第一章心電圖成份的組成及各波段的測量

一、典型心電圖及心電圖坐標(biāo)典型心電圖是由一組波形組成，每一心動周期包括以下各波形：

第一頁，共63頁。P波：代表左、右心房除極的電位變化。心臟的激動起源于房室結(jié)，最先傳至心房，產(chǎn)生激動，故P波首先出現(xiàn)。P-R間期：自P波起點至QRS波起點的間隔時間，代表激動自竇房結(jié)、心房、房室交接區(qū)、房室束、左右束支、蒲肯野氏纖維至心室肌的傳導(dǎo)時間。第二頁，共63頁。P-R段：P波后的一段等電位線稱為P-R段。自P波終點至QRS波起點的間隔時間，代表激動在房室交接區(qū)、房室束、束支、蒲肯野氏纖維至心室肌的傳導(dǎo)過程。QPS波：代表左、右心室除極過程的電位變化。第一個向下的波稱Q波，第一個向上的波稱R波，繼R波之后再出現(xiàn)向下的波稱S波。第三頁，共63頁。ST段：自QRS波之終點至T波起點相連的一段。T波:代表心室復(fù)極過程的電位變化。Q-T間期：自QRS波起點至T波終點的間隔時間。代表心室除極和復(fù)極的全過程。u波：代表心肌激動的激后電位。第四頁，共63頁。

心電圖紙印有縱、橫直線的坐標(biāo)，橫坐標(biāo)為時間坐標(biāo)。常規(guī)記錄心電圖時，紙速為每秒25mm，每一小格代表0.04〞?？v坐標(biāo)為電壓坐標(biāo)，一小格為1mm，一般10mm代表1mv電壓，每1小格代表0.1mv，每兩大格代表1.0mv。根據(jù)心電圖的坐標(biāo)，即可測出各波形的時間及電壓。第五頁，共63頁。二、常用心電圖導(dǎo)聯(lián)1、標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)線紅色接右上肢，黃色接左上肢，綠色接左下肢，黑色接右下肢為地線。

Ⅰ導(dǎo)聯(lián)：左上肢為正極，右上肢為負(fù)極；

Ⅱ?qū)?lián)：左下肢為正極，右上肢為負(fù)極；

Ⅲ導(dǎo)聯(lián)：左下肢為正極，左上肢為負(fù)極。2、單極肢體導(dǎo)聯(lián)：aVR、aVL、aVF

探查電極置于某一肢體，連于心電圖機(jī)的正極，另兩個肢體導(dǎo)線相連，其電位接近于零，再連于心電圖機(jī)的負(fù)極。

aVR：右上肢單極肢體導(dǎo)聯(lián)；

aVL：左上肢單極肢體導(dǎo)聯(lián)；

aVF：左下肢單極肢體導(dǎo)聯(lián)。第六頁，共63頁。

3、心前導(dǎo)聯(lián)：V1、V2、V3、V4、V5、V6V1：電極放置胸骨右緣第四肋間；

V2：位于胸骨左緣第四肋間；

V3：位于V2與V4連線之中點；

V4：位于左第五肋間鎖骨中線處；

V5：位于與V4同一水平的腋前線；

V6：位于與V4同一水平的腋中線。第七頁，共63頁。

第二章心電圖圖譜

第一節(jié)正常心電圖第八頁，共63頁。1、心率的測量：計算法：心率（次/分）=60（秒）/P-P或R-R間期（秒）如：心率=60（秒）/P-P或R-R（秒）=60/0.25=80次/分2、各波振幅及時間的測量：測量向上波的高度時，自等電位線上緣至波的頂點；測向下波應(yīng)自等電位線之下緣至波的最低點。3、各間期的測量：①P-R間期：從P波開始測至QRS波開始的時間，一般選Ⅱ?qū)А＂赒-T間期：從QRS波開始測至T波結(jié)束的時間，一般選Ⅱ?qū)?。第九頁，?3頁。4、各波形正常值及意義：①P波：分析P波可判斷心律、房率及心房肥大。正常竇性P波：Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5、V6P波直立，aVRP波倒置。少數(shù)情況見Ⅱ、aVF、V5可雙向或倒置。小兒P波隨年齡正常值不等：

P波時間正常值小兒<0.09″，兒童<0.10″，大于正常值左房大；

P波電壓<0.2mv，大于正常值右房大。第十頁，共63頁。②P-R間期：隨年齡、心率變化，一般0.08~0.18″，P-R延長見于風(fēng)濕熱、心肌炎、房缺、低血鉀及洋地黃影響等。P-R縮短見于房室交接性心律、預(yù)激綜合征及糖原累積癥。③QRS波：a、命名：Q波為第一個向下的波，R波為第一個向上的波，S波第二向下的波。R′、S′b、QRS時間：隨年齡增長而增加，10歲<0.08″，10歲以上<0.09″，成人為0.06~0.10″。c、QRS電壓：Q波成人出現(xiàn)深、寬的Q波提示心肌梗塞，正常q波<1/4R，小兒可見較深的Q波，隨年齡下降；

R波、S波在各導(dǎo)聯(lián)有正常值。第十一頁，共63頁。d、ST段：下降<0.05mv,上升<0.1mv,V1~V3可上升超過0.3mv。e、T波：一般QRS主波向上的導(dǎo)聯(lián)T波直立，在QRS波主波向下的導(dǎo)聯(lián)T波倒置。T波不應(yīng)小于R波的1/10。

T波低平或倒置見于心室肥厚，束支阻滯、心肌炎、心包炎、洋地黃影響及電解質(zhì)紊亂；T波高尖提示高血鉀。f、Q-T隨年齡、心率有正常值，延長見于心肌炎、綜合征、低血鉀、低血鈣及藥物影響。g、u波:T波之后的一個小波，提示低鉀。第十二頁，共63頁。5、正常心電圖診斷：①竇性P波、PⅠ、Ⅱ、aVF、V5、V6直立，PaVR倒置；②P-P間隔固定，P波按規(guī)律發(fā)生，P-P間隔可有輕度不規(guī)則，但各P-P間隔之間的差距不應(yīng)超過0.12″（或0.16″）；③P-R間期不少于正常的低限，小兒P-R間期隨年齡及心率而變化；④頻率正常：通常采用的正常范圍：1歲以內(nèi)100-140次/分，1-6歲80-120次/分，6歲以上60-100次/分；⑤各導(dǎo)聯(lián)QRS電壓正常；⑥ST-T無異常改變。第十三頁，共63頁。

第二節(jié)竇性心律失常一、竇性心動過速：①P波為竇性，P-P間隔縮短，P-R不少于正常的低限；②心率超過下列范圍：1歲以內(nèi)>140次/分，1~6歲>120次/分，6歲以上>100次/分；③心率過快時，P波與T波可以重疊，P-R段及ST段可下降，T波平坦甚至倒置。第十四頁，共63頁。二、竇性心動過緩：①P波呈竇性，P-P間隔延長；②心率低于正常值的下限：1歲以內(nèi)<100次/分，1~6歲<80次/分，6歲以上<60次/分；③P-R間期不短于正常低限。第十五頁，共63頁。三、竇性心率不齊：①P-P間隔不勻齊，差距>0.12″（或0.16″）；②P波為竇性，P-R間期在正常范圍內(nèi)。第十六頁，共63頁。第三節(jié)過早搏動（期前收縮）

根據(jù)異位節(jié)奏點的部位不同，分為房性、交接性、室性，當(dāng)期前收縮出現(xiàn)后，往往代替了一個正常搏動，其后就有一個較正常竇性心律的心動周期為長的間歇，叫做代償間歇。一、室性早搏：①Q(mào)RS波提前出現(xiàn)，其前無異位P波；②QRS波寬大畸形，時間延長，成人0.12″以上，兒童0.10″以上，嬰兒0.08″以上，T波與QRS的主波方向相反；③室性早搏后多伴有完全性代償間歇。第十七頁，共63頁。室早第十八頁，共63頁。

室早第十九頁，共63頁。二、房性早搏：①提前出現(xiàn)的房性異位P′波，形態(tài)異于竇性P波。②P′-R間期在正常范圍，成人≥0.12″，小兒≥0.10″。③QRS波的形態(tài)可有三種形式：a.與竇性QRS波相同；b.伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo)者，QRS波變異；c.未下傳的房性早搏在異位P′之后無QRS波。④房性早搏之代償間歇多為不完全性，偶為完全性。第二十頁，共63頁。房早第二十一頁，共63頁。房早&室早第二十二頁，共63頁。房早伴差傳第二十三頁，共63頁。

房早伴差傳第二十四頁，共63頁。三、房室交接性早搏：①提前出現(xiàn)的QRS波的形態(tài)與竇性相同，或因室內(nèi)差異性傳導(dǎo)而發(fā)生畸形。②交界性早搏的P′波為逆行性（PⅡ、Ⅲ、aVF向下，PⅠ、aVR向上），P′波與QRS波關(guān)系可有三種形式：a.逆行P′波出現(xiàn)在QRS波之前，其P′-R間期<正常范圍，成人<0.12″，小兒≤0.10″，或比正常竇性P-R稍短；b.逆行的P′波出現(xiàn)在QRS波之后，R-P′間期<0.20″；c.QRS波前后均無P′波。③代償間歇多為完全性。第二十五頁，共63頁。房室交接性早搏第二十六頁，共63頁。房室交接性早搏第二十七頁，共63頁。第四節(jié)撲動與顫動（房撲、房顫）一、心房撲動：1、P波消失，代之以連續(xù)、快速、規(guī)則、大小相同的鋸齒狀的撲動波（F波），各波間無等電位線，其頻率多在300~400次/分，少數(shù)可達(dá)450次/分。2、室律規(guī)則（房室傳導(dǎo)比例固定或完全性房室傳導(dǎo)阻滯）或不規(guī)則（房室傳導(dǎo)不固定）。第二十八頁，共63頁。房撲第二十九頁，共63頁。房撲第三十頁，共63頁。房撲（4比1）第三十一頁，共63頁。二、心房顫動：1、P波消失，代之以纖細(xì)、零亂、快速和形態(tài)不同的顫動波（f），頻率400~700次/分。2、心室律不規(guī)則。第三十二頁，共63頁。

房顫第三十三頁，共63頁。房顫第三十四頁，共63頁。

第五節(jié)房室傳導(dǎo)阻滯

心臟任一部位不應(yīng)期病理性延長，使激動傳導(dǎo)延遲或中斷稱為心臟傳導(dǎo)阻滯。根據(jù)心臟阻滯的部位可分為：竇房傳導(dǎo)阻滯、房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。臨床心電圖將A-VBB分為三度：一、一度A-VBB：房室傳導(dǎo)時間延長，但每個心房激動均能傳到心室。Ⅰ°A-VBB病變的心肌細(xì)胞相對不應(yīng)期延長而有效不應(yīng)期尚正常。①按年齡和心率P-R間期超過正常最高值，一般小兒<0.18″，成人>0.20″。②P-R間期雖未超過正常范圍，但在心率未變或較快時，P-R間期較原先延長0.04″以上。

第三十五頁，共63頁。

1oA-VBB

第三十六頁，共63頁。二、二度房室傳導(dǎo)阻滯：由于房室傳導(dǎo)系統(tǒng)有效不應(yīng)期和相對不應(yīng)期均延長，心房激動部分不能傳到心室，出現(xiàn)間歇性心室脫落。㈠莫氏Ⅰ型（文氏型）心電圖診斷：1、P-R間期雖逐次延長，直至一個P波受阻，發(fā)生心室脫落。2、P-R間期逐次延長的同時，R-R間隔逐次縮短，直至發(fā)生心室脫落。3、伴有心室脫落的R-R間隔小于2個P-P間隔。第三十七頁，共63頁。2o1A-VBB第三十八頁，共63頁。2o1A-VBB第三十九頁，共63頁。㈡莫氏Ⅱ型：1、P-R間期恒定。2、P波按規(guī)律出現(xiàn)，部分P波之后不繼以QRS波。2o2A-VBB&LBBB第四十頁，共63頁。2oA-VBB第四十一頁，共63頁。㈢高度房室傳導(dǎo)阻滯：二度房室傳導(dǎo)阻滯時，房室傳導(dǎo)比例為3：1以上，如4：1、5：1、6：1等，稱為高度A-VBB，僅少數(shù)P波能下傳，心室率很慢，常出現(xiàn)交接性或室性逸搏或逸搏心律，個別P波可下傳到心室，發(fā)生心室奪獲。第四十二頁，共63頁。三、三度房室傳導(dǎo)阻滯：房室傳導(dǎo)組織有效不應(yīng)期極度延長，占據(jù)了整個心動周期，使P波全部落在有效不應(yīng)期中，完全不能下傳心室，心室由低級起搏點控制。（交接區(qū)或心室）心電圖診斷：1、P-P間隔與R-R間隔各有其固定規(guī)律，P波與QRS波無關(guān)。2、心房率較心室率快，心房節(jié)律多為竇性心律，或房撲、房顫。3、心室節(jié)律交接性或室性逸搏心律，交接性>40次/分，室性<40次/分。4、QRS波形態(tài)：阻滯部位在希氏束上者，QRS與正常竇性相同；在希氏束下，QRS寬大畸形。第四十三頁，共63頁。3oA-VBB第四十四頁，共63頁。3oA-VBB第四十五頁，共63頁。

第六節(jié)室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

發(fā)生在房室束以下的傳導(dǎo)阻滯稱為室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。

↗右束支↗束支阻滯→左束支（左前分、左后分）室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯↘雙側(cè)束支及三支阻滯↘不定型室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯第四十六頁，共63頁。一、右束支傳導(dǎo)阻滯：分完全性和不完全性完全性右束支傳導(dǎo)阻滯心電圖診斷：1、QRS時間：嬰兒≥0.09″，年長兒≥0.10″，成人≥0.12″。2、V1呈rsR′型，或R波寬鈍、錯折，V5的S波寬鈍、錯折而不深，SⅠ及RaVRk寬鈍、錯折。3、ST-T的方向與QRS波的主波方向相反。4、常見心電軸右偏。不完全性右束支阻滯的心電圖具有以上QRS波的改變，但QRS時間：小兒0.08~0.10″，成人0.08~0.12″。第四十七頁，共63頁。

右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）第四十八頁，共63頁。二、左束支阻滯：①Q(mào)RS時間嬰兒≥0.09″，年長兒≥0.10″，成人≥0.12″。②V5呈R至R波寬鈍有錯折，一般無q波及S波，偶見極小的q波，V1導(dǎo)聯(lián)呈Qs型或rS型，r波極小，S波寬鈍很難判斷。③ST-T與QRS主波方向相反。④不完全性左束支阻滯具有以上QRS改變，QRS小兒<0.08~0.10″第四十九頁，共63頁。左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）第五十頁，共63頁。

第七節(jié)心房肥大及心室肥厚一、心房肥大1、右心房肥大，主要依據(jù)為P波電壓增高。①P波高聳，Ⅱ、Ⅲ、aVF最明顯，新生兒期>0.25mv，新生兒期后>0.2mv。右心前導(dǎo)聯(lián)，P波雙向，正向波>0.2mv（新生兒期），新生兒期后>0.15mv。②P-R段下降，Ⅱ、Ⅲ、aVF較顯著。③P/P-R段<1.0第五十一頁，共63頁。右房肥大第五十二頁，共63頁。2、左心房肥大，主要依據(jù)為P波時間延長。①P波增寬，成人>0.11″，嬰兒>0.09″，兒童>0.10″，P波有切跡（雙峰），切跡間距>0.04″，嬰兒>0.03″。②V1導(dǎo)聯(lián)P波雙向（+-），負(fù)向明顯，電壓>0.1mv，時間>0.04″。③P/P-R段>1.6。3、雙心房肥大，具有左、右心房肥大的特點。第五十三頁，共63頁。

左房肥大第五十四頁，共63頁。

左房肥大第五十五頁，共63頁。二、心室肥厚1、左室肥厚：V5導(dǎo)聯(lián)R波向上，V1導(dǎo)聯(lián)S波增深。