血液凈化治療中毒的常見模式目錄一.血液凈化的原理與方法二.影響藥物/毒物血液凈化清除的因素三.常見急性中毒中血液凈化的應(yīng)用四.總結(jié)急性中毒患者體內(nèi)毒物大量積聚，快速及時地清除體內(nèi)毒物并減輕毒物對臟器功能的損害是治療急性中毒的關(guān)鍵。血液凈化能夠清除體內(nèi)毒物，并減輕炎性因子對器官功能的損害，是急性中毒的有效治療手段之一。急性中毒是急診科的一類常見疾病，除極少數(shù)中毒有特效治療方法外，大部分的中毒以對癥治療、促排泄為主，治療方法有限。血液凈化可以通過支持及替代重要器官功能清除體內(nèi)毒物，并且能夠弱化炎性反應(yīng)對多器官功能的損害，從而為急性中毒患者全程提供治療和支持作用。1、血液透析血液透析(hemodialysis，HD)是利用半透膜彌散原理達(dá)到移除毒物或藥物的目的，其缺點(diǎn)是透析器膜孔徑小，只有分子質(zhì)量小并且具有高度水溶性的毒物才能在血液透析中被大量清除；優(yōu)點(diǎn)是血液透析可同時糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡。因?yàn)檠和肝鰰r間短，即使是表觀分布容積較小的藥物，一過性的血液透析也很難徹底清除干凈，仍然存在較大的血藥濃度波動，組織損害較大。血液凈化的原理與方法2、血液濾過血液濾過是通過模仿正常腎小球的濾過原理，以對流的方式清除血液中的水分和有毒物質(zhì)。藥物的清除效率主要取決于超濾容量及篩選系數(shù)，對中分子毒物或藥物有較高的清除率，而小分子毒物的清除率不如血液透析，特別是對高血鉀的糾正不如血液透析。血液凈化的原理與方法3、血液灌流血液灌流(hemoperfusion，HP)是通過灌流器中活性炭、樹脂和氧化淀粉等廣泛吸附效應(yīng)物的作用清除毒物或藥物，適用于脂溶性、中度及小的分布容積毒物或藥物中毒，適合高分子質(zhì)量、脂溶性、高蛋白質(zhì)結(jié)合的毒物或藥物中毒的治療。HP對毒物具有非選擇性的吸附作用，尤其適用于多種毒物的混合中毒。血液凈化的原理與方法4、血液透析聯(lián)合血液灌流該方法常用于治療嚴(yán)重的未知毒物中毒患者，尤其是合并有腎衰竭、酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂及水鈉潴留時常用。因此，該方法在急性中毒的及時救助中有很好的應(yīng)用前景，也是目前經(jīng)常采用的方法。血液凈化的原理與方法5、血漿置換血漿置換(plasmaexchange，PE)是使用血細(xì)胞分離機(jī)或血漿膜分離器把血漿從有形的血液成分中分離出來，棄去血漿或血漿中的有害成分，再將細(xì)胞以及所需補(bǔ)充的血漿、白蛋白、平衡液回輸，適用于清除與血漿蛋白結(jié)合率高，同時又不易被血液透析或血液灌流清除的藥物的中毒。血液凈化的原理與方法1、相對分子質(zhì)量相對分子質(zhì)量是決定藥物是否被血液凈化清除的最重要因素。分子的形態(tài)、電荷攜帶也是決定分子能否通過透析膜的因素。2、蛋白結(jié)合率毒物或藥物在血液中主要與白蛋白結(jié)合，只有游離部分才可被血液凈化的方式清除。影響藥物/毒物血液凈化清除的因素3、表觀分布容積當(dāng)藥物在體內(nèi)達(dá)動態(tài)平衡后，體內(nèi)藥量與血藥濃度之比值稱為表觀分布容積。表觀分布容積可以反映藥物分布的廣泛程度或與組織中大分子的結(jié)合程度，表觀分布容積越小，藥物排泄越快，在體內(nèi)存留時間越短，分布容積越大，表明分布越廣，越難清除，藥物排泄越慢，在體內(nèi)存留時間越長，很難通過任何血液凈化方式有效清除。影響藥物/毒物血液凈化清除的因素4、反跳反跳是指藥物從組織或細(xì)胞中重新分布到血漿或血液中。如果藥物從血管外向血管內(nèi)再分布的速度小于其在血管內(nèi)代謝清除的速度，在藥物從血管中清除后就可出現(xiàn)血藥濃度的反跳。在分布容積＞1.0L/kg的藥物中常見此情況。治療這些藥物中毒可能需要重復(fù)血液凈化或連續(xù)血液凈化。影響藥物/毒物血液凈化清除的因素1、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒目前認(rèn)為有機(jī)磷是一種有明確血液凈化治療指征的毒物，血液凈化療法能夠有效清除毒素，提高生存率，但是有機(jī)磷農(nóng)藥是一種大分子的脂溶性毒物，分布容積大，在進(jìn)入體內(nèi)后迅速與蛋白質(zhì)等大分子結(jié)合，早期即可損害神經(jīng)突觸，產(chǎn)生呼吸衰竭等，而有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的藥物治療也是非常有效的，所以對重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒也應(yīng)當(dāng)根據(jù)具體臨床情況做出判斷。常見急性中毒中血液凈化的應(yīng)用2、毒鼠強(qiáng)中毒血液凈化治療對救治毒鼠強(qiáng)中毒有顯著效果，發(fā)現(xiàn)毒鼠強(qiáng)中毒者應(yīng)盡早充分地進(jìn)行血液凈化治療。凈化方式首選HP或HD+HP，其次選擇PE，單純HD者療效差。內(nèi)科治療并用HP治療措施能降低病死率，縮短病程和住院天數(shù)，療效顯著。復(fù)合抗驚厥治療聯(lián)合連續(xù)腎臟替代治療是目前最有效的治療手段。毒鼠強(qiáng)在體內(nèi)存在二次分布，容易導(dǎo)致中毒“反跳”，同時患者意識轉(zhuǎn)清醒、抽搐完全停止后，血液中仍可測出一定濃度的毒鼠強(qiáng)，說明較低濃度的毒鼠強(qiáng)不一定出現(xiàn)臨床癥狀，但毒物仍會對機(jī)體造成損害，故認(rèn)為應(yīng)該多次血液凈化治療。常見急性中毒中血液凈化的應(yīng)用3、百草枯中毒血液凈化對百草枯中毒的救治效果不如對有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的效果好。早期采用HP+HD聯(lián)合綜合治療搶救急性百草枯中毒可提高搶救成功率，療效可靠。百草枯中毒患者的預(yù)后與多種因素相關(guān)，主要取決于服入毒物的劑量和中毒距入院的時間；血液凈化雖有一定的效果，在最佳治療時間內(nèi)實(shí)施可延長生存時間，但對病死率沒有影響，聯(lián)合治療可提高療效。常見急性中毒中血液凈化的應(yīng)用毒物和藥物都是外源性化學(xué)物，兩者無絕對界限。臨床上各種物質(zhì)造成的急性中毒十分常見，可以是因?yàn)槌康呐R床用藥導(dǎo)致，也可以是經(jīng)過皮膚、呼吸道以及口服等途徑吸收了常規(guī)意義上的毒物。輕癥的中毒臨床上經(jīng)過常規(guī)綜合治療即可達(dá)到滿意的效果，但重癥中毒病情危重，除了毒物本身對身體的損害意外，還可引發(fā)機(jī)體過度的炎性反應(yīng)，從而導(dǎo)致一系列炎性細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)的釋放，并可通過“瀑布樣”級聯(lián)反應(yīng)，最終導(dǎo)致多器官功能受損。重癥中毒并發(fā)多器官功能障礙綜合征已經(jīng)成為中毒患者的重要死亡原因?？偨Y(jié)近年來，持續(xù)血液凈化治療技術(shù)日趨成熟，是通過彌散和對流以及吸附機(jī)制緩慢、連續(xù)地進(jìn)行溶質(zhì)交換和水分清除的一種治療方法。因?yàn)檫B續(xù)性的治療能夠緩慢地清除水和溶質(zhì)，容量波動小，所以適用于伴有休克或血壓不穩(wěn)定的中毒患者，同時可避免血中毒物或藥物濃度反彈現(xiàn)象出現(xiàn)，并且與傳統(tǒng)的間歇性血液透析相比基本無輸液限制，能隨時調(diào)整液體平衡，更好地改善患者的心血管功能狀態(tài)?？偨Y(jié)目前連續(xù)性血液凈化治療也是各種危重癥患者和多器官功能障礙綜合征患者的重要支持療法。分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)具有中間蛋白、血漿不與活性炭及陰離子樹脂接觸、不會發(fā)生凝血因子和蛋白質(zhì)的吸附和破壞、不會丟失肝細(xì)胞生長因子及其他營養(yǎng)成分，具有血流動力學(xué)的穩(wěn)定、持續(xù)去除中小分子毒素及糾正電解質(zhì)紊亂的優(yōu)點(diǎn)，能清除脂溶性、水溶性及與白蛋白結(jié)合的大、中