內(nèi)科護(hù)理學(xué)糖尿病第1頁(yè)/共84頁(yè)糖尿病知多少？你知道什么是糖尿病嗎？中國(guó)有多少人患有糖尿病？什么樣的人容易患糖尿病？作為一個(gè)醫(yī)學(xué)生，怎樣診斷糖尿??？作為護(hù)理人員，你會(huì)給病人哪些建議？第2頁(yè)/共84頁(yè)概述定義：由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的一組以慢性高血糖為共同特征的代謝異常綜合癥。流行病學(xué)：

全世界人口約65億糖尿病病人1.75億中國(guó)人口約13億中國(guó)糖尿病患者約3千萬(wàn)

印度中國(guó)美國(guó)第3頁(yè)/共84頁(yè)1型糖尿病12型糖尿病2妊娠糖尿病3其他特殊類(lèi)型糖尿病4分型第4頁(yè)/共84頁(yè)病因遺傳因素生活壓力生活緊張肥胖應(yīng)激狀態(tài)、子宮內(nèi)環(huán)境缺乏體育鍛煉不良的飲食習(xí)慣第5頁(yè)/共84頁(yè)發(fā)病機(jī)制1型糖尿病1.遺傳易感性2.啟動(dòng)自身免疫反應(yīng)3.免疫學(xué)異常4.進(jìn)行性胰島B細(xì)胞功能喪失5.臨床糖尿病6.胰島B細(xì)胞完全破壞，癥狀明顯2型糖尿病1.遺傳易感性2.胰島素抵抗和B細(xì)胞功能缺陷3.糖耐量減低和空腹血糖調(diào)節(jié)受損4.臨床糖尿病第6頁(yè)/共84頁(yè)臨床表現(xiàn)多飲皮膚搔癢體重減輕多食疲乏多尿多食疲乏體重減輕皮膚瘙癢一、代謝紊亂癥群糖尿病可以表現(xiàn)為“三多一少”。第7頁(yè)/共84頁(yè)二、并發(fā)癥急性并發(fā)癥： 糖尿病酮癥酸中毒高滲性非酮癥糖尿病昏迷感染

慢性并發(fā)癥：大血管病變微血管病變神經(jīng)病變糖尿病足臨床表現(xiàn)第8頁(yè)/共84頁(yè)1.糖尿病酮癥酸中毒(diabeticketoacidosis，DKA)是糖尿病最常見(jiàn)而嚴(yán)重的急性并發(fā)癥。糖尿病代謝紊亂加重時(shí)，脂肪動(dòng)員和分解加速，大量脂肪酸在肝經(jīng)β氧化產(chǎn)生大量酮體（乙酰乙酸、β羥丁酸和丙酮）這些酮體均為較強(qiáng)的有機(jī)酸，血酮繼續(xù)升高，便發(fā)生代酸而稱(chēng)之。

(特點(diǎn)：高血糖、高血酮和代謝性酸中毒)臨床表現(xiàn)第9頁(yè)/共84頁(yè)（1）誘因1型糖尿病患者有自發(fā)酮癥傾向。2型糖尿病在一定誘因作用下也可發(fā)生DKA，常見(jiàn)的誘因包括：1)感染：一半以上，以呼吸、消化、泌尿系統(tǒng)及皮膚感染居多。2)胰島素劑量不足或突然中斷及飲食失控。3)應(yīng)激：大手術(shù)、創(chuàng)傷、分娩以及嚴(yán)重精神刺激等。4)有時(shí)還可以無(wú)明顯誘因。

臨床表現(xiàn)第10頁(yè)/共84頁(yè)（2）臨床表現(xiàn)早期酮癥階段為原來(lái)糖尿病癥狀加重；酸中毒出現(xiàn)時(shí)表現(xiàn)：

1）消化系統(tǒng)：食欲減退、惡心、嘔吐

2）呼吸系統(tǒng)：呼吸加深、加快有酮味（爛蘋(píng)果）

3）循環(huán)系統(tǒng)：脈細(xì)速、血壓下降

4）神經(jīng)系統(tǒng)：常伴頭痛、嗜睡或煩躁，最終各種反射遲鈍或消失，病人昏迷。

后期嚴(yán)重脫水，尿量減少、皮膚粘膜干燥、眼球下陷、四肢厥冷，也有少數(shù)病人出現(xiàn)腹痛等急腹癥表現(xiàn)。第11頁(yè)/共84頁(yè)第12頁(yè)/共84頁(yè)1.大血管病變動(dòng)脈粥樣硬化:患病率高,發(fā)病年齡輕，病情進(jìn)展快心血管病變:冠心病,是2型糖尿病死亡的主要原因。腦血管病:中風(fēng)下肢血管病變:壞疽,截肢，2.微血管病變微循環(huán)障礙、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚，是糖尿病微血管病變的典型改變。微血管病變主要表現(xiàn)在視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)、心肌組織，其中尤以糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病為重要。第13頁(yè)/共84頁(yè)毛細(xì)血管間腎小球硬化癥是糖尿病主要的微血管病變之一，常見(jiàn)于病史超過(guò)10年的患者，是1型糖尿病患者的主要死因，在2型糖尿病中，其嚴(yán)重性次于冠狀動(dòng)脈和腦血管動(dòng)脈粥樣硬化病變。糖尿病腎病第14頁(yè)/共84頁(yè)糖尿病病程超過(guò)10年，大部分患者合并程度不等的視網(wǎng)膜病變，是糖尿病微血管病變的重要表現(xiàn)，是失明的主要原因之一。糖尿病視網(wǎng)膜病變

I期微血管瘤背景性

II期微血管瘤，出血并有硬性滲出

III期出現(xiàn)軟性滲出

————————————————————

IV期新生血管形成，玻璃體出血增殖性

V期機(jī)化物增生

VI期繼發(fā)性視網(wǎng)膜剝離，失明第15頁(yè)/共84頁(yè)Ⅰ期

:

微血管瘤出血Ⅱ期

:

微血管瘤、

出血、硬性滲出Ⅲ期

:

棉絮狀軟性滲出Ⅳ期

:

新生血管形成Ⅴ期

:

機(jī)化物形成Ⅵ期:繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離

失明第16頁(yè)/共84頁(yè)（2）周?chē)窠?jīng)(peripheralneuropathy)為最常見(jiàn)，通常為對(duì)稱(chēng)性，下肢較上肢嚴(yán)重，病情進(jìn)展緩慢。3.神經(jīng)病變（3）自主神經(jīng)病變(autonomicneuropathy)a心血管—體位性低血壓、心律失常b消化系統(tǒng)—胃輕癱至腹脹c膀胱受累—尿潴流、尿失禁d生殖系統(tǒng)—陽(yáng)痿、性功能障礙e其他包括出汗及皮膚溫度異常、未察覺(jué)的低血糖及瞳孔改變（1）中樞神經(jīng)病變第17頁(yè)/共84頁(yè)4.糖尿病足（diabeticfoot）

糖尿病患者因末梢神經(jīng)病變，下肢動(dòng)脈供血不足以及細(xì)菌感染等多種因素，引起足部疼痛、皮膚深潰瘍、肢端壞疽等病變，統(tǒng)稱(chēng)為糖尿病足。

第18頁(yè)/共84頁(yè)糖尿病足(diabeticfoot)0級(jí):有危險(xiǎn)因素，無(wú)潰瘍1級(jí)：淺潰瘍，無(wú)感染2級(jí)：：深潰瘍＋感染3級(jí)：深潰瘍＋感染＋骨病變或膿腫第19頁(yè)/共84頁(yè)糖尿病足(diabeticfoot)4級(jí)：局限性壞疽5級(jí)：全足壞疽第20頁(yè)/共84頁(yè)第21頁(yè)/共84頁(yè)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查尿糖測(cè)定血糖測(cè)定葡萄糖耐量試驗(yàn)糖化血紅蛋白A1和糖化血清蛋白測(cè)定血漿胰島素和C-肽測(cè)定其他：自身抗體測(cè)定第22頁(yè)/共84頁(yè)1.尿糖測(cè)定尿糖陽(yáng)性是發(fā)現(xiàn)和診斷糖尿病的重要線索但尿糖不能準(zhǔn)確反映血糖變化情況可作為判斷療效的指標(biāo)和調(diào)整降血糖藥劑量的參考2.血糖測(cè)定血糖升高診斷糖尿病的主要依據(jù)檢測(cè)糖尿病病情變化和治療效果的主要指標(biāo)靜脈血漿葡萄糖（VPG），毛細(xì)血管全血葡萄糖（CBG）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查第23頁(yè)/共84頁(yè)3.葡萄糖耐量試驗(yàn)OGTT:

當(dāng)血糖高于正常范圍而又未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)或疑為糖尿病時(shí)，需進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）。準(zhǔn)備：試驗(yàn)前3天每天進(jìn)食碳水化合物不可少于150g。應(yīng)在清晨進(jìn)行，禁食至少10h。葡萄糖量：成人口服無(wú)水葡萄糖75g，兒童為1.75g/kg,總量不超過(guò)75g。方法：試驗(yàn)當(dāng)天晨空腹取血后將糖溶于250-300ml，于3~5min內(nèi)服下，服后30、60、120、180min取靜脈血測(cè)葡萄糖。IVGTT:實(shí)驗(yàn)室及其他檢查第24頁(yè)/共84頁(yè)4.糖化血紅蛋白A1和糖化血清蛋白測(cè)定GHbA1GHbA1c120天前8~12周糖化血清蛋白FA19天前2~3周意義：糖尿病控制情況的監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一，但不能作為診斷糖尿病的依據(jù)。5.血漿胰島素和C-肽測(cè)定正常人空腹基礎(chǔ)血漿胰島素：5~20mu/l正?；A(chǔ)血漿C-肽水平：400Pmol/l意義：評(píng)價(jià)胰島B細(xì)胞功能,不作為診斷糖尿病的依據(jù)。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查第25頁(yè)/共84頁(yè)6.自身抗體測(cè)定測(cè)定血中GAD抗體、ICA、IAA等胰島自身抗體。1型糖尿病多為陽(yáng)性，且滴度較高。2型糖尿病陽(yáng)性率低。上述抗體的聯(lián)合檢測(cè)對(duì)1、2型糖尿病的鑒別有一定參考價(jià)值。

實(shí)驗(yàn)室及其他檢查第26頁(yè)/共84頁(yè)診斷要點(diǎn)糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn)1：糖尿病癥狀+任意時(shí)間血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)，可以確診

2：糖尿病癥狀+空腹血漿血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)，可以確診

3：糖尿病癥狀+OGTT試驗(yàn)中2小時(shí)血糖值≥11.1mmol/L，可以確診。如癥狀不典型，需再測(cè)一次，予以證實(shí)，診斷才能成立!術(shù)語(yǔ)解釋?zhuān)?.空腹：指8~10小時(shí)內(nèi)無(wú)任何熱量攝入

2.糖尿病癥狀：指多飲、多食、多尿、體重減輕

3.空腹血漿血糖(FPG)：正常值3.9~6.0mmol/L(70~108mg/dl)

4.空腹血糖調(diào)節(jié)受損(IFG)：6.1~6.9mmol/L(110~125mg/dl)5.空腹血漿血糖(FPG)≥7.0mmol/L(126mg/dl)，考慮糖尿病6.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)<7.7mmol/L(<139mg/dl)為正常

7.口服葡萄糖耐量減低(IGT)7.8~11.0mmol/L(140~199mg/dl)為減低8.口服葡萄糖耐量≥11.1mmol/L(≥200mg/dl)，考慮糖尿病補(bǔ)充說(shuō)明：

1.在急性感染、創(chuàng)傷或各種應(yīng)激情況下出現(xiàn)的血糖升高，不能診斷為糖尿病。

2.兒童糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人相同。第27頁(yè)/共84頁(yè)1型糖尿病和2型糖尿病的區(qū)別點(diǎn)第28頁(yè)/共84頁(yè)糖尿病治療原則－五駕馬車(chē)

飲食管理

體育鍛煉

藥物治療

血糖監(jiān)測(cè)

健康教育第29頁(yè)/共84頁(yè)治療要點(diǎn)藥物健康教育飲食治療運(yùn)動(dòng)治療血糖監(jiān)測(cè)藥物治療第30頁(yè)/共84頁(yè)一健康教育是重要的基本治療措施之一，是其他治療措施成敗的關(guān)鍵。目的：提高知識(shí)、培訓(xùn)技巧以及改變行為，加強(qiáng)病人對(duì)治療的依從性和嚴(yán)格控制代謝，從而改善和提高糖尿病病人的生活質(zhì)量。

方式：集體教育、小組教育、個(gè)體化教育內(nèi)容：治療要點(diǎn)第31頁(yè)/共84頁(yè)二飲食治療飲食原則：合理控制總熱能，熱能攝入量以達(dá)到或維持理想體重為宜.

平衡膳食，選擇多樣化、營(yíng)養(yǎng)合理的食物

提倡少食多餐，定時(shí)定量進(jìn)餐飲食的計(jì)劃與安排原則治療要點(diǎn)第32頁(yè)/共84頁(yè)適應(yīng)癥病情控制穩(wěn)定的2型糖尿病體重超重的2型糖尿病－最佳適應(yīng)癥穩(wěn)定期的1型糖尿病穩(wěn)定期的妊娠糖尿病禁忌癥

合并各種急性感染伴有心功能不全、心率失常、并且活動(dòng)后加重嚴(yán)重糖尿病腎病、糖尿病足、嚴(yán)重的眼底病變、新近發(fā)生的血栓、有明顯酮癥或酮癥酸中毒血糖控制不佳治療措施第33頁(yè)/共84頁(yè)運(yùn)動(dòng)方式有氧運(yùn)動(dòng)如步行、慢跑、廣播體操、太極拳、游泳、跳繩等治療措施第34頁(yè)/共84頁(yè)運(yùn)動(dòng)量選擇強(qiáng)度：合適的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是病人的心率應(yīng)達(dá)到個(gè)體６０％的最大耗氧量．

達(dá)到個(gè)體６０％的最大耗氧量時(shí)的心率＝１７０－年齡時(shí)間：運(yùn)動(dòng)累計(jì)時(shí)間一般以20—30分鐘為宜頻率：每周鍛煉3—4次為最適宜若每次運(yùn)動(dòng)量較小，而身體條件又較好，每次運(yùn)動(dòng)后均不覺(jué)疲勞的患者，運(yùn)動(dòng)頻率可為每天1次運(yùn)動(dòng)鍛煉不應(yīng)間斷，若運(yùn)動(dòng)間歇超過(guò)3—4天，則效果及蓄積作用將減弱治療措施第35頁(yè)/共84頁(yè)運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)1.運(yùn)動(dòng)前評(píng)估：血糖高于14mmol/L，不要運(yùn)動(dòng)①飯后1～2h，尤其早餐后；②胰島素口服降糖藥作用最強(qiáng)時(shí)不運(yùn)動(dòng)；③胰島素注射部位與運(yùn)動(dòng)；④早飯前運(yùn)動(dòng)：注意根據(jù)血糖調(diào)整進(jìn)食血糖>6.6mmol/L，可進(jìn)行運(yùn)動(dòng)；血糖6.0mmol/L左右，應(yīng)先進(jìn)食10～15g碳水化合物，再運(yùn)動(dòng)；血糖<5.6mmol/L則需進(jìn)食30g碳水化合物。忌服藥或注射胰島素后先運(yùn)動(dòng)然后再進(jìn)食。2.預(yù)防意外發(fā)生：多飲水，隨身攜帶易于吸收的碳水化合物食物避免高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，防止意外傷害。注意身體不適，應(yīng)立即停止。注意足部護(hù)理3.其他

佩戴胸卡：姓名、年齡、家庭住址、電話號(hào)碼、聯(lián)系人、病情第36頁(yè)/共84頁(yè)四血糖監(jiān)測(cè)經(jīng)常觀察記錄血糖水平每2－3個(gè)月復(fù)查GHbA1每年1－2次全面復(fù)查，了解血脂、心、腎、神經(jīng)功能和眼底情況第37頁(yè)/共84頁(yè)五藥物治療口服藥物（tablettoswallow）胰島素(insulin)治療措施第38頁(yè)/共84頁(yè)口服藥物種類(lèi)作用機(jī)制適應(yīng)癥代表藥物使用方法不良反應(yīng)促胰島素分秘劑藥物與胰島β細(xì)胞膜上磺脲類(lèi)藥物受體，促進(jìn)胰島素分泌。前提條件：有功能的胰島B細(xì)胞。新診斷的T2DM,飲食和運(yùn)動(dòng)療法不佳磺脲類(lèi)非磺脲類(lèi)(格列奈類(lèi))餐前半小時(shí)低血糖反應(yīng)體重增加皮膚過(guò)敏消化癥狀胰島素增敏劑增加胰島素敏感性，增加外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用，抑制肝糖原分解和糖異生。T2DMT1DM（與胰島素合用）雙胍類(lèi)（二甲雙胍一線藥物）噻唑烷二酮（格列酮類(lèi)）餐中或餐后服用低血糖反應(yīng)體重增加皮膚過(guò)敏消化癥狀乳酸性酸中毒α葡萄糖苷酶抑制劑（AGI）通過(guò)抑制小腸粘膜上皮細(xì)胞表面的α葡萄糖苷酶，延緩碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。T2DM空腹血糖正常，餐后血糖升高阿卡波糖伏格列波糖與第一口飯同服胃腸道反應(yīng)：具體表現(xiàn)有腹脹、胃脹、上腹部灼痛、腹瀉或便秘。第39頁(yè)/共84頁(yè)胰島素應(yīng)用1、適應(yīng)癥：①1型糖尿?。虎谔悄虿⊥Y酸中毒、高滲性昏迷和乳酸性酸中毒；③各種嚴(yán)重的糖尿病急性或慢性并發(fā)癥④手術(shù)、妊娠和分娩；⑤2型糖尿病胰島B細(xì)胞功能明顯減退者⑥其他特殊類(lèi)型糖尿病。治療措施第40頁(yè)/共84頁(yè)治療措施第41頁(yè)/共84頁(yè)3.治療原則和治療方法1型糖尿病的治療：維持晝夜基礎(chǔ)胰島素水平約需全天胰島素的40%~50%，剩余部分用于每餐前。

基礎(chǔ)胰島素方法：①睡前和晨起注射中效胰島素。②每天注射1~2次長(zhǎng)效胰島素。強(qiáng)化治療：餐前多次注射速效胰島素加睡前注射中效或長(zhǎng)效胰島素。2型糖尿病的治療：胰島素作為補(bǔ)充治療。

①空腹血糖(FPG)<7.8mmol/L者不需用胰島素②FPG7.8~11.1mmol/L者可于睡前注射中效胰島素。（睡前(Bedtime:B)中效胰島素(Insulin:I)聯(lián)合白天(Daytime:D)口服降糖藥(Oralhypoglycemicagents:O),簡(jiǎn)稱(chēng)BIDO療法,是西方多年來(lái)提倡的。③FPG>11.1mmol/L者可每天注射2次中效胰島素，或加用速效胰島素，或用預(yù)混制劑（3:7諾和筆）④FPG>13.9~16.7mmol/L者按1型糖尿病的強(qiáng)化治療。第42頁(yè)/共84頁(yè)完全模仿胰島素的持續(xù)基礎(chǔ)分泌和進(jìn)餐時(shí)的脈沖式釋放，隨時(shí)釋放人體所需胰島素，因此，象一個(gè)簡(jiǎn)單的“人工胰臟”,又叫“持續(xù)皮下胰島素注射CSII”。

7.胰島素泵治療措施第43頁(yè)/共84頁(yè)治療措施六酮癥酸中毒治療

急救原則：

1.盡快糾正失水，酸中毒及電解質(zhì)紊亂。2.小劑量速效胰島素持續(xù)靜點(diǎn)，控制高血糖

處理方法：

1.輸液：是搶救DKA首要的十分關(guān)鍵的措施。

2.胰島素治療

3.電解質(zhì)紊亂

4.糾正酸堿平衡失調(diào)

5.處理誘因與并發(fā)癥第44頁(yè)/共84頁(yè)六酮癥酸中毒治療

急救原則：

1.盡快糾正失水，酸中毒及電解質(zhì)紊亂。2.小劑量速效胰島素持續(xù)靜點(diǎn)，控制高血糖

處理方法：

1.輸液：是搶救DKA首要的十分關(guān)鍵的措施。

2.胰島素治療

3.電解質(zhì)紊亂

4.糾正酸堿平衡失調(diào)

5.處理誘因與并發(fā)癥使用液體①生理鹽水。②5%葡萄糖13.9mmol/L左右改輸5%葡萄糖，并在葡萄糖中加入短效胰島素（按3－4g葡萄糖加1U胰島素）。補(bǔ)液量②補(bǔ)液量可按原體重10%估計(jì)。補(bǔ)液先快后慢，在頭2小時(shí)內(nèi)輸入1000－2000ml，從2－6小時(shí)輸入1000－2000ml。第1個(gè)24小時(shí)輸液總量約4000－5000ml。嚴(yán)重失水可達(dá)6000－8000ml。③可以同時(shí)開(kāi)始胃腸補(bǔ)液，胃腸補(bǔ)液速度在頭2小時(shí)約500－1000ml。第45頁(yè)/共84頁(yè)六酮癥酸中毒治療

急救原則：

1.盡快糾正失水，酸中毒及電解質(zhì)紊亂。2.小劑量速效胰島素持續(xù)靜點(diǎn)，控制高血糖

處理方法：

1.輸液：是搶救DKA首要的十分關(guān)鍵的措施。

2.胰島素治療

3.電解質(zhì)紊亂

4.糾正酸堿平衡失調(diào)

5.處理誘因與并發(fā)癥①小劑量胰島素（0.1U/kg/小時(shí)）治療方案簡(jiǎn)便、有效、安全。常將普通胰島素加入生理鹽水中持續(xù)靜滴；②血糖下降速度每小時(shí)下降3.9~6.1mmol/L為宜；③開(kāi)始治療后2小時(shí)血糖無(wú)肯定下降，提示患者對(duì)胰島素敏感性低，胰島素劑量加倍；④輸液過(guò)程中每1~2小時(shí)檢測(cè)血糖、鉀、鈉和尿糖、尿酮；⑤尿酮消失后，根據(jù)患者尿糖、血糖及進(jìn)食情況改為皮下注射胰島素。第46頁(yè)/共84頁(yè)六酮癥酸中毒治療

急救原則：

1.盡快糾正失水，酸中毒及電解質(zhì)紊亂。2.小劑量速效胰島素持續(xù)靜點(diǎn)，控制高血糖

處理方法：

1.輸液：是搶救DKA首要的十分關(guān)鍵的措施。

2.胰島素治療

3.電解質(zhì)紊亂

4.糾正酸堿平衡失調(diào)

5.處理誘因與并發(fā)癥①一開(kāi)始血鉀正?；蚱偷娜丝梢粤⒓囱a(bǔ)鉀，一般第一日補(bǔ)鉀6-8g，頭2-4小時(shí)補(bǔ)鉀1.0-1.5g，一般用氯化鉀②如血鉀高或無(wú)尿，少尿（<30ml/h）宜暫緩補(bǔ)鉀，但治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)血鉀水平，心電圖③神志清醒者，可口服氯化鉀，鮮橘汁等④補(bǔ)鉀同時(shí)注意血鎂，血磷的糾正。第47頁(yè)/共84頁(yè)六酮癥酸中毒治療

急救原則：

1.盡快糾正失水，酸中毒及電解質(zhì)紊亂。2.小劑量速效胰島素持續(xù)靜點(diǎn)，控制高血糖

處理方法：

1.輸液：是搶救DKA首要的十分關(guān)鍵的措施。

2.胰島素治療

3.電解質(zhì)紊亂

4.糾正酸堿平衡失調(diào)

5.處理誘因與并發(fā)癥①血PH<7.1或血碳酸氫根降至5mmol/L（相當(dāng)與CO2CP4.5－6.7mmol/L）,補(bǔ)堿。②當(dāng)血PH>7.1或血碳酸氫根>10mmol/L（相當(dāng)與CO2CP11.2－13.5mmol/L）,無(wú)明顯酸中毒深大呼吸者可以暫不補(bǔ)堿。第48頁(yè)/共84頁(yè)六酮癥酸中毒治療

急救原則：

1.盡快糾正失水，酸中毒及電解質(zhì)紊亂。2.小劑量速效胰島素持續(xù)靜點(diǎn)，控制高血糖

處理方法：

1.輸液：是搶救DKA首要的十分關(guān)鍵的措施。

2.胰島素治療

3.電解質(zhì)紊亂

4.糾正酸堿平衡失調(diào)

5.處理誘因與并發(fā)癥休克:如休克嚴(yán)重經(jīng)輸液不能糾正，需分析原因，積極抗休克處理。嚴(yán)重感染：為本癥常見(jiàn)誘因，應(yīng)使用有效抗生素。心力衰竭：對(duì)于年老或原有心臟病者，注意調(diào)整輸液量和速度。腎衰竭：為本癥常見(jiàn)死因，注意預(yù)防，積極處理。腦水腫：若治療后昏迷反加重，應(yīng)警惕，并及時(shí)采取脫水治療。第49頁(yè)/共84頁(yè)護(hù)理診斷營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與胰島素相對(duì)不足或絕對(duì)不足引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝異常有關(guān)有感染的危險(xiǎn):與糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂所致的機(jī)體抵抗力降低、微循環(huán)障礙和周?chē)窠?jīng)病變、感覺(jué)異常有關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏糖尿病的飲食、用藥和自我護(hù)理知識(shí)

潛在并發(fā)癥：酮癥,低血糖反應(yīng)、高滲性昏迷第50頁(yè)/共84頁(yè)

1.飲食護(hù)理2.體育鍛煉

3.口服降糖藥物護(hù)理

4.預(yù)防感染

5.胰島素治療的護(hù)理

6.潛在并發(fā)癥(potentialcomplication)酮癥酸中毒。

7.潛在并發(fā)癥低血糖。護(hù)理措施第51頁(yè)/共84頁(yè)飲食治療和護(hù)理控制飲食：是一項(xiàng)基礎(chǔ)治療措施。

1.標(biāo)準(zhǔn)體重：按病人年齡、性別、身高推算標(biāo)準(zhǔn)體重（＝身高cm－105）

2.計(jì)算每日所需總熱量：根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重及工作性質(zhì)來(lái)計(jì)算，兒童、孕婦、乳母、營(yíng)養(yǎng)不良者等應(yīng)酌加，肥胖者酌減。

3.食物中碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的分配①碳水化合物占食物總熱量的50～60%②蛋白質(zhì)約占食物總熱量的12～15%③脂肪占食物總熱量的30～35%4.熱量分布：三餐熱量分布大概為1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3，四餐為1/7、2/7、2/7、2/7。第52頁(yè)/共84頁(yè)飲食治療和護(hù)理飲食護(hù)理：注意事項(xiàng)（1）嚴(yán)格定時(shí)進(jìn)食。（2）控制飲食的關(guān)鍵在于控制總熱量。（3）嚴(yán)格限制各種甜食，包括各種食糖、糖果、甜點(diǎn)心、餅干、冷飲、水果及各種含糖飲料等。（4）病人進(jìn)行體育鍛煉時(shí)不宜空腹，應(yīng)補(bǔ)充適量食物，防止低血糖（5）保持大便通暢、多食含纖維素高的食物。（6）每周定期測(cè)量體重一次，衣服重量要相同，且用同一磅秤。

第53頁(yè)/共84頁(yè)milk,cheese

(酸奶)

fats,oils,sweetsmeat,fish,beanspoultry(家禽肉)fruitsvegetablesbread,cereal(谷類(lèi))rice,pasta(面)Afoodpyramid第54頁(yè)/共84頁(yè)甜食不吃

水果少吃

主食限量

少吃多餐

遠(yuǎn)葷近素

戒酒忌咸

糖尿病患者飲食注意要點(diǎn)第55頁(yè)/共84頁(yè)第一步：評(píng)價(jià)體型體重指數(shù)：BMI=體重（公斤）÷身高（米）2評(píng)價(jià)表：BMI范圍評(píng)價(jià)BMI＜18.5消瘦18.5≤BMI＜24正常24≤BMI＜28超重BMI≥28肥胖劉先生的BMI=82÷1.762=26.5（公斤/米2）劉先生的體型：超重知識(shí)到實(shí)踐第56頁(yè)/共84頁(yè)理想體重（公斤）

=實(shí)際身高(厘米)-105劉先生的理想體重

=

176-105=71公斤第二步：計(jì)算理想體重知識(shí)到實(shí)踐第57頁(yè)/共84頁(yè)第三步：確定體力勞動(dòng)類(lèi)型體力勞動(dòng)對(duì)照表：體力勞動(dòng)類(lèi)型舉例臥床休息輕體力勞動(dòng)辦公室職員、教師中體力勞動(dòng)學(xué)生、外科醫(yī)生、體育活動(dòng)、司機(jī)重體力勞動(dòng)農(nóng)民、建筑工劉先生是機(jī)關(guān)干部，屬于輕體力勞動(dòng)者。知識(shí)到實(shí)踐第58頁(yè)/共84頁(yè)第四步：確定每日所需的總熱量

總熱量=理想體重(公斤)×每日每公斤體重所需熱量體型臥床輕體力中體力重體力肥胖/超重1520-253035正常15-2025-303540消瘦20-25354045-50總熱量=71(公斤)×20=1420千卡不同人群每日每公斤體重所需熱量數(shù)(千卡/公斤日)知識(shí)到實(shí)踐第59頁(yè)/共84頁(yè)第五步：確定每日所需的食物交換份數(shù)能產(chǎn)生90千卡熱量的食物重量叫做一個(gè)交換份；如：35克饅頭和200克菠菜均可產(chǎn)生90千卡熱量，可記作一個(gè)交換份。公式：總食物交換份數(shù)=總熱量÷90

劉先生每天所需的食物總交換份數(shù)：

1420÷90≈16份知識(shí)到實(shí)踐第60頁(yè)/共84頁(yè)知識(shí)到實(shí)踐第六步：確定三大營(yíng)養(yǎng)素的份數(shù)三大營(yíng)養(yǎng)素的熱能分配比例碳水化合物脂肪蛋白質(zhì)第61頁(yè)/共84頁(yè)知識(shí)到實(shí)踐碳水化合物份數(shù)=總份數(shù)×60%蛋白質(zhì)份數(shù)=總份數(shù)×15%脂肪份數(shù)=總份數(shù)×25%三大營(yíng)養(yǎng)素的份數(shù)：劉先生每日所需的三大營(yíng)養(yǎng)素的份數(shù)：碳水化合物份數(shù)=16×60%≈10份蛋白質(zhì)份數(shù)=16×15%≈2份脂肪份數(shù)=16×25%≈4份第62頁(yè)/共84頁(yè)知識(shí)到實(shí)踐第七步：確定六大類(lèi)食物的交換份數(shù)主要提供碳水化合物的食物及相應(yīng)的份數(shù)：蔬菜類(lèi)：1份水果類(lèi)：1份谷薯類(lèi)：碳水化合物份數(shù)-蔬菜份數(shù)-水果份數(shù)主要提供蛋白質(zhì)的食物：豆乳類(lèi)：2份瘦肉/魚(yú)/蛋類(lèi)：蛋白質(zhì)份數(shù)-豆乳類(lèi)份數(shù) 主要提供脂肪的食物：油脂類(lèi)：2份瘦肉/魚(yú)/蛋類(lèi)：脂肪份數(shù)–

油脂類(lèi)份數(shù)第63頁(yè)/共84頁(yè)知識(shí)到實(shí)踐劉先生每天各類(lèi)食物份數(shù)：

蔬菜類(lèi)：1份

水果類(lèi)：1份

谷薯類(lèi)：10-1-1=8份

豆乳類(lèi)：2份

油脂類(lèi)：2份

瘦肉/魚(yú)/蛋類(lèi)：4-2=2份

第64頁(yè)/共84頁(yè)知識(shí)到實(shí)踐第八步：確定食物份數(shù)的餐次分配每天必須保證早、中、晚三餐。全天食物按照早1/3、中1/3、晚1/3，或者早1/5、中2/5、晚2/5分配。加餐量可占總熱量的5-10%，并從正餐的量中扣除。第65頁(yè)/共84頁(yè)知識(shí)到實(shí)踐劉先生每日三餐的熱量分配：早餐份數(shù)：16×1/5=3份午餐份數(shù)：16×2/5≈6.5份晚餐份數(shù)：16×2/5≈6.5份或：早餐份數(shù)：3份午餐份數(shù)：6.5份晚餐份數(shù)：6份睡前加餐份數(shù)：0.5份或：早餐份數(shù)：2份上午加餐份數(shù)：1份午餐份數(shù)：6份午后餐份數(shù)：0.5份晚餐份數(shù)：6份睡前加餐份數(shù)：0.5份第66頁(yè)/共84頁(yè)知識(shí)到實(shí)踐第九步：將食物份數(shù)換算為具體食物重量每餐營(yíng)養(yǎng)要均衡搭配，盡量做到每餐均含有碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、纖維素、微量元素等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。每種食物的每一交換份的重量(克)，可查詢(xún)營(yíng)養(yǎng)學(xué)課本。第67頁(yè)/共84頁(yè)知識(shí)到實(shí)踐劉先生的食譜餐次餐次份數(shù)食物種類(lèi)食物份數(shù)具體食物每份重量(克)食物量(克)早餐3谷類(lèi)1饅頭3535豆乳類(lèi)1牛奶160160肉魚(yú)蛋類(lèi)1雞蛋6060中餐6.5谷類(lèi)3烙餅35105蔬菜類(lèi)0.5芹菜500250豆乳類(lèi)1北豆腐100100肉魚(yú)蛋類(lèi)0.5瘦牛肉5025水果類(lèi)0.5桃子200100油脂類(lèi)1植物油1010晚餐6谷類(lèi)4花卷35140蔬菜類(lèi)0.25黃瓜5001250.25油菜500125肉魚(yú)蛋類(lèi)0.5雞肉5025油脂類(lèi)1植物油1010睡前加餐0.5水果類(lèi)0.5蘋(píng)果200100第68頁(yè)/共84頁(yè)三運(yùn)動(dòng)治療促進(jìn)血液循環(huán)緩解輕中度高血壓減輕體重提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗改善血脂情況改善心肺功能，促進(jìn)全身代謝治療措施第69頁(yè)/共84頁(yè)休息與運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目：全身性、長(zhǎng)時(shí)間、低強(qiáng)度、簡(jiǎn)單易行。時(shí)間：餐后1小時(shí)開(kāi)始。

運(yùn)動(dòng)量：靶心率=170—年齡原則：循序漸進(jìn)、持之以恒、量力而行方法：準(zhǔn)備活動(dòng)，鍛煉，放松活動(dòng)。第70頁(yè)/共84頁(yè)磺酰脲類(lèi)與苯甲酸衍生物，刺激胰腺分泌胰島素脂肪組織血糖胃腸道胰腺肌肉肝臟胰島素二甲雙胍抑制肝糖分解糖苷酶抑制劑延緩胃腸道碳水化合物的消化和吸收傳統(tǒng)口服抗糖尿病藥物

胰島素增敏劑提高細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性TZD用藥護(hù)理第71頁(yè)/共84頁(yè)

三護(hù)理措施

1.飲食護(hù)理2.體育鍛煉

3.口服降糖藥物護(hù)理

4.預(yù)防感染

5.胰島素治療的護(hù)理

6.潛在并發(fā)癥(potentialcomplication)酮癥酸中毒。

7.潛在并發(fā)癥低血糖。觀察藥物不良反應(yīng)：

磺脲類(lèi)藥物：低血糖反應(yīng)，特別是肝、腎功能不全和老年病人，其他副作用有胃腸道反應(yīng)，偶有藥物過(guò)敏如白細(xì)胞減少、貧血、皮膚瘙癢和皮疹。雙胍類(lèi)藥物：食欲減退、惡心、嘔吐、口干苦、金屬味、腹瀉等，偶有過(guò)敏反應(yīng)。因雙胍類(lèi)藥物促進(jìn)無(wú)氧糖酵解，產(chǎn)生乳酸，在肝、腎功能不全、休克或心力衰竭者可誘發(fā)乳酸性酸中毒。觀察病人血糖、GHB、FA、尿糖、尿量和體重的變化，評(píng)價(jià)藥物療效和藥物劑量。第72頁(yè)/共84頁(yè)三護(hù)理措施

1.飲食護(hù)理2.體育鍛煉

3.口服降糖藥物護(hù)理

4.預(yù)防感染

5.胰島素治療的護(hù)理

6.潛在并發(fā)癥(potentialcomplication)酮癥酸中毒。

7.潛在并發(fā)癥低血糖。

糖尿病足(diabeticfoot，DF)

１.危險(xiǎn)因素2．足部觀察與檢查3．保持足部清潔，避免感染4．預(yù)防外傷5．促進(jìn)肢體的血液循環(huán)①冬天注意足部的保暖②經(jīng)常按摩足部，按摩方向由足端往上，避免直接按摩靜脈曲張患處。③每天進(jìn)行適度的運(yùn)動(dòng)，如散步、起坐等鍛煉，以促進(jìn)血液循環(huán)，避免同姿勢(shì)站立過(guò)久。

６.積極戒煙第73頁(yè)/共84頁(yè)使用胰島素注意事項(xiàng)

1)準(zhǔn)確用藥：準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑做到制劑種類(lèi)正確，劑量準(zhǔn)確，按時(shí)注射。普通胰島素于飯前半小時(shí)皮下注射。

2)吸藥順序

長(zhǎng)、短效胰島素混合使用時(shí)，應(yīng)先抽吸短效胰島素，再抽吸長(zhǎng)效胰島素。３)保存：４－８℃４)注射部位：皮膚疏松部位腹部＞上臂＞大腿＞臀部。５）注射胰島素時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止發(fā)生感染。６）監(jiān)測(cè)血糖：護(hù)理程序第74頁(yè)/共84