昏迷的促醒治療

臨淄區(qū)人民醫(yī)院康復醫(yī)學科2013.10.10概述逐年增加的交通事故和腦血管意外等事件使嚴重腦損傷患者的數量大幅度增加,同時,重癥監(jiān)護技術的快速發(fā)展使以前無生存希望的患者存活下來許多患者在腦部受損后到意識恢復這段時期里會出現不同程度的意識障礙(disorderofconsciousness,DOC)大腦皮質及腦干網狀結構上行激活系統(tǒng)受到抑制或損傷時，患者即出現時間長短不一、程度深淺不一的意識障礙1.基本概念大多數嚴重腦損傷患者在受傷后一天內便從昏迷逐漸恢復意識;有些那么完全失去腦干功能(即腦死亡);另一些雖然恢復睜眼但卻對自身和周圍環(huán)境毫無覺知,即進入植物狀態(tài)(vegetativestate,VS);有一部分腦損傷患者經歷昏迷和植物狀態(tài)后最終獲得部分意識,能夠覺知自身和周圍環(huán)境,雖然意識的行為表現可能有波動,但卻是明確的和可再現的,這種狀態(tài)被定義為最小意識狀態(tài)(minimallyconsciousstate,MCS)另有一類患者,他們保留有完全的意識但卻不能言語和活動,或只有用眨眼和眼球的垂直運動來與外界交流,被稱為閉鎖綜合征(locked-insyndrome,LIS)2.意識障礙的評估評估意識的方法有客觀和主觀兩種指標,近幾年人們致力尋找客觀的方法去解決此問題,其中神經影像學信號與VS患者意識恢復之間關系的探討最為活躍但意識是主觀的,至今沒有辦法通過任何一種儀器客觀地去測量,所以目前判斷意識只能通過與患者交流并對其行為反應做出推斷和解釋就目前來說行為量表仍是當今意識檢測的金標準。格拉斯哥量表語言反應

5-言語正常

4-言語不當

3-言語錯亂

2-言語難辨

1-不語

運動反應

6-按吩咐動作

5-定位性反應

4-屈曲性反應

3-過曲反應

2-過伸反應

1-無反應

睜眼反應

4-自動睜眼

3-呼之睜眼

2-疼痛引起

睜眼

1-不睜眼昏迷恢復量表(CRS-R)聽覺

4-對指令有穩(wěn)定的反應

3-可重復執(zhí)行指令

2-聲音定位:轉頭/注視

1-對聲音有眨眼反應(驚嚇反應)

0-無昏迷恢復量表(CRS-R)視覺

5-識別物體

4-物體定位:伸手尋物

3-眼球追蹤

2-視覺定位:注視(>2秒)

1-對威脅有眨眼反應(驚嚇反應)

0-無昏迷恢復量表(CRS-R)運動

6-功能性物體運用

5-自主性運動反應

4-能擺弄物體

3-疼痛定位

2-疼痛致肢體回縮

1-疼痛致異常姿勢(過屈/過伸)

0-疼痛刺激無反應言語

3-可理解的言語表達

2-發(fā)聲/發(fā)聲動作

1-反射性發(fā)聲運動

0-無交流

2-功能性(準確的)

1-非功能性(意向性的)

0-無昏迷恢復量表(CRS-R)喚醒度

3-能注意

2-能睜眼

1-刺激下睜眼

0-無其他評估量表無反應狀態(tài)整體分級量表(FOUR)WHIM(WessexHeadInjuryMatrix)量表SMART(SensoryModalityAssessmentandRehabilitationTechnique)量表中國持續(xù)狀態(tài)量表

3.促醒治療治療原那么①防治聯(lián)合傷。腦損傷患者常合并顱腦以外的損傷，如果其它系統(tǒng)的損傷得不到良好的治療，將會影響患者蘇醒，甚至會加重腦損害②腦保護治療。PVS(持續(xù)性植物狀態(tài))患者的神經細胞會發(fā)生腦代謝紊亂、缺血缺氧、自由基增多等病理生理改變，故早期、足量使用神經營養(yǎng)藥物保護腦神經細胞，可以避免腦細胞進一步受到損害。3.促醒治療治療原那么③保持呼吸道通暢，保證供氧。由于昏迷患者的咳嗽反射和吞咽反射變淺或消失，呼吸道的分泌物難以有效排出，易導致呼吸道梗阻和吸入性肺炎。必要時應予以行氣管切開或呼吸機輔助呼吸。④防治感染?；杳曰颊叩挚沽Φ拖拢滓鸱尾?、尿道感染及下肢深靜脈血栓的形成。故應選用廣譜抗生素，以抗菌效果最大而毒性最小為宜。3.促醒治療治療原那么⑤預防和控制高熱。患者由于下丘腦體溫調節(jié)功能紊亂或感染引起的高熱對腦神經的損害嚴重，對意識的恢復不利，應采用物理降溫、藥物降溫或聯(lián)合使用。⑥預防和控制癲癇。腦外傷后極易引發(fā)外傷性癲癇，癲癇尤其是大發(fā)作，可以加重神經細胞缺血缺氧。故對癲癇應早預防、早治療。但抗癲癇藥物有鎮(zhèn)靜作用，長期大量使用反而會加劇患者的意識喪失，有報道稱抗癲癇藥和解痙藥都被認為對PVS的恢復不利。即使使用，也應使用較小劑量。3.促醒治療治療原那么⑦加強營養(yǎng)?；杳曰颊叩哪芰肯氖钦Ｈ说?40%-250%，足夠的營養(yǎng)支持是昏迷患者康復的基本條件。⑧防治并發(fā)癥。加強翻身，叩背及皮膚護理以防止褥瘡發(fā)生；使用胃黏膜保護劑預防應急性潰瘍；行腦室-腹腔分流術治療腦積水等。藥物促醒目前發(fā)現對PVS促醒治療有作用的藥物主要有兒茶酚胺激動劑，膽堿能激動劑〔包括抗膽堿酯酶抑制劑〕和其他一些藥物〔鹽酸納洛酮〕。

高壓氧治療〔HyperbaricOxygen,HBO〕HBO療法是指大于1個標準大氣壓(lata)的高壓氧艙內間斷吸入100%氧的治療方法。臨床實踐證實高壓氧可以①糾正腦缺氧，維持神經細胞的能量供應。②降低顱內壓，減輕腦水腫。③改善腦微循環(huán)。④改善腦干網狀激活系統(tǒng)功能，促進昏迷覺醒。潘賀葵(中山醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院〕等采用自身對照的方法治療59例PVS患者，結果與治療前相比較總有效率為74.6%且治療72次以上者療效顯著提高。目前認為，高壓氧治療開始越早、療程越長，效果越好。

電刺激治療采用右正中神經電刺激儀于患者右前臂前面腕橫紋上2cm處帖敷皮膚電極，施加直流電刺激，采用不對稱方波，波寬300ms，刺激強度lo～20mA，頻率40Hz，每分鐘工作20S，靜息40s。每日行電刺激治療8h。治療療程為4周。

康復方案治療師手法1、良肢位的的擺放2、遠端到近端的按摩擠壓3、肢體的被動活動保持關節(jié)的活動度電刺激治療電刺激正中神經的作用①增加雙側腦血流量，改善腦缺血半影區(qū)的血液供應，減少壞死神經數目，促進休止的神經元恢復正常；②增強腦電活動，改善神經電生理，外周電刺激的傳人使腦干網狀系統(tǒng)和大腦皮質保持興奮狀態(tài)；③直接興奮腦干網狀結構和大腦皮質；④影響神經遞質的分泌，有利于改善臨床癥狀。從而使患者逐漸覺醒并恢復相應的神經功能，如意識、運動、言語等功能等。感覺刺激療法〔SSP〕聽覺刺激：是最常用的刺激方法①在病床邊，給患者提供一個有規(guī)律的聽覺刺激。②所有的醫(yī)務人員在進入病房工作時，都要與患者打招呼。③用收音機、電視機以及錄有熟悉聲音的磁帶刺激患者；④治療過程中避免使用引起吃驚反應的刺激，這種刺激達不到預期目標。其中家人或朋友等最熟悉的聲音刺激較其他聲音刺激療效好。感覺刺激療法〔SSP〕視覺刺激：一般在聽覺刺激完成之后進行①給自然光線及手電光照射。②在病床邊，給患者提供一個良好的視覺刺激環(huán)境，比如彩色的、熟悉的物體，家庭照片和電視節(jié)目等。一般每次保持物體在患者的視線中10～15min。感覺刺激療法〔SSP〕嗅覺刺激：該刺激一般在患者洗漱后進行。①可使用咖啡、熱茶、檸檬皮、橘皮、香水、洗發(fā)精以及患者喜歡的食物等，刺激的時間不超過10s。②香水不能直接和皮膚接觸，以免產生適應性，無法引出反應。③避免使用醋和稀氨溶液，因為它們會興奮三叉神經，影響患者的反應。④有一些患者可能對嗅覺刺激無反應，這是因為：腦損傷中嗅神經最容易受到損傷。在重癥監(jiān)護病房中，很多腦損傷患者氣管切開，鼻子無法進行空氣交換。有些患者鼻子里插著鼻飼管，阻塞了一個鼻孔，降低了對氣味的感覺。感覺刺激療法〔SSP〕味覺和口腔刺激：如果患者唾液沒有易于吸入肺內的危險，就要進行味覺刺激。①使用沾有甜、咸、酸溶液的棉簽刺激舌頭的前面部分。如果患者無法控制唾液，那么避免甜味刺激，因為甜味能促進唾液分泌。②在日?？谇蛔o理中，可進行口腔刺激。使用海綿或甘油藥簽，對口腔進行按摩，它能降低感覺亢進和不正常的口腔反射。③對嘴唇和口周進行刺激。如果患者出現對刺激噘起和閉合嘴巴、逃避刺激的情況，可以逐漸增加刺激，降低防御反應，提高覺醒水平。感覺刺激療法〔SSP〕觸覺刺激：通過觸摸、壓力和溫度的變化來刺激患者的臉面部、四肢末端和軀干部，其中臉面部，特別是口腔、嘴唇，是身體最敏感的區(qū)域，需要5～10min的時間。感覺刺激療法〔SSP〕觸覺刺激①患者家屬或醫(yī)護人員用手來觸摸患者；使用多種質地的物品，比如患者的衣服、毛毯、制成標本的動物和護膚液等接觸患者。②穩(wěn)定的壓力，通常較輕的撫摸有效，它不會讓患者感到有危險，也不會使患者急躁。例如，握住一塊肌肉，保持壓力3～5s；牽張肌腱并保持張力30s；連續(xù)摩擦胸骨。③使用不同溫度的物品，比如溫暖和寒冷的衣服、在熱水或冷水中浸泡30s的金屬湯匙來刺激患者。但要避免用針尖或冰塊刺激患者的臉面部，它會引發(fā)交感神經系統(tǒng)的反應：血壓升高、心跳加快、唾液分泌增加和降低胃腸道的活動等。感覺刺激療法〔SSP〕體位刺激：能夠促進患者自我感知能力和平衡能力的恢復。①此項刺激前要檢測患者的血壓，如有條件也可檢測顱內壓。②使用有意義的、患者熟悉的體位變化，例如在椅子里或在治療床上的滾動、搖擺，做從臥位到坐位的運動。③避免做旋轉運動，它可能引發(fā)癲發(fā)作。感覺刺激療法〔SSP〕SSP的促醒機制：感覺刺激療法〔SSP〕SSP的操作規(guī)程昏迷恢復量表(CRS-R)聽覺

4-對指令有穩(wěn)定的反應

3-可重復執(zhí)行指令

2-聲音定位:轉頭/注視

1-對聲音有眨眼反應(驚嚇反應)

0-無

視覺

5-識別物體

4-物體定位:伸手尋物

3-眼球追蹤

2-視覺定位:注視(>2秒)

1-對威脅有眨眼反應(驚嚇反應)

0-無

運動

6-功能性物體運用

5-自主性運動反應

4-能擺弄物體

3-疼痛定位

2-疼痛致肢體回縮

1-疼痛致異常姿勢(過屈/過伸)

0-疼痛刺激無反應

言語

3