關(guān)于重型精神障礙管理管理第一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四一、嚴(yán)重精神障礙管理相關(guān)的法律法規(guī)（一）中華人民共和國精神衛(wèi)生法

精神衛(wèi)生日常工作第一次“有法可依”“依法管理精神障礙患者”1、尊重患者、嚴(yán)格保密（保密原則）。依據(jù)精衛(wèi)法第四條、第二十三條、第七十二條。2、精神障礙的診斷和治療，（診治原則）。依據(jù)精衛(wèi)法第三章，第二十五至五十三條。對診斷的實施設(shè)備地點和人員資質(zhì)的原則性規(guī)定：■診斷應(yīng)當(dāng)由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師作出，如委托協(xié)議■設(shè)施設(shè)備滿足診治：醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)■關(guān)鍵步驟“送”“診”“治”“出”的程序進(jìn)行了明確規(guī)定3、維護(hù)權(quán)益（報告告知原則）如危險行為三級，做了什么4、就診自愿，檢查自愿，住院自愿（自愿原則）5、非自愿：危害，危險行為第二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四(二）嚴(yán)重精神障礙發(fā)病報告管理辦法（試行）■法律依據(jù)：《精神衛(wèi)生法》第二十四條■背景：精神病人肇事肇禍案件時有發(fā)生■報告的范圍界定為符合《精神衛(wèi)生法》第三十條第二款第二項，即已經(jīng)發(fā)生危害他人安全行為或者有危害他人安全危險的嚴(yán)重精神障礙患者。■發(fā)病報告的性質(zhì)：屬強(qiáng)制報告■責(zé)任報告單位：具有精神障礙診療資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)■責(zé)任報告人：精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師（首次診斷嚴(yán)重精神障礙患者）■報告時限：確診后10個工作日內(nèi)將相關(guān)信息錄入信息系統(tǒng)■患者隱私保護(hù)：《辦法》規(guī)定，各級衛(wèi)生計生行政部門、精神衛(wèi)生防治技術(shù)管理機(jī)構(gòu)、嚴(yán)重精神障礙責(zé)任報告單位、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保管嚴(yán)重精神障礙患者信息，除法律規(guī)定的情形外，不得向其他機(jī)構(gòu)和個人透露?！鲭S訪：第八條縣級精防機(jī)構(gòu)在患者出院后15個工作日內(nèi)，將患者出院信息通知患者所在地基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。為患者建立健康檔案，對患者進(jìn)行定期隨訪，指導(dǎo)患者服藥和開展康復(fù)訓(xùn)練。第三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四（三）重性精神疾病管理治療規(guī)范2012版1.機(jī)構(gòu)、職責(zé)及保障條件2.患者的發(fā)現(xiàn)和登記3.社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理4.應(yīng)急醫(yī)療處置5.人員培訓(xùn)與健康教育6.資料信息管理與工作總結(jié)、進(jìn)度報表7.督導(dǎo)、績效考核、評價（四）基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范2011版第四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四

二、關(guān)于重性精神疾病管理

3.社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理（基礎(chǔ)和個案）3.1基礎(chǔ)管理3.2個案管理3.3藥物治療原則3.4效果評估第五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四3.1患者基礎(chǔ)管理■服務(wù)對象：

轄區(qū)內(nèi)常住居民；居住半年以上的戶籍及非戶籍居民；

診斷明確；嚴(yán)重精神障礙（重性精神疾?。?；在家居??；出院患者?！龇?wù)內(nèi)容:A信息管理：錄入信息系統(tǒng)-建立健康檔案B隨訪管理：下面詳細(xì)復(fù)習(xí)C記錄和信息網(wǎng)絡(luò)報告

第六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四重性精神疾病服務(wù)網(wǎng)

3項基本要求1.雙向轉(zhuǎn)診：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與精神?？漆t(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制2.點對點技術(shù)支持：精防醫(yī)生與上級精神科醫(yī)生建立點對點的技術(shù)支持關(guān)系3.患者幫扶：建立患者關(guān)愛幫扶小組。小組成員包括：精防醫(yī)生/護(hù)士、民警、居/村委會人員、助殘員、患者家屬、鄰居等。第七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四建立健康檔案（建議順序）1.《居民健康檔案封面》2.《個人基本信息表》3.《健康體檢表》（附體檢知情告知書、報告單（專門粘貼單）4.《重性精神疾病患者個人信息補(bǔ)充表》（附?？漆t(yī)生診斷依據(jù)，時間必須在建信息補(bǔ)充表之前或同步5.《參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書》6.《重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表》（附用藥記錄、處方單、轉(zhuǎn)診單等）7.《雙向轉(zhuǎn)診單》信息補(bǔ)充表（1-6表單摘自《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》）8.《重性精神疾病患者個人信息和隨訪信息補(bǔ)充表》9.《重性精神疾病應(yīng)急醫(yī)療處置記錄單》（復(fù)印件）10.《個案管理手冊》（7-10表單摘自《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范（2012年版）》）11.健康教育記錄單12.診斷復(fù)核和危險性評估表第八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四3.1基礎(chǔ)管理--隨訪管理3.1.1危險性評估：共分為6級0級：無符合以下1～5級中的任何行為；1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為；2級：打砸行為，局限在家里，針對財物。能被勸說制止；3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物；不能接受勸說而停止；4級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止。包括自傷、自殺；5級：持管制性危險武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公共場合。

應(yīng)對所有患者進(jìn)行危險性評估第九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四3.1基礎(chǔ)管理--隨訪管理3.1.2危重情況處置觀察、詢問和檢查有無出現(xiàn)暴力、自殺自傷等危險行為，以及急性藥物不良反應(yīng)和有無出現(xiàn)嚴(yán)重軀體疾病若有，對癥處理后立即轉(zhuǎn)診。第十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四3.1基礎(chǔ)管理--隨訪管理3.1.3分類干預(yù)依據(jù)若無上述危重情況，應(yīng)進(jìn)一步評估患者病情檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等詢問患者的軀體疾病、社會功能狀況、服藥情況及各項實驗室檢查結(jié)果等并根據(jù)患者的精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復(fù)，工作、社會功能是否恢復(fù)，以及患者是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況，將患者分為病情穩(wěn)定、基本穩(wěn)定和不穩(wěn)定3大類，進(jìn)行分類干預(yù)第十一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四3.1基礎(chǔ)管理--隨訪管理病情穩(wěn)定患者指標(biāo)危險性評估為0級精神癥狀基本消失自知力基本恢復(fù)社會功能處于一般或良好狀態(tài)無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，無嚴(yán)重軀體疾病或軀體疾病穩(wěn)定，無其他異常要求若無其他異常，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案，3個月時隨訪第十二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四3.1基礎(chǔ)管理--隨訪管理病情基本穩(wěn)定患者指標(biāo)危險性為1~2級或精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差判斷若無其他異常，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)生首先應(yīng)判斷是病情波動或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應(yīng)或軀體癥狀惡化措施在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量查找原因?qū)ΠY治療必要時與患者原主管精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師聯(lián)系，或在精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下治療第十三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四3.1基礎(chǔ)管理--隨訪管理病情不穩(wěn)定患者指征危險性為3~5級，或精神癥狀明顯，自知力缺乏，有嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或嚴(yán)重軀體疾病的患者要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行對癥治療后建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院必要時報告當(dāng)?shù)毓膊块T，協(xié)助送院治療對于未住院的患者，在精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師、居委會人員、民警的共同協(xié)助下，進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范治療，1~2周內(nèi)隨訪第十四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四■危險性分級精神癥狀自知力工作、社會功能藥物不良反應(yīng)軀體疾病情況病情穩(wěn)定患者病情基本穩(wěn)定患者病情不穩(wěn)定患者

分類干預(yù)第十五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四3.1基礎(chǔ)管理--隨訪管理3.1.4其他要求每次隨訪根據(jù)病情的控制情況，對患者及其家屬進(jìn)行健康教育和生活技能等方面的康復(fù)指導(dǎo)，為患者及其家屬提供心理支持和幫助每年應(yīng)至少進(jìn)行1次軀體健康檢查，可與隨訪結(jié)合項目：血壓、體重、血常規(guī)（含白細(xì)胞分類）、血糖、心電圖有條件的地區(qū)建議增加尿常規(guī)、血脂、眼底、大便潛血、B超等使用不良反應(yīng)較大的藥物應(yīng)定期進(jìn)行相關(guān)的健康檢查第十六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四3.1基礎(chǔ)管理--隨訪管理3.1.4其他要求有條件的地方建議提高經(jīng)費補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，增加對患者的隨訪次數(shù)對于精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙患者，執(zhí)行《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》相關(guān)要求，每3個月隨訪一次；其他精神發(fā)育遲滯者每年方式一次，了解病情并評估是否應(yīng)列為基礎(chǔ)管理對象第十七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四四川省某醫(yī)院重性精神疾病

健康管理體檢知情告知書尊敬的患者及家屬：根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范重性精神疾病的管理要求，每年為患者提供一次免費體檢，為了您的健康請配合做如下檢查：

1、一般體格檢查、血壓、體重

2、血常規(guī)（含白細(xì)胞分類）

3、轉(zhuǎn)氨酶

4、血糖

5、心電圖同意體檢！簽名：拒絕體檢，后果自負(fù)！簽名：年月日第十八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四3.3社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中藥物治療原則患者治療前，應(yīng)該由患者或者其監(jiān)護(hù)人簽訂“知情同意書”向患者及家屬說明藥物性質(zhì)和作用、可能發(fā)生的不良反應(yīng)及對策爭取他們的主動配合，使患者遵醫(yī)囑按時按量服藥精神發(fā)育遲滯不伴發(fā)精神障礙者，不屬于重性精神疾病藥物治療的范圍安全性；及時性；有效性；經(jīng)

濟(jì)個體化；單一性；系統(tǒng)性；長期性第十九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四精神科常用藥物及用法藥物名稱用藥途徑用藥劑量（mg/d）起始劑量治療劑量氯丙嗪口服25～50200～600氟哌啶醇口服2～410～20奮乃靜口服4～620～60舒必利口服100～200600～1400硫利噠嗪口服25～50200～600氯氮平口服25～50200～600利培酮口服1～24～6奧氮平口服5～1010～20喹硫平口服50～100400～750齊拉西酮口服40～8080～106阿立哌唑口服10～1510～30五氟利多口服30～60mg/w氟奮乃靜癸酸酯注射12.5～50mg/2～3w氟哌啶醇癸酸酯注射50～200mg/4w第二十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四心境穩(wěn)定劑及抗副作用藥物藥物名稱用藥途徑用藥劑量（mg/d）起始劑量治療劑量丙戊酸鈉口服0.4-0.6g0.6-1.8g卡馬西平口服0.1-0.2g0.3-0.9g碳酸鋰口服0.25g0.5-2.0g鹽酸苯海索片口服2mg4-8mg鹽酸普奈洛爾片口服10mg20-40mg第二十一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四3.4效果評估3.4.1個體效果評估主要有以下方面：患者治療有效性、治療依從性患者心理功能、社會功能損害減輕情況患者參與社會生活程度、能力改善或發(fā)展情況患者客觀處境和自我感受改善情況等方面第二十二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四

3.4.2群體效果評估（工作效果考評8項）

1，重精管治網(wǎng)絡(luò)覆蓋率＝建立重精管治網(wǎng)絡(luò)的區(qū)縣數(shù)/轄區(qū)內(nèi)全部區(qū)縣數(shù)×100％2，患者檢出率=所有登記在冊的確診患者數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住人口總數(shù)×100%3，檢出患者管理率=在管患者數(shù)/所有登記在冊的確診患者數(shù)×100％4，檢出患者規(guī)范管理率=規(guī)范管理患者數(shù)/所有登記在冊的確診患者數(shù)×100％5，在管患者病情穩(wěn)定率＝最近一次隨訪時分類為病情穩(wěn)定的患者數(shù)/（在管患者數(shù)－失訪患者數(shù)）×100％6，檢出患者輕度滋事率＝檢出患者中輕度滋事人數(shù)/所有登記在冊的確診患者數(shù)×100％7，檢出患者肇事肇禍率＝檢出患者中肇事肇禍人數(shù)/所有登記在冊的確診患者數(shù)×100％8，普通人群心理健康知識和精神疾病預(yù)防知識知曉率其中患者檢出率、檢出患者管理率、患者規(guī)范管理率和病情穩(wěn)定率的考核以國家重性精神疾病基本數(shù)據(jù)收集分析系統(tǒng)數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。第二十三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四社區(qū)管理心理康復(fù)家庭康復(fù)指導(dǎo)社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練重性精神病患者暴力行為的識別重性精神病患者暴力行為應(yīng)對技巧易肇事肇禍患者的處置和社區(qū)管理第二十四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四理想的精神衛(wèi)生服務(wù)構(gòu)架:25心理健康促進(jìn)/教育住院、門診服務(wù)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)綜合醫(yī)院精神科初級保健/干預(yù)項目個案管理與協(xié)調(diào)醫(yī)生指導(dǎo)下的自我保健康復(fù)、教育、職業(yè)訓(xùn)練社會支持網(wǎng)絡(luò)社區(qū)全方位參與預(yù)防早期干預(yù)急性期治療?？漆t(yī)療全程治療康復(fù)高低費用低高需求頻率第二十五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四26社區(qū)精神衛(wèi)生的主要特點主動為社區(qū)內(nèi)的精神疾病患者提供其所需的醫(yī)療服務(wù)使患者在社區(qū)內(nèi)就近得到治療和康復(fù)服務(wù)，并能方便轉(zhuǎn)診持續(xù)性提供醫(yī)療和護(hù)理團(tuán)隊服務(wù)方式，包括精神科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、社工、心理咨詢（治療）師和職業(yè)康復(fù)師等人員與社區(qū)相關(guān)機(jī)構(gòu)密切聯(lián)系和協(xié)調(diào)，包括居（村）委、社區(qū)衛(wèi)生中心、學(xué)校、公安、社團(tuán)等患者家屬積極參與，提供患者所需的支持并協(xié)助其適應(yīng)家庭和社區(qū)生活第二十六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四心理康復(fù)

一、心理康復(fù)方法1、支持性心理治療2、認(rèn)知療法3、行為治療第二十七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四心理康復(fù)

（二）、心理康復(fù)程序1、了解患者需求（心理康復(fù)評估）2、分析患者需求（心理康復(fù)診斷）3、提出解決問題方法（制定心理康復(fù)計劃）4、心理康復(fù)的實施（措施落實）5、心理康復(fù)效果評價這是一個整體的動態(tài)的循環(huán)過程。第二十八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四家庭康復(fù)指導(dǎo)

一、指導(dǎo)改善家庭態(tài)度和行為1、盡快就醫(yī)2、接受現(xiàn)實穩(wěn)定情緒3、了解精神疾病相關(guān)知識4、習(xí)慣于同精神病患者打交道第二十九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四家庭康復(fù)指導(dǎo)

（二）保障患者安全1、患者居住環(huán)境不能有危險物品2、保管好抗精神病藥物3、注意觀察病情變化4、關(guān)心愛護(hù)患者第三十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四家庭康復(fù)指導(dǎo)

（三）幫助患者服藥，提高服藥依從性1、藥物保管2、服藥注意3、患者拒絕服藥的對策4、家屬要隨時觀察服藥效果、有無不良反應(yīng)。同時要觀察睡眠、飲食、大小便、脈搏、口水、錐體外系反應(yīng)、情緒、性功能、體重和皮膚、服藥期間有不明原因發(fā)熱應(yīng)當(dāng)化驗血常規(guī)，督促家屬遵醫(yī)囑定期復(fù)查血常規(guī)、肝功等。第三十一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四家庭康復(fù)指導(dǎo)

（四）日常生活護(hù)理1、飲食睡眠2、心理支持（正確對待、心理安慰、避免誘因）3、鼓勵參與第三十二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四家庭康復(fù)指導(dǎo)

（五）幫助患者恢復(fù)自知力1、要主動涉及癥狀，不要怕刺激患者2、談話時語氣平等以商量、討論方式同患者交換看法，避免說教3、談話要自然，要以現(xiàn)實生活中的事情為素材4、掌握說話分寸5、對患者的每一個癥狀都要充分分析第三十三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四（六）家庭康復(fù)訓(xùn)練

內(nèi)容單位洗臉、洗足、刷牙、整理床鋪2次/天掃地、拖地、洗碗等輕微家務(wù)勞動1次/天剪手足指甲、洗澡、理發(fā)1次/周買菜、散步、聽音樂1次/天看電視、報紙了解家人和周圍發(fā)生的事1次/天參加各種文娛活動、培養(yǎng)各種愛好1次/天第三十四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四家庭康復(fù)指導(dǎo)

（七）預(yù)防復(fù)發(fā)：重性精神疾病強(qiáng)調(diào)早期、足量、足療程的“全病程”治療，一般認(rèn)為第一次發(fā)作（初發(fā)），用藥維持治療2年，如果為第二次發(fā)病維持治療時間不少于5年，如果為第三次發(fā)病則不輕易停藥。重性精神障礙治療進(jìn)展：一年復(fù)發(fā)率終止治療大于50% 維持藥物治療30%藥物配合心理治療小于10%第三十五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四家庭康復(fù)指導(dǎo)

（八）降低自殺風(fēng)險自殺高危因素：嚴(yán)重精神疾病、有自殺觀念自殺企圖、有抑郁絕望情緒、病前工作能力強(qiáng)智商高、男性、自尊心過強(qiáng)、有酒與藥物濫用史、有自殺家族史。措施:減少不良環(huán)境刺激、提供合適的情感表達(dá)、介紹成功的治療案例、增強(qiáng)治療信心、醫(yī)生、家屬、社會予以強(qiáng)有力的支持第三十六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四家庭康復(fù)指導(dǎo)

（九）患者發(fā)生意外的對策外傷出血服毒噎食暴力行為第三十七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四社區(qū)康復(fù)指導(dǎo)

其他康復(fù)措施技能訓(xùn)練訓(xùn)練前評估：對患者的社會生活能力加以評估。制定訓(xùn)練目標(biāo)：與患者或家屬共同商討。訓(xùn)練操作：行為矯正、情景模仿、示范指導(dǎo)、作業(yè)練習(xí)等。實際運用：設(shè)置問題讓病人解決、參與交往、技能運用等。技能保持：最好的技能保持方法是反復(fù)實踐。第三十八頁，共四十三頁，編輯