SepticShock目錄背景及概述1定義2關(guān)于診斷3關(guān)于治療4第一頁，共46頁。SepticShock一、背景及概述

根據(jù)全球膿毒癥聯(lián)盟(globalsepsisalliance，GSA)的報道，膿毒癥已成為世界上最常見的疾病。在過去十多年中，以每年8％～13％的速率在增加。美國流行病學(xué)調(diào)查顯示，從1995年至2005年，兒童膿毒癥患病率增加60%，每年因嚴(yán)重膿毒癥而住院的患兒人數(shù)約7.5萬。歐美發(fā)達國家兒童膿毒癥病死率3％～10％，膿毒性休克可達15％～30％，發(fā)展中國家膿毒性休克病死率更高達50％。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計5歲以下兒童死亡60％為嚴(yán)重感染所致，每年新生兒和年幼兒童600萬死于膿毒癥。由于膿毒癥高發(fā)病率、高病死率，嚴(yán)重危害兒童健康。第二頁，共46頁。SepticShock一、背景及概述第三頁，共46頁。SepticShock一、背景及概述

2001年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(ESICM)、美國危重病醫(yī)學(xué)會(SCCM)和國際膿毒癥論壇(ISF)發(fā)起“拯救膿毒癥戰(zhàn)役”(survivingsepsiscampaign，SSC)，2002年歐美國家多個組織共同發(fā)起和簽署了“巴塞羅那宣言”，于2004年首次發(fā)表了基于循證依據(jù)的嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克管理指南(以下簡稱“指南”)，以后于2008年、2012年分別進行了二次修訂?！爸改稀钡闹贫橹笇?dǎo)臨床醫(yī)生早期識別嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克、及時干預(yù)治療、降低膿毒癥病死率起到積極作用。GSA提出力爭到2020年將膿毒癥病死率降低20％。第四頁，共46頁。SepticShock一、背景及概述survivingsepsiscampaign第五頁，共46頁。SepticShock一、背景及概述第六頁，共46頁。SepticShock一、背景及概述中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會急救學(xué)組和中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會兒科學(xué)組的重癥醫(yī)學(xué)專家于2006年制定了“兒科感染性休克(膿毒性休克)診斷治療推薦方案”，對兒科臨床一線醫(yī)師膿毒性休克救治有重要指導(dǎo)意義。基于國際指南，結(jié)合中國實際情況，對我國兒科膿毒性休克診治推薦方案進行部分修訂。此次修訂參考的文獻范圍包括：PubMed、Medline、中文相關(guān)數(shù)據(jù)庫(萬方數(shù)據(jù)庫、清華同方、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫)中包括成人和兒童的資料，檢索時間截至2015年3月。此次修訂先后舉行了多次專家討論會，并征求了兒科重癥醫(yī)學(xué)資深專家的意見和建議，經(jīng)反復(fù)多次修改后形成此共識。第七頁，共46頁。SepticShock一、背景及概述第八頁，共46頁。SepticShock二、膿毒癥的相關(guān)定義SepticshockSeveresepsis

SepsisSIRS

第九頁，共46頁。SepticShock二、膿毒癥的相關(guān)定義

全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）至少出現(xiàn)下列四項標(biāo)準(zhǔn)的兩項，其中一項為體溫或白細(xì)胞計數(shù)異常：①中心溫度>38.5℃或＜36.0℃。②心動過速，平均心率>同年齡組正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差以上（無外界刺激、慢性藥物或疼痛刺激），或不可解釋的持續(xù)性增快超過0.5～4h；或<1歲出現(xiàn)心動過緩，平均心率<同年齡組值第10百分位以下（無外部迷走神經(jīng)刺激及先天性心臟病，亦未使用β阻滯劑藥物），或不可解釋的持續(xù)性減慢超過0.5小時。③平均呼吸頻率>各年齡組正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差以上，或因急性病程需機械通氣（無神經(jīng)肌肉疾病也與全身麻醉無關(guān)）。④白細(xì)胞計數(shù)升高或下降（非繼發(fā)于化療的白細(xì)胞減少癥），或未成熟嗜中性粒細(xì)胞＞10%。第十頁，共46頁。SepticShock二、膿毒癥的相關(guān)定義

感染存在任何病原體引起的可疑或已證實（陽性培養(yǎng)、組織染色或PCR）的感染或與感染高度相關(guān)的臨床綜合征。感染的證據(jù)包括臨床體檢、X線攝片或?qū)嶒炇业年栃越Y(jié)果（如正常無菌液體出現(xiàn)白細(xì)胞、內(nèi)臟穿孔、胸片示持續(xù)性肺炎、瘀斑或紫癜樣皮疹、暴發(fā)性紫癜）。膿毒癥(sepsis)是指感染(可疑或證實)引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)；嚴(yán)重膿毒癥(severesepsis)是指膿毒癥導(dǎo)致的器官功能障礙或組織低灌注；

第十一頁，共46頁。SepticShock二、膿毒癥的相關(guān)定義膿毒性休克(septicshock)是指膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注和心血管功能障礙。膿毒性休克主要為分布異常性休克，在兒童常同時伴低血容量性休克。兒童膿毒性休克早期可以表現(xiàn)為血壓正常，休克晚期呈難治性低血壓。

(微血管痙攣、擴張、麻痹)

第十二頁，共46頁。SepticShock三、膿毒性休克的診斷膿毒性休克(septicshock)的診斷：

1．低血壓：血壓<該年齡組第5百分位，或收縮壓<該年齡組正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差以下；2．需用血管活性藥物始能維持血壓在正常范圍[多巴胺>5μg／(kg·min)]或任何劑量的多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、腎上腺素；

第十三頁，共46頁。SepticShock三、膿毒性休克的診斷膿毒性休克(septicshock)的診斷：3．具備下列組織低灌注表現(xiàn)中3條：(1)心率、脈搏變化：外周動脈搏動細(xì)弱，心率、脈搏增快；(2)皮膚改變：面色蒼白或蒼灰，濕冷，大理石樣花紋。如暖休克可表現(xiàn)四肢溫暖、皮膚干燥；(3)毛細(xì)血管再充盈時間(CRT)延長(>3s)(需除外環(huán)境溫度影響)，暖休克時CRT可以正常；(4)意識改變：早期煩躁不安或萎靡，表情淡漠。晚期意識模糊，甚至昏迷、驚厥；(5)液體復(fù)蘇后尿量仍<0.5ml/(kg·h),持續(xù)至少2h；(6)乳酸性酸中毒(除外其他缺血缺氧及代謝因素等)，動脈血乳酸>2mmol/L。

第十四頁，共46頁。SepticShock三、膿毒性休克的診斷中央和遠端血管搏動的觸摸第十五頁，共46頁。SepticShock三、膿毒性休克的診斷毛細(xì)血管再充盈時間第十六頁，共46頁。SepticShock三、膿毒性休克的診斷修訂后膿毒性休克定義為膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注和心血管功能障礙。特別強調(diào)了病理生理特點，即膿毒癥導(dǎo)致的組織低灌注。膿毒癥的炎癥反應(yīng)造成內(nèi)皮細(xì)胞損害和全身毛細(xì)血管通透性增加，毛細(xì)血管內(nèi)液體和低分子蛋白滲漏，致全身有效循環(huán)容量不足，致組織灌注不足、氧輸送降低，隨之出現(xiàn)休克、MODS。

第十七頁，共46頁。SepticShock三、膿毒性休克的診斷在“指南”中成人膿毒性休克定義為膿毒癥在給予液體復(fù)蘇后仍無法糾正的持續(xù)低血壓。膿毒性休克主要是分布異常性休克，但兒童血流動力學(xué)反應(yīng)與成人有別。成人以高動力性休克(高排低阻型)為主，而兒童膿毒性休克早期可以“高排低阻”(暖休克)或“低排高阻”(冷休克)的血流動力學(xué)狀態(tài)。前者表現(xiàn)為心排出量正?；蛟黾佣庵苎茏枇档?；兒童膿毒性休克多見于后者(占50％以上)，以心排量降低而外周血管阻力增高為主，因此休克早期血壓可以正常，不一定具備低血壓。

所以兒童膿毒性休克不能以血壓為衡量標(biāo)準(zhǔn)，以低灌注組織狀態(tài)更能早期識別，即出現(xiàn)意識狀態(tài)改變、周圍脈搏減弱、毛細(xì)血管再充盈時間>2S、皮膚花紋、肢端發(fā)冷、尿量減少等就考慮休克的存在，而低血壓是休克晚期和失代償?shù)谋憩F(xiàn)。

第十八頁，共46頁。SepticShock三、膿毒性休克的診斷膿毒性休克分期

1.代償期：兒童膿毒性休克的診斷與成人不同之處在于不一定具備低血壓。當(dāng)患兒感染后出現(xiàn)上述3條或以上組織低灌注表現(xiàn)，此時如果血壓正常則診斷膿毒性休克代償期。

2.失代償期：代償期灌注不足表現(xiàn)加重伴血壓下降，則進展為失代償期。

第十九頁，共46頁。SepticShock三、膿毒性休克的診斷膿毒性休克分型

1．冷休克：低排高阻或低排低阻型休克，除意識改變、尿量減少外，表現(xiàn)為皮膚蒼白或花斑紋，四肢涼，外周脈搏快、細(xì)弱，CRT延長。休克代償期血壓可正常，失代償期血壓降低。

2．暖休克：高排低阻型休克，可有意識改變、尿量減少或代謝性酸中毒等，但四肢溫暖，外周脈搏有力，CRT正常，心率快，血壓降低。

第二十頁，共46頁。四、膿毒性休克的治療第二十一頁，共46頁。四、膿毒性休克的治療

(一)初期復(fù)蘇治療目標(biāo)膿毒性休克的早期識別、及時診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。一旦診斷膿毒性休克，在第1個6h內(nèi)達到：

CRT≤2S，血壓正常(同等年齡)，脈搏正常且外周和中央搏動無差異，肢端溫暖，尿量1ml/(kg·h)，意識狀態(tài)正常;初始液體復(fù)蘇時血乳酸增高者復(fù)查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常。第二十二頁，共46頁。四、膿毒性休克的治療

(二)呼吸、循環(huán)支持為便于記憶采用ABC治療法則：開放氣道(A)、提供氧氣(B)、改善循環(huán)(C)。1.呼吸支持：確保氣道暢通(A)，給予高流量鼻導(dǎo)管供氧或面罩氧療(B)。如鼻導(dǎo)管或面罩氧療無效，則予以無創(chuàng)正壓通氣或盡早氣管插管機械通氣?！诓骞芮埃缪鲃恿W(xué)不穩(wěn)定應(yīng)先行適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇或血管活性藥物輸注，以避免插管過程中加重休克?！绻純簩σ后w復(fù)蘇和外周正性肌力藥物輸注無反應(yīng)，應(yīng)盡早行機械通氣治療。第二十三頁，共46頁。四、膿毒性休克的治療2.循環(huán)支持：

①通過液體復(fù)蘇達到最佳心臟容量負(fù)荷，②應(yīng)用正性肌力藥以增強心肌收縮力，或③應(yīng)用血管舒縮藥物以調(diào)節(jié)適宜的心臟壓力負(fù)荷，最終達到改善循環(huán)和維持足夠的氧輸送。(1)液體治療：①液體復(fù)蘇：首劑首選等滲晶體液(常用0.9％氯化鈉)20ml/kg(如體重超重患兒，按理想體重計算)，5～10min靜脈輸注。然后評估體循環(huán)灌注改善情況(意識、心率、脈搏、CRT、尿量、血壓等)。若循環(huán)灌注改善不明顯，則再予第2、3次液體，可按10～20ml/kg，并適當(dāng)減慢輸注速度，1h內(nèi)液體總量可達40～60ml/kg。

★如仍無效或存在毛細(xì)血管滲漏或低蛋白血癥可給予等量5％白蛋白。【接近成人體重的患兒液體復(fù)蘇量為：每次等滲晶體液500～1000ml或5％白蛋白300～500ml，30min內(nèi)輸入】。第二十四頁，共46頁。四、膿毒性休克的治療液體復(fù)蘇期間嚴(yán)密監(jiān)測患兒對容量的反應(yīng)性，如出現(xiàn)肝大和肺部啰音(容量負(fù)荷過度)則停止液體復(fù)蘇并利尿。如有條件可同時監(jiān)測CVP數(shù)值的動態(tài)變化，當(dāng)液體復(fù)蘇后CVP升高不超過2mmHg時，提示心臟對容量的反應(yīng)性良好，可以繼續(xù)快速輸液治療；反之，機體不能耐受快速補液。也可采用被動抬腿試驗評估患兒的容量反應(yīng)。

★第1小時液體復(fù)蘇不用含糖液，若有低血糖可用葡萄糖0.5～1g/kg糾正。

★膿毒性休克液體復(fù)蘇不推薦應(yīng)用羥乙基淀粉，因有致急性腎損傷(AKI)和需要腎替代治療的風(fēng)險?！镆后w復(fù)蘇時血管通路的建立尤為重要，應(yīng)在診斷休克后盡早建立靜脈通路(2條靜脈)，如果外周血管通路難以快速獲得，盡快進行骨髓腔通路的建立。條件允許應(yīng)放置中心靜脈導(dǎo)管。

第二十五頁，共46頁。四、膿毒性休克的治療第二十六頁，共46頁。四、膿毒性休克的治療第二十七頁，共46頁。四、膿毒性休克的治療

②繼續(xù)和維持輸液：由于血液重新分配及毛細(xì)血管滲漏等，膿毒性休克的液體丟失和持續(xù)低血容量可能要持續(xù)數(shù)日，因此要繼續(xù)和維持輸液。

繼續(xù)輸液可用1/2～2/3張液體，根據(jù)血電解質(zhì)測定結(jié)果進行調(diào)整，6～8h內(nèi)輸液速度5～10ml/(kg·h)?！删S持輸液用1/3張液體，24h內(nèi)輸液速度2～4ml/(kg·h)，24h后根據(jù)情況進行調(diào)整。在保證通氣前提下，根據(jù)血氣分析結(jié)果給予碳酸氫鈉，使pH>7.15即可。根據(jù)患兒白蛋白水平、凝血狀態(tài)等情況，適當(dāng)補充膠體液，如白蛋白或血漿等。繼續(xù)及維持輸液階段也要動態(tài)觀察循環(huán)狀態(tài)，評估液體量是否恰當(dāng)，隨時調(diào)整輸液方案。第二十八頁，共46頁。四、膿毒性休克的治療(2)血管活性藥物：經(jīng)液體復(fù)蘇后仍然存在低血壓和低灌注，需考慮應(yīng)用血管活性藥物提高和維持組織灌注壓，改善氧輸送。①多巴胺：用于血容量足夠和心臟節(jié)律穩(wěn)定的組織低灌注和低血壓患兒。藥理作用隨劑量不同而異小劑量[2-5μg/(kg.min)]---增加腎和內(nèi)臟的灌注，無正性肌力作用，全身血管阻力降低。中劑量[5-9μg/(kg.min)]---正性肌力作用，用于心輸出量降低者大劑量[10-20μg/(kg.min)]---正性變力和變時效應(yīng)，增加α受體效應(yīng)，明顯縮血管，減低心肌收縮效應(yīng)。使血管收縮血壓增加，用于休克失代償期。第二十九頁，共46頁。四、膿毒性休克的治療②多巴酚丁胺：正性肌力作用，用于心輸出量降低者。劑量5～20μg/(kg·min)。多巴酚丁胺無效者，可用腎上腺素。③腎上腺素：

小劑量0.05～0.3μg/(kg·min)正性肌力作用。興奮β-受體，有正性肌力和擴血管作用；

大輸注劑量0.3～2.0μg/(kg·min)，興奮a-受體，有正性肌力和升壓作用，用于多巴胺抵抗型休克。④去甲腎上腺素：主要興奮a-受體，有強縮血管作用，升壓效果好。暖休克時首選去甲腎上腺素，輸注劑量0.05～1.0μg/(kg·min),當(dāng)需要增加劑量以維持血壓時，建議加用腎上腺素或腎上腺素替換去甲腎上腺素。

第三十頁，共46頁。四、膿毒性休克的治療⑤米力農(nóng)：屬磷酸二酯酶抑制劑Ⅲ，具有增加心肌收縮力和擴血管作用，用于低排高阻型休克?？上扔枰载?fù)荷量25—50μg/kg(靜脈注射，>10min)，然后維持量0.25～1.0μg/(kg·min)靜脈輸注。⑥硝普鈉：當(dāng)血流動力學(xué)監(jiān)測提示心輸出量降低、外周血管阻力增加、血壓尚正常時可給予正性肌力藥物加用擴血管藥物，以降低心室后負(fù)荷，有利于心室射血和心輸出量增加。一般使用短效制劑，如硝普鈉0.5～8.0μg/(kg·min)，應(yīng)從小劑量開始，避光使用。

第三十一頁，共46頁。膿毒性休克治療原則以及時糾正組織低灌注和提高組織對氧輸送為目的，可通過液體復(fù)蘇達到最佳心臟前負(fù)荷、正性肌力藥以增強心肌收縮力、升壓藥或擴血管藥以達到最適宜的心臟后負(fù)荷。兒童膿毒性休克常同時伴低血容量性休克。因膿毒癥時可伴有嘔吐、腹瀉、攝入減少等造成絕對的液體缺失；毛細(xì)血管滲漏、液體的再分布造成的相對性液體缺失，所以早期大量液體復(fù)蘇旨在盡快恢復(fù)膿毒性休克患兒的有效循環(huán)血量，避免組織低灌注發(fā)生和發(fā)展。但國內(nèi)外學(xué)者對于選擇的液體量、輸注速度和液體種類等問題至今仍存有爭議。很多臨床研究提示大量快速液體復(fù)蘇明顯增加病死率、相對保守的液體治療策略對預(yù)后有利。因為積極的液體輸注可能引起液體過負(fù)荷，導(dǎo)致重要臟器組織水腫，加重心、肺、腦、腎等重要臟器功能障礙；兒童膿毒性休克常出現(xiàn)低排高阻的血流動力學(xué)改變或心肌抑制，此時過多的液體易致心功能不全或心力衰竭而加重休克。因此我們(王瑩、錢素云)強調(diào)在液體復(fù)蘇期間密切監(jiān)測其容量反應(yīng)性，是否容量足夠或容量過負(fù)荷?如果液體復(fù)蘇后評估容量反應(yīng)性差、有低排高阻的血流動力學(xué)改變，應(yīng)加用正性肌力藥物或正性肌力藥物加擴血管藥物；如有明顯液體負(fù)荷過重則停止液體復(fù)蘇、加用利尿，甚至連續(xù)血液凈化治療。充分液體復(fù)蘇后仍然存在低血壓，需要正性肌力藥物和(或)升壓藥以維持灌注壓。

四、膿毒性休克的治療第三十二頁，共46頁。四、膿毒性休克的治療

(三)積極抗感染治療診斷膿毒性休克后的1h內(nèi)應(yīng)靜脈使用有效抗微生物制劑。需依據(jù)流行病學(xué)和地方病原流行特點選擇覆蓋所有疑似病原微生物的經(jīng)驗性藥物治療。盡可能在應(yīng)用抗生素前獲取血培養(yǎng)(外周、中央或深靜脈置管處各1份)或其他感染源培養(yǎng)(如尿、腦脊液、呼吸道分泌物、傷口、其他體液等)，但也不能因獲取感染源培養(yǎng)困難而延誤抗生素治療。降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)動態(tài)檢測有助于指導(dǎo)抗生素治療。積極尋找感染源，可選擇合適的影像學(xué)檢查。盡快確定和去除感染灶，如采取清創(chuàng)術(shù)、引流、沖洗、修補、去除感染裝置等措施。

第三十三頁，共46頁。SepticShock

四、膿毒性休克的治療第三十四頁，共46頁。四、膿毒性休克的治療第三十五頁，共46頁。四、膿毒性休克的治療(四)腎上腺皮質(zhì)激素對液體復(fù)蘇無效、兒茶酚胺(腎上腺素或去甲腎上腺素)抵抗型休克，或有暴發(fā)性紫癜、因慢性病接受腎上腺皮質(zhì)激素治療、垂體或腎上腺功能異常的膿毒性休克患兒應(yīng)及時應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素替代治療，可用氫化可的松，應(yīng)急劑量50mg/(m2·d)，維持劑量3～5mg/(kg·d)，最大劑量可至50mg/(kg·d)靜脈輸注(短期應(yīng)用)。也可應(yīng)用甲潑尼龍1～2mg/(kg·d)，分2～3次給予。一旦升壓藥停止應(yīng)用，腎上腺皮質(zhì)激素逐漸撤離。第三十六頁，共46頁。四、膿毒性休克的治療(五)控制血糖膿毒性休克可誘發(fā)應(yīng)激性高血糖，如連續(xù)2次血糖超過10mmol/L，可予以胰島素靜脈輸注，劑量0.05～0.1U/(kg·h)，血糖控制目標(biāo)值≤10mmol/L。胰島素治療過程中需嚴(yán)密監(jiān)測血糖以防止低血糖的發(fā)生，根據(jù)血糖水平和下