醫(yī)院品管圈（QCC）活動(dòng)成果報(bào)告書圈名：Hopelife圈改善主題：降低住院患者跌倒發(fā)生率活動(dòng)類別：護(hù)理醫(yī)療醫(yī)技行政后勤所屬醫(yī)院：江西省大余縣人民醫(yī)院醫(yī)院級(jí)別：二級(jí)醫(yī)院企業(yè)醫(yī)院或民營(yíng)醫(yī)院所屬科室：護(hù)理部活動(dòng)時(shí)間：2019年10月至2020年10月品管圈活動(dòng)目錄一圈的介紹 1（一）圈的組成 1（二）圈名意義 2（三）圈徽意義 2（四）圈口號(hào) 2（五）圈活動(dòng)的特點(diǎn) 2（六）上期活動(dòng)成果追蹤 2二主題選定 4（一）選題過(guò)程 4（二）本期活動(dòng)主題 4（三）名詞定義及衡量指標(biāo) 4（四）選題背景及理由 5三活動(dòng)計(jì)劃擬定（圖2） 6四現(xiàn)狀把握 7（一）流程圖 7（二）查檢表 7（三）改善前柏拉圖 8（四）結(jié)論 9五目標(biāo)設(shè)定 10（一）目標(biāo)設(shè)定 10（二）設(shè)定理由 10六解析 12（－）原因分析 12（二）要因分析 12住院患者防跌措施落實(shí)不到位要因選定表（表7） 12（三）真因驗(yàn)證 14七對(duì)策擬定 17八對(duì)策實(shí)施與檢討 19對(duì)策實(shí)施（一） 19對(duì)策實(shí)施（二） 20對(duì)策實(shí)施（三） 21對(duì)策實(shí)施（四） 23九效果確認(rèn) 24（一）有形成果 24（二）無(wú)形成果 25十標(biāo)準(zhǔn)化 27十一檢討與改進(jìn) 29十二下期活動(dòng)主題 31（一）選題過(guò)程 31（二）下期活動(dòng)主題 31（三）選題理由 31一圈的介紹（一）圈的組成（表1）小組名稱Hopelife圈課題名稱降低住院患者院內(nèi)跌倒發(fā)生率課題類型問(wèn)題解決型成立時(shí)間2019年3月注冊(cè)日期2019年3月活動(dòng)時(shí)間2019.10——2020.10注冊(cè)號(hào)2019－QCC－2出勤率100%活動(dòng)次數(shù)10次平均活動(dòng)時(shí)間1小時(shí)輔導(dǎo)員某某某圈長(zhǎng)某某某圈員基本情況圈內(nèi)職務(wù)姓名年齡職稱資歷圈齡學(xué)歷小組分工圈長(zhǎng)某某某45歲副主任護(hù)師28年第二次參加本科組織協(xié)調(diào)，查檢表設(shè)置秘書某某某35歲主管護(hù)師14年第二次參加大專圈會(huì)會(huì)議記錄，成果匯報(bào)圈員某某某33歲主管護(hù)師13年第二次參加本科對(duì)策實(shí)施，成果報(bào)告書寫某某某34歲護(hù)師13年第二次參加大專對(duì)策實(shí)施，數(shù)據(jù)收集統(tǒng)計(jì)某某某30歲護(hù)師11年第一次參加大專對(duì)策實(shí)施，數(shù)據(jù)收集統(tǒng)計(jì)某某某48歲護(hù)師24年第一次參加中專對(duì)策實(shí)施，組織成員活動(dòng)某某某36歲主治醫(yī)師7年第一次參加研究生項(xiàng)目指導(dǎo)，成果匯報(bào)某某某30歲藥師7年第一次參加大專照片采集，照片采集某某某26歲助理工程師4年第一次參加大專對(duì)策實(shí)施，圈會(huì)記錄主要工作：落實(shí)護(hù)理部品管圈活動(dòng)任務(wù)，轉(zhuǎn)變護(hù)理人員質(zhì)控意識(shí)，采取科學(xué)的管理工具進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)，不斷地提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、工作質(zhì)量和質(zhì)量管理水平。單位主要指針：利用現(xiàn)代護(hù)理管理技術(shù)，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量安全，提高患者滿意度。制作人：某某制作時(shí)間：2019年10月（二）圈名意義Hopelife圈寓意希望與生命，我們攜手并進(jìn)，用愛(ài)心，耐心、責(zé)任心為患者帶去健康的希望和生命的曙光。（三）圈徽意義圈徽中間——以藍(lán)色為主，藍(lán)色是博大的色彩，代表了自信與愛(ài)。中心是一位護(hù)士用輪椅在運(yùn)送病人，代表我們加強(qiáng)患者安全管理，護(hù)士在行走，輪椅車輪在轉(zhuǎn)動(dòng)，寓意護(hù)理質(zhì)量的改善，我們永遠(yuǎn)在路上。周圍環(huán)形部門名稱代表我們以病人為中心，落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理。綠色的枝葉——代表了生命與健康。寓意我們始終履行著保護(hù)生命，促進(jìn)健康的神圣使命。（四）圈口號(hào)與天使攜手，與健康同行，我們?nèi)娜鉃槟?wù)。（五）圈活動(dòng)的特點(diǎn)全員熱情參與，攜手同行，平均每月開會(huì)1次，出席率100%，利用某某群傳送信息，開展活動(dòng)形式多樣，充分調(diào)動(dòng)了護(hù)士的積極性，發(fā)揮了圈員的潛能。（六）上期活動(dòng)成果追蹤1、上期品管圈活動(dòng)名稱：提高搶救車管理合格率2、主題選取原因：對(duì)科室而言：節(jié)省護(hù)理人力資源，減少重復(fù)性工作，提高工作效率，減少護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生，確保臨床搶救質(zhì)量，對(duì)醫(yī)院而言：是醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理的重要工作，減少安全隱患，避免醫(yī)療糾紛，從而提升醫(yī)院整體形象，增加社會(huì)效益。對(duì)個(gè)人而言：增強(qiáng)急救車管理重要性的認(rèn)識(shí)，掌握急救藥品、儀器使用的相關(guān)知識(shí)，能迅速配合醫(yī)生搶救。對(duì)患者而言：為挽救患者生命贏得時(shí)間，減少患者因搶救不及時(shí)導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。3、目標(biāo)設(shè)定：目標(biāo)值＝現(xiàn)狀值＋改善值＝65.2%+（65.2×累計(jì)百分比×圈能力）＝65.2%+（65.2%×78.1×40%）≈85.6%目標(biāo)達(dá)成率＝（改進(jìn)后－改進(jìn)前）/（目標(biāo)值－改進(jìn)前）×100%＝（91.6%－65.2%）/(85.6%-65.2%)×100%＝129%進(jìn)步率＝（改進(jìn)后－改進(jìn)前）/改進(jìn)前×100%＝（91.6%－65.2%）/65.2%×100%＝40.5%4、效果維持情形：效果長(zhǎng)效、常態(tài)，維持效果（圖1）制作人：某某制作時(shí)間：2020年10二主題選定（一）選題過(guò)程采用項(xiàng)目評(píng)價(jià)優(yōu)先次序矩陣法，9人參與評(píng)價(jià)，結(jié)果如下：（表2）主題評(píng)價(jià)項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)重視程度可行性迫切性圈能力總分順序選定提高實(shí)習(xí)生規(guī)范帶教落實(shí)低住院患者跌倒發(fā)生率334143251421★提高科室全員質(zhì)控執(zhí)行合格率312921271083提高住院患者健康教育知曉率25332511945降低胃管非計(jì)劃拔管發(fā)生率253741291322提高護(hù)士規(guī)范交接班執(zhí)行率272721271024評(píng)價(jià)說(shuō)明分?jǐn)?shù)領(lǐng)導(dǎo)重視程度可行性迫切性圈能力1不重視不可行半年后再說(shuō)能自行解決3一般重視較可行下次解決需一個(gè)部門配合5高度重視可行盡快解決需多個(gè)部門配合制作人：某某制作時(shí)間：2019年10月15日注：以評(píng)分法進(jìn)行主題評(píng)價(jià)，每一個(gè)圈員對(duì)每一主題、每一評(píng)價(jià)項(xiàng)目均要打分。項(xiàng)目評(píng)定分?jǐn)?shù)：5分為最高、3分為普通、1分為最低，各評(píng)價(jià)項(xiàng)目最后得分以總分計(jì)算，第一順位為本活動(dòng)的主題。共9人參加評(píng)分。（二）本期活動(dòng)主題降低住院患者跌倒發(fā)生率（三）名詞定義及衡量指標(biāo)跌倒定義：指住院患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)任何場(chǎng)所，未預(yù)見性地倒于地面或倒于比初始置更低的地方[1]，可伴或不伴有外傷。所有無(wú)幫助及有幫助的跌倒均可包含在內(nèi)，無(wú)論其由生理原因（如暈厥）或是環(huán)境原因（如地板較滑）造成。若患者是從一張較低的床上滾落至墊子（地面）上也應(yīng)視為其為跌倒并上報(bào)。參考文獻(xiàn)：[1]蔡學(xué)聯(lián),鄭芝芬,唐曉英等.運(yùn)用品管圈質(zhì)量改進(jìn)工具降低住院患者跌倒發(fā)性率的實(shí)踐[J].護(hù)理管理,2011,11(12):56-61.衡量指標(biāo)：住院患者跌倒發(fā)生率＝QUOTE同期住院患者中發(fā)生跌倒患者例次數(shù)統(tǒng)計(jì)周期同住院患者人日數(shù)QUOTE同期住院患者中發(fā)生跌倒患者例次數(shù)統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)住院患者人日數(shù)×1000‰注：住院患者包括所有住院患者和所有急診觀察室患者，同一患者多次跌倒每次均計(jì)為一例。（四）選題背景及理由1、選題背景：據(jù)世界衛(wèi)生組織發(fā)布的報(bào)告，全球每年有30萬(wàn)人死于跌倒，其中60歲以上的人占一半以上。跌倒已經(jīng)成為造成老年傷害的頭號(hào)殺手。據(jù)估計(jì)，有1/3的65歲以上老年人和50%的80歲以上老年人每年會(huì)發(fā)生一次跌倒。42%住院跌倒患者造成了傷害，8%住院跌倒患者造成了嚴(yán)重傷害。在我國(guó)，跌倒已成為老人傷害死亡的首要原因[2]。衛(wèi)生部2013年將防范與減少患者跌倒列為患者十大安全目標(biāo)之一。美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合委員會(huì)在患者安全目標(biāo)中指出，跌倒是護(hù)理質(zhì)量的核心指標(biāo)，也是護(hù)理的一項(xiàng)敏感指標(biāo)[3]通過(guò)回顧性分析發(fā)現(xiàn)：2018年10月1日至2019年9月30日我院同期住院患者中發(fā)生跌倒的例次為32例，其中共有20例病歷醫(yī)生或護(hù)士無(wú)記錄，未記錄率達(dá)62.5%，其中60歲以上跌倒人數(shù)占71.8%，有76%的患者跌倒時(shí)無(wú)人員陪護(hù)，防護(hù)措施落實(shí)不到位占62%，護(hù)士未對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)估或評(píng)估錯(cuò)誤占23%。跌倒病人為Ⅰ級(jí)護(hù)理者占52%,跌倒造成損傷的占40.6%。參考文獻(xiàn)：[2]張素華，陳美云.住院患者跌倒的原因分析及對(duì)策[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2019，6，（14）：166-168.[3]么莉.護(hù)理敏感指標(biāo)實(shí)用手冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2019:92.2、選題理由：對(duì)個(gè)人而言：強(qiáng)化自我保護(hù)意識(shí)，提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，保證護(hù)理安全，減少護(hù)患矛盾。對(duì)醫(yī)院而言：提高病床周轉(zhuǎn)率，提高服務(wù)質(zhì)量，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。對(duì)患者而言：保障病人安全，減少患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者滿意度。對(duì)同仁而言：優(yōu)化防跌處理流程，減少重復(fù)性工作量，提高工作效率。三活動(dòng)計(jì)劃擬定（圖2）注：……表示計(jì)劃線，表示實(shí)施線制作人：某某制表時(shí)間：2019年10月25日四現(xiàn)狀把握（一）流程圖（圖3）本次活動(dòng)重點(diǎn)否本次活動(dòng)重點(diǎn)否是患者入院?jiǎn)?dòng)住院患者跌倒/墜床應(yīng)急預(yù)案高風(fēng)險(xiǎn)無(wú)風(fēng)險(xiǎn)跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)估預(yù)防效果及轉(zhuǎn)歸加強(qiáng)觀察建立評(píng)估單、掛警示牌落實(shí)防護(hù)措施發(fā)生墜床/跌倒健康教育簽署安全告知書制作人：某某制作時(shí)間：2019年11月（二）查檢表1、2018年10月至2019年9月住院患者跌倒原因查檢表（表3）科室住院號(hào)姓名性別年齡主要診斷入院時(shí)間跌倒/墜床發(fā)生具體時(shí)間發(fā)現(xiàn)時(shí)間有無(wú)陪護(hù)醫(yī)囑陪護(hù)是否在場(chǎng)防護(hù)措施落實(shí)(有／無(wú)）防跌倒宣教(有/無(wú)）評(píng)估得分（分）評(píng)估是否正確是否高風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理級(jí)別（級(jí)）當(dāng)班護(hù)士職稱是否按護(hù)理級(jí)別巡視有記錄的跌倒/墜床發(fā)生次數(shù)跌倒/墜床地點(diǎn)環(huán)境中的危險(xiǎn)因素使用跌倒高風(fēng)險(xiǎn)藥物健康狀況跌倒/墜床傷害嚴(yán)重程度傷害部位描述與處理傷害產(chǎn)生的費(fèi)用（元）愈合/好轉(zhuǎn)/無(wú)效/死亡是否發(fā)生投訴護(hù)理記錄醫(yī)療記錄查檢說(shuō)明：收集時(shí)間：2019年11月1日至11月3日收集方法：科護(hù)士長(zhǎng)按此查檢表要求填寫上報(bào)，如無(wú)防護(hù)措施，需注明原因，如為環(huán)境中的危險(xiǎn)因素，應(yīng)注明潮濕、坡度、光線、有無(wú)警示標(biāo)識(shí)由護(hù)理部進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總，再進(jìn)行驗(yàn)證核實(shí)。注：以上查檢數(shù)據(jù)是通過(guò)護(hù)理不良事件上報(bào)系統(tǒng)提取。事件發(fā)生后，護(hù)理部組織人員及時(shí)到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查，查看病室環(huán)境，訪談當(dāng)班護(hù)士、醫(yī)生，訪談患者及家屬，并查看病歷記錄情況。制作人：某某制作時(shí)間：2019年10月31日2、住院患者跌倒發(fā)生原因查檢數(shù)據(jù)匯總表（表4）查檢項(xiàng)目發(fā)生次數(shù)百分比累積百分比防跌倒措施未落實(shí)2947.5%47.5%患者及家屬因素1931.1%78.6%防跌宣教落實(shí)不到位46.6%85.2%無(wú)陪護(hù)醫(yī)囑34.9%90.1%評(píng)估不足34.9%95.0%未及時(shí)發(fā)現(xiàn)23.3%98.3%未按護(hù)理級(jí)別巡視11.7%100.%合計(jì)61100.0%制作人：某某制作時(shí)間：2019年11月13日（三）改善前柏拉圖（圖4）制作人：某某制作時(shí)間：2019年11月13日（四）結(jié)論經(jīng)調(diào)查：2018年10月至2019年9月住院患者跌倒例次共32例，統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)同期住院患者人日數(shù)為131022人日數(shù)。發(fā)生原因中防跌倒措施未落實(shí)為29例，占47.5%，患者家屬個(gè)體因素19例，占31.1%，根據(jù)柏拉圖“80/20”法則發(fā)現(xiàn)，防跌倒措施未落實(shí)，患者及家屬個(gè)體因素是住院患者跌倒的主要原因，兩者累計(jì)占原因查檢的78.6%，即為此次活動(dòng)的改善重點(diǎn)?；颊呒凹覍賯€(gè)體因素主要包括：患者疾病、高齡、心理因素（個(gè)性好強(qiáng)，不愿麻煩別人，逞強(qiáng)，對(duì)力所不能及的事情也要自己嘗試去做），陪護(hù)不周或無(wú)陪護(hù)。這些因素為主觀因素，故本次活動(dòng)不對(duì)這項(xiàng)原因進(jìn)行再次分析。五目標(biāo)設(shè)定（一）目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)值＝現(xiàn)狀值－改善值＝0.24‰-（0.24‰×累計(jì)百分比×圈能力）＝0.24‰－（0.24‰×78.6%×54%）＝0.14‰進(jìn)步率＝(現(xiàn)狀值-目標(biāo)值)/現(xiàn)狀值＝(0.24‰-0.14‰)/0.24‰＝41.7%目標(biāo)設(shè)定柱狀圖（圖5）制作人：某某制作時(shí)間：2019年11月13日（二）設(shè)定理由1、現(xiàn)狀值：2018年10月1日至2019年9月30日同期住院患者中發(fā)生跌倒例次為32例次，統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)同期住院患者人日數(shù)為131022人日數(shù)。2018年第四季度至2019年第三季度跌倒統(tǒng)計(jì)表：（表5）年/季度入院時(shí)屬高風(fēng)險(xiǎn)患者例數(shù)同期住院患者發(fā)生跌倒例次數(shù)同期出院患者人日數(shù)住院患者跌倒發(fā)生率2018第四季度253612310810.39‰2019第一季度26744335820.12‰2019第二季度20186316950.19‰2019第三季度293210346640.29‰?yún)R總10157321310220.24‰制表人：某某制表時(shí)間：2019年10月根據(jù)計(jì)算公式：住院患者跌倒發(fā)生率＝QUOTE同期住院患者中發(fā)生跌倒患者例次數(shù)統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)住院患者人日數(shù)×1000‰＝32/131022＝0.24‰3.改善重點(diǎn)：以護(hù)理部設(shè)定的“住院患者院內(nèi)跌倒原因查檢表”為調(diào)查工具，進(jìn)行原因統(tǒng)計(jì)，繪制住院患者跌倒原因查檢柏拉圖，并根據(jù)“80/20”法則發(fā)現(xiàn)，改善重點(diǎn)為78.6%，見圖4。3、圈能力評(píng)價(jià)表：（表6）圈能力評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)改善前12345總分平均得分QC手法運(yùn)用學(xué)習(xí)制作理解熟練教導(dǎo)171.4團(tuán)體精神無(wú)心自我商議合作領(lǐng)導(dǎo)282.3發(fā)現(xiàn)問(wèn)題能力發(fā)現(xiàn)評(píng)估分析解決改進(jìn)242.1促進(jìn)腦力開發(fā)不解認(rèn)知判斷明確果決232.0溝通協(xié)調(diào)孤形溝通配合積極主動(dòng)242.1活動(dòng)信心失敗阻礙可行順利成功272.1責(zé)任感不理猶豫督促負(fù)責(zé)熱忱282.0榮譽(yù)感消失稍增漸增增加強(qiáng)化222.0匯總1932.7制作人：某某制作時(shí)間：2019年11月17日在品管圈小組會(huì)議上，圈員們對(duì)所選改善主題進(jìn)行圈能力評(píng)分，講算出圈能力為54%（圈員平均得分/評(píng)價(jià)總分＝2.7/5＝54%4、計(jì)算：目標(biāo)值＝現(xiàn)狀值－改善值＝現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值×累計(jì)百分比×圈能力）＝0.24‰－（0.24‰×78.6%×54%）＝0.14‰經(jīng)計(jì)算目標(biāo)值為0.14‰。六解析（－）原因分析（圖6）制作人：王淑媛制作時(shí)間：2019年11月22日（二）要因分析住院患者防跌措施落實(shí)不到位要因選定表（表7）主題項(xiàng)目圈員評(píng)分匯總選定住院患者防跌措施落實(shí)不到位大要因中要因小要因圈員1圈員2圈員3圈員4圈員5圈員6圈員7圈員8圈員9人員患者跌倒依叢性差穿拖鞋55555353339衣服不合體55555553341患者自我能力評(píng)估不足111313131311131111109★陪護(hù)者防跌意識(shí)不強(qiáng)老人及幼兒照顧77355353341陪護(hù)者疲勞79755955557陪護(hù)者未交接997771155565陪護(hù)不在場(chǎng)911999955571低年資護(hù)士防跌意識(shí)不強(qiáng)科室未培訓(xùn)跌倒相關(guān)知識(shí)11119991199987預(yù)見性不足119799779977環(huán)境病區(qū)環(huán)境危險(xiǎn)無(wú)防滑墊117735355349衛(wèi)生間瓷板破碎119533555349地面濕滑151311111111131115111★病房物品未規(guī)范放置病房空間小35337333333凳子未歸位53337535337陪護(hù)床未及時(shí)收回55557535343搖床把手未及時(shí)收回73555535341陪護(hù)床安置在衛(wèi)生間73555535341設(shè)施床單位設(shè)施不足床腳剎損壞75535555343無(wú)床護(hù)欄97577777763床頭鈴損壞使用年限過(guò)久75555555547衛(wèi)生間設(shè)施不達(dá)標(biāo)扶手安裝不合理99775577561衛(wèi)生間有臺(tái)階117777777969衛(wèi)生間無(wú)呼叫鈴151113111311131313113★方法臨床重視不足醫(yī)生未參與跌倒防護(hù)131111151513131311115★無(wú)跌倒醫(yī)療記錄911779777771無(wú)跌倒護(hù)理記錄71199119711781防跌氛圍不濃無(wú)防跌宣傳欄7911791179979無(wú)防跌安全告知書111197911911987宣傳圖冊(cè)缺乏111311151311131111109★醫(yī)護(hù)溝通不到位對(duì)跌倒高風(fēng)險(xiǎn)界定不一77779977767對(duì)跌倒發(fā)生認(rèn)定不一97779777767安全宣教不到位宣教方法單調(diào)91111119999987用藥指導(dǎo)不足75777797763宣教后未評(píng)估患者掌握情況119999111191189監(jiān)測(cè)未按分級(jí)護(hù)理巡視未重視的生理需求77777797765高?；颊呶炊嚓P(guān)注151313131313111513119★護(hù)士人力不足11117991197781評(píng)估不足護(hù)士未掌握評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)131113111115151313115★監(jiān)管不到位1199999119985安全警示不足未掛防跌標(biāo)識(shí)991199999983一覽牌無(wú)高風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)識(shí)911999999983衛(wèi)生間臺(tái)階區(qū)無(wú)防跌標(biāo)識(shí)111111139999991制作人：王淑媛制作時(shí)間：2019年11月22日由圈員9人根據(jù)迫切性、重要性、圈能力進(jìn)行評(píng)分。附評(píng)估要求表：評(píng)估要求每項(xiàng)分值：很好＝5分，好＝3分，一般＝1分，總分135分，根據(jù)80/20法則，主要原因≥108分，標(biāo)注“★”確定為要因。迫切性重要性圈能力盡快解決下次解決半年后解決重要一般不重要能自行解決需一個(gè)部門配合需多個(gè)部門配合5分3分1分5分3分1分5分3分1分（三）真因驗(yàn)證1、查檢表（表8）住院患者防跌措施落實(shí)不到位查檢表（真因驗(yàn)證查檢表）序號(hào)科室床號(hào)住院號(hào)姓名性別年齡入院日期評(píng)分日期評(píng)分評(píng)估人防跌措施落實(shí)不到位原因備注說(shuō)明：防跌措施落實(shí)不到位，在防跌措施落實(shí)不到位原因內(nèi)備注原因，填寫原因編號(hào)：①患者自我能力評(píng)估不足。②地面濕滑。③衛(wèi)生間無(wú)呼叫鈴。④醫(yī)生未參與跌倒防護(hù)。⑤宣傳圖冊(cè)缺乏。⑥高?；颊呶炊嗉雨P(guān)注。⑦護(hù)士未掌握評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。⑧其它。若為其它原因需在備注欄內(nèi)注明。制作人：某某制作時(shí)間：2019年11月23日小組成員對(duì)2019年11月25日至11月28日期間入院的78位跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行查檢。2、防跌措施落實(shí)不到位查檢數(shù)據(jù)匯總分析表（表9）原因類別數(shù)量百分比累積百分比高危患者未多加關(guān)注2126.9%26.9%醫(yī)生未參與跌倒防護(hù)1620.5%47.4%護(hù)士未掌握評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)1519.2%66.6%宣傳圖冊(cè)缺乏1012.8%79.4%患者自我能力評(píng)估不足79.0%88.4%地面濕滑45.1%93.5%衛(wèi)生間無(wú)呼叫鈴33.8%97.3%其它22.7%100.0%匯總78100.0%100.0%制表人：某某制表時(shí)間：2019年12月5日真因確定：（圖7）制作人：某某制作時(shí)間：2019年12月5日分析：根據(jù)柏拉圖80/20原則，將高危患者未多加關(guān)注、醫(yī)生未參與跌倒防護(hù)、護(hù)士未掌握評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、宣傳圖冊(cè)缺乏這四項(xiàng)原因確定為住院患者防跌跌措施落實(shí)不到位的真因，為此，活動(dòng)小組主要針對(duì)這四項(xiàng)原因進(jìn)行對(duì)策擬定。（圖8）要因主因制作人：王淑媛制作時(shí)間：2019年12月10日要因主因要因要因真因七對(duì)策擬定（表9）對(duì)策擬定表whatwhyhowwhoscorejudgewhowherewhennumber評(píng)價(jià)得分主題真因?qū)Σ邤M定提案人可行性效果性自主性總分判斷/采納負(fù)責(zé)人地點(diǎn)時(shí)間對(duì)策編號(hào)降低住院患者跌倒發(fā)生率高?；颊呶炊嗉雨P(guān)注一覽牌、床頭卡、衛(wèi)生間臺(tái)階區(qū)進(jìn)行警示393139109√各病區(qū)2020.2對(duì)策一組織科內(nèi)人員進(jìn)行跌倒概念、防范管理制度的培訓(xùn)413338112√各科示教室2020.1對(duì)策二指導(dǎo)家屬科學(xué)陪護(hù)23252977×制作跌倒高風(fēng)險(xiǎn)天數(shù)自動(dòng)統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)434323109√各病區(qū)2020.2對(duì)策一衛(wèi)生間安裝扶手，維修床護(hù)欄33252179×住院病區(qū)衛(wèi)生間全部安裝呼叫鈴23232571×醫(yī)生未參與跌倒防護(hù)高?；颊咴诔繒?huì)時(shí)提醒醫(yī)生433735115√醫(yī)生辦公室2020.2對(duì)策一提醒醫(yī)生開具陪護(hù)醫(yī)囑39312191×醫(yī)生參與安全教育25232169×醫(yī)護(hù)加強(qiáng)溝通，完善跌倒醫(yī)護(hù)記錄。393337109√各科示教室2020.1對(duì)策二護(hù)士未掌握評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)組織護(hù)士跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估培訓(xùn)413534110√各科示教室2020.1對(duì)策二護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)質(zhì)控393737113√各病區(qū)對(duì)策三組織住院患者跌倒應(yīng)急演練23232369×修訂全院防跌倒標(biāo)準(zhǔn)化流程373935111√護(hù)理部對(duì)策三護(hù)士長(zhǎng)評(píng)估科內(nèi)護(hù)士對(duì)評(píng)估表的掌握情況37272791×宣傳圖冊(cè)缺乏制作防跌宣傳圖冊(cè)，高危患者每人發(fā)一冊(cè)393537111√總務(wù)科對(duì)策四在各病區(qū)粘貼防跌宣傳畫25231967×采用口頭、書面、宣傳畫多形式宣教413731109√各病區(qū)對(duì)策四制定跌倒安全風(fēng)險(xiǎn)告知書413739117√護(hù)理部對(duì)策四醫(yī)藥護(hù)共同對(duì)高?；颊哌M(jìn)行防跌宣教27252375×有針對(duì)性的舉例說(shuō)明29191967×制作人：某某制作時(shí)間：2020年12月17日注：上述對(duì)策根據(jù)可行性、效果性、自主性來(lái)判定分值：高=5分、中=3分、低=1分，9人參與投票，總分135分，根據(jù)80/20定律，將≥108分的對(duì)策判定為采納。八對(duì)策實(shí)施與檢討對(duì)策實(shí)施（一）對(duì)策一對(duì)策名稱一覽牌、床頭卡、衛(wèi)生間臺(tái)階區(qū)進(jìn)行警示高?；颊咴诔繒?huì)時(shí)提醒醫(yī)生制作高風(fēng)險(xiǎn)天數(shù)自動(dòng)統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)真因高?；颊呶炊嗉雨P(guān)注改善前狀況：一覽牌無(wú)高風(fēng)險(xiǎn)警示標(biāo)識(shí)，高風(fēng)險(xiǎn)患者床頭牌未插“防跌倒”標(biāo)識(shí)，衛(wèi)生間無(wú)防滑防跌標(biāo)識(shí)醫(yī)護(hù)人員不知曉跌倒高?；颊咝畔ⅰ?duì)策內(nèi)容：一覽牌、床頭卡、衛(wèi)生間臺(tái)階區(qū)進(jìn)行警示高危患者在晨會(huì)時(shí)提醒醫(yī)生制作高風(fēng)險(xiǎn)天數(shù)自動(dòng)統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)對(duì)策實(shí)施：利用晨會(huì)交接班，對(duì)有跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行全科提醒。在病人一覽牌上貼黃色“●”提示患者為高風(fēng)險(xiǎn)病人，床頭牌統(tǒng)一插PVC材料的“防跌倒”醒目標(biāo)識(shí)。全院統(tǒng)一在病房衛(wèi)生間臺(tái)階區(qū)粘貼醒目的“防跌倒”標(biāo)識(shí)，“小心臺(tái)階”標(biāo)識(shí)，并在扶手區(qū)粘貼溫馨提示。與信息科溝通，制作跌倒高風(fēng)險(xiǎn)天數(shù)自動(dòng)生成系統(tǒng)負(fù)責(zé)人：各科護(hù)士長(zhǎng)實(shí)施時(shí)間：2020年2月開始實(shí)施地點(diǎn)：各臨床科室對(duì)策處置：利用晨會(huì)交接，檢查醫(yī)護(hù)人員對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)病人掌握情況。交接班時(shí)常規(guī)查看一覽牌、床頭牌警示標(biāo)識(shí)使用情況，定期查看衛(wèi)生間警示標(biāo)識(shí)。將跌倒高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估納入護(hù)理質(zhì)控常態(tài)化檢查中，責(zé)任護(hù)士在自動(dòng)統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)中自動(dòng)提取每天跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者信息。對(duì)策效果確認(rèn)：抽查科內(nèi)醫(yī)護(hù)人員對(duì)高危患者知曉率達(dá)80%。高?；颊叻雷o(hù)措施知曉與落實(shí)100%。大大減輕了護(hù)士工作量，護(hù)士只需在自動(dòng)查詢系統(tǒng)中可提取跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者信息。減少了護(hù)理管理者的報(bào)表統(tǒng)計(jì)時(shí)間。（自動(dòng)統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)圖片）對(duì)策實(shí)施（二）對(duì)策二對(duì)策名稱組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行跌倒概念、防范管理制度培訓(xùn)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，完善跌倒醫(yī)護(hù)記錄真因醫(yī)生未參與跌倒防護(hù)改善前狀況：醫(yī)護(hù)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估及跌倒的判定不一跌倒患者病歷，醫(yī)護(hù)無(wú)記錄或記錄不符。對(duì)策內(nèi)容：組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行跌倒概念、防范管理制度培訓(xùn)。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，完善跌倒醫(yī)護(hù)記錄對(duì)策實(shí)施：護(hù)士長(zhǎng)組織科內(nèi)醫(yī)護(hù)人員對(duì)跌倒的概念、防范管理制度、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度等內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)，醫(yī)護(hù)達(dá)成共識(shí)?；颊甙l(fā)生跌倒后，醫(yī)護(hù)做好溝通，完善跌倒醫(yī)護(hù)記錄，保證醫(yī)護(hù)記錄的一致性。負(fù)責(zé)人：各科護(hù)士長(zhǎng)、科主任實(shí)施時(shí)間：2020年1月開始實(shí)施地點(diǎn)：各臨床科室對(duì)策處置：利用晨間提問(wèn)形式檢查學(xué)習(xí)效果。對(duì)跌倒病歷質(zhì)控納入護(hù)理質(zhì)控常態(tài)工作對(duì)策效果確認(rèn)：科內(nèi)對(duì)跌倒相關(guān)知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)，抽查知曉率達(dá)100%。患者發(fā)生跌倒后，病歷中無(wú)醫(yī)護(hù)記錄發(fā)生率下降。圖9制作人：某某制作時(shí)間：2020年10月對(duì)策實(shí)施（三）對(duì)策一對(duì)策名稱護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)質(zhì)控修訂全院防跌倒標(biāo)準(zhǔn)化流程真因護(hù)士未掌握評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)改善前狀況：部分護(hù)士對(duì)跌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的應(yīng)用未完全掌握。護(hù)士長(zhǎng)未對(duì)跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行全部質(zhì)控，跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率上報(bào)不準(zhǔn)確。高風(fēng)險(xiǎn)天數(shù)統(tǒng)計(jì)錯(cuò)誤。護(hù)士對(duì)防跌倒流程掌握不足。對(duì)策內(nèi)容：護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)質(zhì)控修訂全院防跌倒標(biāo)準(zhǔn)化流程對(duì)策實(shí)施：對(duì)護(hù)士進(jìn)行跌倒案例分析，提高跌到防護(hù)認(rèn)識(shí)對(duì)評(píng)估表使用掌握不正確的護(hù)士，護(hù)士長(zhǎng)利用晨會(huì)交接班時(shí)間，對(duì)照病人情況進(jìn)行實(shí)踐學(xué)習(xí)。科室設(shè)置安全日，每月進(jìn)行全面質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)漏評(píng)估及評(píng)估錯(cuò)誤者及時(shí)整改。護(hù)理部修訂防跌倒標(biāo)準(zhǔn)流程負(fù)責(zé)人：某某、各科護(hù)士長(zhǎng)實(shí)施時(shí)間：2020年2月開始實(shí)施地點(diǎn)：各臨床科室對(duì)策處置：護(hù)士長(zhǎng)利用晨會(huì)對(duì)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估考核。將防跌倒標(biāo)準(zhǔn)處理流程納入新護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容中。對(duì)策效果確認(rèn)：修訂防跌倒標(biāo)準(zhǔn)處理流程，科內(nèi)進(jìn)行培訓(xùn)。知曉率達(dá)95%以上，均超過(guò)護(hù)理部質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)值（流程圖，培訓(xùn)相片）得用每月護(hù)理安全日，對(duì)全科患者進(jìn)行核查，發(fā)現(xiàn)漏評(píng)估及評(píng)估誤者及時(shí)整改。跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率為95%以上，超過(guò)護(hù)理部目標(biāo)值。抽查護(hù)士評(píng)估準(zhǔn)確。改善中及改善后跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率趨勢(shì)圖：（圖10）制作人：某某制作時(shí)間：2020年10月改善中及改善后跌倒報(bào)告、處理流程知曉率趨勢(shì)圖：（圖11）制作人：某某制作時(shí)間：2020年10月對(duì)策實(shí)施（四）對(duì)策一對(duì)策名稱制作防跌宣傳圖冊(cè)，高危患者每人發(fā)一冊(cè)采用口頭、書面、宣傳畫多形式宣教制作防跌倒安全告知書。真因宣傳資料缺乏改善前狀況：防跌倒宣傳資料為純文字版，無(wú)吸引力，宣傳圖冊(cè)缺乏宣教方式單一，醫(yī)護(hù)未共同參與教育無(wú)防跌倒安全告知書對(duì)策內(nèi)容：制作防跌宣傳圖冊(cè)，高?；颊呙咳税l(fā)一冊(cè)采用口頭、書面、宣傳畫多形式宣教制作防跌倒安全告知書。對(duì)策實(shí)施：制作圖文并茂的宣傳單，高風(fēng)險(xiǎn)者根據(jù)患者個(gè)體情況發(fā)放宣傳冊(cè)。制作防跌倒安全告知書。（圖片）采用口頭、書面、宣傳畫等多種形式向患者及陪護(hù)者進(jìn)行防跌教育，更換陪護(hù)者時(shí)及時(shí)補(bǔ)充宣教。對(duì)防跌意識(shí)差者，與醫(yī)生溝通，醫(yī)護(hù)共同參與指導(dǎo)，并舉例說(shuō)明。負(fù)責(zé)人：各科護(hù)士長(zhǎng)、科主任實(shí)施時(shí)間：2020年3月開始實(shí)施地點(diǎn)：各臨床科室對(duì)策處置：對(duì)策實(shí)施有效，按要求簽署防跌安全告知書。不定期抽查，了解患者及家屬對(duì)防跌措施掌握情況。檢查宣教單發(fā)放情況。對(duì)策效果確認(rèn)：已制作防跌宣傳圖冊(cè)，有目的發(fā)放?；颊呒凹覍俜赖獣月侍岣?。防跌措施落實(shí)到位。（防跌圖冊(cè)圖片）責(zé)任護(hù)士對(duì)分管病人及其陪護(hù)者加強(qiáng)防跌教育，把宣教貫穿于住院全過(guò)程。患者入院后按要求簽署防跌安全告知書。（安全告知書圖片）九效果確認(rèn)（一）有形成果1、改善后檢查：（表10）項(xiàng)目同期住院患者跌倒發(fā)生例次數(shù)統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)住院患者人日數(shù)住院患者跌倒發(fā)生率改善前321310220.24‰目標(biāo)值0.14‰改善后191621680.12‰制作人：劉帥制作時(shí)間：2020年10月（圖12）制圖人：劉帥制圖時(shí)間：2020年10月目標(biāo)達(dá)成率＝×100%＝（0.24‰－0.12‰）/（0.24‰－0.14‰）＝120%進(jìn)步率＝×100%＝（0.24‰－0.12‰）/0.24‰＝502、住院患者跌倒發(fā)生原因查檢數(shù)據(jù)匯總表（表11）查檢項(xiàng)目發(fā)生次數(shù)百分比累積百分比患者家屬個(gè)體因素1055.6%55.6%防跌倒措施未落實(shí)527.8%83.4%防跌宣教落實(shí)不到位15.5%88.9%無(wú)陪護(hù)醫(yī)囑15.5%94.4%未及時(shí)發(fā)現(xiàn)15.5%100.0%評(píng)估不足00.0%100.0%未按護(hù)理級(jí)別巡視00.0%100.0%合計(jì)18100.0%制作人：某某制作時(shí)間：2020年10月（圖13）進(jìn)步率：50%進(jìn)步率：50%制作人：某某制作時(shí)間：2020年10月（二）無(wú)形成果1、無(wú)形成果評(píng)價(jià)表（表12）圈能力評(píng)價(jià)項(xiàng)目改善前改善后活動(dòng)成長(zhǎng)正/負(fù)向總分平均分總分平均分QC手法運(yùn)用171.9303.31.4↑團(tuán)體精神283.1353.90.8↑發(fā)現(xiàn)問(wèn)題能力242.7333.71.0↑促進(jìn)腦力開發(fā)232.6313.40.8↑溝通協(xié)調(diào)242.7333.71.0↑活動(dòng)信心273.0353.90.9↑責(zé)任感283.1353.90.8↑榮譽(yù)感222.4323.61.2↑匯總1932.72553.71↑制作人：某某制作時(shí)間：2020年10月注：由圈員9人評(píng)分，每項(xiàng)最高得分5分，最低1分，總分為45分。2、雷達(dá)圖（圖14）制作人：某某制作時(shí)間：2020年10月說(shuō)明：由圈員9人，自我評(píng)價(jià)，每人每項(xiàng)最高分5分，最低分1分，總分45分。3、附加效益跌倒發(fā)生率下降，跌倒傷害所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用減少。共節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用3565.5元。（表13）年/季度跌倒傷害嚴(yán)重程度傷害所產(chǎn)生的費(fèi)用（元）無(wú)損傷Ⅰ級(jí)損傷Ⅱ級(jí)損傷Ⅲ級(jí)損傷2018第四季度至2019第三季度1911113867.52019第四季度至2020第三季度14500302制作人：某某制作時(shí)間：2020年10月十標(biāo)準(zhǔn)化1、標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)書類別：■流程制定□提升質(zhì)量作業(yè)名稱：住院患者防跌標(biāo)準(zhǔn)流程編號(hào)：040主辦部門：護(hù)理部目的降低住院患者跌倒發(fā)生率，提高護(hù)士防跌措施執(zhí)行正確率，保障住院患者安全。二、適用范圍全院各臨床科室三、說(shuō)明（一）操作流程（見下圖）（二）內(nèi)容患者入院后進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)無(wú)跌倒風(fēng)險(xiǎn)者按疾病護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。對(duì)存在跌倒高風(fēng)險(xiǎn)的患者需加強(qiáng)宣教，針對(duì)患者個(gè)體情況，簽署跌倒安全告知書，并根據(jù)患者情況，發(fā)放防跌倒宣傳圖冊(cè)，介紹防跌倒的相關(guān)知識(shí)，告知防跌倒措施的重要性，指導(dǎo)起床“三步曲”。對(duì)跌倒高度危險(xiǎn)的患者在晨會(huì)交班時(shí)進(jìn)行提醒，醫(yī)護(hù)做好溝通，共同做好患者教育，拉好床欄，檢查床欄的功能，床欄有障礙者及時(shí)通知維修，并保證陪護(hù)椅，床單位各設(shè)施功能完好。高風(fēng)險(xiǎn)患者床頭牌掛“防跌倒”標(biāo)識(shí)牌，在護(hù)士站一覽牌上按等級(jí)護(hù)理要求掛高風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)識(shí)。按等級(jí)護(hù)理要求巡視患者，高度危險(xiǎn)患者增加巡視次數(shù)，做到床邊觀察。對(duì)發(fā)生跌倒的患者啟動(dòng)跌倒應(yīng)急預(yù)案。對(duì)患者在住院期間做好動(dòng)態(tài)評(píng)估，將防護(hù)措施貫穿于患者住院期間整個(gè)過(guò)程。四、注意事項(xiàng)：1、將簽署跌倒風(fēng)險(xiǎn)安全告知書納入各班職責(zé)中。五、附則：（一）實(shí)施日期：2020年10月（二）修訂依據(jù)：若有變動(dòng)隨時(shí)修正。制定日期：2020年10月8日核定人：某某審核人：某某主辦人：某某2、住院患者防跌流程圖（圖15）制作人：某某制作時(shí)間：2020年10月8日十一檢討與改進(jìn)活動(dòng)項(xiàng)目?jī)?yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)或今后努力方向主題選定圈員責(zé)任意識(shí)強(qiáng)，選出的主題圍繞等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中患者安全護(hù)理，是醫(yī)護(hù)共同關(guān)注的重點(diǎn)。選定主題未考慮活動(dòng)時(shí)間問(wèn)題；下期繼續(xù)圍繞等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求尋找主題，期望挑戰(zhàn)增進(jìn)效率及以患者滿