什么是PDCAPDCA分別是英語單詞Plan（計劃）、Do（執(zhí)行）、Check（檢查）、Act（行動）PDCA循環(huán)就是按照這樣的順序進行質(zhì)量管理，并且循環(huán)進行下去的科學(xué)程序美國質(zhì)量管理專家戴明于1954年根據(jù)信息反饋原理提出并廣泛應(yīng)用于質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化循環(huán)體系，又稱戴明環(huán)第一頁，共34頁。PDCA的四個階段第一階段（P）確定方針和目標(biāo)并制定計劃第二階段（D）實踐實施計劃第三階段（C）按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)組織檢查第四階段（A）對以上各階段的情況進行總結(jié)處理，遺留的問題轉(zhuǎn)入下一個循環(huán)

第二頁，共34頁。

這四個階段是環(huán)環(huán)相扣、周而復(fù)始的。PDCA循環(huán)是在一切管理活動中，為提高管理質(zhì)量和效益所進行計劃、實施、檢查和處理等工作的循環(huán)過程。近年來，PDCA在我國醫(yī)院管理領(lǐng)域有了很多的應(yīng)用，并取得了較好的成效。第三頁，共34頁。為什么要建立全面質(zhì)量與安全管理體系？第四頁，共34頁。全面質(zhì)量管理全體員工及全體部門同心協(xié)力把專業(yè)技術(shù)、經(jīng)營管理、數(shù)理統(tǒng)計和思想教育結(jié)合起來建立起全過程的質(zhì)量體系從而有效地利用人力、物力、財力、信息等資源提供出符合規(guī)定要求和患者期望的服務(wù)基本核心提高素質(zhì)，調(diào)動積極性，人人做好本職工作，通過抓好工作質(zhì)量來保證和提高醫(yī)療質(zhì)量或服務(wù)質(zhì)量。第五頁，共34頁。目前我院質(zhì)量管理存在問題政府投入

嚴(yán)重不足加強經(jīng)營鼓勵創(chuàng)收醫(yī)院需要生存發(fā)展經(jīng)濟效益作為重點實行科室成本核算淡化醫(yī)療質(zhì)量管理？第六頁，共34頁。質(zhì)量管理體系問題組織機構(gòu)不夠健全行政部門人員不足職能部門定位不清監(jiān)督機構(gòu)不夠完善信息系統(tǒng)軟件欠缺質(zhì)量檢查簡單重復(fù)出現(xiàn)問題處理不嚴(yán)獎金掛鉤不甚緊密醫(yī)護人員認(rèn)識問題領(lǐng)導(dǎo)重視程度不夠質(zhì)量管理制度缺欠醫(yī)護人員認(rèn)識不足科室忙于業(yè)務(wù)工作質(zhì)量自查不夠認(rèn)真醫(yī)院檢查流于形式醫(yī)療質(zhì)量難以提高目前我院質(zhì)量管理存在問題第七頁，共34頁。質(zhì)量與成本的關(guān)系高質(zhì)量減少成本低質(zhì)量引起重復(fù)工作病人重新就診人員和資源的浪費醫(yī)院名氣的影響醫(yī)療官司醫(yī)務(wù)人員士氣質(zhì)量和成本是硬幣的正反面，任何一面的活動會影響另一面第八頁，共34頁。質(zhì)量管理任務(wù)健全質(zhì)量管理體系建立質(zhì)量考核組織制定質(zhì)量管理方案量化質(zhì)量考核細(xì)則完善修訂規(guī)章制度執(zhí)行技術(shù)規(guī)范常規(guī)常抓基礎(chǔ)環(huán)節(jié)質(zhì)量實行終末質(zhì)量追溯建立質(zhì)量信息系統(tǒng)開展質(zhì)量監(jiān)測評價第九頁，共34頁。需要進一步完善質(zhì)量與安全管理體系

第十頁，共34頁。目的規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險，杜絕差錯事故，保障醫(yī)療安全強化醫(yī)院功能，促進協(xié)調(diào)發(fā)展使我院的質(zhì)量管理工作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、常態(tài)化提高管理水平，提升技術(shù)能力，規(guī)范診療行為第十一頁，共34頁。目的實現(xiàn)我院發(fā)展方式從

規(guī)模擴張型到質(zhì)量效益型的轉(zhuǎn)變實現(xiàn)我院管理模式從

經(jīng)驗化、行政化到精細(xì)化、信息化的轉(zhuǎn)變第十二頁，共34頁。一、管理體系建立階段（P）1.建立全面質(zhì)量與安全管理組織2.制定《阿旗中醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量管理考核細(xì)則(試行)》第十三頁，共34頁。

為了實現(xiàn)我院標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、精細(xì)化、科學(xué)化、現(xiàn)代化的醫(yī)院管理目標(biāo)，結(jié)合“三乙評審”要求，我院制定了《阿旗中醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量管理與考核方案及實施細(xì)則（試行）》。該方案成立了院領(lǐng)導(dǎo)為主任委員的10個委員會和各職能科室負(fù)責(zé)人為組長的12個考核組（見阿旗中醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理組織架構(gòu)圖）。這樣醫(yī)院進一步完善了委員會-考核組（職能科室）-臨床、醫(yī)技科室質(zhì)控小組三級質(zhì)控體系。建立全面質(zhì)量與安全管理組織

第十四頁，共34頁。

阿旗中醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理組織構(gòu)架圖醫(yī)務(wù)科醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會（院長為質(zhì)量管理第一責(zé)任人）質(zhì)控辦護理部護理質(zhì)量管理委員會（護理工作考核組）醫(yī)務(wù)科科研學(xué)術(shù)委員會（醫(yī)療工作考核組）設(shè)備科醫(yī)療設(shè)備管理考核組信息管理考核組信息科藥事管理與藥物治療學(xué)委員會（藥事工作考核組）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會（醫(yī)療工作考核組）醫(yī)師定期考核管理委員會病案管理委員會（醫(yī)療質(zhì)量工作考核組）輸血管理委員會（醫(yī)療工作考核組）倫理委員會護理部醫(yī)院感染管理委員會（醫(yī)院感染管理考核組）院辦行政管理工作考核組醫(yī)保辦社會基本醫(yī)療保險考核組門診工作考核組門診辦思想政治與行風(fēng)工作考核組物價、審計工作考核組財會科審計科安全保衛(wèi)和后勤保障工作考核組總務(wù)科科室質(zhì)控小組（科主任為質(zhì)量管理第一責(zé)任人）藥劑科黨辦第十五頁，共34頁。臨床科室質(zhì)控小組構(gòu)架圖病歷書寫質(zhì)控員不良事件管理質(zhì)控員危急值管理質(zhì)控員輸血管理質(zhì)控員住院≥30天患者監(jiān)管質(zhì)控員非計劃再手術(shù)質(zhì)控員臨床路徑管理質(zhì)控員醫(yī)療指標(biāo)分析質(zhì)控員醫(yī)療藥事組護理組感控組消防、安全組教研組設(shè)備組臨床科室質(zhì)控小組基礎(chǔ)護理、病區(qū)管理質(zhì)控員急救物品管理質(zhì)控員護理服務(wù)、健康教育質(zhì)控員分級護理、護理安全質(zhì)控員護理文書書寫質(zhì)控員三基考核、技能培訓(xùn)質(zhì)控員護理教學(xué)、科研質(zhì)控員感染防控質(zhì)控醫(yī)師感染質(zhì)控護士設(shè)備保養(yǎng)維護質(zhì)控員設(shè)備使用培訓(xùn)質(zhì)控員教學(xué)科研質(zhì)控員消防、安全質(zhì)控員第十六頁，共34頁。醫(yī)技科室質(zhì)控小組構(gòu)架圖醫(yī)療質(zhì)量安全組護理質(zhì)控感控管理質(zhì)控消防、安全質(zhì)控教學(xué)科研質(zhì)控設(shè)備維護質(zhì)控醫(yī)技科室質(zhì)控小組操作規(guī)范質(zhì)控員圖像、報告質(zhì)量質(zhì)控員疑難病例討論、隨訪質(zhì)控員危急值管理質(zhì)控員不良事件管理質(zhì)控員第十七頁，共34頁。制定《阿旗中醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量管理考核細(xì)則》

遵循社會效益與經(jīng)濟效益相結(jié)合，激勵與約束相結(jié)合，可行性與可操作性相結(jié)合，長遠(yuǎn)目標(biāo)與短期效益相結(jié)合，定量與定性相結(jié)合的原則參照J(rèn)CI（國際醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會）及ISO9000的管理理念、“三乙評審”要求及其它醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合我院具體情況，由各委員會、考核組共同制定了《阿旗中醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量管理考核細(xì)則（試行）》第十八頁，共34頁。二、管理體系實施階段（D）1.考核組考核前準(zhǔn)備

14個考核組負(fù)責(zé)對我院全員、全部門及全部工作流程進行質(zhì)量與安全考核。具體考核前，對考核組成員進行培訓(xùn)，對考核表單反復(fù)核對，盡量做到全面、細(xì)致、易操作。第十九頁，共34頁。二、管理體系實施階段（D）2.考核工作流程

嚴(yán)格執(zhí)行《阿旗中醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量管理考核細(xì)則（試行）》每月有考核重點，匯總考核結(jié)果，找出質(zhì)量與安全缺陷，提出改進措施跟蹤上個月整改措施執(zhí)行情況并提出下個月工作計劃醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會每月定期組織召開質(zhì)量例會聽取各質(zhì)量管理委員會及考核組工作匯報及時研究解決醫(yī)院質(zhì)量與安全管理存在的問題下發(fā)《阿旗中醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量考核通報》以量化計分為手段，以獎優(yōu)罰劣為目標(biāo)做到職責(zé)明確、指標(biāo)清晰、量化評分、動態(tài)考核、綜合評定第二十頁，共34頁。

全院各部門高度重視、精誠合作、統(tǒng)一思想、明確目標(biāo)。各考核組積極準(zhǔn)備、精心組織、目標(biāo)明確、責(zé)任到人。被考核部門嚴(yán)遵規(guī)章、嚴(yán)守制度、認(rèn)真對待、一絲不茍。考核過程堅持嚴(yán)字當(dāng)頭、講求實效、不走過場，考核部門與被考核部門及時溝通、找差糾錯，做到事前有計劃、事終有結(jié)果、事后有反饋，形成上下同把質(zhì)量關(guān)、齊抓共管的良好氛圍，推進我院質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進。第二十一頁，共34頁。質(zhì)量考核要求

1.充分發(fā)揮醫(yī)院質(zhì)量管理組織的監(jiān)督職能，要經(jīng)常督促、核查醫(yī)院各質(zhì)量考核組的工作，若某一考核組當(dāng)月無檢查考核記錄，須在醫(yī)院質(zhì)量管理例會上說明原因，質(zhì)控辦有權(quán)查閱其工作記錄，旨在提高檢查效能，強化考核效果，健全監(jiān)督機制，保證考核公平。2.醫(yī)院各質(zhì)量考核組要嚴(yán)格按照《阿旗中醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量管理與考核方案及實施細(xì)則（試行）》規(guī)定的考核時間、頻次、辦法、內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)進行質(zhì)量檢查工作，并做好相關(guān)記錄。3.在考核中，采取院領(lǐng)導(dǎo)組織考核與醫(yī)院考核組考核相結(jié)合、隨機考核與定期考核相結(jié)合、全面考核與專項考核相結(jié)合、醫(yī)院考核與科室考核相結(jié)合、明查與暗訪相結(jié)合的形式。要突出考核重點，保證考核質(zhì)量。第二十二頁，共34頁。4.各檢查組每月要確定質(zhì)量考核的重點，并將每月考核檢查中發(fā)現(xiàn)的主要問題作為下月考核檢查的重點，分析其產(chǎn)生原因，制定整改措施，使各項工作質(zhì)量得以持續(xù)改進。5.質(zhì)控辦對各考核組的檢查工作進行督查，并做好記錄。6.各科室質(zhì)量管理小組，按照《阿旗中醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量管理與考核案及實施細(xì)則（試行）》的相關(guān)要求開展本科室質(zhì)量自查工作。質(zhì)量考核要求

第二十三頁，共34頁。質(zhì)量考核要求

7.每月召開一次醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會例會。院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會成員、醫(yī)院質(zhì)量考核組組長、質(zhì)控辦成員參加會議。8.質(zhì)量考核結(jié)果與科室（個人）績效工資掛鉤。9.對質(zhì)量考核中發(fā)現(xiàn)的問題，由質(zhì)控辦結(jié)合醫(yī)院考核組提出的整改意見，形成上報材料，經(jīng)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會審議通過后，由相關(guān)部門組織實施。第二十四頁，共34頁。質(zhì)量考核要求

10.對質(zhì)量考核人員的要求各考核組質(zhì)量考核人員要相對固定。質(zhì)量考核人員要正直、公正，堅持原則，不徇私情、獎罰分明。質(zhì)量考核人員要具備一定相關(guān)專業(yè)知識。積極主動完成考核組交辦的任務(wù)。第二十五頁，共34頁。質(zhì)量考核程序

醫(yī)院各質(zhì)量考核組于每月5日前（第一周）將本組上月考核結(jié)果匯總，提出改進措施，確定下月考核重點，報送質(zhì)控辦。2.質(zhì)控辦于每月15日左右（第二周）完成全院質(zhì)量考核結(jié)果匯總，上報院領(lǐng)導(dǎo)審閱，并召開醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會例會。醫(yī)院各質(zhì)量考核組組長匯報上月考核結(jié)果，經(jīng)院長批準(zhǔn)，形成《阿旗中醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量考核通報》。第二十六頁，共34頁。質(zhì)量考核程序

3.每月25日左右（第三周）召開全院環(huán)節(jié)干部大會，下發(fā)《阿旗中醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量考核通報》，獎（得）分值報績效辦。對個別有疑議的問題，由責(zé)任科室科主任在通報下發(fā)一周內(nèi)反饋到考核組，核實后填寫考核結(jié)果更正單，上報質(zhì)控辦，由院領(lǐng)導(dǎo)核準(zhǔn)，質(zhì)控辦更正。4.每月醫(yī)院在發(fā)放績效工資時按照《阿旗中醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量考核通報》結(jié)果與科室兌現(xiàn)。第二十七頁，共34頁。質(zhì)量考核程序5.總體程序：醫(yī)院各質(zhì)量考核組進行檢查發(fā)現(xiàn)質(zhì)量缺陷（亮點）按考核實施細(xì)則扣（獎）分提出改進措施確定下月考核重點報質(zhì)控科辦統(tǒng)計、匯總、分析形成質(zhì)量分析報告上報院領(lǐng)導(dǎo)審閱召開醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會例會醫(yī)院各質(zhì)量考核組組長匯報形成決議質(zhì)控辦匯總、下發(fā)《阿旗中醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量考核通報》報績效辦，獎（得）分值與當(dāng)月績效工資掛鉤。第二十八頁，共34頁。質(zhì)量考核辦法1.質(zhì)量考核時間、頻次《阿旗中醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量管理與考核實施細(xì)則（試行）》考核內(nèi)容未加考核時間標(biāo)注的條款為月考核項目；標(biāo)注季度考核、半年考核、年度考核的條款按標(biāo)注時限考核。2.考核結(jié)果匯總依據(jù)本方案確定的質(zhì)量考核程序和要求匯總本月主要工作存在問題及整改建議上個月主要問題追蹤下個月考核重點第二十九頁，共34頁?？己私Y(jié)果應(yīng)用

1.每月由質(zhì)控辦向全院下發(fā)《阿旗中醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量考核通報》，并將獎勵分值與各科室當(dāng)月績效工資掛鉤。2.依據(jù)醫(yī)院各質(zhì)量考核組的檢查結(jié)果，分析質(zhì)量缺陷成因，為持續(xù)改進質(zhì)量和院領(lǐng)導(dǎo)決策提供依據(jù)。第三十頁，共34頁。三、管理體系成效評價階段（C）

經(jīng)過一段時間的實施，評價目前的質(zhì)量與安全管理體系對我院質(zhì)量與安全管理的實際作用。對量化的各種質(zhì)量與安

全指標(biāo)做統(tǒng)計學(xué)分析，對具體實施工作做全院滿意度調(diào)查。第三十一頁，共34頁。四、管理體系調(diào)整階段（A）

深入調(diào)研和檢查考核結(jié)果并發(fā)現(xiàn)問題，對考核指標(biāo)及權(quán)重進行調(diào)整，力求公平、公正。進一步強化科室主任考核，強調(diào)職能科室的監(jiān)管職能及服務(wù)職能，使考核指標(biāo)更趨合理，可操作性強。管理體系調(diào)整的完成，既是這一個PDC