妊娠期糖尿病二次修改后第1頁/共48頁妊娠期糖尿病及自我管理第2頁/共48頁第3頁/共48頁第4頁/共48頁GDM的診斷妊娠期糖尿病的診斷：妊娠合并糖尿病診治指南（2014）：所有尚未被診斷為PGDM或GDM的孕婦，在妊娠24~28周以及28周后首次就診時(shí)行OGTT。有GDM高危因素存在者，首次OGTT正常，必要時(shí)孕晚期復(fù)查OGTT方法：禁食至少8h，試驗(yàn)前連續(xù)3d正常飲食，檢查期間靜坐、禁煙。檢查時(shí)，5min內(nèi)口服含75g葡萄糖的液體300ml，分別抽取服糖前及服糖后1、2h的靜脈血（從開始飲用葡萄糖水計(jì)算時(shí)間測定血糖水平。第5頁/共48頁35第6頁/共48頁7OGTT標(biāo)準(zhǔn)FPG1Hr2HrWho(75g)

5.110.08.5

其中有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上達(dá)到或超過正常值，可診斷為妊娠期糖尿病第7頁/共48頁糖尿病對孕婦的影響1.受孕率降低2.流產(chǎn)率增加3.妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增高4.感染發(fā)生率：以泌尿系統(tǒng)感染最常見5.羊水過多發(fā)生率增加第8頁/共48頁糖尿病對胎兒的影響1.巨大兒：25-42%2.胎兒生長受限：21%3.早產(chǎn)：10-25%4.胎兒畸形：6-8%第9頁/共48頁寶寶出生該是多少重呢？第10頁/共48頁第11頁/共48頁糖尿病對新生兒的影響1.新生兒呼吸窘迫綜合征2.新生兒低血糖：高胰島素血癥，若不及時(shí)補(bǔ)充易發(fā)生低血糖.第12頁/共48頁新生兒處理

1.新生兒醫(yī)師在場

2.搶救復(fù)蘇準(zhǔn)備

3.分娩后即刻監(jiān)測血糖直至24小時(shí)

4.注意呼吸、反應(yīng)，警惕低血糖

5.注意低鈣、預(yù)防黃疸

6.注意高胰島素血癥導(dǎo)致的心肌損害

第13頁/共48頁GDM的剖宮產(chǎn)指征1.巨大兒2.胎盤功能不良3.糖尿病病程＞10年4.其他產(chǎn)科合并癥第14頁/共48頁GDM的white分級組別起病年齡病程血管病變

A任何妊娠期無

B≥20歲<10年無

C10-19歲10-19年無

D<10歲>20年良性視網(wǎng)膜病變

E<10歲≥20年盆腔動脈硬化

F任何任何腎病

H任何任何臨床冠心病

R任何任何增殖性視網(wǎng)膜炎

T任何任何有腎移植史第15頁/共48頁糖尿病綜合管理

——五架馬車營養(yǎng)管理適當(dāng)運(yùn)動知識教育

血糖自我監(jiān)測藥物治療第16頁/共48頁妊娠期糖尿病患者飲食治療原則營養(yǎng)素滿足母體和胎兒生長發(fā)育需求控制體重增長過快：孕期體重增長控制在9-10kg糾正糖脂代謝紊亂增加運(yùn)動與勞作分散餐次、少量多餐、緩慢進(jìn)食增加可溶性纖維：果膠、樹膠、低聚糖預(yù)防饑餓性酮癥第17頁/共48頁體重判斷標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重：身高（厘米）-105理想體重：標(biāo)準(zhǔn)體重10%范圍內(nèi)超重：＞標(biāo)準(zhǔn)體重10%肥胖：＞標(biāo)準(zhǔn)體重20%過輕：＜標(biāo)準(zhǔn)體重10%消瘦：＜標(biāo)準(zhǔn)體重20%體重指數(shù)：體重（kg）/身高（m）2過低：BMI＜18.5正常：18.5-23.9超重：24.0-27.9肥胖：＞28.0第18頁/共48頁

營養(yǎng)計(jì)算和調(diào)整能量系數(shù)（Kcal/Kg理想體重）平均能量（Kcal/d)孕期體重增長推薦（Kg)妊娠中晚期推薦每周體重增長（Kg)低體重33-382000-230012.5-180.51(0.44-0.58)理想體重30-351800-210011.5-160.42(0.35-0.50)超重/肥胖25-301500-18007-11.50.28(0.23-0.33)孕婦每日推薦能量攝入量（美國）*妊娠中晚期：在此基礎(chǔ)上平均增加約200Kcal/d；避免能量過度限制：妊娠早期應(yīng)保證不低于1500kcal/d，妊娠晚期不低于1800kcal/d第19頁/共48頁食物交換份：每份供能90千卡谷薯組菜果組肉蛋組油脂類谷薯類25g蔬菜類500g大豆類25g硬果類15g水果類200g奶制類160g油脂類10g肉蛋類50g第20頁/共48頁飲食管理根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重制訂具有個(gè)體差異性的合理熱能，一般碳水化合物占50-60%，蛋白質(zhì)15-20%，脂肪25-30%，中晚孕能量增加200千卡/日推薦每日補(bǔ)充20-35g膳食纖維，補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)、水餐次的合理安排：少量多餐、定時(shí)定量進(jìn)餐第21頁/共48頁舉例：根據(jù)供能計(jì)算食物交換份和需要量身高160cm，標(biāo)準(zhǔn)體重160-105=55kg，±10%每日熱卡：55×30=1650Kcal孕中晚期1650+200=1850Kcal每份食物為90Kcal，1850÷90≈21份碳水化合物（主食）50-60%=1850×60%=1110÷90≈12蛋白質(zhì)15-20%=1850×15%=277÷90≈4份脂肪25-30%=1850×25%=462÷90≈5份每餐碳水化合物/蛋白質(zhì)/脂肪按比例均衡攝入主食攝入不足可導(dǎo)致酮癥的發(fā)生，每日碳水化合物＞150g

第22頁/共48頁舉例12份主食（碳水化合物）如何分配？建議每餐1.5兩飯，3餐=9份，上午點(diǎn)心、下午點(diǎn)心=2份蔬菜8兩到1斤=1份，每天總攝入蔬菜=1份蛋白質(zhì)：共4份每天，3只蝦/3節(jié)帶魚/一個(gè)蛋/一杯牛奶/一杯豆?jié){/一塊豆腐等，根據(jù)個(gè)人喜好可以互換，掌握原則是：加餐不加量，即總量恒定。脂肪：共5份每天，動物性脂肪占總熱量7%，每天25-30g油，炒菜里含的油≈3份，1調(diào)羹油=1份，余下的可選擇堅(jiān)果類等，根據(jù)個(gè)人喜好可以互換第23頁/共48頁第24頁/共48頁

食物交換份第25頁/共48頁

食物交換份第26頁/共48頁第27頁/共48頁第28頁/共48頁食物交換份第29頁/共48頁

食物交換份第30頁/共48頁第31頁/共48頁缺鐵性貧血與食物含鐵量（mg/100g）食物含量食物含量食物含量食物含量大米5.7牛肉干15.6大麥6.4牛肉3.2莜麥面13.6牛肝6.6蕎麥6.2羊肝7.5豬肝22.6豬血8.7豆腐絲9.1豬心4.3腐竹16.5雞肝12黃豆8.2雞腿7.1綠豆6.5雞血25素雞5.3鴨肝23.1發(fā)菜99.3鴨血39.6海帶3.3雞蛋2.3蘑菇19.4雞蛋黃10.5黑木耳97.4淡菜12.5羊肉13.7牡蠣23.9紫菜54.9海米11第32頁/共48頁糖尿病飲食治療中常遇到的問題當(dāng)飲食治療中感到饑餓難忍如何吃水果糾正不良飲食習(xí)慣控制脂肪、甜食、水果體重過重了按照推薦量10%減少第33頁/共48頁高升糖指數(shù)食物谷類精制食物：小麥粉面條、富強(qiáng)粉饅頭、烙餅面條、糯米飯、粥、大餅等糊化好的薯類：土豆泥、煮紅薯蔬菜水果類：南瓜、胡蘿卜、香蕉、獼猴桃、芒果、菠蘿、甜瓜、西瓜即食食品：面包、蛋糕、餅干、蜂蜜、麥芽糖第34頁/共48頁低升糖指數(shù)食物

五谷類：蕎麥面、粉絲、黑米、黑麥、黑米粥、玉米面粥、通心粉、藕粉、馬鈴薯粉條、魔芋、芋頭蔬菜：魔芋、大白菜、黃瓜、芹菜、茄子、青椒、海帶、金針菇、香菇、菠菜、蕃茄、豆芽、蘆筍、花椰菜、洋蔥、生菜。豆類：黃豆、眉豆、豆腐、豆角、綠豆、扁豆、四季豆。水果：櫻桃、車?yán)遄?、李子、柚子、桃、梨、蘋果、橙、柚、柑、葡萄、草莓、金桔。奶類：牛奶、奶粉、酸奶、低脂奶、脫脂奶、低脂乳酪、紅茶、無糖豆?jié){。糖及糖醇類：果糖、乳糖、木糖醇、麥芽糖醇、山梨醇、第35頁/共48頁膳食的合理搭配并非所有高GI食物都嚴(yán)格禁止如果把65作為理想的一餐GI參數(shù)，據(jù)此搭配：已知干豆類GI低、大米GI高，混合兩者制成綠豆飯、紅豆飯；玉米面、黃豆面GI低、精制白面GI高，混合兩者制成絲糕或窩窩頭主食副食搭配，采取混合膳食：蔬菜饅頭搭配比單獨(dú)饅頭要低得多第36頁/共48頁患者應(yīng)做的事：記錄和追蹤每天活動和飲食經(jīng)常復(fù)查，臨床參數(shù)的達(dá)標(biāo)體重監(jiān)測：孕13周開始、固定一臺電子稱、晨起空腹、排空大小便、穿相同內(nèi)衣、每天一次孕早期：增長1-2kg孕中晚期：每周增長kg低體重：0.5kg理想體重：0.4kg超重：0.3kg肥胖：0.2kg第37頁/共48頁第38頁/共48頁找到每周增長的標(biāo)準(zhǔn)了吧第39頁/共48頁運(yùn)動運(yùn)動治療的作用：運(yùn)動療法可降低妊娠期基礎(chǔ)胰島素抵抗，是GDM的綜合治療措施之一，每餐30min后進(jìn)行中等強(qiáng)度的運(yùn)動對母兒無不良影響。運(yùn)動治療的方法：選擇一種低至中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動（又稱耐力運(yùn)動），主要指由機(jī)體大肌肉群參加的持續(xù)性運(yùn)動。步行是常用的簡單有氧運(yùn)動。運(yùn)動的時(shí)間和頻率：可自10min開始，逐步延長至30min，其中可穿插必要的間歇，建議餐后運(yùn)動。適宜的頻率為3~4次/周。第40頁/共48頁運(yùn)動注意事項(xiàng)運(yùn)動前行心電圖檢查以排除心臟疾患，并需確認(rèn)是否存在大血管和微血管的并發(fā)癥。禁忌證：1型糖尿病合并妊娠、心臟病、視網(wǎng)膜病變、多胎妊娠、宮頸機(jī)能不全、先兆早產(chǎn)或流產(chǎn)、胎兒生長受限、前置胎盤、妊娠期高血壓疾病等。防止低血糖反應(yīng)和延遲性低血糖：進(jìn)食30min后再運(yùn)動，每次運(yùn)動時(shí)間控制在30~40min，運(yùn)動后休息30min。血糖水平<3.3mmol/L或>13.9mmol/L者停止運(yùn)動。運(yùn)動時(shí)應(yīng)隨身攜帶餅干或糖果，有低血糖征兆時(shí)可及時(shí)食用。異常情況：腹痛、陰道流血或流水、憋氣、頭暈眼花、嚴(yán)重頭痛、胸痛、肌無力等。避免清晨空腹未注射胰島素之前進(jìn)行運(yùn)動。第41頁/共48頁評定運(yùn)動的效果注意運(yùn)動的禁忌癥靶心率：獲得較好運(yùn)動效果而又確保安全的心率靶心率=150至170-年齡注意：運(yùn)動時(shí)隨身攜帶方糖、餅干，以備不時(shí)之需，運(yùn)動前測血糖，血糖<5.5mmol/L先進(jìn)食第42頁/共48頁第43頁/共48頁第44頁/共48頁血糖監(jiān)測孕婦血糖監(jiān)測的方法：新診斷的高血糖孕婦、血糖控制不良或不穩(wěn)定者以及妊娠期應(yīng)用胰島素治療者，應(yīng)每日監(jiān)測血糖7次，包括三餐前30min、三餐后2h和夜間血糖；不需要胰島素治療的GDM孕婦，在隨診時(shí)建議每周至少監(jiān)測1次全天血糖，包括末梢空腹血糖及三餐后2h末梢血糖共4次。血糖控制目標(biāo)：GDM患者妊娠期血糖應(yīng)控制在餐前及餐后2h血糖值分別≤5.3、6.7mmol/L第45頁/共48頁GDM藥物管理一般在飲食控制后3-5天血糖不理想的加用胰島素，但如果在孕早期血糖升高或孕期開始治療晚且胎兒大于孕周的，應(yīng)邊控制飲食邊加胰島素。使用指征：血糖太高飲食控制解決不了；吃得不少但體重增加不足且血糖維持在高水平；不適合運(yùn)動所以血糖不理想