/支架植入與內(nèi)膜剝脫治療頸動脈狹窄的療效與安全性評價★辛海，白超，王洋，李新喜,羅軍，田野,張克瑞（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管甲狀腺外科，新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市8３００５4）文章亮點：文章的特色在于全面系統(tǒng)回顧并Meta分析評估所有目前公布的治療頸動脈狹窄的隨機對照試驗，發(fā)現(xiàn)支架植入與頸動脈內(nèi)膜剝脫治療頸動脈狹窄的療效和安全性各有千秋，相差不大.提示兩種治療模式是互補而不是對立的，應(yīng)該綜合分析每例患者的病情，對治療方案進行優(yōu)化選擇。關(guān)鍵詞：生物材料；生物材料循證醫(yī)學(xué)；頸動脈狹窄；頸動脈支架植入;頸動脈內(nèi)膜切除；隨機對照試驗；Ｍeta分析；腦卒中主題詞：生物相容性材料；頸動脈狹窄；支架;頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)摘要背景：大型隨機試驗已證明頸動脈內(nèi)膜剝脫或支架植入治療有癥狀和無癥狀顱外頸動脈狹窄是有效的。目的:用Meｔa分析方法評價頸動脈支架植入和頸動脈內(nèi)膜剝脫治療頸動脈狹窄的療效及安全性。方法：計算機檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫中關(guān)于頸動脈支架植入和頸動脈內(nèi)膜剝脫治療頸動脈狹窄的相關(guān)隨機對照試驗,按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)進行文獻篩選和質(zhì)量評價后,采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供ＲｅvＭan5。０軟件進行Metａ分析.結(jié)果與結(jié)論:共納入14個研究７69３例患者，其中支架植入組3835例，頸動脈內(nèi)膜剝脫組3８58例。支架植入組術(shù)后30d腦卒中事件發(fā)生率、術(shù)后３0d死亡與腦卒中事件發(fā)生率、術(shù)后1年心肌梗死事件發(fā)生率及術(shù)后3０d非致殘性腦卒中事件發(fā)生率高于頸動脈內(nèi)膜剝脫組(P≤0．0001）,術(shù)后3０d心肌梗死事件發(fā)生率低于頸動脈內(nèi)膜剝脫組（P=０.0010）.兩組術(shù)后30d死亡事件發(fā)生率及致殘性腦卒中事件發(fā)生率差異無顯著性意義.兩種治療模式是互補而不是對立的，應(yīng)該綜合分析每例患者的病情，對治療方案進行優(yōu)化選擇。Ｃａrｏtiｄａｒteｒysｔenｔingｏｒcarｏtidendartereｃｔomyｆortrｅatmentofcarotidsｔeｎosis:EｆｆeｃtivenｅsｓaｎｄｓafeｔｙXｉnＨａｉ,BaiCｈaｏ,WaｎｇＹaｎg,LｉＸｉn－xi,LuｏJun,TiａｎYe，ZhaｎgKe-ｒui(DeparｔｍentofTｈyroｉdSurgｅrｙ,FirstＡffiｌiatｅdＨospitalofＸinjiangUｙgurAｕtonｏmｏusReｇiｏn，Urｕｍｑi８300５4，XiｎｊiａｎｇUｙgurAutonomousRegｉon，China)辛海★辛?！?，男，1９８6年生,山東省青島市人，漢族，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院在讀碩士，主要從事血管甲狀腺外科研究。通訊作者：羅軍,主任醫(yī)師,副教授，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管甲狀腺外科,新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市83０054xmulu中圖分類號：R318文獻標(biāo)識碼:B文章編號:2０95—4344（2013)51—08９20-08修回日期：20１3－11—０2（201309０7６/GWＸiｎHai★,Stｕdyiｎgforｍaｓter’sdｅgｒee,DeｐartｍeｎtofＴhyｒoidSurgery，F(xiàn)ｉrsｔAffiliａt(yī)edHosｐiｔalofXｉnjiａngUygｕｒAｕtｏｎｏmoｕsRｅｇiｏn,Urｕmqi８30０54，ＸinjianｇUｙgurAｕtonomouｓRegiｏn，ChinaCoｒreｓpondingａuthｏr:LｕｏJun，Ｃhiefpｈysicｉan,Ａssociateprofｅsｓor，DepａrtmenｔoｆThyroidＳuｒgｅry，F(xiàn)irｓtAｆfiliateｄHｏspiｔalofXｉｎjiaｎｇUｙｇｕrＡutonoｍoｕｓＲeｇiｏn，Uｒuｍqｉ830054,ＸinｊｉａｎgUyｇuｒAuｔonoｍｏusＲeｇion，ChiｎaxmuluBACKＧROUＮD:Laｒgｅrａndoｍizeｄtriaｌshａｖｅｄemonstrａｔedｃarotｉｄｅｎｄarterecｔoｍyoｒstentiｎgｆｏrsｙｍptoｍaticandａsymptomatiｃextracraｎｉalcarotｉdstenoｓisiseffective．ＯBＪECTＩVE:Usiｎgthemetａanａlysisｍethod,toeｖaｌuaｔeeｆfｉcacｙandsａfetyofｃarotidsｔentingandｃarｏtｉdenｄarｔeｒｅctomyfoｒthｅtreａｔmentofcaroｔｉｄｓtenoｓｉs．MEＴHODＳ：Cｏmpｕter—ｂasedretriｅvａlofdaｔabasesbｏｔｈａｔhoｍeaｎdａbｒoadｗaｓpｅrformｅｄfｏrｒandｏmiｚedcontｒollｅdtriａlsrｅlatedｔocarotidstentｉｎgandcarｏtiｄeｎdａｒｔeｒeｃｔomｙfoｒthｅｔreatmentoｆcarotｉdsteｎosiｓ.Ａccordiｎgｔｏeｘcluｓioncritｅria，liteｒatｕresｃｒｅeninｇｗａsdoｎeｆoｌloweｄbｙqｕalityevaluａt(yī)ioｎ。Ｔheｎ，theenｒolledｌｉtｅratuｒesweｒeａnalyzedｂyCochraneｃoｌlaｂｏrationｗiｔhRevＭan5.0Metaaｎalysｉｓsoftwａre。RESＵLＴSANDCOＮＣLUSIＯＮ:Tｈereｗere14ｅnroｌｌedｓtudiｅs,ｉncｌudiｎg7６93pａt(yī)ientsamｏngｗｈoｍ，3835ｃａsesweｒeiｎstｅntｉｎｇgroupanｄ38５8ｉnｃarｏtｉdendartｅrectoｍyｇroup。Comparedwｉthtｈecarotiｄendarｔerｅcｔoｍygｒoｕp,thestrokeｅｖeｎtratewithin30daｙｓpoｓtoｐｅratively，deａt(yī)ｈａndstrｏkｅｅventratｅwithin30dａyｓｐｏstoｐeｒatively，ｍyocａｒｄialiｎｆaｒcｔiｏnｅvenｔｒａt(yī)ewithin１yｅarpostｏpeｒativelyａndnoｎ—ｄiｓaｂｌingｓtrokeeventrａt(yī)eｗitｈin30dａyｓposｔoｐeｒativelｙweｒehiｇherintｈesｔenｔinｇｇrｏｕp(P≤0。0001)；themyｏcardialinfａrcｔionｅｖeｎtratｅwｉthiｎ30ｄａyspostoｐeｒａt(yī)iｖeｌywasｌｏｗerinthesteｎtiｎggroup（P=０.0０10）。Thereｗerenｏsignｉficａｎtdifferencesintheｄｅathｅｖentrateａｎddiｓａbledstrｏkeeveｎtｒatewithin30ｄayspostoｐeｒativelｙbetｗｅenthｅｔwｏgroｕpｓ。Thｅsｅtｗotreatmentsarecompｌｅmentarｙrａt(yī)hｅｒthanａntagｏnｉstic．Ｗeshoulｄｏptｉmiｚethetｒeａt(yī)menｔchoiｃebａsｅdonthｅcｏmprｅhensiveaｎalysｉsｏfeachｐatｉｅｎｔ＇scondｉtioｎ。Ｓubjｅｃthｅadinｇｓ:biocｏmpatibｌematｅriａls;carotidstenosｉs;ｓtents；ｅndaｒterectomy,carotidXｉnH,BaiC，WangY,LiXX，LuｏJ,ＴianY，ZｈanｇKR.Caｒoｔidarｔeryｓteｎtinｇorcaｒｏtidenｄaｒterectｏmｙfortrｅatmｅｎtｏfcａrotidsｔenoｓis：Effectｉvｅnｅssaｎdsaｆety.ＺｈoｎgｇuoZｕzｈiGｏnｇchengYanjiu。2013；17(51）：8９2０-8927．0引言Introducｔion關(guān)于頸動脈內(nèi)膜剝脫與支架植入的比較，目前尚未有統(tǒng)一的共識.各個試驗設(shè)計上的差異使得得出的結(jié)論差異也較大.最新相對完善的實驗結(jié)果表明，支架植入和頸動脈內(nèi)膜剝脫各有千秋,但相差不大。頸動脈支架植入可能替代外科手術(shù)用于大多數(shù)頸動脈狹窄患者,特別是高風(fēng)險患者。1951年Fisheｒ從臨床和病理角度提出了頸動脈閉塞綜合征的概念,1953年Ｄebａｋey首次成功進行了頸動脈內(nèi)膜剝脫，此后頸動脈內(nèi)膜剝脫治療的患者逐漸增多.近年來，頸動脈支架的材料、設(shè)計和應(yīng)用都有了較大發(fā)展,許多并發(fā)癥的發(fā)生率正在下降，隨著支架技術(shù)的發(fā)展、安全性及有效性的提高，血管內(nèi)支架植入已成為頸動脈狹窄的主要治療方法，能夠改善狹窄有關(guān)的癥狀及預(yù)后并能預(yù)防缺血性事件的發(fā)生，但血管內(nèi)支架植入后短期內(nèi)出現(xiàn)的再狹窄問題已成為該治療領(lǐng)域的難點問題。因此，研究人員也正致力于進一步優(yōu)化生物材料的整體性質(zhì),通過表面涂層、調(diào)整分子結(jié)構(gòu)等改性處理,提高材料的生物穩(wěn)定性和可控性。1資料和方法Datａaｎｄmeｔhods1.1文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn)研究設(shè)計:收集19９0年1月至２０12年5月公開發(fā)表的關(guān)于支架植入和頸動脈內(nèi)膜剝脫治療頸動脈狹窄的相關(guān)中英文隨機對照試驗。末次檢索日期為20１２年5月，同時查閱納入文獻的參考文獻及手工檢索中英文相關(guān)雜志，以補充可能遺漏的研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床研究設(shè)計為前瞻性、隨機、對照試驗，包含頸動脈支架植入、頸動脈內(nèi)膜切除治療的頸動脈狹窄患者,隨訪時間大于1個月,失訪人數(shù)小于10%,文獻語言為中文或英文.干預(yù)措施:將頸動脈狹窄患者隨機分為頸動脈內(nèi)膜切除組及頸動脈支架植入組.頸動脈內(nèi)膜剝脫組在全麻下行頸動脈內(nèi)膜切除，支架植入組采用自膨式合金支架植入治療,除上述干預(yù)外,兩組的基線基本保持一致，分別評價兩組術(shù)中、術(shù)后30d和術(shù)后1年內(nèi)終點事件發(fā)生率及治療相關(guān)的并發(fā)癥。觀測指標(biāo)：術(shù)后3０d死亡事件發(fā)生率，術(shù)后30d腦卒中事件發(fā)生率,術(shù)后３0ｄ腦卒中與死亡事件發(fā)生率，術(shù)后30ｄ心肌梗死事件發(fā)生率，術(shù)后1年心肌梗死事件發(fā)生率，術(shù)后30ｄ非致殘腦卒中事件發(fā)生率,以及術(shù)后３0ｄ致殘性腦卒中事件發(fā)生率.１．2檢索策略電子檢索PｕbＭed(1990年至今)、MＥDＬINＥ（199０年至今），Scieｎcediｒect(19９0年至今）、Cｏchｒane圖書館臨床對照試驗資料庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNＫＩ)及萬方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫（１９９0年至今）,檢索語種為英語與漢語。檢索詞為“ｃａrotｉdｓtｅnosis、caｒotiｄendarｔerectomy，cａrotｉdstenting,ｅｎｄｏvascular，ｃａrotｉdａrteｒｙｓｔentｉｎg,anｇioｐlastｙ，randｏmizedcontroｌｌedtrial；頸動脈,頸動脈狹窄，內(nèi)膜切除術(shù)，內(nèi)膜剝脫術(shù)，血管成形術(shù)，支架植入以及隨機對照試驗”,查找中英文文獻，并通過閱讀題目及摘要，篩選納入研究的中英文文獻.１．３資料篩選及質(zhì)量評價文獻篩選及資料提?。河?名評價員進行文獻獨立篩查、提取資料并進行交叉核對，確保文獻提取數(shù)據(jù)的一致性。首先閱讀文獻的標(biāo)題和摘要，對于容易判斷的論文,直接進行文獻篩查，對有用的文獻則全文下載；對于難判斷的論文，可直接下載并閱讀全文篩查。篩查過程中嚴(yán)格遵循納入與排除標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)2名評價員意見相左時通過討論或咨詢專家解決；相關(guān)資料不全時聯(lián)系作者進行資料補充。文獻質(zhì)量評價:依據(jù)改良Ｊadad量表對文獻質(zhì)量進行評價.將改良Jadaｄ評分為1－3的文獻定為低質(zhì)量文獻,4—7分定為高質(zhì)量文獻.研究質(zhì)量由高至低分為A、B、C共3級，分別對應(yīng)低度偏倚、中度偏倚、高度偏倚。改良Ｊadad量表評價文獻質(zhì)量：項目分值及內(nèi)容隨機序列產(chǎn)生１項目分值及內(nèi)容隨機序列產(chǎn)生１恰當(dāng)2分:計算機產(chǎn)生的隨機數(shù)字或類似方法2不清楚１分：隨機試驗但未陳述隨機分配方法3不恰當(dāng)０分：如采用交替分配的方法，如單雙號隨機化隱藏1恰當(dāng)2分:中心或藥房控制分配方案,或用序列編號一致的容器、現(xiàn)場計算機控制、密不透光的信封或其他使臨床醫(yī)生和受試者無法預(yù)知分配序列的方法２不清楚１分：只表明使用隨機數(shù)字表或其他隨機分配方案３不恰當(dāng)０分：交替分配、病例號、星期日數(shù)、開放式隨機號碼表、系統(tǒng)編碼信封以及任何不能防止分組的可預(yù)知性的措施盲法1恰當(dāng)2分：采用完全一致的安慰劑片或類似方法２不清楚1分：試驗陳述為盲法,但未說明方法3不恰當(dāng)０分:未采用雙盲或盲的方法不恰當(dāng)，如片劑和注射劑比較退出與失訪１有１分：陳述了退出與失訪的數(shù)目和理由2無0分：未陳述退出與失訪的數(shù)目或理由１。4統(tǒng)計學(xué)分析采用Cochranｅ協(xié)作網(wǎng)提供的ReｖＭan5。0軟件進行Meta分析,二分類變量以優(yōu)勢比(OR）評測，采用95％可信區(qū)間。對差異有顯著性意義的結(jié)果進行發(fā)表偏倚評估，采用“倒漏斗圖"法。2結(jié)果Results２．1文獻檢索結(jié)果納入１4篇文獻，見表1.2。１．1檢索流程文獻篩查流程，初檢文獻380篇,閱讀題目及摘要排除研究目的的不相關(guān)文獻26４篇，篩檢后納入文獻98篇,閱讀全文排除綜述、會議記錄,重復(fù)發(fā)表文獻８2篇,納入相關(guān)ＲCT研究16篇,根據(jù)本研究所列排除標(biāo)準(zhǔn)，排除混雜因素未嚴(yán)格控制,研究病例數(shù)小于１５例等文獻共2篇，最終納入文獻14篇。2.1．2一般特征初步檢出有關(guān)支架植入與頸動脈內(nèi)膜剝脫治療頸動脈狹窄的RCT研究1６篇，試驗地點分布于英國、中國、德國、美國等.閱讀全文后最終符合納入標(biāo)準(zhǔn)的RCT研究14篇［1—14],其中SPACE分別于２0０6年、2008年發(fā)表2篇文獻,見表１.２.１．３納入有效性試驗及文獻質(zhì)量納入的14篇RCT中,包括7693例頸動脈狹窄的患者，納入的隨機對照試驗中７篇屬高質(zhì)量文獻［2，5—7,１0，12-13],見表2。對有統(tǒng)計學(xué)意義的結(jié)果進行發(fā)表偏倚評價,術(shù)后3０d腦卒中和死亡事件聯(lián)合發(fā)生率，見圖1。3０ｄ腦卒中事件發(fā)生率、30ｄ致殘性腦卒中事件發(fā)生率、30d心肌梗死事件發(fā)生率等倒漏斗圖各點基本上呈對稱性分布，表明發(fā)表偏倚不大。術(shù)后1年心肌梗死發(fā)生率因納人文獻較少，無法作倒漏斗圖評價發(fā)表偏倚.2.2Meta分析結(jié)果共涉及14篇已發(fā)表的隨機對照試驗,包括7６93例確診頸動脈狹窄的患者,其中支架植入組3８3５例，頸動脈內(nèi)膜剝脫組3858例，實際納入研究的有７52８例。各組均按隨機化原則進行分配，各研究基線基本保持一致.表1表1納入研究的一般特征Table1Thegeneraldataandefficaciesintheincludedstudies研究頸動脈狹窄的特點平均年齡(歲)男性比例(%)死亡(n)腦卒中(n)心肌梗死(n)CASCEACASCEACASCEACASCEACASCEABrooks癥狀性，狹窄程度>70%6670--0100--CAVATASinvestigators癥狀性或無癥狀性，狹窄程度>50%6767697074182103Alberts癥狀性，狹窄程度>60%67706662Brooks無癥狀性，狹窄程度>70%6670--000000Yadav癥狀性，狹窄程度>50%，無癥狀性，狹窄程度>80%737370672465410SPACECollaborativeGroup癥狀性，狹窄程度>70%69707272654437--Mas癥狀性，狹窄程度>70%697072782324912凌峰癥狀性，狹窄程度>50%，無癥狀性>70%--8481122312Steinbauer癥狀性，狹窄程度>70%6868--00--01劉昌偉癥狀性，狹窄程度>50%，無癥狀性，狹窄程度>70%69648090002101InternationalCarotidStentingStudyinvestigators癥狀性，狹窄程度>70%--7071197653534Brott癥狀性，狹窄程度>50%，無癥狀性，狹窄程度>70%696964669452291428劉建林癥狀性，狹窄程度>60%666683%66%112210注：(-)未提到；CAS：支架植入，CEA：頸動脈內(nèi)膜剝脫。表2納入研究質(zhì)量分析Ｔaｂｌe2Quａｌityanalysiｓｏftheiｎcludedｓtudｉes表2納入研究質(zhì)量分析Ｔaｂｌe2Quａｌityanalysiｓｏftheiｎcludedｓtudｉes研究發(fā)表時間設(shè)計類型病例(ｎ)確診手段隨訪時間（月）研究質(zhì)量(級）ITTATCAＳCEABrooｋs2001年前瞻性單中心隨機對照1０４104535１血管造影２4BＣAVATＡＳiｎｖestigａt(yī)ｏｒs２0０1年前瞻性多中心隨機對照504486２51253血管造影，ＭRA，CTA,血管超聲23．4AAlbertｓ2０01年前瞻性多中心隨機對照2１921９1０７１12血管造影1２BBrｏｏks２0０3年前瞻性單中心隨機對照8５854342血管造影48ＢＹaｄav2０04年前瞻性多中心隨機對照33431０1６7167血管造影,血管超聲26ASPACECollabｏｒａt(yī)ｉveGｒoup200６/2008年前瞻性多中心隨機對照1２001１８3605５95血管造影，血管超聲４８AＭaｓ2０06年前瞻性多中心隨機對照52７５20２6５262血管造影,超聲,MRA4２。5A凌峰２０06年前瞻性多中心隨機對照16616682８4血管造影，超聲6BSteinbauer20０8年前瞻性單中心隨機對照87８７4３44血管造影，超聲６５B劉昌偉2009年前瞻性單中心隨機對照4040２020血管造影，超聲,MRＡ2４ＢIｎterｎａt(yī)ionalCarｏtidStentiｎgStudyｉｎvｅstiｇaｔorｓ2０１0年前瞻性多中心隨機對照1710１649８5３８５７血管超聲１4AＢroｔt201０年前瞻性多中心隨機對照25222５０2１２7１1２5１血管超聲，CTＡ，MＲＡ6A劉建林2０12年前瞻性單中心隨機對照１9５1959897血管超聲，CT，DSA3B注：(—注：(—）未提到;CＡS：支架植入，ＣEA:頸動脈內(nèi)膜剝脫，ITT：納入分析,AＴ:實際進入果分析。注:倒漏斗圖各點基本上呈對稱性分布，表明發(fā)表偏倚不大.注:倒漏斗圖各點基本上呈對稱性分布，表明發(fā)表偏倚不大.圖圖１頸動脈狹窄患者治療后3０d死亡與腦卒中事件發(fā)生率倒漏斗圖Fｉguｒe1Fｕnｎelpｌoｔsoｆdeathandstroｋeeｖｅntｒateｗiｔｈin30ｄpostoｐｅｒatｉvelyiｎcaｒotidstenosispaｔiｅnts支架植入組和頸動脈內(nèi)膜剝脫組之間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=０。53,I２=0)，故采用固定效應(yīng)模型對兩組數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)合并與比較。Meｔa分析結(jié)果顯示支架植入組高于頸動脈內(nèi)膜剝脫組（OＲ=1.７3，95%CI=1。３1-2．２８，P=0.0001）。2．3.2術(shù)后30ｄ內(nèi)死亡事件納入的文獻中共有13篇比較了術(shù)后30d死亡事件的發(fā)生率[1－2，4－9，10－１４］,見圖3。支架植入組和頸動脈內(nèi)膜剝脫組之間無異質(zhì)性(P=0．52，Ｉ2＝0）,故采用固定效應(yīng)模型對兩組數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)合并與比較。Ｍeｔa分析結(jié)果顯示兩組差異無顯著性意義（OR＝1。35,９５％CI=0。８2—2.2２,P=0．23）。2。2。3術(shù)后30ｄ內(nèi)死亡和腦卒中事件納入的文獻中共有１3篇比較了術(shù)后3０d死亡與腦卒中事件的發(fā)生率［1—頸動脈支架植入和頸動脈內(nèi)膜剝脫治療頸動脈狹窄３0ｄ腦卒中與死亡事件發(fā)生率的比較支架植入組和頸動脈內(nèi)膜剝脫組之間無異質(zhì)性（P=０。１７，Ｉ2=29%），采用固定效應(yīng)模型對兩組數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)合并與比較.Meｔa分析結(jié)果顯示：支架植入組高于頸動脈內(nèi)膜剝脫組（OＲ=1。59，9５%CI=1．29—1.97，P<0。００01）。２.2．4術(shù)后30術(shù)后3０d心肌梗死事件：納入的文獻中共有1０篇比較了術(shù)后３0d心肌梗死事件的發(fā)生率［１-６,8,11—1４］，見圖5。支架植入組和頸動脈內(nèi)膜剝脫組之間無異質(zhì)性(P=0。95，I2=0),故采用固定效應(yīng)模型對兩組數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)合并與比較。Mｅta分析結(jié)果顯示支架植入組低于頸動脈內(nèi)膜剝脫組（OR=0.45,95％CI=０．28－0。72，P=0.001０）。術(shù)后1年心肌梗死事件：納入的文獻中共有4篇比較了術(shù)后1年心肌梗死事件的發(fā)生率［2,7-8,10]，見圖6。支架植入組和頸動脈內(nèi)膜剝脫組之間無異質(zhì)性（P=０。３7，I２=０）,故采用固定效應(yīng)模型對兩組數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)合并與比較.Metａ分析結(jié)果顯示支架植入組高于頸動脈內(nèi)膜剝脫組（OR=2.62,95％CI＝１.7４-３。９４，P〈0.00001）.2。2。5術(shù)后３０術(shù)后30d非致死性腦卒中事件發(fā)生率：納入的文獻中共有9篇比較了術(shù)后30d非致殘性腦卒中事件的發(fā)生率［1—２，4—７,10,1２－1３］,見圖7。支架植入組和頸動脈內(nèi)膜剝脫組之間無異質(zhì)性(Ｐ=０.18，Ｉ2＝3３%），故采用固定效應(yīng)模型對兩組數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)合并與比較。Meta分析結(jié)果顯示支架植入組高于頸動脈內(nèi)膜剝脫組（OR=1。87，9５%ＣＩ=1.39-2.51,Ｐ〈0。0００1)。術(shù)后30ｄ致殘性腦卒中事件：納入的文獻中共有9篇比較了術(shù)后３0d致殘性腦卒中事件的發(fā)生率［1－２,4-7，10，12—13],見圖８.?注：支架植入組術(shù)后30注：支架植入組術(shù)后30d腦卒中事件發(fā)生率高于頸動脈內(nèi)膜剝脫組(P=0.00０1）。圖2頸動脈支架植入和頸動脈內(nèi)膜剝脫治療頸動脈狹窄３0ｄ腦卒中事件發(fā)生率的比較Figure2Compaｒisonofsｔｒoｋeeventraｔeswｉｔｈin30dａftercarotidaｒterysteｎtingorｃaｒotidendａｒteｒeｃｔｏｍyforｔｒeatｍentofcaroｔｉｄstenosis?注:兩組術(shù)后３0注:兩組術(shù)后３0d死亡事件發(fā)生率比較差異無顯著性意義(Ｐ=0。23).圖圖3頸動脈支架植入和頸動脈內(nèi)膜剝脫治療頸動脈狹窄30d死亡事件發(fā)生率的比較Fｉguｒe３Cｏmpariｓonofdeathevｅｎtｒａt(yī)eswithiｎ30daｆｔerｃarｏｔidaｒｔeｒyｓｔentingｏｒcａrotｉｄendａrteｒｅcｔｏmyfｏrtreatｍentofｃａrotidstenosis注：支架植入組術(shù)后３0ｄ死亡與腦卒中事件發(fā)生率高于頸動脈內(nèi)膜剝脫組注：支架植入組術(shù)后３0ｄ死亡與腦卒中事件發(fā)生率高于頸動脈內(nèi)膜剝脫組（P<0.0001）。?圖圖4頸動脈支架植入和頸動脈內(nèi)膜剝脫治療頸動脈狹窄30d腦卒中與死亡事件發(fā)生率的比較Figuｒe4Compaｒｉsonｏfdeａt(yī)ｈandstrokeeｖeｎtｒａt(yī)ｅsｗitｈin3０dａftｅrcａrotidartｅryｓtentｉｎｇoｒcarｏtideｎｄａｒｔeｒectoｍyfortｒeatｍentofｃaｒotｉｄsteｎosiｓ注：支架植入組術(shù)后30注：支架植入組術(shù)后30ｄ心肌梗死事件發(fā)生率低于頸動脈內(nèi)膜剝脫組（P＝0．０0１０)。圖圖５頸動脈支架植入和頸動脈內(nèi)膜剝脫治療頸動脈狹窄３0d心肌梗死事件發(fā)生率的比較Fiｇurｅ5Coｍpａｒｉｓｏnofmyocａｒdｉalｉnfarctｉoｎevｅntrａt(yī)eswithiｎ30ｄａftercaｒｏtｉｄａrｔerystentiｎgoｒｃaｒoｔideｎｄartereｃtｏmyfoｒtreaｔmeｎtoｆcarotidｓtenosiｓ注：支架植入組術(shù)后１年心肌梗死事件發(fā)生率高于頸動脈內(nèi)膜剝脫組注：支架植入組術(shù)后１年心肌梗死事件發(fā)生率高于頸動脈內(nèi)膜剝脫組(Ｐ<0.０0０01）.圖圖6頸動脈支架植入和頸動脈內(nèi)膜剝脫治療頸動脈狹窄1年心肌梗死事件發(fā)生率的比較Figure6Comparisonofmyocardｉaｌinfarｃtionｅｖentｒateswｉtｈin1yrafｔercａrotidaｒｔerysｔentｉnｇｏrｃarotｉdendarterectomyfortreatmentofｃarｏtiｄｓteｎosis圖7圖7頸動脈支架植入和頸動脈內(nèi)膜剝脫治療頸動脈狹窄30d非致殘性腦卒中事件發(fā)生率的比較Ｆiguｒe7Compａrｉsoｎｏｆｎoｎ—dｉｓabｌingstrokeevｅntratｅｓwｉthin3０daｆｔｅrcarotidarterｙsｔeｎtingｏrcarotｉdｅndａrterectomyforｔreａt(yī)ｍenｔofcaｒoｔｉｄsｔenosiｓ注:支架植入組術(shù)后３0注:支架植入組術(shù)后３0d非致殘性腦卒中事件發(fā)生率高于頸動脈內(nèi)膜剝脫組(Ｐ〈0．0００１）.?注：兩組術(shù)后３０注：兩組術(shù)后３０d致殘性腦卒中事件發(fā)生率比較差異無顯著性意義。圖圖8頸動脈支架植入和頸動脈內(nèi)膜剝脫治療頸動脈狹窄30d致殘性腦卒中事件發(fā)生率的比較Fｉgｕｒe８Coｍpａrｉsoｎofｄisａｂｌedstroｋeｅvenｔｒａｔｅswiｔhｉｎ30ｄafｔｅrcarotidartｅrｙstｅntinｇorｃarｏtidｅndarterｅctoｍyfoｒtｒｅatmeｎtoｆcaroｔidsteｎosis支架植入組和頸動脈內(nèi)膜剝脫組之間無異質(zhì)性（P=０．38，I2＝6％)，故采用固定效應(yīng)模型對兩組數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)合并與比較。Ｍｅta分析結(jié)果顯示兩組差異無顯著性意義（ＯR＝1.21,95%CI＝0.84—１。74，P=0。３0)。3討論Discuｓsｉon幾個大型隨機試驗已證明有癥狀和無癥狀顱外頸動脈狹窄施行頸動脈內(nèi)膜剝脫與支架植入的有效性[７，9，1０,1１,１6,１7］，然而，手術(shù)的有效性取決于圍手術(shù)期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率。本次更新的Metａ分析,綜合分析了術(shù)后３０d腦卒中與死亡事件發(fā)生率、術(shù)后３0d腦卒中發(fā)生事件發(fā)生率、圍手術(shù)期心肌梗死事件及術(shù)后1年心肌梗死事件發(fā)生率等。頸動脈支架植入被看做是替代外科手術(shù)的選擇，其并發(fā)癥綜合起來與頸動脈內(nèi)膜剝脫基本相當(dāng)。由于早期文獻支架植入臨床病例發(fā)病率和死亡率較低，而使頸動脈支架植入成為很有前途替代頸動脈內(nèi)膜剝脫的治療方案［１9—20］。隨著近幾年大量隨機對照試驗的發(fā)表，以及頸動脈支架植入技術(shù)和材料的不斷改進，采用頸動脈支架植入治療頸動脈狹窄的療效和適用證可能會拓寬，但中國現(xiàn)今對頸動脈支架植入的應(yīng)用與推廣應(yīng)該十分審慎[２1］。文章的全面系統(tǒng)回顧與Meta分析發(fā)現(xiàn),支架植入治療頸動脈狹窄術(shù)后30ｄ腦卒中與死亡事件有更高的發(fā)生率.支架植入圍手術(shù)期心肌梗死事件發(fā)生率低于頸動脈內(nèi)膜剝脫,而１年遠(yuǎn)期心肌梗死事件發(fā)生率高于頸動脈內(nèi)膜剝脫。兩組術(shù)后３0ｄ死亡事件發(fā)生率及術(shù)后3０d致殘性腦卒中事件發(fā)生率差異無顯著性意義。而支架植入組術(shù)后3０ｄ非致死性腦卒中發(fā)生率、術(shù)后3０d死亡與腦卒中發(fā)生率及術(shù)后3０d腦卒中事件發(fā)生率高于頸動脈內(nèi)膜剝脫組。從得到的數(shù)據(jù)來看，支架植入與頸動脈內(nèi)膜剝脫治療頸動脈狹窄的療效和安全性各有千秋，相差不大。頸動脈內(nèi)膜剝脫與支架植入可能被認(rèn)為是互補而不是競爭的治療模式，對每例患者都必須綜合、細(xì)致、耐心的選擇治療方式.而且支架植入的療效及并發(fā)癥與手術(shù)醫(yī)生的的技術(shù)是有關(guān)系的，如果是由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生來操作，支架植入對于高手術(shù)風(fēng)險的患者來說仍然是一個可以首選的治療手段［22-23]。文章全面系統(tǒng)回顧和Ｍｅta分析評估了所有目前公布的隨機對照試驗治療頸動脈狹窄的文章,從這樣的比較中得出的結(jié)論必然受到各種影響因子的限制。作者收集的隨機對照試驗，包括不同數(shù)量的患者、不同的風(fēng)險因素、納入標(biāo)準(zhǔn)、癥狀及技術(shù),得出的結(jié)果必然有所局限，此外隨訪時間有限,而且并不相同。這些因素都限制了對頸動脈內(nèi)膜剝脫與支架植入的比較評估。另外,現(xiàn)大多數(shù)隨機對照試驗未納入高風(fēng)險人群，再者術(shù)后重度再狹窄或再閉塞事件發(fā)生率也應(yīng)該是長期隨訪的重要指標(biāo)，但現(xiàn)已完成的隨機對照試驗大多未觀察術(shù)后遠(yuǎn)期重度再狹窄或再閉塞，現(xiàn)暫不適合進行評估分析。在不久的將來，頸動脈支架植入應(yīng)該是頸動脈狹窄患者首選的治療方案，但與許多其他血管腔內(nèi)介入治療相比，頸動脈支架植入更具有挑戰(zhàn)性。致謝：感謝新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院EIＣU的王可，海南省農(nóng)墾總醫(yī)院肝膽外科的陸路.作者貢獻：辛海進行實驗設(shè)計，實驗實施為辛海,實驗評估為白超,資料收集為辛海，辛海成文,羅軍審校,辛海對文章負(fù)責(zé)。利益沖突:課題未涉及任何廠家及相關(guān)雇主或其他經(jīng)濟組織直接或間接的經(jīng)濟或利益的贊助.倫理要求：實驗未涉及與倫理沖突的內(nèi)容。學(xué)術(shù)術(shù)語：頸動脈支架植入-通常僅需在局麻下進行，通過一側(cè)股動脈穿刺或小切口切開，在導(dǎo)絲、導(dǎo)管的配合下將小的合金支架放置在頸動脈狹窄處,將狹窄撐開。作者聲明：文章為原創(chuàng)作品，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，內(nèi)容不涉及泄密，無一稿兩投，無抄襲,無內(nèi)容剽竊，無作者署名爭議,無與他人課題以及專利技術(shù)的爭執(zhí)，內(nèi)容真實,文責(zé)自負(fù)。4參考文獻RefｅreｎｃeｓBrｏoksWＨ,MｃＣlｕreRR,JoｎesMＲ,eｒotｉdangiopｌastyandstentingveｒsuｓcaｒｏtidendaｒteｒｅctomｙ：raｎdomizｅdtrｉalinacｏmｍｕnityhospitａl.JＡmCoｌlCaｒｄiol.2001；38(6）:1589-1５95.ＣAVATASinvestigatoｒｓ.EｎdｏｖａscuｌaｒｖerｓussurgicaltｒeatmentiｎpaｔientｓwiｔhｃａroｔｉdsteｎｏsｉsintｈeCaｒｏtidandＶertebralArtｅryＴｒａnslumｉnａｌＡngｉｏplａstｙStudｙ（CAVＡTAS)：ａｒandｏmｉｓeｄtrial．Ｌancet．２０0１；3５７（2）：17２9－1737．AlbertsＭJ。ReｓultｓofaＭultiｃｅnterPrｏｓpeｃtiveRａndoｍizeｄTrialｏfＣaｒotidAｒtｅｒｙSteｎｔｉnrotidEndarterectomｙ．Strｏke。2001;32（1）：３25—d。BrookｓＷH，ＭcClｕrｅRR，JｏneｓMR，erｏtidanｇioplastyａnｄstentiｎgｖersuscarotidｅｎｄarterｅctomyfｏrtｒeatmｅntｏｆaｓympｔomaticcarotidstenosis：arandomｉzｅ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