǎn)這兩種輸液容器，懸掛在水平層流工作臺的掛桿上，打開這兩根輸液管夾，待葡萄糖輸液和氨基酸溶液全部流入到靜脈營養(yǎng)輸液袋后，關(guān)閉輸液管夾。4.翻轉(zhuǎn)靜脈營養(yǎng)輸液袋使這兩種溶液充分混勻。5.將水溶性維生素（如水樂維他）溶解到脂溶性維生素（如維他利匹特）中，充分混勻后加入到脂肪乳中混勻。若靜脈營養(yǎng)輸液袋內(nèi)不加脂肪乳的，則不能使用脂溶性維生素，水溶性維生素溶解后加入葡萄糖輸液中，但此過程需注意避光。6.最后將脂肪乳加入靜脈營養(yǎng)輸液袋后，充分混勻，將袋子中多余的空氣排出后關(guān)閉輸液管夾，套上無菌帽。7.擠壓靜脈營養(yǎng)輸液袋，觀察是否有液體滲出。8.所有這些操作均應(yīng)在水平層流工作臺上進行，并嚴(yán)格按照無菌操作技術(shù)操作和保持處于“開放窗口”。9.配好的TPN口袋上應(yīng)貼上注明病區(qū)、床號、姓名及配制時間的標(biāo)簽。10.簽名后，送到成品間由藥師檢查核對。11.藥師應(yīng)仔細(xì)檢查有無發(fā)黃、變色、渾濁、沉淀等現(xiàn)象出現(xiàn)，如有則須丟棄，核對結(jié)束后，將靜脈營養(yǎng)輸液袋裝袋后交給病區(qū)，如不馬上使用，則應(yīng)放入冰箱中冷藏保存。項目七3、全靜脈營養(yǎng)制劑的配置3.3注意事項1.藥物濃度（1）Na+＜100mmol/L，IL液體中最多只能加6支10％Nacl，靜脈營養(yǎng)輸液袋中有1瓶5％GNS（500ml）的，最多加1.5支10%NaCl。（2）K+＜50mmol／L，1L液體中最多只能加3.5支10%KCl。（3）Mg2+3.4mmol／L，IL液體中最多只能加3ml25％MgSO4。（4）Ca2+1.7mmol/L，IL液體中最多只能加5rnl10％葡萄糖酸鈣。（5）葡萄糖、氨基酸的最佳比例為1：1或1：2。（6）混合液中葡萄糖的最終濃度為0-23％，有利于混合液的穩(wěn)定。2.保存（1）避光不加脂肪乳劑的靜脈營養(yǎng)輸液袋尤其要注意避光。（2）TPN最好是現(xiàn)配現(xiàn)用。國產(chǎn)聚氯乙烯（polyvinylchloride，PVC）口袋，更應(yīng)于24h內(nèi)輸完，最多不能超過48h，而且應(yīng)于4℃狀態(tài)下保存。如果是乙烯乙酸乙酰酯（ethylenevinylacetate，EVA）口袋，可保存1周。3.其他（1）鈣劑和磷酸鹽應(yīng)分別加在不同的溶液內(nèi)稀釋，以免出現(xiàn)CaHPO4的沉淀。故在加入氨基酸和葡萄糖混合液后，肉眼檢查一下袋內(nèi)有無沉淀生成，待確認(rèn)無沉淀后再加入脂肪乳液體。（2）由于脂肪乳粒表面磷脂帶負(fù)電荷，電解質(zhì)中一價或二價離子與之結(jié)合并中和，致使顆粒聚集或合并，乳劑破壞。因此在配制時，不宜將電解質(zhì)、微量元素液與脂肪乳劑直接相混。（3）TPN中不要加入其他藥物，除非已有資料報道或驗證過。項目七4、全靜脈營養(yǎng)制劑的穩(wěn)定性4.1常用制劑穩(wěn)定性一、脂肪乳劑的穩(wěn)定性脂肪乳劑由三酰甘油、磷脂、甘油及水組成，其穩(wěn)定性由機械和靜電排斥力維持。因同一磷脂分子具有親水和疏水兩極，故能在脂肪顆粒周圍形成薄膜，構(gòu)成機械屏障，使脂肪顆粒之間互相分隔。磷脂能使脂肪顆粒表面帶負(fù)電荷，產(chǎn)生-35mV電位，構(gòu)成能量屏障，脂肪顆粒之間相互排斥，難以靠近。這兩種屏障均可阻止脂肪顆粒的聚集和融合，維持乳劑的穩(wěn)定。如溫度升高、pH降低及加入電解質(zhì)等多種因素可通過降低脂肪顆粒表面的負(fù)電位而減弱其相互之間的排斥力，增加凝聚機會。二、葡萄糖液葡萄糖液為酸性液體，其pH為3.5-5.5，而脂肪乳劑的pH在8左右，故不能直接與脂肪乳劑混合，否則會因pH的急速下降而破壞脂肪乳劑的穩(wěn)定性。三、氨基酸液氨基酸分子因其結(jié)構(gòu)特點能接受或釋放H+，形成正或負(fù)分子，因而具緩沖和調(diào)節(jié)pH的作用。在較氨基酸等電點高的pH環(huán)境中，氨基酸分子帶負(fù)電荷；反之，帶正電荷。氨基酸量越多，緩沖能力越強，故TPN中應(yīng)有較高濃度的氨基酸，其液量通常不要少于葡萄糖液量。4.1常用制劑穩(wěn)定性四、電解質(zhì)TPN中電解質(zhì)的陽離子達一定濃度時，可中和脂粒表面的負(fù)電荷，減除其相互間的排斥力，促使脂粒凝聚。陽離子的價愈高，中和負(fù)電荷的能力愈強，因此，為保持TPN液的穩(wěn)定性，其配方中電解質(zhì)的含量應(yīng)有限制。五、維生素某些維生素（如維生素A，維生素B2）的化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定，遇到紫外線會降解，遇到空氣會發(fā)生氧化；又如維生素C降解后可以和鈣發(fā)生反應(yīng)形成不穩(wěn)定的草酸鈣。另一些維生素可被容器或輸液裝置吸收（維生素A）。臨床上缺乏表現(xiàn)，但可能造成一定結(jié)果。因此，維生素應(yīng)在TPN輸注前加入。據(jù)報道，脂肪乳劑有保護某些維生素免受因紫外線照射而發(fā)生降解的作用。六、微量元素已有研究表明，微量元素制劑在營養(yǎng)液中經(jīng)高溫或冷凍24h后仍可保持穩(wěn)定。項目七4、全靜脈營養(yǎng)制劑的穩(wěn)定性4.2貯存溫度和時間隨著溫度的升高，脂粒運動增加，其相互碰撞機會增加，易發(fā)生凝聚。有研究發(fā)現(xiàn)，TPN液在室溫（22-25℃）下36h內(nèi)完全穩(wěn)定，但在室溫下48h或35℃下12h后脂