醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)整改報告篇一：醫(yī)院衛(wèi)生監(jiān)督檢查整改報告

祿豐縣第二人民醫(yī)院衛(wèi)生監(jiān)督檢查整改報告

祿豐縣衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所：

XX年5月14日，由州縣兩級衛(wèi)生監(jiān)督部門成立的檢查組重點(diǎn)對我院在醫(yī)療執(zhí)業(yè)、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療廢物管理、消毒供應(yīng)室管理、母嬰保健服務(wù)工作、依法執(zhí)業(yè)和醫(yī)療風(fēng)險防范方面進(jìn)行了現(xiàn)場檢查，并提出了監(jiān)督整改意見。我院在接到書面整改通知后，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立刻成立了以業(yè)務(wù)副院長為組長的工作小組，對照監(jiān)督意見書，對我院存在的問題進(jìn)行了督促整改。現(xiàn)將醫(yī)院整改情況報告如下：

一、衛(wèi)生技術(shù)人員管理整改措施

（一）全院醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)學(xué)習(xí)，把《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《母嬰保健法》,《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》《護(hù)士條例》《處方管理辦法》《病歷書寫規(guī)范》等規(guī)范和學(xué)習(xí)列入工作的年終考核。

（二）堅持依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范執(zhí)業(yè)范圍。

1、嚴(yán)禁無證行醫(yī)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可》按時效驗。

2、各科室嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可范圍》從事執(zhí)業(yè)活動，嚴(yán)禁超診療科目行醫(yī)。

3、現(xiàn)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師32人。其他未取得資格證的人員都在執(zhí)師、助師的指導(dǎo)下工作，有執(zhí)業(yè)護(hù)50人，護(hù)理人員都在執(zhí)業(yè)護(hù)士指導(dǎo)下工作。嚴(yán)禁無證及非衛(wèi)生技術(shù)

人員單獨(dú)從事醫(yī)療活動。

4、外出急診及會診嚴(yán)格按《醫(yī)療外出會診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行。

5、XX年調(diào)整了未取得資質(zhì)的護(hù)理人員離開臨床崗位按排到其他崗位。

6、規(guī)范醫(yī)療文書的書寫與管理，醫(yī)療文書及時準(zhǔn)確完整規(guī)范。病歷處方護(hù)理記錄必須照衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范》《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》《處方管理辦法》等進(jìn)行規(guī)范書寫，并在規(guī)定的時間內(nèi)完成，不得隨意變更格式或簡化項目內(nèi)容，不得延誤完成時間。

二、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理整改措施

1、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，健全醫(yī)院與科室感染管理的組織機(jī)構(gòu)，成立了醫(yī)院感染管理小組，由分管業(yè)務(wù)的院長擔(dān)任組長，并增設(shè)專職工作人員，負(fù)責(zé)全院的醫(yī)院感染管理工作，每周定時或不定時下科室督促、檢查和監(jiān)測，加強(qiáng)對科室醫(yī)院感染的管理力度。

2、感染管理小組的職責(zé)體現(xiàn)。感染管理科是全院感染管理的專職人員，而感染管理小組成員是科室的專職人員，小組成員要充分發(fā)揮自己的積極性、責(zé)任性，恪守自己的職責(zé)，加強(qiáng)監(jiān)督和指導(dǎo)，在檢查中更多協(xié)調(diào)各科室，將發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋到各科室，修定制度，并加以落實(shí)解決，使各項檢查工作更加條理化、規(guī)范化。

3、加強(qiáng)在職培訓(xùn)，提高全員認(rèn)識，積極參加院外的培訓(xùn)，并將培訓(xùn)內(nèi)容對本院人員進(jìn)行再培訓(xùn)，尤其著重培訓(xùn)感

染管理小組成員，再由感染管理小組成員隨時對科室人員進(jìn)行指導(dǎo)。認(rèn)真組織了《基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求》和《醫(yī)院感染管理辦法》等法律法規(guī)的培訓(xùn)，做到了有記錄有考核。我院把醫(yī)院感染教育工作列入感染管理的首要問題來抓，制定切實(shí)可行的在職培訓(xùn)計劃，對不同職業(yè)人員進(jìn)行針對性的感染管理知識教育。

4、嚴(yán)格監(jiān)督考評，促進(jìn)制度落實(shí)。制度落實(shí)的好壞，是評價工作的標(biāo)尺，醫(yī)院感染監(jiān)控人員應(yīng)以《醫(yī)院感染管理辦法》和《消毒技術(shù)規(guī)范》為依據(jù)，經(jīng)常性地進(jìn)行實(shí)地檢查考評。對檢查中出現(xiàn)的不合理現(xiàn)象給予正確指導(dǎo)，并做好記錄，為下次檢查重點(diǎn)奠定基礎(chǔ)。

5、全院各環(huán)節(jié)全程監(jiān)督。醫(yī)療廢物的后期處置歸于后勤部門，感染科專職人員要進(jìn)行監(jiān)督；一次性無菌物品和消毒藥械的管理歸于設(shè)備科，感染科備案、檢查；醫(yī)院關(guān)于大型設(shè)備的配置及建筑的擴(kuò)建、改建、新建需提交感染管理委員會研究決定等等，這些環(huán)節(jié)均要求感染科的參與。

三、醫(yī)療廢物管理整改措施

1、建立健全醫(yī)療廢物管理組織及管理制度。成立醫(yī)院醫(yī)療廢物管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，小組成員包括醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門、感染管理部門、后勤及各臨床、醫(yī)技科室的負(fù)責(zé)人。明確各部門工作職責(zé)，實(shí)行分級管理責(zé)任制。設(shè)置感染管理科為醫(yī)療廢物管理監(jiān)控部門，對醫(yī)療廢物管理的各個環(huán)節(jié)定期進(jìn)行監(jiān)督、檢查，并把監(jiān)督、檢查的結(jié)果及時向有關(guān)人員反饋，根據(jù)需要在不同范圍內(nèi)進(jìn)行公示。同時

通過監(jiān)督、檢查以評價各項規(guī)章制度、各部門職責(zé)的落實(shí)、到位情況、培訓(xùn)與宣傳的效果，以及醫(yī)療廢物管理措施的效果等。2、完善醫(yī)療廢物處置工作流程。根據(jù)《醫(yī)療廢物管理條例》相關(guān)法律法規(guī)的要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定了《祿豐縣第二人民醫(yī)院醫(yī)療廢物處置流程圖》，并張貼于各醫(yī)療廢物產(chǎn)生科室醒目位置處。規(guī)范、指導(dǎo)各科室按照《醫(yī)療廢物分類目錄》的要求，對醫(yī)療廢物進(jìn)行分類、收集、處置等管理。

3、配備醫(yī)療廢物收集、處置等相關(guān)設(shè)施、用品，保障工作措施落實(shí)到位。購進(jìn)醫(yī)療廢物專用包裝袋、專用垃圾桶、暫存周轉(zhuǎn)桶、利器盒等設(shè)施，對醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集處理。為醫(yī)療廢物處置工作人員配備工作服、手套、口罩、帽子等防護(hù)用品，以保障相關(guān)工作人員的職業(yè)衛(wèi)生安全。

4、設(shè)置醫(yī)療廢物暫存間，嚴(yán)格暫存管理。鑒于我院科室不健全，規(guī)模較小，醫(yī)療廢物產(chǎn)生量小的實(shí)際情況，利用現(xiàn)有地點(diǎn)，設(shè)置了一間專用的小型醫(yī)療廢物暫存間。其外張貼醫(yī)療廢物警示標(biāo)識，其內(nèi)放置專用的醫(yī)療廢物周轉(zhuǎn)桶，嚴(yán)格醫(yī)療廢物暫存管理。

5、完善登記資料，嚴(yán)格檔案管理。制作《醫(yī)院醫(yī)療廢物處置交接登記表》，對醫(yī)療廢物的產(chǎn)生科室、來源、種類、數(shù)量、最終去向以及經(jīng)辦人、監(jiān)督人等信息進(jìn)行詳細(xì)的等記。

登記資料一式兩份，分別由醫(yī)療廢物產(chǎn)生科室和監(jiān)管部門保管，保存三年以上備查。

6、醫(yī)療廢物處置。極積聯(lián)系相關(guān)資質(zhì)部門，簽訂醫(yī)療廢物處理合同，將醫(yī)療廢物處置交由該部門集中處理。

四、規(guī)范消毒供應(yīng)室整改措施

1、XX年醫(yī)院投入近佰萬元的資金通過政府招標(biāo)改造了供應(yīng)室，現(xiàn)即將投入使用，改造后周圍環(huán)境清潔、無污染源，位置距臨床科室的距離合理，方便下收下送，避免露天運(yùn)送，光線充足、通風(fēng)良好，墻壁及天花板光滑無裂隙，無塵，地面光滑易清洗消毒，無菌間內(nèi)不得有下水道，污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)劃分明確，并有實(shí)際的屏障，標(biāo)志明顯。人、物分流，工作區(qū)與生活輔助區(qū)分開，有無菌、清潔、污染物品通道或窗口。物流路徑由污到潔，強(qiáng)制通過，沒有交叉逆行。

2、嚴(yán)格分級規(guī)范管理，明確職責(zé)以及完善工作規(guī)劃、目標(biāo)，相關(guān)資料分類。

3、我院根據(jù)《醫(yī)院消毒供應(yīng)室操作技術(shù)規(guī)范》及相關(guān)制度標(biāo)準(zhǔn)打包滅菌，定期加強(qiáng)督查。

4、協(xié)調(diào)委托相關(guān)單位：對滅菌器、消毒液、純水、空氣進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測。

五、母嬰保健技術(shù)服務(wù)管理整改措施

1、加強(qiáng)培訓(xùn)，先后兩次組織產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員到州婦幼保

篇二：縣醫(yī)院醫(yī)師依法執(zhí)業(yè)情

況自查報告

縣衛(wèi)生局：

為貫徹落實(shí)衛(wèi)生部基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中整頓工作會議精神和省、市衛(wèi)生工作部署，進(jìn)一步加強(qiáng)縣域內(nèi)醫(yī)療安全，強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)活動，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)內(nèi)涵，我院嚴(yán)格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法》、《安徽省醫(yī)師定期考核管理辦法實(shí)施細(xì)則》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》等相關(guān)法律、法規(guī)，對照本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，開展依法執(zhí)業(yè)情況自查，現(xiàn)將自查結(jié)果匯報如下：

1、我院現(xiàn)開展診療科目如下：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、小兒外科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮膚科、傳染病科、急診醫(yī)學(xué)科、麻醉科、病理科、醫(yī)學(xué)檢驗科、醫(yī)學(xué)影像科、中醫(yī)科、預(yù)防保健科、婦女保健科、兒童保健科、腎臟內(nèi)科。醫(yī)院核定床位400張，實(shí)際開放床位311張，病房醫(yī)生人數(shù)50人，病房護(hù)士人數(shù)123人，床位與醫(yī)生之比為1：0.16，床位與護(hù)士之比為1：0.40，存在醫(yī)生人員數(shù)不足的問題。醫(yī)院現(xiàn)有正高級職稱3人，副高級職稱22人，中級職稱155人，初級職稱193人，行管后勤人員36人，各專業(yè)科室均有1名以上主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師。

2、我院嚴(yán)格按照核定的診療科目開展診療活動，未出現(xiàn)超范圍診療活動。

3、對醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)資格的檢查發(fā)現(xiàn)問題如下：

（1）需辦理變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)人員：

（2）跨專業(yè)執(zhí)業(yè)需調(diào)整崗位的人員：

（3）不宜單獨(dú)從事現(xiàn)有崗位的人員：

整改措施：立即對以上人員進(jìn)行科室調(diào)整，嚴(yán)格按范圍執(zhí)業(yè)。

4、醫(yī)師定期考核情況：我院執(zhí)業(yè)醫(yī)師共107人參與了2-3月份舉行的XX-XX年度醫(yī)師定期考核，并全部考核合格。

經(jīng)過此次依法執(zhí)業(yè)情況自查，我院將進(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)水平和管理規(guī)范、提高服務(wù)意識、優(yōu)化服務(wù)流程、改善服務(wù)態(tài)度、增強(qiáng)服務(wù)技能。為貫徹科學(xué)發(fā)展、加強(qiáng)醫(yī)療安全管理、確保醫(yī)療質(zhì)量提供了堅實(shí)基礎(chǔ)。

縣人民醫(yī)院XX年3月16日

篇三：XX年衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)業(yè)檢查整改報告

巨野縣人民醫(yī)院

XX年衛(wèi)生監(jiān)督檢查整改報告

XX年X月X日，由市、縣兩級衛(wèi)生監(jiān)督部門成立的醫(yī)院綜合檢查組對我院依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院感染等方面進(jìn)行了現(xiàn)場檢查，并下達(dá)了衛(wèi)生監(jiān)督意見書，提出了監(jiān)督整改意見。我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，召開了專題會議，要求相關(guān)部門對照監(jiān)督意見書，對存在的問題進(jìn)行督促整改?，F(xiàn)將整改情況報告如下。

一、嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》第二十七條的規(guī)定，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)登記的診療科目開展診療活動。

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》，我院于X月X日已向市衛(wèi)生和計劃生育委員相關(guān)部門提交了申請核準(zhǔn)二級診療科目的材料。

二、按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本核準(zhǔn)的血液透析機(jī)為X臺，實(shí)際開設(shè)的血液透析機(jī)為X臺。醫(yī)師護(hù)士和技師應(yīng)具有3個月以上三級醫(yī)院醫(yī)院血液透析工作經(jīng)歷或培訓(xùn)經(jīng)歷。

1、根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于對醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室實(shí)行執(zhí)業(yè)登記管理的通知》第四條第二款“醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室設(shè)置或血液透析機(jī)數(shù)量發(fā)生變化的，應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行變更”，我院于X年X月份向市衛(wèi)生和計劃生育委員醫(yī)政科提交了增加血液透析機(jī)的申請材料。

2、我院已和齊魯醫(yī)院醫(yī)務(wù)部聯(lián)系好，自X月份開始將陸續(xù)派出醫(yī)師、護(hù)士和技師到齊魯醫(yī)院血液透析中心進(jìn)修學(xué)習(xí)三個月。

三、不符合《處方管理辦法》中的處方顏色標(biāo)準(zhǔn)。

根據(jù)《處方管理辦法》第五條“處方標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定，處

方格式由省級衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一制定，處方由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和格式印制?！?/p>

我院已安排總務(wù)科按照處方標(biāo)準(zhǔn)印制相關(guān)處方：處方顏色普通處方的印刷用紙為白色；急診處方印刷用紙為淡黃色，右上角標(biāo)注“急診”；兒科處方印刷用紙為淡綠色，右上角標(biāo)注“兒科”；麻醉藥品和第一類精神藥品處方印刷用紙為淡紅色，右上角標(biāo)注“麻、精一”；第二類精神藥品處方印刷用紙為白色，右上角標(biāo)注“精二”。

四、艾滋病檢測實(shí)驗室技術(shù)人員需要經(jīng)過相關(guān)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，經(jīng)考核合格由相關(guān)機(jī)構(gòu)發(fā)給培訓(xùn)證書，持證上崗。

每年多選派人員參加市疾控中心舉辦的艾滋病檢測知識培訓(xùn)班，以保證檢驗科人員輪崗時均能持證上崗。

五、病理科相關(guān)問題。

1、目前，病理科技術(shù)人員和輔助人員未按照與醫(yī)師1：1的比例配備。已向縣人事局及衛(wèi)生和計劃生育局申請于XX年8月份招聘相關(guān)人員，其中含2名病理科專業(yè)技術(shù)人員。

2、出具病理診斷報告的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并具備初級以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，經(jīng)過病理診斷專業(yè)知識培訓(xùn)或?qū)？七M(jìn)修學(xué)習(xí)1-3年?？焖俨±碓\斷醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有中級以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)任職資格，并有5年以上病理閱片診斷經(jīng)歷。

我院病理科已制定相關(guān)培訓(xùn)計劃，并上報到醫(yī)務(wù)部，擬派出相關(guān)人員到齊魯醫(yī)院病理科輪流進(jìn)修學(xué)習(xí)各1年。

3、病理科負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)具有醫(yī)學(xué)?？埔陨蠈W(xué)歷和病理學(xué)中級以上

專業(yè)職務(wù)任職資格，長期從事臨床病理診斷工作，三級醫(yī)院病理科負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)具有副高以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)