專家共識(shí)：甘草酸制劑肝病臨床應(yīng)用目錄TOC\o"1-5"\h\z\o"CurrentDocument"專家共識(shí)：甘草酸制劑肝病臨床應(yīng)用 1甘草酸制劑在肝病治療中的臨床應(yīng)用 2\o"CurrentDocument"甘草酸制劑用于病毒性肝炎 2\o"CurrentDocument"甘草酸制劑用于藥物性肝損傷 2\o"CurrentDocument"甘草酸制劑用于酒精性肝病 3\o"CurrentDocument"甘草酸制劑用于非酒精性脂肪性肝病 3\o"CurrentDocument"甘草酸制劑用于自身免疫性肝病 3\o"CurrentDocument"甘草酸制劑用于肝硬化與肝癌 4\o"CurrentDocument"甘草酸制劑用于肝功能衰竭 4\o"CurrentDocument"甘草酸制劑用于圍手術(shù)期肝功能異常 5\o"CurrentDocument"甘草酸制劑的安全性與特殊人群用藥 5甘草酸制劑在肝病臨床治療中的應(yīng)用原則 5甘草酸制劑是當(dāng)前肝病領(lǐng)域中用于抗炎保肝治療的一線藥物之一。追溯其歷史，甘草酸制劑在20世紀(jì)40年代即應(yīng)用于肝病的治療，70年代開始有明確的科學(xué)性研究論述，目前市場(chǎng)上已經(jīng)出現(xiàn)甘草酸單銨、復(fù)方甘草酸苷、甘草酸二銨、甘草酸二銨脂質(zhì)體及異甘草酸鎂等多種形式的產(chǎn)品。隨著研究的不斷深入，學(xué)術(shù)界對(duì)甘草酸制劑在各類肝病中的臨床應(yīng)用已積累了較多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，國內(nèi)外多部肝病相關(guān)指南也對(duì)甘草酸制劑的保肝作用提出了推薦意見。為了規(guī)范與優(yōu)化甘草酸制劑的臨床應(yīng)用，為臨床醫(yī)生的實(shí)際工作提供指導(dǎo)與參考，《中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志（電子版）》和《中國肝臟病雜志（電子版）》編輯部組織國內(nèi)部分感染病學(xué)與肝病學(xué)專家召開了甘草酸制劑臨床應(yīng)用專家研討會(huì)，對(duì)相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行廣泛討論總結(jié)，形成了《甘草酸制劑肝病臨床應(yīng)用專家共識(shí)》。相應(yīng)證據(jù)及推薦等級(jí)見表1。隨著相關(guān)臨床實(shí)踐的不斷深入以及文獻(xiàn)的積累，專家委員會(huì)將對(duì)《共識(shí)》內(nèi)容進(jìn)行更新。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與推薦等級(jí)（參照GRADE系統(tǒng)）甘草酸制劑在肝病治療中的臨床應(yīng)用甘草酸制劑用于病毒性肝炎病毒性肝炎中慢性乙型肝炎（CHB）和慢性丙型肝炎（CHC）的治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)以針對(duì)病因的抗病毒治療為主，但對(duì)于病因尚未完全控制或暫時(shí)不宜進(jìn)行抗病毒治療的患者可根據(jù)肝臟炎癥情況適當(dāng)選用抗炎保肝藥物。推薦意見1：甘草酸制劑可用于肝功能異常的病毒性肝炎患者，也可與抗病毒藥物聯(lián)合應(yīng)用于肝功能異常的CHB和CHC患者（A1）。炎癥較重者使用注射劑型治療后可改用口服劑型序貫治療4?12周（C1）。甘草酸制劑用于藥物性肝損傷近年來，隨著藥物種類的增加以及新藥的不斷涌現(xiàn)，藥物性肝損傷（druginducedliverinjury,DILI）的發(fā)病率顯著增高。在美國及西歐等發(fā)達(dá)國家，對(duì)乙酰氨基酚是導(dǎo)致急性肝功能衰竭最主要的原因。一項(xiàng)回顧性研究我國1999至2012年DILI病因的Meta分析表明，2006年后我國DILI主要病因演變?yōu)橹胁菟帲?0.38%\抗結(jié)核藥（20.57%\抗菌藥物（11.49%）和抗腫瘤藥物（10.26%工及時(shí)停用可疑藥物是DILI最為重要的治療措施,對(duì)炎癥較重患者可適當(dāng)選用保肝藥物治療。推薦意見2：對(duì)于藥物性肝損傷患者，建議在及時(shí)停用導(dǎo)致肝損傷藥物的基礎(chǔ)上，可選用甘草酸制劑保肝抗炎治療（A1工甘草酸制劑用于酒精性肝病精性肝病（alcoholicliverdisease,ALD）的發(fā)病機(jī)制與自由基損傷、脂質(zhì)代謝紊亂和氧化應(yīng)激有關(guān)，其主要治療是病因治療（戒酒），在此基礎(chǔ)上應(yīng)用甘草酸制劑可改善肝臟生化指標(biāo)。推薦意見3：對(duì)酒精性肝病患者應(yīng)強(qiáng)調(diào)病因治療（戒酒），在此基礎(chǔ)上仍有肝功能反復(fù)異常、肝臟組織檢查證實(shí)炎癥和纖維化明顯，或病情有明顯進(jìn)展者，可選用甘草酸制劑行抗炎保肝治療（B2）。甘草酸制劑用于非酒精性脂肪性肝病我國指南目前雖不推薦NAFLD/NASH患者常規(guī)使用保肝藥物，但指出在基礎(chǔ)治療前提下，甘草酸等保肝藥物可作為輔助治療用于：①肝組織學(xué)確診的NASH患者；②臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查提示可能存在明顯肝損傷和（或）進(jìn)展性肝纖維化者；③擬用其他有可能或已造成肝損傷的藥物而影響基礎(chǔ)治療方案實(shí)施者；④合并嗜肝病毒現(xiàn)癥感染或其他肝病者。療程通常需要6~12個(gè)月以上。推薦意見4：對(duì)于非酒精性脂肪性肝病患者應(yīng)強(qiáng)調(diào)改變生活方式、控制體重、改善胰島素抵抗和糾正代謝紊亂等基礎(chǔ)治療，仍有ALT、AST及GGT升高，以及肝臟組織檢查證實(shí)病程呈慢性進(jìn)展者，可選用甘草酸制劑進(jìn)行抗炎保肝治療（B2）。甘草酸制劑用于自身免疫性肝病甘草酸制劑對(duì)于自身免疫性肝病的治療除一般意義的保肝作用之外，其對(duì)于自身免疫性肝炎（autoimmunehepatitis，AIH）的治療具有一定價(jià)值。AIH是一種以高球蛋白血癥、多種自身抗體和病理上以匯管區(qū)碎屑樣壞死為特征的肝臟炎癥病變。目前相關(guān)指南推薦AIH的標(biāo)準(zhǔn)治療方案為糖皮質(zhì)激素士免疫抑制劑，但臨床上有相當(dāng)一部分AIH患者因合并高血壓病、糖尿病、骨質(zhì)疏松、消化道出血等疾病，不宜使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑。甘草酸制劑以其抗炎、調(diào)節(jié)肝臟內(nèi)過激免疫與類固醇樣作用在這類AIH患者的治療中具有一定價(jià)值。推薦意見5:甘草酸制劑可用于AIH患者的輔助治療，尤其是對(duì)于存在激素土免疫抑制劑禁忌證的患者，可考慮盡可能足量應(yīng)用甘草酸制劑來改善患者生物化學(xué)指標(biāo)（B2）。甘草酸制劑用于肝硬化與肝癌甘草酸制劑可通過其抗炎作用改善肝臟炎癥以緩解肝纖維化進(jìn)程。多項(xiàng)體外實(shí)驗(yàn)以及動(dòng)物模型研究表明甘草酸制劑可作用于TGF-01/Smad等信號(hào)通路來抑制肝纖維化。推薦意見6：伴有肝功能異常的肝硬化與肝癌患者，可應(yīng)用甘草酸制劑進(jìn)行保肝抗炎治療（B2）,在治療過程中應(yīng)注意電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)（C2工甘草酸制劑用于肝功能衰竭肝功能衰竭是由多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致肝臟合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病和腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群，分為急性、亞急性、慢加急性和慢性肝功能衰竭4種類型。目前，內(nèi)科治療尚缺乏特效藥物和手段，主要針對(duì)不同病因采取相應(yīng)的病因治療和綜合治療措施?；A(chǔ)研究證實(shí)復(fù)方甘草酸苷可使暴發(fā)性肝功能衰竭小鼠的肝細(xì)胞凋亡減少、變性肝細(xì)胞恢復(fù)、未受損肝細(xì)胞得到保護(hù)，從而降低病死率。推薦意見7：甘草酸制劑具有抗炎及改善肝功能作用，建議肝功能衰竭患者在病因治療及綜合支持治療基礎(chǔ)上加用甘草酸制劑（B1%甘草酸制劑用于圍手術(shù)期肝功能異常臨床上與肝膽外科手術(shù)相關(guān)的肝功能異常較為常見。為避免肝功能惡化，術(shù)前應(yīng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)肝功能，術(shù)中避免麻醉藥物和感染等因素加重肝損傷，術(shù)后還應(yīng)定期監(jiān)測(cè)肝功能，積極采取各種措施改善肝功能。圍手術(shù)期缺血再灌注、膽道手術(shù)創(chuàng)傷引起機(jī)體免疫功能變化而導(dǎo)致過度炎癥反應(yīng)、肝臟切除及圍手術(shù)期用藥是導(dǎo)致肝損傷的主要因素，炎癥是肝損傷的病理基礎(chǔ)，在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后采用抗炎保肝治療，可有效控制肝臟炎癥，有助于患者術(shù)后康復(fù)。推薦意見8：肝膽外科圍手術(shù)期使用甘草酸制劑有助于降低手術(shù)所致肝功能異常的發(fā)生率，并有利于肝功能的復(fù)常（B2）甘草酸制劑的安全性與特殊人群用藥推薦意見9:甘草酸制劑應(yīng)用過程中應(yīng)定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、血糖和血壓等不良反應(yīng)（A1）。如果出現(xiàn)水鈉潴留導(dǎo)致的水腫、高血壓，可根據(jù)病情停藥或改用其他護(hù)肝藥物（C2）。無禁忌證的特殊患者包括幼兒和老年人等，在不適用或無其他治療方法的情況下，在確保嚴(yán)密監(jiān)測(cè)的前提下，可酌情使用甘草酸制劑以達(dá)到抗炎保肝目的（C2）甘草酸制劑在肝病臨床治療中的應(yīng)用原則由于目前甘草酸制劑品種繁多，規(guī)格也不一，所適用的肝病種類也不相同，在用法用量和療程等方面較難給出具體建議，在此僅提出幾條應(yīng)用原則，以妥善規(guī)范如上問題。.甘草酸制劑是在病因治療基礎(chǔ)上的輔助治療，只要存在肝臟炎癥表現(xiàn)（即ALT、AST異常）即可應(yīng)用。.鑒于甘草酸制劑品種繁多，劑型各異，具體應(yīng)用的劑量和用法應(yīng)以各自藥物說明書標(biāo)注為準(zhǔn)。.根據(jù)不同肝病的特點(diǎn)，應(yīng)用療程可長(zhǎng)可短具體停藥標(biāo)準(zhǔn)建議以肝臟炎癥消失，即ALT、AS