1第十五章肝膽、胰腺疾病病人的護理2第四節(jié)膽石癥和膽管感染病人的護理3學(xué)習(xí)目標(biāo)1．熟悉膽石癥及膽道感染的病因、病理生理、健康教育。2．掌握膽石癥及膽道感染臨床表現(xiàn)與診斷、治療原則、護理評估、常見護理問題/診斷、護理措施。3．能正確制訂相關(guān)護理計劃并實施。4學(xué)習(xí)案例病人，男性，50歲，驟發(fā)劇烈上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐一天。病人于發(fā)病當(dāng)天無明顯誘因突然發(fā)作劇烈腹痛，初起時覺劍突下偏右呈發(fā)作性脹痛，腹痛迅速波及全腹部轉(zhuǎn)成持續(xù)性，刀割樣劇烈疼痛，并向后背放射，伴惡心、嘔吐，吐出胃內(nèi)容物,體溫升高急診。三年前查體，發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石。入科時查體：T38.9℃，P110次/分，R32次/分，BP110/80

mmHg。急病容，右側(cè)臥位，全身皮膚及鞏膜可疑黃染，全腹膨隆，伴明顯肌緊張及廣泛壓痛，反跳痛。肝脾觸診不滿意，肝濁音界在右第六肋間，移動性濁音（±），腸鳴音弱。實驗室及輔助檢查：1．血常規(guī)及生化檢查示Hb96.1g/L，WBC18.9×109/L，AST211U/L，BUN9.9

mmol/L，TBIL30

mol/L，DBIL12

mol/L，血鈣1.75

mmol/L。2．臥位腹平片示腸管充氣擴張，腸間隙增寬。3．B超：肝回聲均勻，未發(fā)現(xiàn)異常病灶，膽囊7

cm×3

cm×2

cm大小，壁厚0.4

cm，內(nèi)有多發(fā)強光團，回聲后有聲影，膽總管直徑0.9

cm，胰腺形態(tài)失常，明顯腫大，尤其以胰頭、胰體明顯，胰周多量液性暗區(qū)，胰管增粗。診斷為：1．急性彌漫性腹膜炎：急性胰腺炎。2．膽囊炎、膽石癥。思考：1．對該病人膽道疾病部分作出正確的護理診斷。2.如可以進(jìn)行手術(shù)治療，應(yīng)如何進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。5結(jié)石發(fā)生在膽囊和膽管，可引起膽管梗阻和膽汁滯留→膽囊炎和膽管炎結(jié)石、梗阻、感染互為因果6膽石的成因

1．膽道感染：膽汁淤滯、細(xì)菌或寄生蟲入侵膽道膽道感染膽汁內(nèi)大腸桿菌產(chǎn)生β-葡萄糖醛酸酶可溶性的結(jié)合膽紅素水解

非水溶性游離膽紅素+鈣

膽紅素鈣（沉淀形成膽紅素結(jié)石）72．膽管異物：蟲卵或成蟲尸體、手術(shù)線結(jié)、反流的食物殘渣：作為核心形成結(jié)石3．代謝異常膽汁內(nèi)主要成分：膽固醇、膽鹽、卵磷脂正常狀態(tài)下三種成分按一定比例組成，呈微膠粒溶解狀態(tài)膽固醇代謝失調(diào)：膽汁內(nèi)膽固醇濃度↑、膽鹽↓三種成分比例失調(diào)，膽固醇呈過飽和狀態(tài)，沉淀而析出結(jié)晶（膽固醇結(jié)石）8結(jié)石的成分及類型

1．膽固醇結(jié)石占所有膽石的比例：50%（其中80%發(fā)生在膽囊）特點：色灰黃，表面光滑，質(zhì)硬，大小不一可呈多面體、球形或橢圓形切面呈放射狀排列紋路X線檢查多不顯影92．膽色素結(jié)石

占所有膽石的比例：37%（其中75%發(fā)生在膽管）特點：色棕褐或棕黑，大小不一，可為粒狀或長條狀，質(zhì)軟易碎。松軟不成形者稱為泥沙樣結(jié)石剖面呈層狀，可有或無核心X線檢查常不顯影103．混合性結(jié)石占所有膽石的比例：6%（其中60%發(fā)生在膽囊）組成：膽紅素、膽固醇、鈣鹽等特點：切面呈多層狀或中心放射狀，外周層狀含鈣較多，X線檢查可顯影11一膽囊結(jié)石及膽囊炎12膽囊結(jié)石為發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石，主要為膽固醇結(jié)石和以膽固醇結(jié)石為主的混合性結(jié)石，常與膽囊炎并存。主要見于成人（女性>男性）膽囊炎：發(fā)生在膽囊的細(xì)菌性和（或）化學(xué)性炎癥。根據(jù)發(fā)病的急緩和病程長短分為急性和慢性膽囊炎。13病因

1.

膽囊結(jié)石：膽汁成分和理化性質(zhì)發(fā)生改變→膽固醇結(jié)石

2.膽囊炎：

急性膽囊炎病因（1）膽囊管梗阻;（2）致病菌入侵；（3）創(chuàng)傷、化學(xué)性刺激

慢性膽囊炎：繼發(fā)于急性膽囊炎14病理

1.急性單純性膽囊炎：膽囊黏膜充血水腫，滲出增加。

2．急性化膿性膽囊炎：囊壁水腫、增厚和血管擴張，漿膜有纖維性和膿性滲出物。

3．急性壞疽性膽囊炎：膽囊缺血、壞疽

4.膽囊穿孔：致膽汁性腹膜炎

5.慢性膽囊炎：膽囊壁瘢痕化、增厚，膽囊萎縮，黏膜消失，失去濃縮和排出膽汁的生理功能。15臨床表現(xiàn)

單純性結(jié)石，無梗阻及感染，常無臨床癥狀。

結(jié)石嵌頓時出現(xiàn)下列表現(xiàn)：

1、常于飽餐、進(jìn)食脂餐后和夜間發(fā)作

2、膽絞痛為典型表現(xiàn)，右上腹劇烈絞痛，陣發(fā)性加重，常放射至右肩背或胛部，伴惡心、嘔吐，嚴(yán)重者畏寒、發(fā)熱

3、Mirizzi綜合征：是膽囊頸或膽囊管結(jié)石嵌頓及合并炎癥致肝總管狹窄引起膽管炎、梗阻性黃疸為特征的臨床綜合征16174、膽囊積液：結(jié)石長期嵌頓頸或頸管，未合并感染（膽囊中膽色素被膽囊粘膜吸收），膽囊分泌白色粘膜形成膽囊積液。膽囊積存液體透明無色，稱為“白膽汁”。

5、其他：膽源性胰腺炎、膽石性腸梗阻等18急性膽囊炎主要表現(xiàn)為突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛，常在飽餐、進(jìn)食油膩食物或在夜間發(fā)作。疼痛常發(fā)射至右肩、肩胛部和背部，伴惡心、嘔吐、厭食等。查體：右上腹壓痛、反跳痛和肌緊張，Murphy征陽性。Murphy征檢查：醫(yī)師以左手掌平放于患者右肋緣部，以左拇指指腹勾壓于腹直肌外緣與肋弓下緣交界處（膽囊點），囑患者緩慢深吸氣，如在吸氣過程中患者膽囊處出現(xiàn)疼痛，為膽囊觸痛。如因劇烈疼痛而致患者吸氣中止，稱為Murphy征陽性。19慢性膽囊炎表現(xiàn)常不典型多數(shù)病人有典型膽絞痛病史有右上腹部和肩部隱痛，伴厭油膩食物、腹脹、噯氣等消化道癥狀。查體：右上腹膽囊區(qū)輕壓痛，Murphy征可呈陽性。20輔助檢查1.B超：診斷膽囊結(jié)石的首選方法。急性膽囊炎可見膽囊腫大、壁厚、膽囊結(jié)石慢性膽囊炎顯示膽囊壁增厚，膽囊腔縮小或萎縮，排空功能減弱或消退，常伴有膽囊結(jié)石影像。2.實驗室檢查血常規(guī)：WBC↑、中性粒細(xì)胞↑生化檢查：血清轉(zhuǎn)氨酶↑、膽紅素↑3.其他檢查21治療原則

（一）非手術(shù)療法：

1．禁食、胃腸減壓，補液

2．解痙止痛：禁用嗎啡

3．控制感染

4．糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡

5．口服消炎利膽藥

6.溶石療法：療效尚不確定22（二）手術(shù)治療

1．膽囊結(jié)石

手術(shù)適應(yīng)癥：

a、膽囊造影時膽囊不顯影；

b、結(jié)石直徑＞2CM；

c、膽囊萎縮或瓷樣膽囊；

d、B超顯示膽囊局限性增厚；

e、病程超過5年，年齡在50歲以上女性；

f、結(jié)石嵌頓于膽囊頸部。23手術(shù)類型：膽囊切除術(shù)是治療膽囊結(jié)石的首先方法。經(jīng)腹膽囊切除術(shù)或腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）

臨床上95%的膽囊切除術(shù)均通過腹腔鏡完成。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療膽結(jié)石、膽囊息肉的金標(biāo)準(zhǔn)及首選方法。24LC優(yōu)點：手術(shù)創(chuàng)傷小，痛苦輕，干擾小，恢復(fù)快，住院時間短，切口瘢痕小LC禁忌：a、不能排除膽囊癌變；

b、合并膽管狹窄；

c、腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染；

d、凝血功能障礙及出血傾向；

e、妊娠；

f、既往有腹部手術(shù)史，疑有腹腔廣泛粘連者。25腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）用擴張器（鉗）取膽囊法A擴張鉗擴大戳孔B擴張器擴大戳孔縮小膽囊體積后再拖出膽囊A吸凈膽囊內(nèi)膽汁B取出膽囊內(nèi)結(jié)石26LC手術(shù)程序27LC手術(shù)程序28“鑰匙孔”手術(shù)LC腹壁切口292、膽囊炎：急性膽囊炎多需急癥手術(shù)。手術(shù)適應(yīng)證：a、發(fā)病在48-72小時以內(nèi)者；b、經(jīng)非手術(shù)治療無效者；c、伴急性并發(fā)癥者。手術(shù)方式：膽囊切除術(shù)或膽囊造口術(shù)膽囊造口術(shù)的目的是膽管減壓和引流膽汁。膽囊造口后3個月病情穩(wěn)定時再行膽囊切除術(shù)。30若病人存在如下情況，應(yīng)在膽囊切除術(shù)同時行膽總管探查+T形管引流術(shù)。a、有黃疸史；b、膽總管內(nèi)觸及結(jié)石或術(shù)前B超顯示膽總管、肝總管結(jié)石；c、膽總管擴張，直徑＞1cm；d、膽總管內(nèi)抽出膿性膽汁或有膽紅素沉淀；e、合并慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎。31護理診斷及目標(biāo)1、疼痛：腹痛—疼痛減輕2、體溫過高—體溫恢復(fù)正常3、有體液不足的危險—及時補充體液4、潛在并發(fā)癥—預(yù)防或及時發(fā)現(xiàn)有效處理32護理措施1、非手術(shù)治療病人的護理適當(dāng)休息、合理飲食控制感染、補充體液觀察病情對癥護理：止痛、降溫溶石、排石和利膽副作用：肝毒性、反應(yīng)大（惡心、嘔吐）服藥時間長、價格貴、停藥后易復(fù)發(fā)。332、腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)病人的護理（1）術(shù)前護理心理護理臍部護理：清潔，防止發(fā)生皮膚破潰和滲液等（2）術(shù)后護理臥床與活動：同全麻術(shù)后護理，術(shù)后第一日即可下床活動，以促進(jìn)腸蠕動的恢復(fù)。給氧、監(jiān)測生命體征34觀察并發(fā)癥：腹部并發(fā)癥、腹部外并發(fā)癥疼痛護理：一般持續(xù)約10小時，24小時后明顯減輕，多不需特殊處理。飲食：早進(jìn)食，以清淡易消化、高熱量、高維生素、高蛋白的飲食為宜。3、經(jīng)腹膽囊切除術(shù)病人的護理35二膽管結(jié)石及急性膽管炎36膽管結(jié)石原發(fā)性膽管結(jié)石（膽管內(nèi)形成結(jié)石）—膽色素結(jié)石、混合結(jié)石繼發(fā)性膽管結(jié)石（由膽囊排入）—膽固醇結(jié)石按發(fā)病部位分：肝外膽管結(jié)石—多位于膽總管下端肝內(nèi)膽管結(jié)石—廣泛分布肝兩葉膽管，局限某葉膽管，以肝左葉多見。37病理膽道梗阻：梗阻近側(cè)的膽管擴張，管壁增厚，膽汁淤積。繼發(fā)性感染：引起膿毒癥肝細(xì)胞損害：最終導(dǎo)致膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥。膽源性胰腺炎：膽石嵌頓于膽總管壺腹部引起。肝內(nèi)膽管結(jié)石還可出現(xiàn)肝內(nèi)膽管狹窄、膽囊炎或肝膽管癌等病理變化。38膽管結(jié)石的表現(xiàn)取決于有無梗阻和感染Charcot三聯(lián)征：是膽總管結(jié)石繼發(fā)感染癥狀腹痛：劍突下或右上腹陣發(fā)性、刀割樣絞痛，向右后肩背部放射，伴有惡心、嘔吐。寒戰(zhàn)高熱：多腹痛后出現(xiàn)，體溫高達(dá)39℃-40℃馳張熱。黃疸：呈間歇性和波動性臨床表現(xiàn)39消化道癥狀：多伴惡心、嘔吐腹部體征：劍突下和右上腹部深壓痛，肝區(qū)可有叩擊痛臨床表現(xiàn)401.實驗室檢查白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞比例升高血清膽紅素、尿膽紅素增高，尿膽原減少或消失，糞中尿膽原減少2.影像學(xué)檢查B超：首先的檢查方法。顯示膽管內(nèi)結(jié)石影和膽管擴張影像。PTC、ERCP檢查：顯示結(jié)石的部位、數(shù)量、大小及膽管梗阻的部位和程度等。輔助檢查41治療原則原則：以手術(shù)治療為主。取除結(jié)石，解除梗阻或狹窄，去除感染灶。1、手術(shù)治療：是膽管結(jié)石及急性膽管炎的主要治療方法。42常用手術(shù)方法A、膽總管切開取石加T管引流術(shù)適用于單純膽管結(jié)石、膽管上下通暢無狹窄或其他病變者；若膽囊有結(jié)石和膽囊炎可行膽囊切除術(shù)。有條件，術(shù)中膽道造影、B超、纖維膽道鏡可減少結(jié)石殘留

43B、膽腸吻合術(shù)適應(yīng)癥肝外膽管結(jié)石，膽總管直徑≥2cm，下端有炎性狹窄等梗阻性病變，難以用手術(shù)方法解決；上端膽管無狹窄結(jié)石呈泥砂樣不易取盡，應(yīng)切除膽囊C、肝胰壺腹括約肌成型術(shù)：適應(yīng)癥同膽腸吻合術(shù)膽總管擴張程度輕，不宜行膽腸吻合者44D、經(jīng)內(nèi)鏡肝胰壺腹括約肌切開取石術(shù)適用于膽石嵌頓于壺腹和膽總管下端良性狹窄者。E、高位膽管切開取石術(shù)適用于肝內(nèi)膽管結(jié)石2、非手術(shù)治療控制感染、取石溶石、中西醫(yī)結(jié)合治療45護理診斷及目標(biāo)1、疼痛：腹痛—腹痛逐漸消失2、體液不足—糾正，脫水癥狀和體征消失3、體溫過高—體溫恢復(fù)正常4、潛在并發(fā)癥—預(yù)防或及時發(fā)現(xiàn)有效處理46護理措施1、非手術(shù)治療病人的護理適當(dāng)休息、合理飲食控制感染、補充體液觀察病情對癥護理：止痛、降溫溶石、排石和利膽副作用：肝毒性、反應(yīng)大（惡心、嘔吐）服藥時間長、價格貴、停藥后易復(fù)發(fā)。472、手術(shù)治療病人的護理術(shù)前護理：同膽囊結(jié)石及膽囊炎術(shù)后護理：同腹部外科手術(shù)后一般護理觀察腹腔引流管引流液的性質(zhì)和量重點T形管的護理放置T形管的目的：引流膽汁，引流殘余結(jié)石，亦可經(jīng)T形管溶石、造影等；支持膽管，避免術(shù)后膽總管切口瘢痕狹窄、管腔變小、粘連狹窄等。48膽道T管引流注意事項：手術(shù)中應(yīng)將T管妥善固定，防止受壓、扭曲、脫落觀察每日膽汁量、顏色、性質(zhì)，有無沉淀物正常引流每日200-400ml，大于此量膽道下端有梗阻。預(yù)防感染：引流袋和腹外引流管的高度不可超過腹部引流管口水平。術(shù)后2周，病人無腹痛、發(fā)熱、黃疸，血白細(xì)胞及膽紅素正常，膽汁引流量減少至每日200ml以下，色澤清亮?xí)r，可考慮拔管。49拔T管注意事項拔管前應(yīng)常規(guī)造影造影后T管引流2-3日造影證實膽管無狹窄、結(jié)石、異物時，夾閉T形管1-2日，無不適即可拔除。長期使用激素、低蛋白血癥及營養(yǎng)不良，老年人或一般情況差，應(yīng)推遲拔管時間拔管切忌粗暴有殘留結(jié)石，保留T管6-8周，纖維膽道鏡取石50案例解析病人，男性，50歲，驟發(fā)劇烈上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐一天。病人于發(fā)病當(dāng)天無明顯誘因突然發(fā)作劇烈腹痛，初起時覺劍突下偏右呈發(fā)作性脹痛，腹痛迅速波及全腹部轉(zhuǎn)成持續(xù)性，刀割樣劇烈疼痛，并向后背放射，伴惡心、嘔吐，吐出胃內(nèi)容物,體溫升高急診。三年前查體，發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石。入科時查體：T38.9℃，P110次/分，R32次/分，BP110/80

mmHg。急病容，右側(cè)臥位，全身皮膚及鞏膜可疑黃染，全腹膨隆，伴明顯肌緊張及廣泛壓痛，反跳痛。肝脾觸診不滿意，肝濁音界在右第六肋間，移動性濁音（±），腸鳴音弱。實驗室及輔助檢查：1．血常規(guī)及生化檢查示Hb96.1g/L，WBC18.9×109/L，AST211U/L，BUN9.9

mmol/L，TBIL30

mol/L，DBIL12

mol/L，血鈣1.75

mmol/L。2．臥位腹平片示腸管充氣擴張，腸間隙增寬。3．B超：肝回聲均勻，未發(fā)現(xiàn)異常病灶，膽囊7

cm×3

cm×2

cm大小，壁厚0.4

cm，內(nèi)有多發(fā)強光團，回聲后有聲影，膽總管直徑0.9

cm，胰腺形態(tài)失常，明顯腫大，尤其以胰頭、胰體明顯，胰周多量液性暗區(qū)，胰管增粗。診斷為：1．急性彌漫性腹膜炎：急性胰腺炎。2．膽囊炎、膽石癥。51案例解析對該病人膽道疾病部分作出正確的護理診斷。1．疼痛：2．體溫過高3．有體液不足的危險4．潛在并發(fā)癥如可以進(jìn)行手術(shù)治療，應(yīng)如何進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。（1）適當(dāng)休息（2）暫禁飲食，并行胃腸減壓（3）控制感染（4）補充液體（5）觀察病情（6）對癥護理（7）一般手術(shù)前準(zhǔn)備52思考題夏柯氏綜合征是指

Ａ.腹痛、黃疸、低血壓同時存在

Ｂ.腹痛、黃疸、精神癥狀同時存在

Ｃ.腹痛、黃疸同時存在

Ｄ.腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸同時存在

Ｅ.寒戰(zhàn)、高熱、黃疸、低血壓同時存在Ｄ.腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸同時存在

53思考題膽道疾病檢查首選

Ａ.口服膽囊造影

Ｂ.靜脈膽道造影

Ｃ.經(jīng)皮肝穿剌膽道造影（PTC）

Ｄ.電子計算機Ｘ線斷層掃描（CT）

Ｅ.Ｂ型超聲波

Ｅ.Ｂ型超聲波

54思考題“Ｔ”形管引流注意事項，哪一項是錯誤的

Ａ.引流裝置應(yīng)保持無菌Ｂ.注意勿使“Ｔ”形管脫落

Ｃ.觀察瓶記錄引流液的量和性質(zhì)

Ｄ.腸鳴音恢復(fù)后即拔管Ｅ.保持引流管通暢Ｄ.腸鳴音恢復(fù)后即拔管55思考題膽道手術(shù)“Ｔ”形管的護理，下列哪項錯誤

Ａ.防止“Ｔ”形管脫落，造成膽汁性腹膜炎

Ｂ.應(yīng)保持無菌，以防逆行性感染

Ｃ.保持引流管通暢，防止受壓、扭曲

Ｄ.保持引流管周圍皮膚

Ｅ.“Ｔ”形管只能保留２周，到期必須拔除Ｅ."Ｔ"形管只能保留２周，到期必須拔除56三膽道蛔蟲病57病因病理腸道寄生喜堿厭酸鉆孔習(xí)性進(jìn)入膽道→機械刺激：膽絞痛膽道不完全梗阻死亡后成為結(jié)石核心膽道感染：急性膽管炎、急性胰腺炎等58臨床表現(xiàn)1、腹痛：突發(fā)劍突下鉆頂樣劇烈絞痛，間歇期宛如正常人。2、惡心、嘔吐：吐出物中可含膽汁或黃染蛔蟲。3、腹軟或僅上腹深在輕微壓痛，無肌緊張。4、晚期合并膽管穿孔可有腹膜刺激征5、可觸及腫大而有壓痛的肝臟、膽囊6、黃疸59診斷1、不良驅(qū)蟲史，嘔吐物中有蛔蟲2、上腹陣發(fā)性絞痛而體征輕微3、嗜酸性白細(xì)胞多增高4、B超檢查60治療（一）非手術(shù)療法1.解痙鎮(zhèn)痛2.利膽驅(qū)蟲3.控制感染4.維持營養(yǎng)、水、電解質(zhì)和酸堿平衡61（二）手術(shù)治療膽總管探查、取盡蛔蟲、T管引流膽管手術(shù)指征：1、合并急性化膿性膽管炎、膽囊炎2、合并肝膿腫、膽管出血、腹膜炎、中毒性休克者；3、合并有急性胰腺炎或膽管蛔蟲與結(jié)石并存者；4、非手術(shù)治療無效并加重。62四急性梗阻性化膿性

膽管炎(AOSC)63學(xué)習(xí)目標(biāo)1．熟悉急性梗阻性化膿性膽管炎的病因、病理生理、健康教育。2．掌握急性梗阻性化膿性膽管炎的臨床表現(xiàn)與診斷、治療原則、護理評估、常見護理問題/診斷、護理措施。3．能正確制訂相關(guān)護理計劃并實施。64學(xué)習(xí)案例病人：黃某，女性，47歲，已婚，工程師，因右上腹劇痛伴寒戰(zhàn)、高熱2日，皮膚黃染1日入院。病人2日前無明顯誘因下突發(fā)右上腹持續(xù)性絞痛、陣發(fā)性加劇，并向右肩部放射，伴惡心、嘔吐，發(fā)病3小時后，感畏寒、高熱，體溫達(dá)40℃，次日皮膚發(fā)黃，食欲減退，便秘、尿少、色深，既往史無特殊。入科時查體：T

39.6℃；P

96次/分，R

22次/分；BP

14.7/10

kPa（110/75

mmHg）。病人神志清醒、精神委靡，緊張不安，皮膚、鞏膜黃染。右上腹有壓痛，反跳痛可疑，無腹肌緊張，腸鳴音減弱，移動性濁音（-）。實驗室及輔助檢查：1．血常規(guī)示W(wǎng)BC

19.6×109/L，N

83%；RBC

3.0×1012/L。2．B超示膽囊多發(fā)結(jié)石，膽總管擴張。診斷為：1．膽囊結(jié)石，膽總管結(jié)石可能。2．急性梗阻性化膿性膽管炎。思考：該病人急癥手術(shù)的原則及術(shù)前術(shù)后的護理措施。65肝內(nèi)、外膽管結(jié)石最兇險的并發(fā)癥，又稱急性重癥型膽管炎（ACST）。

病因

1、膽道梗阻：膽道結(jié)石、蛔蟲、狹窄等

2、細(xì)菌感染：大腸埃希菌、變形桿菌、克雷伯菌等多見。

病理生理

基本病理改變：膽管完全梗阻＋膽管內(nèi)化膿性感染

66膽管完全梗阻膽管擴張形成潰瘍肝內(nèi)膽小管內(nèi)膽汁淤積繼發(fā)感染膽管內(nèi)壓力升高壓力至20cmH2O細(xì)菌毒素滲入腹腔壓力超過40cmH2O入肝竇肝膿腫大量細(xì)菌毒素入胸導(dǎo)管和血循環(huán)感染性休克或多器官功能障礙67臨床表現(xiàn)

癥狀：起病急驟、發(fā)展迅猛

突發(fā)劍突下或右上腹脹痛或絞痛

寒戰(zhàn)高熱、惡心、嘔吐

黃疸

血壓降低

中樞神經(jīng)抑制：短期內(nèi)出現(xiàn)煩躁、嗜睡、

淡漠、昏迷

休克表現(xiàn)Reynolds五聯(lián)征68腹部體征：上腹壓痛或腹膜刺激征，可捫及腫大的肝臟和膽囊，肝區(qū)有叩痛，Murphy征陽性

輔助檢查

1.實驗室檢查：WBC計數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯升高，血小板計數(shù)降低，凝血酶原時間延長。

2.影像學(xué)檢查：B超檢查最實用，可明確梗阻部位，原因和程度。69治療原則

在積極抗休克的基礎(chǔ)上緊急手術(shù)解除

膽道梗阻，減壓引流，挽救生命。

手術(shù)治療：膽總管切開引流術(shù)

非手術(shù)治療：置管引流、抗休克、抗感染、對癥治療70護理措施

（一）術(shù)前護理：

1、快速補液：建立兩條靜脈通路

2、使用抗菌藥物

3、病理觀察：生命體征、腹部體征

4、營養(yǎng)支持

5、對癥