附表附表14醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗申請書申請單位：〔章〕法定代表人〔主要負(fù)責(zé)人〕〔章〕登記號□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)申請日期年月日湖南省衛(wèi)生廳制

填表說明附表附表14-11．此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗時專用。2．附表14-2醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱中有第二名稱的，按順序填寫，只能填一個。醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼，按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)〔1991〕第6號文件?衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫存管理方法〔暫行〕?和補充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3．附表14-2隸屬關(guān)系在后面的括號中填寫應(yīng)選工程的號碼，只能填一個。4．附表14-2所有制形式在后面的括號中填寫應(yīng)選工程的號碼，只能填一個。5．附表14-2效勞對象填寫要求同4。6．附表14-2法定代表人醫(yī)療機(jī)構(gòu)為法人單位的，填寫其法定代表人的姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)不屬于法人單位的，填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人情況。7．附表14-5-18．附表14-5-29．附表14-5-27設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)根本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項填寫。11.附表14-8出院者平均住院日計算公式：出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù)12.附表14－8平均每一門診診療人次醫(yī)療費〔元〕計算公式：上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)〔元〕上一年全年門診診療人次總數(shù)門診醫(yī)療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。13.附表14-8平均每一出院者住院醫(yī)療費〔元〕計算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費用總數(shù)〔元〕上一年全年出院總?cè)藬?shù)住院醫(yī)療費用包括：住院費、藥費、手術(shù)費、檢查治療費等住院收入。14.附表14-8出院者平均每天住院醫(yī)療費〔元〕計算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費〔元〕出院者平均住院日附表14-2附表14-2醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱開業(yè)日期年月登記號(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)所有制形式⑴全民⑵集體⑶私人⑷中外合資⑸其它〔〕隸屬關(guān)系⑴中央屬⑵省、自治區(qū)、直轄市屬⑶直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)(盟)屬⑷省轄市區(qū)、地轄市屬⑸縣(旗)屬⑹街道辦事處屬⑺鄉(xiāng)(鎮(zhèn))屬⑻村屬⑼其它〔〕主管單位名稱效勞對象⑴社會⑵內(nèi)部⑶境外人員⑷社會+境外人員〔〕類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址網(wǎng)址或電子郵箱郵政編碼□□□□□□法定代表人姓名性別□男□女主要負(fù)責(zé)人姓名性別□男□女出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務(wù)職稱職務(wù)職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷占地面積m2建筑面積m2建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積m2資金總計萬元固定資金萬元流動資金萬元效勞方式□門診□急診□住院□家庭病床□出診□其他床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注附表14-3附表14-3〔～年度〕聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療活動〔□有□無〕對照執(zhí)業(yè)許可證超范圍行醫(yī)情況〔□有□無〕科室承包和與外單位合作成立非獨立法人工程〔□有□無〕無證裝備大型醫(yī)用設(shè)備〔□有□無〕違規(guī)刊登醫(yī)療廣告〔□有□無〕市、區(qū)兩級衛(wèi)生行政部門行政處分情況〔□有□無〕法人代表簽字：注：如存在以上情況，請具體說明年月日附表14-4-1附表14-4-1對照?醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證?副本在□中劃“√〞，如存在已開展但未執(zhí)業(yè)登記科目，請在備注欄中注明；已執(zhí)業(yè)但未設(shè)置床位的，僅視作提供門診效勞方式；床位原那么上按一級診療科目登記代碼診療科目床位數(shù)備核代碼診療科目床位數(shù)備核注定注定□01.預(yù)防保健科□□□05.04優(yōu)生學(xué)專業(yè)□□□05.05生殖健康與不孕癥專業(yè)□□□02.全科醫(yī)療科□□□05.99其他□□□03.內(nèi)科□□□06.婦女保健□□□03.01呼吸內(nèi)科專業(yè)□□□06.01青春期保健專業(yè)□□□03.02消化內(nèi)科專業(yè)□□□06.02圍產(chǎn)期保健專業(yè)□□□03.03神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)□□□06.03更年期保健專業(yè)□□□03.04心血管內(nèi)科專業(yè)□□□06.04婦女心理衛(wèi)生專業(yè)□□□03.05血液內(nèi)科專業(yè)□□□06.05婦女營養(yǎng)專業(yè)□□□03.06腎病學(xué)專業(yè)□□□06.99其他□□□03.07內(nèi)分泌專業(yè)□□□免疫學(xué)專業(yè)□□□07.兒科□□□03.09變態(tài)反響專業(yè)□□□07.01新生兒專業(yè)□□□03.10老年病專業(yè)□□□07.02小兒傳染病專業(yè)□□□03.99其他□□□07.03小兒消化專業(yè)□□□07.04小兒呼吸專業(yè)□□□04.外科□□□07.05小兒心臟病專業(yè)□□□04.01普通外科專業(yè)□□□07.06小兒腎病專業(yè)□□□04.02神經(jīng)外科專業(yè)□□□07.07小兒血液病專業(yè)□□□04.03骨科專業(yè)□□□07.08小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè)□□□04.04泌尿外科專業(yè)□□□07.09小兒內(nèi)分泌專業(yè)□□□04.05胸外科專業(yè)□□□07.10小兒遺傳病專業(yè)□□□04.06心臟大血管外科專業(yè)□□□07.11小兒免疫專業(yè)□□□04.07燒傷科專業(yè)□□□07.99其他□□□04.08整形外科專業(yè)□□□04.99其他□□□08.小兒外科□□□08.01小兒普通外科專業(yè)□□□□08.02小兒骨科專業(yè)□□□05.婦產(chǎn)科□□08.03小兒泌尿外科專業(yè)□□□05.01婦科專業(yè)□□08.04小兒胸心外科專業(yè)□□□05.02產(chǎn)科專業(yè)□□08.05小兒神經(jīng)外科專業(yè)□□□05.03方案生育專業(yè)□□08.99其他□□附表14-4-2附表14-4-2代碼診療科目床位數(shù)備核代碼診療科目床位數(shù)備核注定注定□09.兒童保健□□□15.01精神病專業(yè)□□□09.01兒童生長發(fā)育專業(yè)□□□15.02精神衛(wèi)生專業(yè)□□□09.02兒童營養(yǎng)專業(yè)□□□15.03藥物依賴專業(yè)□□□09.03兒童心理衛(wèi)生專業(yè)□□□15.04精神康復(fù)專業(yè)□□□09.04兒童五官保健專業(yè)□□□15.05社區(qū)防治專業(yè)□□□09.05兒童康復(fù)專業(yè)□□□15.06臨床心理專業(yè)□□□09.99其他□□□15.07司法精神專業(yè)□□□15.99其他□□□10.眼科□□□16.傳染科□□□11.耳鼻咽喉科□□□16.01腸道傳染病專業(yè)□□□11.01耳科專業(yè)□□□16.02呼吸道傳染病專業(yè)□□□11.02鼻科專業(yè)□□□16.03肝炎專業(yè)□□□11.03咽喉科專業(yè)□□□16.04蟲媒傳染病專業(yè)□□□11.99其他□□□16.05動物源性傳染病專業(yè)□□□16.06蠕蟲病專業(yè)□□□12.口腔科□□□16.99其他□□□12.01口腔內(nèi)科專業(yè)□□□12.02口腔頜面外科專業(yè)□□□17.結(jié)核病科□□□12.03正畸專業(yè)□□□12.04口腔修復(fù)專業(yè)□□□18.地方病科□□□12.05口腔預(yù)防保健專業(yè)□□□12.99其他□□□19.腫瘤科□□□13.皮膚科□□□20.急診醫(yī)學(xué)科□□□13.01皮膚病專業(yè)□□□13.02性傳播疾病專業(yè)□□□21.康復(fù)醫(yī)學(xué)科□□□13.99其他□22.運動醫(yī)學(xué)科□□□14.醫(yī)療美容科□□□14.01美容外科□□□23.職業(yè)病科□□□14.02美容牙科□□□23.01職業(yè)中毒專業(yè)□□□14.03美容皮膚科□□□23.02塵肺專業(yè)□□□14.04美容中醫(yī)科□□□23.03放射病專業(yè)□□□14.99其他□□□23.04物理因素?fù)p傷專業(yè)□□□23.05職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè)□□□15.精神科□□□23.99其他□□附表附表14-4-3代碼診療科目床位數(shù)備核代碼診療科目床位數(shù)備核注定注定□24.臨終關(guān)心科□□□50.05皮膚科專業(yè)□□□50.06眼科專業(yè)□□□25.特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科□□□50.07耳鼻咽喉科專業(yè)□□□50.08口腔科專業(yè)□□□26.麻醉科□□□50.09腫瘤科專業(yè)□□□50.10骨傷科專業(yè)□□□30.醫(yī)學(xué)檢驗科□□□50.11肛腸科專業(yè)□□□30.01臨床體液，血液專業(yè)□□□50.12老年病科專業(yè)□□□30.02臨床微生物學(xué)專業(yè)□□□50.13針灸科專業(yè)□□□30.03臨床生化檢驗專業(yè)□□□50.14推拿科專業(yè)□□□30.04臨床免疫、血清學(xué)專業(yè)□□□50.15康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)□□□30.99其他□□□50.16急診科專業(yè)□□□50.17預(yù)防保健科專業(yè)□□□31.病理科□□□50.99其他□□□32.醫(yī)學(xué)影像科□□□51.民族醫(yī)學(xué)科□□□32.01X線診斷科專業(yè)□□□51.01維吾爾醫(yī)學(xué)□□□32.02CT診斷專業(yè)□□□51.02藏醫(yī)學(xué)□□□32.03磁共振成像診斷專業(yè)□□□51.03蒙醫(yī)學(xué)□□□32.04核醫(yī)學(xué)專業(yè)□□□51.04彝醫(yī)學(xué)□□□32.05超聲診斷專業(yè)□□□51.05傣醫(yī)學(xué)□□□32.06心電診斷專業(yè)□□□51.99其他□□□32.07腦電及腦血流圖診斷專業(yè)□□□32.08神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)□□□52.中西醫(yī)結(jié)合科□□□32.09介入放射學(xué)專業(yè)□□□32.10放射治療專業(yè)□□□感染性疾病科□□□32.99其他□□□50.中醫(yī)科□□□其他需要說明的問題□□□50.01內(nèi)科專業(yè)□□□50.02外科專業(yè)□□□50.03婦產(chǎn)科專業(yè)□□□50.04兒科專業(yè)□□注：附醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本復(fù)印件〔含機(jī)構(gòu)名稱、地址、診療科目、變更記錄、特殊技術(shù)工程準(zhǔn)入、備注欄〕附表14-各診療科目配置的床位數(shù)和人員數(shù)診療科目床位數(shù)醫(yī)師數(shù)護(hù)士數(shù)備注主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師合計注：1、以上診療科目是指附表14-4-1、14-4-2、14-4-3□中所有劃“√〞的診療科目，按順序填寫。2、合計中包括床位總數(shù)和各級人員總數(shù)。附表附表14-5-1人員情況人員概況職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士主任藥劑師主管藥劑師藥劑師藥劑士主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗士主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員主任技師副主任技師主管技師技師技士高級工程師工程師助理工程師技術(shù)員研究員副研究員助理研究員實習(xí)研究員高級副高級中級初級高級會計師會計師助理會計師會計員工人營養(yǎng)士助產(chǎn)士村衛(wèi)生員附表14-5-2附表14-5-2技術(shù)學(xué)歷博士碩士本科大專中專無技術(shù)學(xué)歷醫(yī)生護(hù)理人員藥劑人員檢驗人員放射技術(shù)人員財會人員行政管理人員其他人員年齡結(jié)構(gòu)〔人數(shù)〕：年齡醫(yī)生護(hù)理人員藥劑人員檢驗人員放射技術(shù)人員財會人員行政管理人員其他人員

附表附表14-6醫(yī)療技術(shù)母嬰保健技術(shù)執(zhí)業(yè)許可?母嬰保健技術(shù)效勞執(zhí)業(yè)許可證?編號有效期自□□□□年□□月□□日至□□□□年□□月□□日批準(zhǔn)工程備注：請附?母嬰保健技術(shù)執(zhí)業(yè)許可證?復(fù)印件人類輔助生殖技術(shù)夫精人工授精□批準(zhǔn)日期□□□□年□□月□□日批準(zhǔn)文號供精人工授精□批準(zhǔn)日期□□□□年□□月□□日批準(zhǔn)文號體外授精□批準(zhǔn)日期□□□□年□□月□□日批準(zhǔn)文號精子庫□批準(zhǔn)日期□□□□年□□月□□日批準(zhǔn)文號醫(yī)學(xué)新技術(shù)新技術(shù)名稱批準(zhǔn)文號批準(zhǔn)日期□□□□年□□月□□日新技術(shù)名稱批準(zhǔn)文號批準(zhǔn)日期□□□□年□□月□□日新技術(shù)名稱批準(zhǔn)文號批準(zhǔn)日期□□□□年□□月□□日特殊技術(shù)工程名稱批準(zhǔn)日期□□□□年□□月□□日開展數(shù)量□□□□特殊技術(shù)工程名稱批準(zhǔn)日期□□□□年□□月□□日開展數(shù)量□□□□附表14附表14-7配置日期型號許可證編號X線計算機(jī)斷層掃描儀〔CT〕磁共振成像儀〔MRI〕直線加速器數(shù)字減影血管造影裝置〔DSA〕數(shù)字減影血管造影裝置〔小C臂〕電子束掃描診斷儀單光子發(fā)射核素計算機(jī)斷層掃描儀正電子發(fā)射核素計算機(jī)斷層掃描儀〔PET〕彩色多普