目錄超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺現(xiàn)狀我科經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺臨床實踐一些新知識第一頁，共36頁。前列腺癌中國現(xiàn)狀前列腺癌的流行病學(xué)特征有明顯的地域和種族差異在全球范圍內(nèi)，前列腺癌在男性惡性腫瘤中發(fā)病率占第2位，歐美國家前列腺癌的發(fā)病率高于亞洲國家中國前列腺癌的發(fā)病率和病死率均呈現(xiàn)明顯的持續(xù)增長趨勢多數(shù)地區(qū)新確診患者中晚期比例高于歐美國家前列腺癌穿刺中國專家共識2016如何提高前列腺癌的早期診斷率是我國前列腺癌臨床診療中面臨的重要問題增加212.5%增加124.9%第二頁，共36頁。中國前列腺癌診斷時以中晚期患者為主1.ChenR,etal.AsianJournalofUrology2014;1:15e29.2.葉定偉，朱耀；中國前列腺癌的流行病學(xué)概述和啟示；中華外科雜志2015年4月第53卷第4期前列腺癌診斷時分期分布---中國過去6年數(shù)據(jù)美國SEER數(shù)據(jù)庫2004-2010年資料顯示，局限性前列腺癌病例占比美國=81%日本=50%中國≈33%前列腺癌流行病學(xué)如何提高前列腺癌的早期診斷率是我國前列腺癌臨床診療中面臨的重要問題第三頁，共36頁。穿刺活檢是診斷前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)TRUS下穿刺使用廣泛，但尚未普及III/II級醫(yī)院：1800+/6700+

III級：95%可行前列腺穿刺60%無固定人員32%的醫(yī)院沒有按照指南推薦的指征進(jìn)行穿刺12%盲穿16%不足10針I(yè)I級醫(yī)院進(jìn)行B超引導(dǎo)下穿刺：＜20%基于影像學(xué)技術(shù)的靶向穿刺因硬件和技術(shù)限制推廣難度大國內(nèi)缺乏統(tǒng)一的前列腺穿刺活檢技術(shù)規(guī)范我國前列腺癌確診滯后我國前列腺癌穿刺現(xiàn)狀第四頁，共36頁。前列腺初次穿刺指征2016年前列腺癌穿刺中國專家共識

建議的前列腺穿刺指征包括：直腸指檢(DRE)發(fā)現(xiàn)前列腺可疑結(jié)節(jié),任何PSA值經(jīng)直腸前列腺超聲(TRUS)或MRI發(fā)現(xiàn)可疑病灶，任何PSA值PSA＞10μg/LPSA4~10μg/L，f/tPSA可疑或PSAD值可疑前列腺癌穿刺中國專家共識2016第五頁，共36頁。前列腺初次穿刺禁忌證及中國穿刺活檢患者特征前列腺癌穿刺中國專家共識2016中國穿刺活檢患者特征(較歐美國家)PSA高前列腺體積小Gleason評分高陽性率低禁忌證：處于急性感染期、發(fā)熱期有高血壓危象處于心臟功能不全失代償期有嚴(yán)重出血傾向的疾病處于糖尿病血糖不穩(wěn)定期有嚴(yán)重的內(nèi)、外痔，肛周或直腸病變第六頁，共36頁。納入自1980年后的臨床研究meta分析結(jié)論：12針vs.6針提高腫瘤檢出率12針vs6針未顯著增加并發(fā)癥N=20698共87項研究臨床和統(tǒng)計學(xué)專家回顧分析包括PSA升高和/或DRE陽性結(jié)果的可疑PC患者80項序貫研究N=193077項隨機(jī)研究N=1391分析各穿刺方案的腫瘤檢出率EichlerK,etal.JUrol2006;175(5):1605-1612.1989年Hodges提出的6針系統(tǒng)穿刺法陽性率較低，不推薦為初次穿刺的首選穿刺活檢的針數(shù)選擇第七頁，共36頁。TRUS經(jīng)會陰與經(jīng)直腸穿刺目的：評估TRUS12針系統(tǒng)穿刺經(jīng)會陰與經(jīng)直腸方式的不同TakenakaA,etal.ProstateCancerProstaticDis2008;11(2):134-138.分層因素：PSAPSADDRE結(jié)果TRUS結(jié)果N=200入組標(biāo)準(zhǔn)：PSA>4ng/ml和/或DRE異常和/或TRUS陽性發(fā)現(xiàn)N=100經(jīng)會陰12針穿刺N(yùn)=100經(jīng)直腸12針穿刺研究終點(diǎn)：腫瘤檢出率陽性針數(shù)率穿刺并發(fā)癥TRUS引導(dǎo)穿刺R第八頁，共36頁。結(jié)論經(jīng)會陰與經(jīng)直腸穿刺總檢出率相似兩種方式陽性針率經(jīng)直腸穿刺總體陽性針率高于經(jīng)會陰穿刺當(dāng)PSA處于灰區(qū)，經(jīng)會陰穿刺陽性針率高于經(jīng)直腸，尤其是移行區(qū)的前列腺兩種進(jìn)針方式并發(fā)癥無差異第九頁，共36頁。穿刺活檢的并發(fā)癥血尿：經(jīng)直腸穿刺常見，由穿刺針刺破尿道或膀胱引起，術(shù)前停用抗凝藥物，術(shù)中避開尿道和膀胱可減少發(fā)生，嚴(yán)重血尿可留置三腔導(dǎo)尿管牽引壓迫止血血便：發(fā)生率較低，由穿刺針損傷直腸粘膜引起，術(shù)中可壓迫止血點(diǎn)止血感染：嚴(yán)重感染多與喹諾酮類藥物耐藥有關(guān)，如無法控制應(yīng)及時行細(xì)菌培養(yǎng)并調(diào)整抗菌藥物2015EAUGuidelinesonProstateCancer.中國前列腺癌穿刺共識

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并發(fā)癥發(fā)生的患者比例%血精37.4血尿>1天14.5直腸出血<2天2.2前列腺炎1.0發(fā)熱38.5°C0.8附睪炎0.7直腸出血>2天+/-外科干預(yù)0.7尿儲留0.2其他需要住院指教的并發(fā)癥0.3第十頁，共36頁。目錄超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺現(xiàn)狀我科經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺臨床實踐一些新知識第十一頁，共36頁。知識轉(zhuǎn)化為實踐技能？第十二頁，共36頁。超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)的準(zhǔn)備穿刺術(shù)前常規(guī)檢查預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：首選喹諾酮類抗生素；單次應(yīng)用與用藥1～3d的效果相當(dāng)。腸道準(zhǔn)備：建議穿刺前碘伏清潔腸道圍手術(shù)期抗凝及抗血小板藥物的使用：前列腺穿刺時不停用小劑量阿司匹林并不增加嚴(yán)重出血的風(fēng)險，但多數(shù)學(xué)者仍建議圍手術(shù)期停用抗凝及抗血小板藥物。阿司匹林及其他非甾體類抗炎藥穿刺前應(yīng)停用3～5d氯吡格雷應(yīng)停用7d噻氯匹定應(yīng)停用14d雙香豆素建議停用4～5d麻醉第十三頁，共36頁。麻醉前列腺癌穿刺中國專家共識2016經(jīng)直腸和經(jīng)會陰前列腺穿刺對麻醉的要求不同通常大多數(shù)患者在經(jīng)直腸穿刺中未經(jīng)麻醉也能很好耐受超聲引導(dǎo)下前列腺周圍阻滯是經(jīng)直腸前列腺穿刺麻醉的最優(yōu)選擇效果優(yōu)于經(jīng)直腸灌注局麻藥物第十四頁，共36頁。穿刺位點(diǎn)的分布第十五頁，共36頁。實踐(我科超聲)第十六頁，共36頁。實踐(兩個面)第十七頁，共36頁。實踐（矢狀面）12343第十八頁，共36頁。實踐（矢狀面）1234第十九頁，共36頁。實踐（水平面）錯誤第二十頁，共36頁。實踐（水平面）第二十一頁，共36頁。實踐（水平面）第二十二頁，共36頁。實踐（穿刺平面=水平面）*提問第二十三頁，共36頁。實踐（穿刺平面=水平面）尖部短針穿刺第二十四頁，共36頁。實踐（前列腺Ca超聲表現(xiàn)）系統(tǒng)穿刺and靶向穿刺第二十五頁，共36頁。病理結(jié)果的判讀1.前列腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)：起源于前列腺腺上皮，前列腺酸性磷酸酶及PSA染色陽性，缺乏基底細(xì)胞（HMWK染色陰性）。2.上皮內(nèi)瘤變PIN:前列腺導(dǎo)管、小管、腺泡上皮細(xì)胞的異常增生，HPIN細(xì)胞核成前列腺癌樣改變，但基底細(xì)胞層完整，LPIN與癌無明顯關(guān)系。3.非典型腺瘤樣增生AAH:細(xì)胞形態(tài)呈增生樣，但腺泡增生組織結(jié)構(gòu)類似癌，期間填充有正常前列腺組織，且基底細(xì)胞間斷（單個基地細(xì)胞）。第二十六頁，共36頁。多發(fā)HPINForexample,Godoyetal55andMerrimenetal56havefoundthatisolatedHGPINdoesnotwarrantanyfurtherprostatebiopsy.Similarly,datafromtheClevelandClinichasshownthatuponcomparisonofmenwithmultifocalandisolatedHGPINoninitialsaturationbiopsy,an80%and0%likelihoodofprostatecanceronrepeatprostatebiopsywasobserved,respectively.57TheNCCNguidelinesrecommendthatforpatientswithmultifocalHGPIN(≥2cores)onanextendedpatternbiopsy,repeatbiopsybeperformedwithinthefirstyear.57.LeeMC,MoussaAS,YuC,KattanMW,Magi-GalluzziC,JonesJS.Multifocalhighgradeprostaticintraepithelialneoplasiaisariskfactorforsubsequentprostatecancer.JUrol.2010;184:1958–62.[PubMed:20846692]第二十七頁，共36頁。非典型增生Studiesofrepeatbiopsyhaveshownadetectionrateforprostaticadenocarcinomaashighas55%afteraninitialdiagnosisofASAPandupto58%whenfoundincombinationwithHGPINoninitialbiopsy.RegardlessofPSAvalues,currentrecommendationsaretorebiopsyallpatientswithASAPintheirinitialbiopsyspecimenwithin3to6months.Thetypicaltechniqueofbiopsyisfocalsaturationtotheregionofobservedatypia.59.MancusoPA,ChabertC,ChinP,KovacP,SkyringT,WattWH,NapakiS.Prostatecancerdetectioninmenwithaninitialdiagnosisofatypicalsmallacinarproliferation.BJUInt.2007;99:49–52.[PubMed:17227491]60.ScattoniV,RoscignoM,FreschiM,BrigantiA,FantiniGV,BertiniR,SaloniaA,MontorsiF,RigattiP.Predictorsofprostatecancerafterinitialdiagnosisofatypicalsmallacinarproliferationat10to12corebiopsies.Urology.2005;66:1043–7.[PubMed:16286121]第二十八頁，共36頁。2015年NCCN前列腺癌穿刺指南關(guān)于病理結(jié)果的解讀第二十九頁，共36頁。重復(fù)穿刺的指征前列腺穿刺中國專家共識1.首次穿刺病理發(fā)現(xiàn)非典型性增生或高級別PIN，尤其是多針病理為非典型性增生或高級別PIN；2.復(fù)查PSA＞10μg/L；3.復(fù)查PSA4-10μg/L，%fPSA、PSAD值、DRE或影像學(xué)表現(xiàn)異常，如TRUS或MRI檢查提示可疑癌灶，可在影像融合技術(shù)下行興趣點(diǎn)的靶向穿刺；4.PSA4-10μg/L，%fPSA、PSAD值、DRE、影像學(xué)表現(xiàn)均正常的情況下，每3個月復(fù)查PSA。如果PSA連續(xù)2次＞10μg/L或PSA速率＞0.75μg/（L·年），需要重復(fù)穿刺；5.推薦多參數(shù)MRI的靶向穿刺或飽和穿刺，兩次穿刺的間隔時間建議3個月或更長。第三十頁，共36頁。重復(fù)穿刺的范圍1.至少要包括初次活檢的范圍，還應(yīng)包括移行帶，外周帶中線區(qū)及前列腺前部。2.在移行帶位于前中線附近遠(yuǎn)端的2/3區(qū)前列腺癌好發(fā)，因此移行帶活檢應(yīng)集中在此區(qū)域第三十一頁，共36頁。目錄超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺現(xiàn)狀我科經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺臨床實踐一些新知識第三十二頁，共36頁。新的標(biāo)志物（ProstateCancerAntigen3）OneofthesenewmarkersisPCA3,anon-codingmRNAthatishighlyover-expressed(median66-fold)in>95%ofmalignantprostatetissuecomparedwithbenignandnormalprostatetissue[15,16].ThePROGENSATMPCA3AssaymeasuresconcentrationsinurinesamplestakenafteraDRE.ThePCA3Scorehasbeenshowntobeindependentofprostatevolume,PSAlevel,numberofpreviousbiopsiesandage[18,20,21].15HesselsD,KleinGunnewiekJM,vanOortIetal.DD3PCA3-basedmolecularurineanalysisforthediagnosisofprostatecancer.EurUrol2003;44:8–1616BussemakersMJ,vanBokhovenA,VerhaeghGWetal.DD3:anewprostate-specificgene,highlyoverexpressedinprostatecancer.CancerRes1999;59:5975–920DerasIL,AubinSM,BlaseAetal.PCA3:amolecularurineassayforpredictingprostatebiopsyoutcome.JUrol2008;179:1587–9221AubinSM,ReidJ,SarnoMJetal.PCA3molecularurinetestforpredictingrepeatprostatebiopsyoutcomeinpopulationsatrisk:validationintheplaceboarmofthedutasterideREDUCEtrial.JUrol2010;184:1947–52第三十三頁，共36頁。新的標(biāo)志物（ProstateCancerAntigen3）PCA3評分=(PCA3mRNA/PSAmRNA)x1000TheFDAhasapprovedthePCA3assaytohelpdecide,alongwithotherfactors,whetherarepeatbiopsyinmenage50yearsorolderwithoneormorepreviousnegativeprostatebiopsiesisnecessary---2015NCCNGuidline第三十四頁，共36頁。新的