黃石市公共場(chǎng)所衛(wèi)生行政許可申 請(qǐng) 書申請(qǐng)單位申請(qǐng)日前黃石市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制申請(qǐng)單位名稱經(jīng)濟(jì)類型單位地址組織機(jī)構(gòu)代碼法定代表人及單位負(fù)責(zé)人及聯(lián)系方式聯(lián)系方式聯(lián)系人及職工應(yīng)體檢聯(lián)系方式人數(shù)人數(shù)固定資產(chǎn)萬(wàn)元經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積竣工驗(yàn)收原衛(wèi)生許可證號(hào)認(rèn)可書號(hào)申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目衛(wèi)生許可類型□新發(fā)□變更□延續(xù)□注銷□遺失損毀補(bǔ)證經(jīng)主受辦衛(wèi)管理生部監(jiān)門（公章）日衛(wèi)生監(jiān)督員督衛(wèi)生監(jiān)督員意員見(jiàn)月日期年月日意年月日年見(jiàn)分局科管長(zhǎng)室局意長(zhǎng)意見(jiàn)意見(jiàn)見(jiàn)年月日年月日年月日衛(wèi)生監(jiān)發(fā)督證機(jī)年月日日構(gòu)期審編號(hào)及批編監(jiān)有效期限年月日至（公章）號(hào)督項(xiàng)年月日年月日目申 請(qǐng) 材 料 及 保 密 要 求序號(hào) 材 料 名 稱 頁(yè)數(shù) 保密要求公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書2屬新、改、擴(kuò)建工程的，須提供《建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)衛(wèi)生審杳認(rèn)可書》與《建設(shè)項(xiàng)目竣工衛(wèi)生驗(yàn)收認(rèn)可書》3法定代表人或者負(fù)責(zé)人身份證明復(fù)印件（如申請(qǐng)人委托代理人辦理衛(wèi)生許可事項(xiàng)時(shí)，還應(yīng)提供委托代理證明）經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地址方位示意圖、平面圖、衛(wèi)生設(shè)施平面布局圖和周圍環(huán)境條件4資料；公共場(chǎng)所衛(wèi)生檢測(cè)或者評(píng)價(jià)報(bào)告公共場(chǎng)所衛(wèi)生管理制度、衛(wèi)生管理組織、衛(wèi)生管理人員資料從業(yè)人員健康證明和衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)合格證明復(fù)印件或名單單位名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書復(fù)印件或營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所場(chǎng)地使用證明（房屋產(chǎn)權(quán)證明或租賃協(xié)議）衛(wèi)生行政部門要求提供的其它有關(guān)資料衛(wèi) 生 設(shè) 施序號(hào) 項(xiàng) 目消毒設(shè)施：清洗水池設(shè)施：保潔設(shè)施：布草間設(shè)施：預(yù)防控制病媒生物設(shè)施：空調(diào)設(shè)施：垃圾存放設(shè)施：工作服：其它設(shè)施：申 請(qǐng) 單 位 保 證 書本申請(qǐng)單位保證：本申請(qǐng)書中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料完全真實(shí)、合法，所附資料中的數(shù)據(jù)為檢測(cè)得到的數(shù)據(jù)，如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)單位簽章 申請(qǐng)單位法定代表人：申請(qǐng)單位負(fù)責(zé)人：年 月 日 年 月 日填寫說(shuō)明1、本書由申請(qǐng)者填寫后交指定衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)。2、填寫時(shí)要用毛筆或鋼筆，文字要求簡(jiǎn)練、清楚，不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無(wú)”字填寫，所提供的資料一律采用 A4紙（圖紙除外）打印。3、“申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目”填寫申請(qǐng)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)范圍和種類。4、申請(qǐng)單位名稱（字號(hào)）按工商行政管理部門預(yù)先核準(zhǔn)通知填寫。5、經(jīng)濟(jì)類型填寫國(guó)有、集體、股份合作、聯(lián)營(yíng)、有限責(zé)任、股份有限、私有、其它內(nèi)資、港澳臺(tái)投資、中外合作、中外合資、外商獨(dú)資。6．地址填寫詳細(xì)市名、路名、門牌號(hào)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)名、路名、門牌號(hào)及行政村名。7．應(yīng)體檢人數(shù)指從事直接為顧