第一部分、血栓止血基礎(chǔ)第一頁，共63頁。血管因素：血管壁受損第二頁，共63頁。血小板因素：形成血小板血栓第三頁，共63頁。凝血系統(tǒng)：纖維蛋白形成第四頁，共63頁。纖溶系統(tǒng)：纖維蛋白溶解，血管修復(fù)第五頁，共63頁。凝血機制(Mechanismofcoagulation)目前公認的凝血因子尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽釋放酶原(PK)大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中II、VII、IX、X合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子正常情況下，所有因子都處于無活性狀態(tài)

凝血因子(Coagulationfactors)：編號同義名編號同義名因子Ⅰ纖維蛋白原因子Ⅱ

凝血酶原因子Ⅲ組織因子因子ⅣCa2+因子Ⅴ前加速素因子Ⅶ

前轉(zhuǎn)變素因子Ⅷ抗血友病因子因子Ⅸ

血漿凝血激酶因子Ⅹ

斯圖亞特因子因子Ⅺ血漿凝血激酶前質(zhì)因子Ⅻ接觸因子因子ⅩⅢ纖維蛋白穩(wěn)定因子第六頁，共63頁。凝血過程(Coagulationpathway)第七頁，共63頁。XIIXIIXVIIIIIIVIIXVIII血液凝固內(nèi)源凝血途徑APTT外源凝血途徑PT共同凝血途徑TT第八頁，共63頁。CoagulationCascadeM-CPoon,MDSlide10第九頁，共63頁。止血過程血管損傷血管收縮膠原暴露組織因子釋放出血凝血酶血腫壓迫血管血流減慢血小板血栓止血血栓止血纖溶酶血管再通血小板粘附聚集釋放第十頁，共63頁。血小板凝血酶血栓形成正反饋第十一頁，共63頁。凝血因子血小板血管內(nèi)皮促凝功能血流抗凝蛋白纖溶蛋白血管內(nèi)皮抗凝功能正常止血狀態(tài)促凝血活性抗凝血活性第十二頁，共63頁。

第二部分、婦產(chǎn)科與血栓性疾病第十三頁，共63頁。促凝血活性凝血因子血小板血管內(nèi)皮促凝功能抗凝血活性血流抗凝蛋白纖溶蛋白血管內(nèi)皮抗凝功能栓傾向血或血栓形成第十四頁，共63頁。15第十五頁，共63頁。VET患病率普通門診患者:約1-4/1000發(fā)生VTE尸體解剖：PE發(fā)生率15.9%腫瘤患者:總體13/1000（總體7倍風險)

高風險的患者68/1000(惡性，化療）

胰腺癌、腦瘤、肺癌為前三名！

腦部200/1000妊娠（4倍風險）：4.9/1000~17.2/1000卒中患者：21.7%第十六頁，共63頁。靜脈血栓栓塞癥（VTE）存在兩種臨床表現(xiàn)：1.深靜脈血栓形成（DVT）2.肺栓塞（PE）兩者的病因、治療及臨床結(jié)局密切相關(guān)。在確診DVT的患者中，50％同時存在PE。在確診PE的患者中，70％也存在DVT。第十七頁，共63頁。三、病因分析方法以前VTE近期手術(shù)或創(chuàng)傷活動性惡性腫瘤及化療，EPO妊娠雌激素，口服避孕藥高齡制動嚴重肥胖易栓癥抗磷脂綜合征心衰、呼衰炎癥或免疫病COPD慢性缺氧炎性腸病膜性腎病腎病綜合征PNH鐮刀性貧血第十八頁，共63頁。VTE診斷的三基石

第十九頁，共63頁。什么是D-二聚體

內(nèi)源凝血外源凝血

FXIII

凝血酶

FXIIIa

纖維蛋白原纖維蛋白的單體交聯(lián)的纖維蛋白

FPA、FPB

纖溶酶

纖維蛋白原降解產(chǎn)物交聯(lián)的纖維蛋白降解產(chǎn)物

(FgDPs)(FbDPs)第二十頁，共63頁。纖維蛋白溶解的終產(chǎn)物:D-DimersFibrinclot(notsoluble)PlasminFibrinolysisED-Dimer第二十一頁，共63頁。臨床意義病理性升高

深靜脈血栓形成（DVT）、肺栓塞（PE）、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、心血管疾?。杭毙孕募」Ｋ?、不穩(wěn)定性心絞痛、動脈粥樣硬化、冠狀動脈硬化、高血壓等、惡性腫瘤：乳腺癌、卵巢癌、急性臼血病等、手術(shù)、創(chuàng)傷后、溶栓治療后、腦血管疾病、嚴重感染、膿毒血癥、壞疽等、絕經(jīng)后激素替代治療、先兆子癇、妊娠、其他甲減、慢性肝病等第二十二頁，共63頁。23D-Dimers應(yīng)用價值1.DVT和PE的排除D-二聚體檢測最大的臨床價值是用于排除DVT和PE。循證醫(yī)學證實其VTE和PE的排除性診斷價值。目前臨床結(jié)合驗前概率（pretestprobability,PTP）同時檢測患者D-二聚體濃度，來排除DVT和PE。當PTP評估為低、中風險，D-二聚體檢測cutoff值為陰性（<0.5mg/LFEU）,即可排除DVT和PE，無需再做進一步的影像學檢查。

D-二聚體用于嚴重肝病與DIC凝血功能障礙原因鑒別區(qū)分復(fù)發(fā)VTE與既往VTE：急性DVT后于3個月DD水平恢復(fù)正常第二十三頁，共63頁。LearningObjectivesTechnologyProcedurePoliciesBenefits第二十四頁，共63頁。第二十五頁，共63頁。D-Dimers的臨床應(yīng)用

2.D二聚體用來預(yù)測血栓復(fù)發(fā)風險指導(dǎo)抗凝時間ProlongIIstudyT0,T30,T90,T150,T210,T270,T330天D二聚體值第二十六頁，共63頁。Cumulativeincidenceandhazardratios(HRs)ofmainoutcomesaccordingtoD-dtimecoursefromthethirdmonth(T90)tothe13thmonth(T390).CosmiBetal.Blood2010;115:481-488?2010byAmericanSocietyofHematology第二十七頁，共63頁。妊娠與D-Dimer正常妊娠后期生理性高凝狀態(tài)（1）凝血因子（FII、V、VIII、X等）；（2）BPC；（3）SFMC；（4）纖溶活性；（5）AT（6）D-Dimer增高，非孕婦女＜孕婦＜妊高征D-Dimer（p<0.05）；D-D排除妊娠VTE的臨界值早孕：286μg/L，中孕：457μg/L，晚孕：644μg/LD-Dimer對妊高征高凝狀態(tài)診斷、療效觀察和預(yù)后判定有重要意義。

第二十八頁，共63頁。第二十九頁，共63頁。Ddimer結(jié)果的臨床判讀對于Ddimer不高的患者，除外血栓形成對于Ddimer升高的患者，結(jié)合臨床情況考慮：DIC，VTE（PE、DVT）、心梗、腦梗、房顫、瓣膜病、炎癥、腫瘤、化療、妊娠、主動脈夾層、外科手術(shù)（關(guān)節(jié)置換、骨科手術(shù)）、對于不能解釋的Ddimer升高：

1、建議連續(xù)監(jiān)測：外科手術(shù)每天減少1/16，約16-20天回到基線。

2、連續(xù)監(jiān)測T30、T90、T150，T210，T270天D二聚體含量決定抗凝時間

3、Ddimer用來監(jiān)測抗凝效果。

第三十頁，共63頁。易栓征易栓征的定義：PC、PS、ATＡＰＣＲ（ＦＶｌｅｉｄｅｎ）凝血酶２０２１０Ａ中國人群靜脈血栓５－６％特發(fā)性血栓的重要原因注意：華法林可以使ＰＣ，ＰＳ下降?。?！應(yīng)于抗栓前檢查！第三十一頁，共63頁。易栓癥蛋白C蛋白S抗凝血酶年輕發(fā)病家族聚集反復(fù)發(fā)生特殊部位（門靜脈、腸系膜靜脈）第三十二頁，共63頁。抗磷脂綜合征

(AntiphospholipidSyndrome，APS)反復(fù)動脈、靜脈血栓或和習慣性流產(chǎn)為臨床表現(xiàn)，伴持續(xù)性APA或抗β2糖蛋白I(β2GPI)抗體陽性，多系統(tǒng)受累的自身免疫性疾病。血栓是APS最突出的臨床表現(xiàn),是目前公認獲得性血栓的主要原因。

第三十三頁，共63頁。APS-伴APA的自身免疫性疾病血栓任何血管,包括卒中產(chǎn)科并發(fā)癥第三十四頁，共63頁。抗磷脂綜合征典型特點：ＡＰＴＴ延長

伴血栓形成ｏｒ反復(fù)流產(chǎn)實驗室證據(jù)（1條）：狼瘡抗凝血物質(zhì)LAC抗心磷脂抗體抗β2-GPI抗體臨床證據(jù)（1條）明確的血栓證據(jù)（可以是動靜脈血栓）病理產(chǎn)科第三十五頁，共63頁。抗凝治療監(jiān)控第三十六頁，共63頁。肝素監(jiān)控第三十七頁，共63頁。APTT

第三十八頁，共63頁。39OOOOHOCOOOHOOOOHOOHHNSO3HNSO3OCOO-OSO3OSO3OSO3HNSO3OSO3OSO3OOH肝素

AnticoagulantactivityofATisthenenhancedby~1000ATbindsthroughthepentasaccharideAT-Heparincomplexinhibitsserineproteases(Xa&IIa)第三十九頁，共63頁。MW<5400Da

ATPentaXaMW>5400Da

ATPentaIIaATXaPenta

<18saccharideunits(MW<5400Da)anti-Xaactivity

>18saccharideunits(MW>5400Da)anti-Xa&anti-IIaactivitiesAnti-IIaetanti-Xaactivities:

dependonmolecularweight第四十頁，共63頁。Whichtests?UFH LMWH

Plateletcount Plateletcount

APTT APTT

Anti-Xaactivity Anti-Xaactivity

AT:incaseof?

heparinresistance

?

;todetectanyATdeficiency第四十一頁，共63頁?？鼓副O(jiān)測的臨床意義

抗凝血酶活性測定(AT：A)：肝素必須與AT結(jié)合形成肝素-AT復(fù)合物才會發(fā)揮抗凝血作用，在應(yīng)用肝素過程中需測定AT：A以檢測肝素是否有抗凝血效果。

AT：A的正常參考值為80％-120％。若AT：A低于70％，肝素抗凝血效果降低；

AT：A低于50％，肝素效果明顯減低;

AT：A低于30％，肝素便失去抗凝血作用。此時應(yīng)補充新鮮血漿或AT濃縮劑

第四十二頁，共63頁。HIT(HeparinInducedThrombocytopenia)發(fā)病率使用肝素患者中約

3～5％

HIT患者中約35％發(fā)展成HIT伴血栓形成綜合征在肝素使用后第4天每天行血RT檢測，觀察PLT的改變第四十三頁，共63頁。4444第四十四頁，共63頁。華法林監(jiān)控第四十五頁，共63頁。全自動凝血分析儀PT

第四十六頁，共63頁。國際標準化比值（INR）INR:internationalNormalizedRatioINR=（患者PT÷平均PT)ISIISI:InternationalSensitivityIndex國際敏感指數(shù)

平均PT是20個健康對照人群的幾何平均值

第四十七頁，共63頁。

依賴維生素K凝血因子FⅡ、FⅦ、FⅨ、FⅩ：共同特征：

N末端含有γ羧基谷氨酸殘基，此羧基依賴VitK在合成的最后環(huán)節(jié)轉(zhuǎn)接上去。合成部位：肝臟第四十八頁，共63頁。49

VitaminKantagonists第四十九頁，共63頁。獲得性依賴維生素K凝血因子缺乏吸收不良綜合征阻塞性黃疸長期服用腸道抗生素服用華法林等雙香豆素類抗凝藥物

（華法令也會抑制PC、PS的合成，使用初期與肝素同時使用）新型慢性抗凝血鼠藥第五十頁，共63頁。INR在2-3之間具有較好的抗栓效果，出血風險也較??！華法林監(jiān)測第五十一頁，共63頁。

第三部分、婦產(chǎn)科出血性疾病第五十二頁，共63頁。一、出血性疾病的分類

血管壁功能異常遺傳性（毛細血管擴張癥、家族、單純性）獲得性（過敏性紫癜、血管炎、免疫性）數(shù)量遺傳性、獲得性Aa、巨核、免疫性、ITP、DIC

血小板異常數(shù)量（ET，CML）功能異常（GT、BS、顆粒性）

凝血功能障礙遺傳性（血友病、VWD、其他凝血因子缺乏）獲得性（VK缺乏，肝臟病，DIC、藥物）病理性抗凝物質(zhì)凝血因子抑制物肝素樣抗凝物質(zhì)；狼瘡樣抗凝物纖溶亢進遺傳性t-PA/u-PA↑抗纖溶酶獲得（DIC，血栓癥）第五十三頁，共63頁。

二、臨床表現(xiàn)

出血部位：皮膚、黏膜、肌肉、關(guān)節(jié)、內(nèi)臟特點：出血點、紫斑、血腫相關(guān)并發(fā)癥：關(guān)節(jié)畸形、肌肉萎縮第五十四頁，共63頁。（三）出凝血篩查試驗臨床意義分析BPCAPTTPTTTFig

血小板功能異常/血管異常/FXIII缺陷BPC/APTTPTTTFig

血小板數(shù)量/板功能異常內(nèi)源途徑異常（血友病、肝素抗凝、因子抑制物等）BPCAPTT

PTTTFig外源途徑異常(肝臟病早期、VK缺乏、口服抗凝、FVII缺陷等)BPCAPTTPTTTFig共同途徑異常（FX缺陷、FV缺陷、抗凝物質(zhì)等）BPCAPTTPTTT/Fig復(fù)合因素：DIC、嚴重肝臟病BPCAPTTPTTTFig有出血表現(xiàn)纖維蛋白原缺陷、原發(fā)纖溶等BPCAPTT/

PT/

TT

Fig第五十五頁，共63頁。

四、血管性血友病

VWD診斷與治療中國專家共識

（2012年修訂）

【診斷】1，有或無家族史，有家族史者符合常染色體顯性或隱性遺傳規(guī)律。2，有自發(fā)性出血或外傷、手術(shù)后出血增多史，并符合VWD臨床特征。3，血漿VWF:Ag＜30%和/或VWF:RCo＜30%；FVIII:C＜30%見于2N型和3型VWD。4，排除血友病、獲得性VWD、血小板型VWD、遺傳性血小板病等第五十六頁，共63頁。DIC是在許多疾病基礎(chǔ)上，致病因素損傷微血管體系，導(dǎo)致凝血活化，全身微血管血栓形成、凝血因子大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進，引起以出血及微循環(huán)衰竭為特征的臨床綜合征。