一、概述鼻咽癌是我國較常見的惡性腫瘤之一。據(jù)估計，全世界鼻咽癌病例中80％發(fā)生于我國，在我國，其發(fā)病率以南方較高，如廣東、廣西、福建、湖南、江西等省，特別是廣東的中部和西部的肇慶、佛山和廣州地區(qū)更高。鼻咽癌的發(fā)病率由南到北逐漸降低。第一頁，共55頁。

發(fā)病年齡：

從30歲開始迅速上升，50一59歲組達最高蜂，男女性之比為2.5—4：1，男性約為女性的2—3倍。第二頁，共55頁。鼻咽癌的死亡率占全部惡性腫瘤死亡率的2.81％，居第8位，其中男性為3.11％，占第7位，女性為2.34％，占第9位。年平均死亡率在廣東省惡性腫瘤死亡中居第3位[1]。中山醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院1964—1995年間，經(jīng)統(tǒng)計共診治273904例惡性腫瘤，其中鼻咽癌85492例，占所有癌癥的31.2％。第三頁，共55頁。二、文獻綜述

失榮：明·陳實功《外科正宗》說：“失榮者，……，其患多生肩之上，初起微腫，皮色不變，日久漸大，堅硬如石，推之不移，按之不動，半載一年，方生陰痛，氣血漸衰，形容瘦削，破爛紫斑，滲流血水，或腫泛如蓮，穢氣熏蒸，盡夜不歇，平生疙瘩，愈久愈大，越潰越堅，犯此俱為不治?！钡谒捻?，共55頁?？啬X砂：《醫(yī)宗金鑒》說：“鼻竅中時流色黃濁涕。宜奇授藿香丸服之。若久而不愈，鼻中淋瀝腥穢血水，頭眩虛暈而痛者。必系蟲蝕腦也，即名控腦砂。”控腦砂，又名“鼻淵”、“腦漏”、“腦崩”。此癥除鼻竇炎外，其中可能包括一部分鼻咽癌或鼻竇癌的表現(xiàn)。第五頁，共55頁。三、病因病機1、熱毒犯肺2、肝膽火熱上犯3、痰濕內(nèi)阻4、正氣虛弱正氣虧虛痰熱內(nèi)阻為鼻咽癌的主要病理，其發(fā)病與肺、肝、膽功能失調(diào)密切相關(guān)。第六頁，共55頁。四、現(xiàn)代病因與病理（一）病因1、EB病毒感染2、環(huán)境因素3、遺傳因素第七頁，共55頁。（二）病理1、大體分型：（1）結(jié)節(jié)型（2）菜花型（3）潰瘍型（4）粘膜下浸潤型第八頁，共55頁。2、組織學分型：（1）鱗癌（2）非角化型癌：腺癌、囊腺癌、粘液表皮樣癌、惡性混合癌等。（3）未分化性癌第九頁，共55頁。五、鼻咽癌的診療常識

（一）臨床表現(xiàn)：鼻咽癌的常見癥狀有：涕血或鼻衄、鼻塞、耳鳴、聽力減退及頭痛等。由于鼻咽癌中95％屬于低分化和末分化的組織類型，故惡性度高，發(fā)展較快，往往在短期內(nèi)直接侵犯顱內(nèi)或出現(xiàn)頸部轉(zhuǎn)移，甚至遠處轉(zhuǎn)移。部分病例可先發(fā)生顱神經(jīng)癥狀或頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以后才出現(xiàn)原發(fā)癥狀。第十頁，共55頁。l、鼻衄或血涕(占73.3％)2、鼻塞(占48％)3、頭痛(占68.8%)4、耳鳴(占62%)、耳聾(占49％)5、頸部腫塊6、顱神經(jīng)壓迫癥狀第十一頁，共55頁。（二）診斷方法1、鼻咽鏡檢查2、活體組織檢查3、鼻咽部脫落細胞學檢查4、EB病毒血清學檢測5、X線檢查①X線平片②X線鋇膠漿造影6、CT檢查第十二頁，共55頁。六、治療（一）辨證分型與主要治法方藥目前對本病的具體分型仍未完全統(tǒng)一。有的按鼻咽癌的病因病機分。如周氏[3]分為肺熱痰凝、氣郁痰結(jié)、火毒血瘀、氣陰兩虛型。施氏[4]認為本病大致由兩類病因所致，一類為肺熱痰火，肝膽火毒所致；另一類為陰津虧損、臟腑失養(yǎng)所致。故主張分為邪毒肺熱、痰毒凝結(jié)、氣滯血瘀、肺胃陰虛型。

第十三頁，共55頁。

邵氏[5]則分成肝郁火旺、痰濁內(nèi)蘊、痰熱壅肺、氣滯血瘀、氣血兩虧型。有的學者則根據(jù)放療前后的癥狀進行分型。未放療者，李氏[1]分為肺熱型、氣郁型、血熱型。郁氏[6]分為肺熱型、氣郁型、毒熱型第十四頁，共55頁。。

邱氏[7]則根據(jù)晚期鼻咽癌的臨床癥狀分為痰濁結(jié)聚、氣血凝結(jié)、火毒困結(jié)3型，運用自擬經(jīng)驗方治療，結(jié)果初發(fā)組存活期平均32個月，復(fù)發(fā)組從復(fù)發(fā)至死亡時間平均20.8個月，提示中醫(yī)藥治療晚期鼻咽癌有其獨特的療效及優(yōu)越性。

第十五頁，共55頁。

放療后，王氏[8]分肺胃陰虛、陰血虧損、脾胃失調(diào)型；陳氏[9]、吳氏[10]則簡分為胃陰枯涸、脾陽虛兩型；鄭氏[11]按放療后出現(xiàn)的癥狀分為津液耗損、脾虛及瘀毒邪盛型。徐氏[12]分為肺熱型、痰凝型、瘀血阻絡(luò)型、血瘀痰凝型。

第十六頁，共55頁。

綜上所述，鼻咽癌的臨床分型繁多，我們科根據(jù)多年的臨床實踐認為鼻咽癌臨床上往往表現(xiàn)為全身屬虛，局部屬實，虛實夾雜的證候，如常見癥狀鼻塞多為肺熱內(nèi)阻或肺氣不宣；涕血、鼻衄為肺火傷絡(luò)，迫血離經(jīng)；耳鳴耳聾屬實者為肝膽郁火，屬虛者為肺虛陰虧；氣逆或火毒上擾清陽則見頭痛；頸部腫塊為痰瘀搏結(jié)。臨證時須抓住其主要病機，分清標本虛實，靈活運用清熱解毒，除痰散結(jié)、通絡(luò)祛瘀、益氣養(yǎng)陰等治法，然“扶正祛邪”為本病之治療大法，應(yīng)根據(jù)病情的不同時期而有所側(cè)重運用。第十七頁，共55頁。1、肺熱痰凝型

主證：鼻塞或微咳，鼻涕帶血，時有鼻衄，口苦，咽干，頭痛，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃，脈滑數(shù)或弦數(shù)。治法：清熱宣肺，除痰散結(jié)。方藥：清氣化痰丸加減。第十八頁，共55頁。2、氣郁痰瘀型

主證：鼻塞、鼻衄、耳聾耳鳴，胸肋脹悶，頭重脹痛，頸項腫塊，舌質(zhì)暗紅，苔厚膩，脈滑或弦數(shù)。治法：理氣解郁，化痰消積。方藥：消瘰丸加減。第十九頁，共55頁。3、火毒內(nèi)阻型

主證：鼻塞鼻衄、鼻涕黃稠臭穢，頭痛較劇或偏頭痛，復(fù)視舌歪，或口眼歪斜，口干口苦，心煩失眠，大便秘結(jié)，溺黃，舌質(zhì)紅苔黃或黃膩，脈弦數(shù)。治法：瀉火解毒，通絡(luò)止通。方藥：龍膽瀉肝湯加減。

第二十頁，共55頁。4、氣陰兩虛型

主證：頭暈頭痛，唇焦咽干，形體消瘦，短氣乏力，心悸納呆，手足麻痹，頸項腫塊，舌質(zhì)嫩紅或絳紅，或中有裂紋，苔少或無苔，脈細數(shù)。治法：益氣養(yǎng)陰，清熱生津。方藥：生脈散合增液湯加味。第二十一頁，共55頁。

鼻咽癌后期如出現(xiàn)口眼歪斜，面部麻木，瞠目不轉(zhuǎn)，復(fù)視、舌蹇等，可在辨證的基礎(chǔ)上加入牽正散；如吞咽困難、食入反嗆；可選加旋覆花、代赭石、丁香、柿蒂、砂仁等。如久病出現(xiàn)陰損及陽或陰陽俱虛時，則應(yīng)根據(jù)其虧損的情況，選用八珍湯、十全大補湯，左歸飲、右歸飲等加減化裁。

第二十二頁，共55頁。

對鼻咽癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的治療，應(yīng)以內(nèi)消為主，使用外敷藥物時，切忌穿潰。有人將鼻癌癌當作瘰疬，用中藥外敷吸出或打穿，結(jié)果不但延誤治療，而且還增加痛苦。嚴重者可致時流腥臭血水，瘡口翻花，或促進遠處轉(zhuǎn)移，臨床應(yīng)引起注意。第二十三頁，共55頁。（二）辨病治療常用方藥1、古方介紹

(1)和榮散堅丸(《外科正宗》)(2)和榮散堅丸(《醫(yī)宗金鑒》)(3)阿魏化堅膏(《醫(yī)宗金鑒》)(4)紫元丹(《外科證治全書》)(5)小金丹(《外科全生集》)第二十四頁，共55頁。2、近代驗方：（1）桃紅活血湯

[處方組成]黃芪15克、赤芍10克、當歸l0克、川芎10克、桃仁10克、紅花l0克、雞內(nèi)金12克、葛根10克、陳皮9克、丹參15克，水煎服。[功效]益氣補血，活血化瘀。[臨床療效]本方結(jié)合放療治療92例鼻咽癌，與單純放射治療的105例鼻咽癌作對照進行療效觀察。治后，1年生存率本方結(jié)合放療組為91.3％，單純放療組為80％；3年生存率本方結(jié)合放療組為67.4％，單純放療組為33.3％；5年生存率本方結(jié)合放療組為52.5％，單純放療組為24％。第二十五頁，共55頁。（2）雙草湯[處方組成]人參3克、金銀花30克、白花蛇舌草30克、夏枯草20克，水煎服。[功效]清熱解毒，益氣生津。[臨床療效]本方治療經(jīng)病理學證實的鼻咽癌放療后患者者30例，與單純放療30例作對照。結(jié)果，治療組5年生存率為70％，對照組為36.7％。第二十六頁，共55頁。（3）白山桃花湯

[處方組成]赤芍5克、川芎5克、桃仁5克、當歸5克、莪術(shù)5克、白芷5克、蚤休10克、山豆根10克、生姜3片、大棗5枚，水煎服。[功效]活血化瘀，解毒消腫。[臨床療效]本方結(jié)合放射療法治療鼻咽癌3l例，并與單純放療組26例對照，治后，3年生存率中藥結(jié)合放療組為48.4％，放療組為41.9％；5年生存率中藥結(jié)合放療組為42.3％，單純放療組為30.8％。

第二十七頁，共55頁。（4）三參二冬湯[處方組成]麥冬12克、天冬12克、沙參10克、元參9克、生地10克、白茅根12克、玉竹9克、銀花9克、白花蛇舌草30克、白毛藤30克、黨參12克、茯苓10克、白術(shù)l0克、甘草3克、丹參12克，水煎服。[功效]益氣養(yǎng)陰、清熱解毒。[臨床療效]本方結(jié)合放療治療鼻咽癌150例，結(jié)果3年生存率為72％，5年生存率為58％，10年生存率為30.8％。第二十八頁，共55頁。（5）蒼天山海湯[處方組成]蒼耳子15克、山豆根12克、石上柏30克、半枝蓮30克、夏枯草12克、天葵子30克、昆布15克、海帶15克、水煎服。另醋制硇砂15~20克，加入蒸餾水至200毫升，制成溶液，滴鼻。[功效]清熱解毒，化痰軟堅。[臨床療效]本方治療鼻咽癌、鼻腔癌38例(其中32例曾用放療或其他療法治療后末完全控制)，經(jīng)13—30月治療，臨床治愈4例，顯效6例，好轉(zhuǎn)19例；無效9例。第二十九頁，共55頁。（6）雙龍消瘤方[處方組成]柴胡4.5克、龍膽草6克、炙鱉甲24克、地骨皮18克、地龍6克、土貝母12克、海藻12克、昆布12克、鳳尾草12克、敗醬草12克，水煎服。消瘤丸(全蝎、蜂房、龍衣各等分，研末水泛為丸)9克吞。[功效]清瀉肝火，化痰消腫。第三十頁，共55頁。[臨床療效]本方治療1例鼻衄4年，面黃目赤，左眼下腫塊逐漸增大，鼻左側(cè)有l(wèi)0×8×6厘米大小腫塊，遮擋左眼，影響視力，局部切片病理證實為鼻左側(cè)末分化癌。X線檢查：左篩竇及眼眶下緣均有骨質(zhì)破壞，上頜竇亦顯模糊。服本方7周腫塊逐漸縮小，4個半月后已縮小到2×1.5×1.5厘米大小，獲得顯效，再過2個月腫塊又漸增大至4×3×2.5厘米，乃加放射治療后腫塊消失，隨訪13年情況很好。第三十一頁，共55頁。3、中成藥及單方（1）鼻咽靈（2）黃蟻丹（3）六神丸（4）喉癥散（5）鼻咽癌滴鼻劑（6）硇砂散（7）人參或西洋參（8）華蟾素注射液（9）愛迪注射液

第三十二頁，共55頁。（二）實驗研究第三十三頁，共55頁。

近年來我國學者通過實驗研究，證實中藥具有殺傷癌細胞的作用。為臨床治療鼻咽癌提供了理論依據(jù)。田氏報道[13]：黃連單味藥及其與不同化學藥物聯(lián)用時均對鼻咽癌上皮細胞HNE3核糖核酸（rDNA）活性有強烈抑制作用，且明顯優(yōu)于抗癌化學藥物；進一步研究證實不同組方均有強烈的rDNA活性抑制效應(yīng)，且可減輕黃連的毒副作用[14]。

第三十四頁，共55頁。唐氏[15]通過對黃連及其復(fù)方殺傷鼻咽癌細胞形態(tài)學的觀察，發(fā)現(xiàn)單味黃連對鼻咽癌細胞主要表現(xiàn)為細胞毒作用，去黃連復(fù)方主要表現(xiàn)細胞衰老，含黃連復(fù)方則表現(xiàn)部分細胞毒和部分細胞衰老作用，三種不同組方均對HNE1有殺傷作用，提示中藥配伍對臨床療效有重要影響。第三十五頁，共55頁。

田氏[16]還研究了黃連及其復(fù)方對鼻咽癌荷瘤裸鼠的治療作用，結(jié)果證明：接種瘤細胞后，中藥組成瘤時間明顯慢于對照組，移植瘤體積及瘤重顯著低于對照組，其中單味黃連抑瘤率達86.3%，且其殺傷HNE1細胞具濃度依賴性及細胞毒作用特點。第三十六頁，共55頁。

大量資料表明：惡性腫瘤，尤其是中、晚期患者，細胞免疫指標多有一定抑制。動物實驗還證明，扶正中藥（為黃芪、靈芝、女貞子等），對提高機體的免疫功能有肯定的作用，并能保護因放射引起的免疫抑制。第三十七頁，共55頁。

曾氏[17]報道了復(fù)方云苓糖肽對裸鼠人鼻咽癌抗癌作用的研究，證明復(fù)方云苓糖肽對裸鼠人鼻咽癌有明顯的抑制作用，其抑制率為77.2%且使血漿中cAMP水平明顯升高，提示其抗癌機制可能通過環(huán)核苷酸而發(fā)揮作用。

第三十八頁，共55頁。（三）中西醫(yī)結(jié)合治療新進展

第三十九頁，共55頁。1、中藥增加放療敏感性

目前用于鼻咽癌放療增敏的中草藥主要為活血化瘀類中藥。曹氏[18]通過實驗證實：復(fù)方丹參、地龍、野木瓜對體外培養(yǎng)的人鼻癌細胞有放射增敏作用，增敏率達27.1~54.3%，與對照組有顯著性差異（p<0.01）。

第四十頁，共55頁。吳氏[19][20]報道了毛冬青作為鼻咽癌放療增敏劑的動物實驗和臨床觀察結(jié)果。在動物實驗中，毛冬青組抑瘤率為-3.7%，放療組為71.8%，兩組相加為68.1%；而毛冬青加放射組的抑瘤率達78.8%，大于前者兩組相加作用，增敏效應(yīng)E/O比值達1.4，顯示毛冬青有一定的放射增敏作用，第四十一頁，共55頁。

在臨床上用毛冬青對102例鼻咽癌患者進行對照試驗，結(jié)果為毛冬青加放射組在治療后2個月~3個月內(nèi)鼻咽腫瘤肉眼和CT的全消率分別為100%和57.1%，均明顯高于放射組的71.2%和29.5%；頸部淋巴結(jié)消失時的平均放射劑量也明顯低于放射組，增敏比達1.5，說明毛冬青能提高放射對鼻咽癌原發(fā)灶及頸部淋巴結(jié)的近期滅癌效應(yīng)。第四十二頁，共55頁。廖氏[23]擬用通竅活血湯隨證加減，從放療開始，每日服一劑，至放療結(jié)束停服中藥，結(jié)果表明，當照射劑量大于44~45GY后中藥組的鼻咽部腫塊消退率明顯優(yōu)于單純的放療組，提示中藥能增加腫瘤組織對放療的敏感性。第四十三頁，共55頁?；钛鲋兴幵雒魴C制，目前認為與其降低血液粘滯度，擴張周圍血管，改善瘤床血供，提高腫瘤局部氧含量，增進瘤細胞對放射線的敏感性有關(guān)。第四十四頁，共55頁。2、中藥預(yù)防放療毒副反應(yīng)及遠期后遺癥

凌氏[24]報道：四生湯即生黃芪、生地、生白術(shù)、生苡仁在改善鼻咽癌放療后口干、乏力、納呆等方面，有效率分別達97.2%、100%、93.1%，且四生湯能增強患者NK細胞活性及巨噬細胞吞噬率。第四十五頁，共55頁。

郭氏[25]通過臨床辨證對肺陰虧耗型，用沙參麥門冬湯加減；氣血虧虛型以升白飲加減；胃陰虧虛型用一貫煎合增液承氣湯加減治療30例鼻咽癌放療患者，主要觀察白細胞下降、納呆、咽喉腫痛潰瘍等指標，結(jié)果痊愈20例，好轉(zhuǎn)6例，無效4例。

第四十六頁，共55頁。

張氏等[27]分為陰津虧耗型、脾虛痰濕型、熱毒瘀毒型、氣陰兩虛型，分別采用抗鼻咽癌I~IV號中藥方加減配合放射治療144例，對照觀察了急性放療反應(yīng)及遠期后遺癥、生存質(zhì)量、3年、5年生存率，結(jié)果均優(yōu)于單純放療組（p<0.05），提示放療配合中藥治療具有積極意義。

第四十七頁，共55頁。3、中藥提高機體免疫功能、延長生存期

鼻咽癌患者經(jīng)放療后其免疫功能低下，影響療效及生存期。中山醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院[1]，以養(yǎng)陰生津和健脾益氣為主，配合放射治療鼻咽癌110例，5年生存率達68.18%，與單純放射治療的5年生存率37.9%~49.55%對比療效顯著提高。

第四十八頁，共55頁。

李氏[29]擬益氣養(yǎng)陰湯（太子參30克，花粉20克，玄參、麥冬、生地、女貞子各15克，石斛10克），隨證加減，放療開始服藥，治療前后各查一次細胞免疫和體液免疫指標，經(jīng)與健康人組對照表明，中藥能維持鼻咽癌患者放療過程中白細胞的活性，有助于患者近期療效，且提示長期服用提高細胞免疫功能的中藥，有可能提高患者的5年生存率。

第四十九頁，共55頁。

孫氏[30]用60Co照射S180小鼠，觀察扶正增效方（生黃芪、雞血藤、枸杞子、女貞子、太子參、炒白術(shù)、天冬、紅花等）對小鼠白細胞、脾重、骨髓有核細胞數(shù)及腹腔巨噬細胞吞噬功能的影響，證明此方能提高動物的造血功能和免疫功能，用以配合放射治療腫瘤具有一定意義。第五十頁，共55頁。

陳氏[31]觀察了天黃湯（天冬、天花粉、黃芪、石上柏、苡仁、茯苓、威靈仙、補骨脂、地鱉蟲）對36例鼻咽癌放療患者免疫功能的影響，隨機分為兩組，各18例，結(jié)果天黃組IgG、IgA水平下降，淋巴細胞百分數(shù)、