目錄中國(guó)慢性腎病患者的血壓管理思考2016NKF春季會(huì)議為中國(guó)CKD患者的血壓管理帶來(lái)的新啟示重視特殊類型高血壓的篩查夜間血壓與高血壓的時(shí)間治療學(xué)CKD患者的血壓目標(biāo)值探討CKD高血壓的藥物治療第一頁(yè)，共41頁(yè)。中國(guó)CKD患者中高血壓廣泛流行

患病率高達(dá)85％Nephrology(Carlton).

2015Jul;20(7):474-84.中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（ChinaHealthandRetirementLongitudinalStudy,CHARLS）旨在收集一套代表中國(guó)45歲及以上中老年人家庭和個(gè)人的高質(zhì)量微觀數(shù)據(jù)，用以分析我國(guó)人口老齡化問題，推動(dòng)老齡化問題的跨學(xué)科研究。本次關(guān)于CKD的研究最終納入了8659名參與者eGFR(ml·min-1·1.73m-2)患者比例(％)第二頁(yè)，共41頁(yè)。中國(guó)CKD高血壓的時(shí)間變化特點(diǎn)：

單純性夜間高血壓的比例高JAmHeartAssoc.

2015Jun18;4(6):e002025納入中山大學(xué)第三附屬醫(yī)院，2010年5月至2014年11月，14~75歲共1282例CKD患者，患者經(jīng)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，分析CKD患者的血壓特點(diǎn)正常血壓?jiǎn)渭冃匀臻g高血壓?jiǎn)渭冃砸归g高血壓全天持續(xù)性高血壓正常血壓?jiǎn)渭冃匀臻g高血壓?jiǎn)渭冃砸归g高血壓全天持續(xù)性高血壓第三頁(yè)，共41頁(yè)。與正常血壓相比，

單純性夜間高血壓顯著增加靶器官損害JAmHeartAssoc.

2015Jun18;4(6):e002025納入中山大學(xué)第三附屬醫(yī)院，2010年5月至2014年11月，14~75歲共1282例CKD患者，患者經(jīng)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，分析CKD患者的血壓特點(diǎn)正常血壓?jiǎn)渭冃匀臻g高血壓?jiǎn)渭冃砸归g高血壓全天持續(xù)性高血壓腎功能損傷左心室肥厚頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度異常*與正常血壓組對(duì)比

P<0.05?與單純性日間高血壓組相比P<0.05?與單純性夜間高血壓組相比

P<0.05第四頁(yè)，共41頁(yè)。中國(guó)CKD高血壓的類型組成特點(diǎn)：

具有一定比例的特殊類型高血壓不容忽視Nephrology(Carlton).2015Nov13.doi:10.1111/nep.12672.*與

stage-1CKD相比，P<0.05#與stage-2CKD相比，P<0.05$與stage-3CKD相比，P<0.05&與stage-4CKD相比，P<0.05一項(xiàng)橫斷面研究，納入2010年5月到2014年11月期間，1793例CKD患者，年齡14-75歲CKD的定義根據(jù)KDOQI指南：腎臟損傷或腎功能下降(eGFR<60mL/minper1.73m2，≥3個(gè)月）正常血壓白大衣高血壓隱匿性高血壓持續(xù)性高血壓第五頁(yè)，共41頁(yè)。與正常血壓相比，

特殊高血壓帶來(lái)顯著的靶器官損害*與正常血壓組對(duì)比,P<0.05;#與白大衣高血壓組相比,P<0.05;$與隱匿性高血壓組相比,P<0.05.Nephrology(Carlton).2015Nov13.doi:10.1111/nep.12672.一項(xiàng)橫斷面研究，納入2010年5月到2014年11月期間，1793例CKD患者，年齡14-75歲CKD的定義根據(jù)KDOQI指南：腎臟損傷或腎功能下降(eGFR<60mL/minper1.73m2，≥3個(gè)月）正常血壓白大衣高血壓隱匿性高血壓持續(xù)性高血壓腎功能損傷左心室肥厚頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度異常第六頁(yè)，共41頁(yè)?？v觀歷年指南推薦

CKD患者的血壓目標(biāo)將如何設(shè)定？2012KDIGO2013日本CKD實(shí)踐指南2013歐洲高血壓指南2014JNC8＜140/90mmHgJNC7

2003KDOQI

2004歐洲高血壓指南2007中國(guó)高血壓防治指南2010加拿大高血壓指南2012＜130/90mmHg?第七頁(yè)，共41頁(yè)。無(wú)論降壓目標(biāo)如何，

中國(guó)CKD患者的血壓控制率均明顯低于美國(guó)Nephrology(Carlton).

2015Jul;20(7):474-84.中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（ChinaHealthandRetirementLongitudinalStudy,CHARLS）旨在收集一套代表中國(guó)45歲及以上中老年人家庭和個(gè)人的高質(zhì)量微觀數(shù)據(jù)，用以分析我國(guó)人口老齡化問題，推動(dòng)老齡化問題的跨學(xué)科研究。本次關(guān)于CKD的研究最終納入了8659名參與者血壓控制率＜140/90mmHg患者比例(％)血壓控制率＜130/80mmHgeGFR(ml·min-1·1.73m-2)第八頁(yè)，共41頁(yè)。中國(guó)社區(qū)衛(wèi)生中心降壓藥使用分析：

無(wú)論單藥還是聯(lián)合方案，CCB占有主要地位AB,α-受體阻滯劑;ACEI,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑;ARB,血管緊張素受體阻滯劑;BB,β-受體阻滯劑;CAD,中樞降壓藥;CCB,鈣拮抗劑;CTM,中藥;DIU,利尿劑;VASO,血管舒張劑.調(diào)查涉及中國(guó)8個(gè)省份共1000個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的249830例高血壓患者，分析其用藥方案及達(dá)標(biāo)情況。n=249,830AmJHypertens.

2014

Feb;27(2):252-9藥物患者（％）第九頁(yè)，共41頁(yè)。思考：在臨床診療中是否了解患者的血壓特點(diǎn)？對(duì)于單純夜間高血壓的如何調(diào)整治療？如何制定不同患者的血壓目標(biāo)值？如何優(yōu)化CCB藥物的治療，使獲益最大化？第十頁(yè)，共41頁(yè)。2016NKF春季會(huì)議為中國(guó)CKD患者的血壓管理帶來(lái)哪些新的啟示？第十一頁(yè)，共41頁(yè)。目錄中國(guó)慢性腎病患者的血壓管理思考2016NKF春季會(huì)議為中國(guó)CKD患者的血壓管理帶來(lái)的新啟示重視特殊類型高血壓的篩查夜間血壓與高血壓的時(shí)間治療學(xué)CKD患者的血壓目標(biāo)值探討CKD高血壓的藥物治療第十二頁(yè)，共41頁(yè)。血壓分類、eGFR及蛋白尿之間的關(guān)聯(lián)血壓分類eGFR(ml/min/1.73m2)調(diào)整beta(95%CI)蛋白尿(Log2mg/mg)調(diào)整beta(95%CI)血壓獲得控制RefRef白大衣高血壓-3.4(-8.3~1.4)0.81(0.3~1.3)隱匿性高血壓-3.2(-5.5~-0.9)0.90(0.7~1.1)持續(xù)性高血壓

-1.8(-4.6~0.9)1.44(1.1~1.7)調(diào)整了年齡、性別、種族、臨床中心、吸煙、ACEI/ARBs、利尿劑、beta阻滯劑、鈣通道阻滯劑、抗高血壓藥物總數(shù)、冠狀動(dòng)脈疾病、充血性心力衰竭、糖尿病、BMI、LDL膽固醇、血清磷、血清鈣、血清尿酸、C反應(yīng)蛋白、24h尿鈉。紅色/粗體表示P<0.05隱匿性高血壓與低eGFR及蛋白尿增加相關(guān)ClinJAmSocNephrol.

2016

Apr7;11(4):642-52第十三頁(yè)，共41頁(yè)。血壓分類與左心室質(zhì)量、PWW之間的關(guān)聯(lián)血壓分類LVMI(g/m2.7)調(diào)整beta(95%CI)PWV(m/sec)調(diào)整beta(95%CI)血壓獲得控制RefRef白大衣高血壓-0.21(-3.5~3.1)0.80(0.02~1.6)隱匿性高血壓2.52(0.9~

4.1)0.92(0.5~1.3)持續(xù)性高血壓

2.99(1.1~4.9)1.03(0.6~1.5)調(diào)整了年齡、性別、種族、臨床中心、吸煙、ACEI/ARBs、利尿劑、beta阻滯劑、鈣通道阻滯劑、抗高血壓藥物總數(shù)、冠狀動(dòng)脈疾病、充血性心力衰竭、糖尿病、BMI、LDL膽固醇、血清磷、血清鈣、血清尿酸、C反應(yīng)蛋白、24h尿鈉。紅色/粗體表示P<0.05.隱匿性及持續(xù)性高血壓與LVMI和PWV增加相關(guān)ClinJAmSocNephrol.

2016

Apr7;11(4):642-52第十四頁(yè)，共41頁(yè)。按照診室及家庭血壓對(duì)患者分類血壓正常

白大衣高血壓隱匿性高血壓持續(xù)性高血壓腎功能正常的隱匿性高血壓與以下相關(guān)：左心室肥厚,血管硬化加重,頸動(dòng)脈壁厚度增加，心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加白大衣高血壓發(fā)生持續(xù)性高血壓的風(fēng)險(xiǎn)增加特殊類型高血壓顯著增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)AnnInternMed.1999Oct19;131(8):564-72.Am

J

Hypertens.2007

Apr;20(4):385-91.JAMA.

2004

Mar17;291(11):1342-9.JHypertens.

2007

Nov;25(11):2193-8..

心血管事件HR

1.18(0.67–2.10)

2.06(1.22–3.47)

1.96(1.27–3.02)第十五頁(yè)，共41頁(yè)。目錄中國(guó)慢性腎病患者的血壓管理思考2016NKF春季會(huì)議為中國(guó)CKD患者的血壓管理帶來(lái)的新啟示重視特殊類型高血壓的篩查夜間血壓與高血壓的時(shí)間治療學(xué)CKD患者的血壓目標(biāo)值探討CKD高血壓的藥物治療第十六頁(yè)，共41頁(yè)。3060901201501802102400900120015001800210000000300060009001200時(shí)間（h）血壓（mmHg）dabl?

ABPM.CourtesyofWilliamWhite,MD杓型=血壓降低10%~20%非杓型=血壓降低0~10%反杓型（升高）=BP升高超杓型=血壓降低>20%血壓晨峰血壓在24小時(shí)中不斷變化，夜間低于日間第十七頁(yè)，共41頁(yè)。高血壓的時(shí)間治療學(xué)研究?jī)?nèi)容Smolensky.AdvDrugDelivRev2007高血壓的時(shí)間治療學(xué)是將投藥劑量與疾病發(fā)生晝夜節(jié)律有機(jī)結(jié)合，找出藥物毒性最低、療效最高時(shí)間規(guī)律，選擇最佳給藥時(shí)間。時(shí)間病理學(xué)

（疾病的病理生理學(xué)）時(shí)間藥理學(xué)

（時(shí)間藥代學(xué)、時(shí)間藥效學(xué)、時(shí)間毒理學(xué)）人類晝夜節(jié)律的時(shí)間結(jié)構(gòu)在不同時(shí)間給予不同劑量的藥物第十八頁(yè)，共41頁(yè)。AmJKidneyDis.2007Dec;50(6):908-17改為傍晚給藥可改善杓型改為傍晚給藥可降低蛋白尿N=32年齡=6611歲eGFR=4512ml/minPER=271284mg/天夜間/日間平均血壓比值蛋白尿的絕對(duì)變化（g/天）基線夜間/日間比值的絕對(duì)變化給藥改變CKD患者夜間服藥能夠改善非杓型血壓第十九頁(yè)，共41頁(yè)。睡前服用至少一種降壓藥物

顯著降低心血管事件更多ChronobiolInt.2010Sep;27(8):1629-51BEDTIMEAWAKENINGRR=0.33[0.19-0.55]N=2156降壓藥物：所有均在晨起服用vs.至少有1種在睡前服用非杓型降低

（34%vs.62%）ABPM控制改善（63%vs.52%）中位隨訪=5.6年所有藥物均在晨起服用≥1種藥物在睡前服用無(wú)事件生存概率隨訪時(shí)間（年）危險(xiǎn)患者數(shù)晨起睡前睡前服藥晨起服藥第二十頁(yè)，共41頁(yè)。早期CKD患者睡前服用降壓藥物研究所有藥物均在晨起時(shí)服用或至少1種藥物在睡前服用睡前服用的藥物：ACEi：雷米普利或螺普利ARB：纈沙坦、替米沙坦、奧美沙坦CCB：氨氯地平或硝苯地平GITS研究結(jié)束時(shí)的血壓：睡前給藥組較低，123/63vs.117/65（P<0.001）研究結(jié)束時(shí)非杓型：41%vs.71%（P<0.001）JAmSocNephrol.2011Dec;22(12):2313-21.N=661，PROBE設(shè)計(jì)，單中心GFR65ml/min，33%DM，7%既往有CVD病史基線時(shí)66%的患者為非杓型第二十一頁(yè)，共41頁(yè)。危險(xiǎn)比0.31[0.21~0.46]0.28[0.13~0.61]危險(xiǎn)比主要終點(diǎn)次要終點(diǎn)總事件嚴(yán)重事件心血管死亡心血管事件心肌梗死血運(yùn)重建心力衰竭視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞心絞痛睡前服藥更好晨起服藥更好早期CKD患者睡前服用降壓藥物的心血管結(jié)局JAmSocNephrol.2011Dec;22(12):2313-21.第二十二頁(yè)，共41頁(yè)。夜間服用降壓藥的顧慮小型早期研究顯示，夜間服藥可增加超杓型高血壓患者缺血性卒中和腦損傷的風(fēng)險(xiǎn)，但未得到近期大規(guī)模研究的證實(shí)JClinHypertens(Greenwich).2008Jan;10(1):34-42.Hypertension.

1996

Jan;27(1):130-5.Hypertension.2016Apr;67(4):693-700.增加缺血性視神經(jīng)炎風(fēng)險(xiǎn)（單獨(dú)或合并青光眼)AmJOphthalmol.1994May15;117(5):603-24.BloodPress.2012Aug;21(4):240-8.第二十三頁(yè)，共41頁(yè)。小結(jié)夜間高血壓是高血壓的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素對(duì)于許多患者，睡前服用（多種類型）降壓藥可改善夜間高血壓血壓額外降低的幅度較小且不一致睡前給藥的獲益仍有待證實(shí)第二十四頁(yè)，共41頁(yè)。目錄中國(guó)慢性腎病患者的血壓管理思考2016NKF春季會(huì)議為中國(guó)CKD患者的血壓管理帶來(lái)的新啟示重視特殊類型高血壓的篩查夜間血壓與高血壓的時(shí)間治療學(xué)CKD患者的血壓目標(biāo)值探討CKD高血壓的藥物治療第二十五頁(yè)，共41頁(yè)。SPRINT

入組患者血壓及腎功能基線情況NEnglJMed.2015;373(22):2103-16.第二十六頁(yè)，共41頁(yè)。研究整體結(jié)局：

強(qiáng)化降壓組顯著獲益更多強(qiáng)化降壓組患者獲益顯著，本研究于2015年9月份提前終止NEnglJMed.2015;373(22):2103-16.標(biāo)準(zhǔn)治療組：134.6mmHgVS強(qiáng)化治療組：121.5mmHg強(qiáng)化降壓（243例事件）標(biāo)準(zhǔn)降壓（319例事件）風(fēng)險(xiǎn)比=0.75(95%CI:0.64-0.89)主要終點(diǎn)事件全因死亡25％累積風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)4683443742282829721

強(qiáng)化4678443642562900779處于風(fēng)險(xiǎn)人數(shù)年強(qiáng)化降壓（155例死亡）27％死亡風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)4683452843832998789

強(qiáng)化4678451643903016807處于風(fēng)險(xiǎn)人數(shù)年風(fēng)險(xiǎn)比=0.73(95%CI:0.60-0.90)標(biāo)準(zhǔn)降壓（210例死亡）P＜0.001P=0.003第二十七頁(yè)，共41頁(yè)?；€CKD患者預(yù)后：

強(qiáng)化降壓未增加CKD患者的腎臟不良事件NEnglJMed.2015;373(22):2103-16.第二十八頁(yè)，共41頁(yè)。重視蛋白尿的影響

對(duì)于合并蛋白尿的患者血壓可降得更低3項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)目標(biāo)血壓<130/80和<140/90mmHg進(jìn)行了比較MDRD 蛋白尿*(事后分析)AASK 蛋白尿*(預(yù)先設(shè)定分析)REIN-2 陰性(預(yù)先設(shè)定分析)*合并蛋白尿的患者，目標(biāo)血壓更低則CKD進(jìn)展更為緩慢第二十九頁(yè)，共41頁(yè)。目錄中國(guó)慢性腎病患者的血壓管理思考2016NKF春季會(huì)議為中國(guó)CKD患者的血壓管理帶來(lái)的新啟示重視特殊類型高血壓的篩查夜間血壓與高血壓的時(shí)間治療學(xué)CKD患者的血壓目標(biāo)值探討CKD高血壓的藥物治療第三十頁(yè)，共41頁(yè)。CCB是CKD患者的有效降壓藥物許多CKD患者需要聯(lián)合藥物進(jìn)行降壓，包括能夠引發(fā)或加劇體位性低血壓的血管舒張藥鈣離子通道阻滯劑是CKD患者有效的降壓藥物除了尼卡地平和尼莫地平，大部分CCB不會(huì)在腎功能損傷的患者中蓄積

2012KDIGO慢性腎病血壓管理臨床實(shí)踐指南第三十一頁(yè)，共41頁(yè)。CCB可作為多種聯(lián)合方案的基礎(chǔ)用藥證據(jù)不足不推薦優(yōu)先推薦JHypertens.2013

Jul;31(7):1281-357.第三十二頁(yè)，共41頁(yè)。關(guān)注：不良反應(yīng)小2010版中國(guó)高血壓指南DHB-CCB是唯一無(wú)絕對(duì)禁忌癥的降壓藥第三十三頁(yè)，共41頁(yè)。DHB-CCB活性藥物濃度不受透析影響2010,NephrologyPharmacyAssociates,Inc.DialysisofDrugs.！透析方法腹膜透析常規(guī)高滲（KUI）氨氯地平No(NS)UNo非洛地平No(NS)UU硝苯地平No(NS)UNoU：雖然無(wú)已出版數(shù)據(jù)支持，但理化特性表明藥物不會(huì)被透析顯著清除No：透析對(duì)于血漿清除率沒有臨床上很重要的影響。不需要增加劑量NS：不受透析膜類型的限制2013DialysisofDrug收錄數(shù)據(jù)顯示：DHB-CCB不易被腹膜、常規(guī)和高滲透析清除DialysisofDrugs是一本透析室醫(yī)生權(quán)威的參考書。它以指南的形式收錄血液和腹膜透析對(duì)藥物影響的數(shù)據(jù)，每年更新一版第三十四頁(yè)，共41頁(yè)。拜新同?采用高科技控釋技術(shù)

動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示可24小時(shí)平穩(wěn)降壓Drugs1994;48(Suppl1):23-31.平均血壓（mmHg）時(shí)間（h）研究入選126例輕中度高血壓患者，隨機(jī)分配到三個(gè)試驗(yàn)組：硝苯地平控釋片30mg/d（n=42），硝苯地平控釋片60mg/d（n=42），安慰劑（n=42），治療4周后，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（間隔15分鐘）最后一次服藥后24至36小時(shí)的血壓變化。T/P：109.3％T/P：98.6％硝苯地平控釋片（60mg）基線最后一次服藥后第三十五頁(yè)，共41頁(yè)。#SBPDBP血壓值(mmHg)159162141*130*128*128*135*9910088*84*80*80*80*160101162102148*94*139*89*133*86*135*86*135*86*清洗期

雙盲治療##：治療組間相比P＜0.05*：與基線相比P＜0.05-2w0w4w8w12w16w治療結(jié)束########ADVANCE-Combi：

與氨氯地平相比，拜新同?聯(lián)合ARB達(dá)標(biāo)更早HypertensionResearch.2006.29:789-796.服藥四周后，組間血壓即出現(xiàn)顯著差異比較硝苯地平控釋片20-40mg或氨氯地平2.5-5mg分別聯(lián)用纈沙坦40-80mg治療原發(fā)性高血壓臨床療效第三十六頁(yè)，共41頁(yè)。腎功能標(biāo)記物*p<0.05vs0周BP,bloodpressure;SCr,serumcreatinine;Cys-C,Cystatin-C;DM,diabetesmellitus;SU,sulphonylurea;U-Alb/U-Cr,urinary-albumin/urinary-creatinineratio;VA,valsartan+amlodipine;VN,valsartan+nifedipine.TanakaTetal.JClinMedRes2013;5:432–40.MONICA:

與氨氯地平相比，拜新同?聯(lián)合ARB改善腎功能指標(biāo)更優(yōu)VA組VN組SCr0.200.40.60.811.21.4(mg/dl)1.6*016(周)Cystatin-C0016(周)(mg/dl)0.40.81.21.62*100150200U-Alb/U-Cr比值016(周)-500(mg/g.CR)50與基線相比，16周時(shí)VA組的SCr水平有明顯升高(1.03±0.34vs0.92±0.27mg/dL;P<0.05)與