第一頁，共24頁。結(jié)節(jié)病患者的臨床評(píng)價(jià)

需要很多不同的診斷工具胸片（CXR）常是第一診斷方法，但現(xiàn)有的分期方法在預(yù)測(cè)結(jié)節(jié)病的炎性活動(dòng)方面價(jià)值有限CT和HRCT提供良好的解剖細(xì)節(jié)，但無法評(píng)估由炎性病變導(dǎo)致的功能惡化血清指標(biāo)和呼吸功能參數(shù)對(duì)評(píng)估結(jié)節(jié)病患者臨床狀態(tài)有一定作用PET和PET/CT是無創(chuàng)性檢查，F(xiàn)DG是葡萄糖模擬物，如果存在炎性活動(dòng)，F(xiàn)DG攝取高既往研究表明，PET或PET/CT在結(jié)節(jié)病患者評(píng)估有一定作用。研究目的，綜述以往文獻(xiàn)提供PET或PET/CT在結(jié)節(jié)病患者作用的總結(jié)第二頁，共24頁。研究方法搜索策略計(jì)算機(jī)文獻(xiàn)檢索：PubMed/MEDLINE和EMBASE，Scopus。組合算法條件(1)“sarcoidosis”和(2)“Positronemissiontomography”或“’pet”;沒有日期限制；搜索被更新到2013年7月31日。對(duì)檢索到文章的參考文獻(xiàn)進(jìn)行篩選。第三頁，共24頁。研究選擇結(jié)節(jié)病患者的PET或PET/CT全身檢查研究或亞組研究被納入。評(píng)論文章，社論或信件、評(píng)論、會(huì)議記錄、案例報(bào)告和臨床前研究被排除。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有組織學(xué)證據(jù)結(jié)節(jié)病患者的PET或PET/CT研究（2）至少10例樣本（3）全身PET研究（至少從頭顱到大腿）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）FDGPET／CT檢查的患者無結(jié)節(jié)病組織學(xué)證據(jù)（2）結(jié)節(jié)病樣本小于10例（3）不是全身PET研究三名研究人員獨(dú)立審查標(biāo)題和摘要，應(yīng)用以上標(biāo)準(zhǔn)。不能獲得全文的被排除。分歧由協(xié)商解決。第四頁，共24頁。數(shù)據(jù)收集處理基本資料（作者、雜志、出版日期、國家和研究類型）患者資料（數(shù)量、平均年齡、性別和、胸部影像學(xué)分期）技術(shù)資料（顯像設(shè)備、示蹤劑、注射FDG活度、采集時(shí)間和的圖像分析類型）文章的主要發(fā)現(xiàn)包括文章中已經(jīng)報(bào)告的和討論的。第五頁，共24頁。結(jié)果綜合計(jì)算機(jī)文獻(xiàn)檢索PubMed、EMBASE數(shù)據(jù)庫和Scopus，找到420篇文章。使用納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，審查文章標(biāo)題和摘要，21篇文章入選。篩選這些文章的參考文獻(xiàn)，沒有發(fā)現(xiàn)其它的研究。第六頁，共24頁。第七頁，共24頁。第八頁，共24頁。PET和PET／CT在評(píng)價(jià)結(jié)節(jié)病累及范圍中作用以及和常規(guī)顯像技術(shù)的相關(guān)性多個(gè)研究報(bào)道，PET或PET/CT對(duì)結(jié)節(jié)病患者檢測(cè)的靈敏度很高。Yamada等發(fā)現(xiàn)，對(duì)胸部結(jié)節(jié)病腫大淋巴結(jié)的檢測(cè)有97%的整體敏感性，1個(gè)假陰性可能是由于小病灶小。1項(xiàng)回顧性研究，同時(shí)評(píng)估20例結(jié)節(jié)病的胸部和胸外病灶，敏感性78%。胸、鼻腔和咽喉部位，敏感性分別為100%，100%和80%。keijsers等研究發(fā)現(xiàn)敏感性94%，他的新的研究敏感性為97%。其他研究比較了PET和X線胸片或CT。teirstein等評(píng)估PET/CT對(duì)隱匿病灶的鑒別，137例患者進(jìn)行了188個(gè)PET/CT掃描，20個(gè)隱匿病灶被確定。II、III期患者2/3肺PET/CT結(jié)果陽性。0、Ⅰ、Ⅳ期患者通常陰性。Mostard研究表明，PET/CT的FDG攝取活性和半定量HRCT評(píng)分參數(shù)與結(jié)節(jié)病患者肺受累的嚴(yán)重程度相關(guān)。第九頁，共24頁。Sobic-Saranovic發(fā)現(xiàn)，在I、II期患者，PET/CT和CT之間盡管敏感性有差異，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Mostard發(fā)現(xiàn)，PET/CT在超過1/3（32/94）的結(jié)節(jié)病患者中檢測(cè)到骨或骨髓侵犯。這些病變的94%不能被低劑量CT檢測(cè)。目前，循證醫(yī)學(xué)的數(shù)據(jù)表明：PET/CT對(duì)結(jié)節(jié)病評(píng)估有很好的敏感性；FDG-PET一次檢查，可以對(duì)患者分期，而不必分別進(jìn)行CT或PET檢查。第十頁，共24頁。PET和PET/CT在

結(jié)節(jié)病活動(dòng)性評(píng)估中的作用有研究表明，PET和PET/CT也可用于評(píng)估患者的疾病活動(dòng)性（13,15,18,23）。但keijsers等發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)DG攝取與結(jié)節(jié)病活動(dòng)性標(biāo)志物SACE和可溶性白介素-2受體（sIL-2R）之間無顯著相關(guān)。與之相反，有研究表明，在有炎癥活動(dòng)的患者中，PET/CT與SACE和sIL-2R有相關(guān)性。第十一頁，共24頁。也有研究表明，PET/CT陽性患者的SACE水平比陰性者更高，而PET/CT陽性患者中有51%SACE水平正常。此外，肺泡灌洗（BAL）中CD4／CD8比和中性粒細(xì)胞細(xì)胞水平和PET陽性結(jié)果相關(guān)總之，PET和PET/CT似乎是結(jié)節(jié)病疾病活動(dòng)性評(píng)估的很好的診斷工具。在缺乏評(píng)估疾病活動(dòng)性的血清學(xué)標(biāo)志的情況下，PET和PET/CT似乎評(píng)估患者炎癥活動(dòng)性中具有特殊價(jià)值。第十二頁，共24頁。PET和PET/CT

在結(jié)節(jié)病患者療效評(píng)價(jià)中的作用有6個(gè)研究teirstein等人。對(duì)48名患者用糖皮質(zhì)激素治療前后進(jìn)行了PET/CT掃描，11名患者的淋巴結(jié)、肺、脾、淚腺、皮膚和骨的FDG攝取降低。在大多數(shù)疾病進(jìn)展患者，癥狀、常規(guī)影像學(xué)表現(xiàn)與生理數(shù)據(jù)PET/CT結(jié)果一致。1項(xiàng)類似研究評(píng)估糖皮質(zhì)激素的療效治療采用FDG-PET/CT結(jié)節(jié)病五例（12）。病理示蹤劑所有病灶的完全消退吸收顯示，2例，使治療撤退；胸部疾病的改進(jìn)，但不完全回歸在2例患者中，疾病進(jìn)展進(jìn)行了評(píng)估一個(gè)病人。第十三頁，共24頁。最近的一項(xiàng)研究證明，在慢性活動(dòng)性結(jié)節(jié)病患者接受治療后，PET/CT能夠檢測(cè)到有臨床意義炎性活動(dòng)的幅度和范圍的變化。定量分析表明，F(xiàn)DG攝取明顯降低。但是這些變化局限于縱隔淋巴結(jié)，在肺和胸外無明顯變化。Imperiale等研究證明，PET/CT似乎是一個(gè)有價(jià)值的無創(chuàng)性影像技術(shù)，能夠評(píng)估鼻腔鼻竇結(jié)節(jié)病的治療反應(yīng)。其他研究評(píng)估了使用新型藥物患者的治療反應(yīng)。keijsers等評(píng)估了抗腫瘤壞死因子-英夫利昔單抗治療反應(yīng)，PET/CT可能是一個(gè)有價(jià)值的監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)的輔助手段。FDG攝取也可以用于鑒別患者對(duì)新藥物治療是否有用。第十四頁，共24頁。FDG和其它PET示蹤劑的比較2個(gè)研究比較了FDG和其它PET示蹤劑。Yamada等比較FDG和11C-蛋氨酸，胸部淋巴結(jié)腫大的FDG-PET和Met-PET總體敏感性均為97%（30/31例患者）。表明，F(xiàn)DG和Met在縱隔淋巴結(jié)和肺門淋巴結(jié)腫大患者均攝取。調(diào)查了FDG和甲基酪氨酸（FMT）在疑似惡性腫瘤的結(jié)節(jié)病患者的作用。腫瘤和炎癥病變均FDG陽性，因此，不能鑒別惡性疾病和結(jié)節(jié)病。FMT聯(lián)合FDG有助于鑒別結(jié)節(jié)病和惡性腫瘤。總之，其他示蹤劑可能是有用的，但直到現(xiàn)在仍然缺乏證據(jù)。第十五頁，共24頁。FDG和與鎵-67-檸檬酸顯像的比較Nishiyama等認(rèn)為在肺和肺外病灶的評(píng)價(jià)上，F(xiàn)DG、67Ga顯像。之間無顯著差異。與之不同，有研究表明FDG-PET優(yōu)于67Ga掃描，特別是FDG似乎更適合于檢測(cè)縱隔和肺門淋巴結(jié)，肺的后部區(qū)域胸外病灶。布勞恩等檢測(cè)了12名患者，發(fā)現(xiàn)67Ga、FDG的敏感性為58%和79%另一研究發(fā)現(xiàn)，67Ga、FDG的敏感性為88%和97%，雖然并沒有顯著不同，但FDG在檢測(cè)縱隔、肺門淋巴結(jié)和肺外病灶表現(xiàn)更好。根據(jù)文獻(xiàn)資料，PET和PET/CT是比67Ga顯像更敏感、更有用。因此，在評(píng)估結(jié)節(jié)病應(yīng)選擇PET/CT。第十六頁，共24頁。PET和PET/CT在結(jié)節(jié)病患者預(yù)后中的作用keijsers等回顧性研究表明，肺實(shí)質(zhì)FDG攝取活性與肺功能相關(guān)。對(duì)未治療的患者，彌漫性肺實(shí)質(zhì)FDG攝取預(yù)示了未來肺功能的惡化。治療患者肺實(shí)質(zhì)FDG攝取表明了肺功能的顯著增加，而沒有肺實(shí)質(zhì)FDG攝取的患者沒有表現(xiàn)出肺功能的任何變化。研究者建議，沒有肺實(shí)質(zhì)FDG攝取的患者應(yīng)采取觀察隨訪策略。Mostard研究表明，聯(lián)合sIL-2RandHRCT，PET/CT陽性者炎癥活動(dòng)性高。在評(píng)估肺受累嚴(yán)重程度時(shí)，HRCT和肺功能參數(shù)與FDG-PET/CT結(jié)果相關(guān)。總之，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了PET和PET的預(yù)測(cè)作用，但是需要更多的研究證據(jù)來確認(rèn)臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)的一致性。第十七頁，共24頁。FDGPET-CT顯像

對(duì)結(jié)節(jié)病患者臨床治療的影響最近，Sobic-Saranovic等發(fā)現(xiàn)，邏輯回歸分析表明，陽性PET/CT結(jié)果與治療變化顯著相關(guān)，而與年齡，性別，SACE，CT結(jié)果和以前接受治療不相關(guān)。PET/CT結(jié)果為活動(dòng)性疾病提供了新信息，從而影響改變治療決策。最近的1項(xiàng)前瞻性研究顯示，F(xiàn)DG-PET/CT結(jié)果影響了63%患者的臨床決策（22/35例），這表明采用PET/CT一次檢查，就可以獲得與臨床決策相關(guān)的疾病活動(dòng)和范圍等有價(jià)值的信息。FDG-PET/CT對(duì)結(jié)節(jié)病的檢測(cè)信息，可能有助于確定醫(yī)生的臨床決策，特別是對(duì)仍存爭議的治療問題?？傊琍ET/CT為結(jié)節(jié)病患者的治療決策提供了新信息，下一步應(yīng)研究它對(duì)結(jié)節(jié)病患者的長期臨床影響。第十八頁，共24頁。雙時(shí)相FDG-PET顯像在結(jié)節(jié)病患者的應(yīng)用僅Umeda等討論使用雙時(shí)相FDG-PET顯像在結(jié)節(jié)病患者的應(yīng)用，提示雙時(shí)相FDG-PET顯像可以預(yù)測(cè)肺結(jié)節(jié)病患者的預(yù)后。21例肺結(jié)節(jié)病患者分別在注射60分鐘和180分鐘后掃描。計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)攝取值（SUV）和滯留指數(shù)（RI-SUV）。結(jié)果表明，相比于單次FDG-PET顯像和67Ga掃描，對(duì)持續(xù)性肺部受累的患者，RI-SUV提供了更好的診斷準(zhǔn)確性。因此，它可能是一個(gè)有用的指標(biāo)。第十九頁，共24頁。本研究的局限性對(duì)納入的研究存在一定的局限性最重要樣本量小和患者特點(diǎn)異質(zhì)性樣本分析方法不同，設(shè)備不同、執(zhí)行的掃描方法不同缺乏系統(tǒng)的組織學(xué)病理證據(jù)多數(shù)為回顧性研究。第二十頁，共24頁。在結(jié)節(jié)病患者中PET或PET/CT應(yīng)用局限一個(gè)陽性的PET或PET/CT結(jié)果對(duì)結(jié)節(jié)病并無特異性。事實(shí)上，炎癥性疾病和腫瘤性病變的特點(diǎn)都是葡萄糖代謝增加，從而都有FDG攝取。因此，F(xiàn)DGPET／CT顯像結(jié)果應(yīng)該謹(jǐn)慎解釋。關(guān)于PET成本和輻射劑量的幾點(diǎn)思考。應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是，F(xiàn)DG-PET/CT是昂貴的診斷技術(shù)。PET的有效劑量范圍從7到11.5毫希沃特。因此，在推薦它作為日常臨床實(shí)踐應(yīng)用之前，需要對(duì)它的成本效益進(jìn)行分析，特別是在需要重復(fù)掃描的年輕患者。到目前為止，在結(jié)節(jié)病應(yīng)用中，仍缺乏評(píng)價(jià)PET或PET/CT的成本效益研究文獻(xiàn)。第二十一頁，共24頁。對(duì)結(jié)節(jié)病患者的PET或PET/CT使用建議PET或PET/CT檢查應(yīng)在注射放射性藥物60分鐘后進(jìn)行。PET圖像應(yīng)該進(jìn)行視覺分析（定性）和半定量分析用SUV。第二十二頁，共24頁。根據(jù)文獻(xiàn)資料，結(jié)節(jié)病患者的FDG-PET或PET/CT使用建議如下：對(duì)有持續(xù)癥狀和血清標(biāo)志物陰性的患者，評(píng)價(jià)疾病的炎性活動(dòng)性；對(duì)有肺纖維化的IV期結(jié)節(jié)病患者評(píng)價(jià)炎性活動(dòng)性評(píng)價(jià)胸外結(jié)節(jié)病或心臟結(jié)節(jié)?。ㄓ绕涫侵踩肫鸩鳎┗颊叩难装Y活性鑒別其他方法無法發(fā)現(xiàn)的活檢病灶位置評(píng)價(jià)難治性結(jié)節(jié)病的