壓瘡管理的教案第1頁/共47頁一、壓瘡相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)二、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及處理三、壓瘡的護(hù)理管理第2頁/共47頁一、壓瘡相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)1、壓瘡的概念

壓瘡(pressuresores)

是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致軟組織潰爛和壞死。第3頁/共47頁一、壓瘡相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)2、壓瘡發(fā)生的原因及易發(fā)人群力學(xué)因素壓力摩擦力剪切力潮濕或排泄物刺激石膏繃帶和夾板使用不當(dāng)機(jī)體營養(yǎng)不良第4頁/共47頁一、壓瘡相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)2、壓瘡發(fā)生的原因及易發(fā)人群★易發(fā)人群長期臥床病人，如昏迷、癱瘓者、植皮或其他大手術(shù)后不能翻身或翻身較少者；久坐輪椅者（同樣情況下：身體肥胖和消瘦者、老年人、疼痛者、用鎮(zhèn)靜劑者更易發(fā)）石膏固定、骨牽引、夾板固定者等

大小便失禁者；出汗過多者（如發(fā)熱者）；小兒尿濕不能及時(shí)更換尿布等第5頁/共47頁3、壓瘡的好發(fā)部位

壓瘡多發(fā)生在長期受壓的缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處.最好發(fā)于骶尾部,與臥位有密切的關(guān)系，好發(fā)部位隨臥位的不同亦有所不同。一、壓瘡相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)第6頁/共47頁

仰臥位好發(fā)于：枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟3、壓瘡的好發(fā)部位一、壓瘡相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)第7頁/共47頁

側(cè)臥位好發(fā)于：耳部、肩峰、肘部、肋骨、髖部，膝關(guān)節(jié)的內(nèi)、外側(cè)及、內(nèi)外踝3、壓瘡的好發(fā)部位一、壓瘡相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)第8頁/共47頁3、壓瘡的好發(fā)部位一、壓瘡相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)俯臥位好發(fā)于：

耳、頰部、肩部、女性乳房、

男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾。

第9頁/共47頁坐位好發(fā)于：肩胛部、肘部、坐骨結(jié)節(jié)、足跟部。3、壓瘡的好發(fā)部位一、壓瘡相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)第10頁/共47頁二、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及處理第11頁/共47頁1、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具介紹臨床上較為常用的評(píng)估量表二、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及處理美國壓瘡預(yù)防指南推薦應(yīng)用前兩種量表尤其是Braden量表被認(rèn)為是較理想的壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估量表。Braden量表

Norton量表

Waterlow量表…

…

第12頁/共47頁壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素量化評(píng)估表（Braden評(píng)估表）參數(shù)感覺潮濕活動(dòng)情況行動(dòng)情況營養(yǎng)摩擦力剪切力結(jié)果完全喪失嚴(yán)重喪失輕度喪失未受損害持久潮濕十分潮濕偶爾潮濕很少潮濕臥床不起局限于椅扶助行走活動(dòng)自如完全不能嚴(yán)重限制輕度限制不受限制嚴(yán)重不良不良中等良好有有潛在危險(xiǎn)無分值123412341234123412341231、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具介紹二、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及處理第13頁/共47頁評(píng)分≤12分1、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具介紹二、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及處理分?jǐn)?shù)越低，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高第14頁/共47頁2、各級(jí)壓瘡的處理①壓瘡的分期：Ⅰ期：淤血紅潤期

局部紅、腫、熱、疼或麻木，去除壓力后短時(shí)間內(nèi)不消退。此期皮膚完整性尚未破壞，為反應(yīng)性充血表現(xiàn)，去除原因可很快恢復(fù)正常。二、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及處理臨床表現(xiàn)第15頁/共47頁2、各級(jí)壓瘡的處理①壓瘡的分期：Ⅱ期：炎性浸潤期

局部由紅變紫，皮下出現(xiàn)硬結(jié)，水腫，疼痛，形成水泡。此期靜脈瘀血，炎性細(xì)胞浸潤，滲出增加，無感染。二、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及處理臨床表現(xiàn)第16頁/共47頁2、各級(jí)壓瘡的處理①壓瘡的分期：Ⅲ期：淺表潰瘍期

水泡擴(kuò)大，表皮破潰，露出紅潤創(chuàng)面，有黃色滲液。伴感染時(shí)創(chuàng)面有膿性分泌物。仍有疼痛。

二、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及處理臨床表現(xiàn)第17頁/共47頁2、各級(jí)壓瘡的處理①壓瘡的分期：Ⅳ期：壞死潰瘍期

潰瘍向深部和周圍組織擴(kuò)展，膿性分泌物多，有臭味，壞死組織發(fā)黑。潰瘍可深達(dá)骨骼，可伴有全身感染。二、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及處理臨床表現(xiàn)第18頁/共47頁2、各級(jí)壓瘡的處理①壓瘡的分期：Ⅴ不可分期

為全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部腐痂（黃色、灰塵色、綠色和褐色）或（和）痂皮（黃褐色或黑色）覆蓋。二、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及處理臨床表現(xiàn)第19頁/共47頁2、各級(jí)壓瘡的處理二、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及處理②壓瘡的處理

Ⅰ期護(hù)理原則解除壓迫，去除危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)預(yù)防措施，避免壓瘡繼續(xù)發(fā)展?？捎冒胪ㄍ感阅せ蛩z體敷料進(jìn)行預(yù)防和保護(hù)。每周更換一次或等其自然脫落，經(jīng)常更換反而造成皮膚損害。第20頁/共47頁2、各級(jí)壓瘡的處理二、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及處理Ⅱ期護(hù)理原則保護(hù)創(chuàng)面，避免感染，可用半透膜或水膠體敷料?！镂雌频男∷菘杉由w水膠體敷料，以減少摩擦防止破裂感染，使其自行吸收★大水泡可在無菌操作下用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體，保留痂皮，盡量擠干泡內(nèi)滲液，表面加蓋半透膜敷料?！锶羲菀哑茲?、露出創(chuàng)面，應(yīng)先消毒創(chuàng)面及創(chuàng)周皮膚，再用無菌敷料覆蓋第21頁/共47頁2、各級(jí)壓瘡的處理二、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及處理②壓瘡的處理第22頁/共47頁2、各級(jí)壓瘡的處理二、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及處理②壓瘡的處理Ⅲ期護(hù)理原則解除壓迫清潔創(chuàng)面控制感染促進(jìn)愈合

Ⅳ期護(hù)理原則去除壞死組織和促進(jìn)肉芽組織的生長第23頁/共47頁瘡面基底為紅色的組織，滲出液量少。2、各級(jí)壓瘡的處理二、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及處理第24頁/共47頁2、各級(jí)壓瘡的處理二、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及處理瘡面基底為黃色組織且過于干燥第25頁/共47頁2、各級(jí)壓瘡的處理二、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及處理瘡面有潛行且滲液量多第26頁/共47頁2、各級(jí)壓瘡的處理二、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及處理瘡面肉芽組織已填滿，傷口變淺第27頁/共47頁2、各級(jí)壓瘡的處理二、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及處理瘡面合并嚴(yán)重感染第28頁/共47頁2、各級(jí)壓瘡的處理二、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及處理

可疑深度的壓瘡皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃挘赡苡刑弁?，硬塊，有黏糊狀的滲出，潮濕，發(fā)熱或冰冷。必須在完全清創(chuàng)后才能準(zhǔn)確分期。Ⅴ不可分期，應(yīng)考慮病人的全身情況實(shí)施外科清創(chuàng)，輔助換藥。第29頁/共47頁2014-11-102014-11-102014-11-102014-11-10第30頁/共47頁2014-11-172014-11-28第31頁/共47頁2014-12-192014-12-23第32頁/共47頁補(bǔ)充說明：壓瘡除上述處理方法以外，還有以下方法。2、各級(jí)壓瘡的處理二、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及處理壓瘡的手術(shù)治療高壓氧治療負(fù)壓引流（VSD）第33頁/共47頁三、壓瘡的護(hù)理管理第34頁/共47頁1、壓瘡管理在護(hù)理質(zhì)量管理中的重要性：

我院護(hù)理部兩年來，通過完善的院內(nèi)、科室壓瘡3級(jí)質(zhì)量管理，為壓瘡預(yù)防程序化、專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化、具體化、可操作化管理奠定了良好的基礎(chǔ)。在保障患者安全,降低和避免壓瘡的發(fā)生，提高帶入壓瘡的治愈率，減輕患者痛苦及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等方面獲得了良好的效果，并通過醫(yī)患之間的有效溝通，使患者的滿意度得到了提高，對(duì)構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系起到了促進(jìn)作用。三、壓瘡的護(hù)理管理第35頁/共47頁2、壓瘡護(hù)理管理體系的建立①我院三級(jí)管理體系構(gòu)架圖三、壓瘡的護(hù)理管理護(hù)理部壓瘡管理小組專業(yè)傷口護(hù)士科室護(hù)士長小組成員第36頁/共47頁②要求責(zé)任護(hù)士對(duì)每位入院患者2小時(shí)內(nèi)，使用Braden評(píng)估量表進(jìn)行壓瘡高危人群的篩查。2、壓瘡護(hù)理管理體系的建立三、壓瘡的護(hù)理管理第37頁/共47頁③建立壓瘡的會(huì)診制度和會(huì)診流程

建立護(hù)理會(huì)診制度，制訂護(hù)理會(huì)診單，并全院推廣使用，院內(nèi)發(fā)生或院外帶入的壓瘡病例需要會(huì)診，由病區(qū)填寫護(hù)理會(huì)診單送交壓瘡護(hù)理小組處，會(huì)診人員24小時(shí)內(nèi)床邊查看患者，提出會(huì)診意見并指導(dǎo)實(shí)施。特殊、復(fù)雜、疑難病例由傷口護(hù)理小組全體成員進(jìn)行討論，必要時(shí)邀請(qǐng)外科醫(yī)生、營養(yǎng)學(xué)專家等相關(guān)人員參加。2、壓瘡護(hù)理管理體系的建立三、壓瘡的護(hù)理管理第38頁/共47頁④嚴(yán)格落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，提高全體護(hù)士壓瘡防治水平

臨床護(hù)士是壓瘡的報(bào)告者和壓瘡護(hù)理的實(shí)施者，加強(qiáng)對(duì)她們的培訓(xùn)和教育是壓瘡管理成敗的關(guān)鍵因素。2、壓瘡護(hù)理管理體系的建立三、壓瘡的護(hù)理管理第39頁/共47頁3、壓瘡護(hù)理體系的運(yùn)行三、壓瘡的護(hù)理管理第40頁/共47頁3、壓瘡護(hù)理體系的運(yùn)行三、壓瘡的護(hù)理管理第41頁/共47頁①、建立三級(jí)管理體系，成立壓瘡護(hù)理管理?？菩〗M3、壓瘡護(hù)理體系的運(yùn)行三、壓瘡的護(hù)理管理

護(hù)理部主任：唐麗華

組長：張正芳成員杜紅艷

成員劉玉鳳成員劉艷梅成員張華成員田小麗成員魯秀萍成員王明芹第42頁/共47頁②、壓瘡登記表和跟蹤表的設(shè)計(jì)3、壓瘡護(hù)理體系的運(yùn)行三、壓瘡的護(hù)理管理第43頁/共47頁③、報(bào)告制度規(guī)定3、壓瘡護(hù)理體系的運(yùn)行三、壓瘡的護(hù)理管理12345對(duì)于患者Braden評(píng)分在12分以下或院外帶入，均要及時(shí)登記上報(bào)；認(rèn)真填寫壓瘡登記表和壓瘡跟蹤表；填寫各種表格應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確。對(duì)帶入壓瘡者應(yīng)注明院外帶入并詳細(xì)描述壓瘡情況，確實(shí)屬于難免壓瘡（分值≤12分者），積極采取措施進(jìn)行治療和護(hù)理，密切觀察皮膚變化，及時(shí)準(zhǔn)確記錄。當(dāng)患者出院或死亡后，將壓瘡跟蹤表填寫完整，存檔，對(duì)院外帶入者或分值≤12分者應(yīng)將表格一式兩份，其中一份