【精品文檔】1安徽省立醫(yī)院影像科診斷報告書寫規(guī)范24(一)診斷報告書寫規(guī)范是診斷質(zhì)量的最終反映及人的生命與健康，其服務(wù)質(zhì)量的重要意義是不11診斷報告書能反映醫(yī)學(xué)影像的診斷質(zhì)量。從一份規(guī)范的診斷15步要走的路就是診斷報告書的規(guī)范化。16(二)規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告的格式須21項?！揪肺臋n】技術(shù)。醫(yī)師簽名。29(三)規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告書的內(nèi)容：30規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告書的五個項目所包括的內(nèi)容各不相4各家醫(yī)院可以根據(jù)各種不同設(shè)備的醫(yī)學(xué)影像學(xué)科具體情況設(shè)計各自的表格，但必須是能精簡地概括識別病員的標(biāo)志、檢查要求、這是因為放射科的技術(shù)部門或某幾位技師往往相對固定于幾組機(jī)房。40而醫(yī)師分別輪轉(zhuǎn)工作于幾個如CT、MRI、DSA等工作室，并分別各自【精品文檔】46對于規(guī)模較小的醫(yī)院放射科(指二類乙級醫(yī)院以下標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)47院放射科)在影像診斷報告書中只用“檢查名稱”一項就可以。這類。傳統(tǒng)的檢查如鋇餐造影等，57代。583、醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)59過去普通平片與較簡單的造影檢查，攝片數(shù)目較少，多主張對其64們認(rèn)為這樣書寫不規(guī)范。65現(xiàn)在不少檢查項目觀察內(nèi)容很多，如CT增強(qiáng)前、后掃描的【精品文檔】67師不可能也無必要對所觀察過的全部內(nèi)容作所有陽性或陰性的敘述。的內(nèi)容，而書寫繁簡程度可由各組室自行決定。70(1)臨床對醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷所要求的內(nèi)容：即闡明有無臨床所疑疾73“未見”。此外還應(yīng)對疾病定位與定性有關(guān)表現(xiàn)或征象說明“見到”再加以必要的描述。75(2)臨床要求(即臨床所疑疾病)以外的陽性發(fā)現(xiàn)。(a)意外或偶80以明確這些表現(xiàn)的意義。T【精品文檔】91(1)正常或未見異常；92(2)病變肯定，性質(zhì)肯定；93(3)病變肯定，性質(zhì)不肯定，這種結(jié)論又可分以下二種情況：(a)94以某一疾病為主但不典型，應(yīng)說明不典型的理由。(b)病變表現(xiàn)無97(4)可疑病變，所見表現(xiàn)不能肯定為病變，可能為止常變異或各種說明不能肯定的原因。99(5)需要病員回來補(bǔ)充檢查，如補(bǔ)加增強(qiáng)掃描或輔加做MRI其它序102簽名醫(yī)師即是此份醫(yī)學(xué)影像診斷報告書的責(zé)任人，如只有一名者為住院醫(yī)師，10791年浙江省放射質(zhì)控中心曾由省各質(zhì)控分中心起草過“浙江【精品文檔】【精品文檔】1321、平片：133(1)兩腎輪廓、位置、形態(tài)與大小。134(2)全尿路區(qū)域有無鈣化或結(jié)石樣陰影。135(3)腰大肌及腹壁脂肪線影像情況。136(4)脊椎、骨盆區(qū)、骨骼有無異常。137(5)腸道內(nèi)容情況及其他腹部異常陰影。1382、排泄性尿路造影(IVP)。139(1)兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小。140(2)使用對比劑名稱、劑量、濃度。141(3)兩腎功能顯影情況：正常、延遲、不顯影。對腎功能差者，造【精品文檔】143(4)兩側(cè)腎盞、腎孟輪廓顯示情況。144(5)膀胱充盈情況。145(6)兩側(cè)輸尿管顯示情況。146(7)腰椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況。1473、逆行腎盂造影(RCP)148(l)兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小、注明導(dǎo)管位置。149(2)使用造影劑的名稱、濃度、劑量。150(3)兩側(cè)腎盞、腎孟、輸尿管充盈顯示情況。151(4)腰骶椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況。造影153(1)造影劑名稱、濃度、劑量。154(2)膀胱充盈的輪廓、形態(tài)、大小；病理性改變應(yīng)說明病變范圍大156(3)若觀察膀胱壁者應(yīng)測量其厚度，邊緣與周圍情況。157(4)男性應(yīng)包括前列腺增生向膀胱突出壓迫情況。158(5)有無其它異常發(fā)現(xiàn)。【精品文檔】161(1)頭顱大小與形態(tài)。162(2)顱骨內(nèi)外板與板障厚度與密度情況。163(3)顱縫與囪門有無異常。164(4)腦回壓跡有無增多、增深。165(5)顱板血管壓跡有無異常。166(6)蝶鞍大小、形態(tài)。骨質(zhì)有無異常。168(8)頭顱軟組織情況。170(l)各組竇腔發(fā)育情況。172(3)鼻腔與眼眶情況。173(4)如竇腔出現(xiàn)占位性病變應(yīng)重點(diǎn)描述病理變化情況?！揪肺臋n】175(1)乳突類型(氣化型、板障型、硬化型)，氣房大小及密度。176(2)鼓竇入口與鼓竇區(qū)有無擴(kuò)大或骨質(zhì)破壞。177(3)鼓室、天蓋、乙狀竇骨質(zhì)情況。178(4)內(nèi)外耳道情況。179(5)周圍組織骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。181(1)眶窩大小與形態(tài)。182(2)眶壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)。183(3)眶內(nèi)軟組織密度有何異常改變。184(4)眶裂、視神經(jīng)孔形態(tài)、大小及骨壁清況。185(5)周圍副鼻竇與顱內(nèi)情況。187(1)下頷骨骨質(zhì)有無異常情況，如有病變應(yīng)按基本病理變化重點(diǎn)描189(2)牙槽有無病變情況?！揪肺臋n】190(3)軟組織情況。193(1)骨折或關(guān)節(jié)脫位部位與名稱。194(2)骨折斷端移位情況，對位對線情況。195(3)軟組織有無積氣、異物或腫脹情況。196(4)骨折斷端或脫位關(guān)節(jié)有無骨質(zhì)破壞，或其它骨質(zhì)改變。198(1)關(guān)節(jié)病變發(fā)生部位：干骺端、骨干或關(guān)節(jié)。199(2)骨與關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)有無異常：如有病變應(yīng)按基本病理變化重點(diǎn)201(3)關(guān)節(jié)間隙與軟組織情況。203(1)病變發(fā)生部位及累及范圍。204(2)四肢長骨病變基本病理變化情況應(yīng)重點(diǎn)描述205(3)軟組織變化情況?！揪肺臋n】206(4)如果是腫瘤病變應(yīng)描述腫瘤生長方式(膨脹性、壓迫性或浸潤207性破壞)與病變與正常骨組織分界線情況。209(1)脊柱曲度變化情況。210(2)病椎的部位，數(shù)目與基本病理變化情況應(yīng)重點(diǎn)描述。211(3)椎間隙改變情況。212(4)軟組織特別是椎旁軟組織改變情況。X斷報告217(1)膈肌位置，肝臟、脾臟、腎臟的輪廓，位置、形態(tài)及大小。218(2)腰大肌與腹膜內(nèi)外脂肪層影。219(3)何段腸道積氣擴(kuò)張、腸壁厚度、腸道分布與位置如何？有無腫221(4)脊柱、盆腔、骨骼有無異常。【精品文檔】X斷報告224(1)胸部常規(guī)透視情況、胃泡大小、食道內(nèi)有無食物滯留。225(2)食道鋇劑通過各段充盈情況，有無受阻缺損或狹窄。226(3)食道壁柔軟度、擴(kuò)張度、粘膜情況。227(4)經(jīng)過賁門鋇流情況，有無受阻，局部有無腫塊，有無受壓、移229(5)胃底部鋇劑充盈情況，膈胃間距離如何。231(1)腹部常規(guī)透視情況。232(2)食道有無異常。233(3)胃部：類型、位置、張力、蠕動、粘膜等情況。234(4)胃壁柔軟度、移動度、排空程度。235(5)胃雙重對比相，胃小區(qū)顯示情況有無異常。236(6)十二指腸各部形態(tài)，功能變化?！揪肺臋n】237(7)如為全胃腸道造影應(yīng)觀察各組小腸粘膜位置，走行方向有無異察直達(dá)回盲部顯示為止。240(1)腹部常規(guī)透視情況。241(2)導(dǎo)管插入順利與否。242(3)結(jié)腸各段充盈顯示情況，有無受阻，位置，結(jié)腸袋形、外形、243移動度、腸壁柔軟性、排鋇后結(jié)腸收縮功能、粘膜皺壁情況。244(4)氣鋇雙重相：粘膜情況，有無充盈缺損或息肉樣改變等情況。255容與范圍)，供工作中參考?！揪肺臋n】258(1)顱骨骨質(zhì)情況。259(2)腦溝、腦池情況。260(3)腦回、腦灰質(zhì)與腦白質(zhì)情況。261(4)腦室大小、形態(tài)，位置與移位情況。262(5)中線結(jié)構(gòu)是否移位情況。況。266(1)眶壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)：眶頂、眶底、眶內(nèi)外骨壁。267(2)眶裂與視神經(jīng)管。268(3)眼球：大小、形態(tài)與內(nèi)部結(jié)構(gòu)情況。269(4)視神經(jīng)情況。270(5)眼外肌與眶內(nèi)脂肪間隙情況。271(6)如有增強(qiáng)片應(yīng)注意眼上部靜脈與眼動脈‘請況?！揪肺臋n】272(7)眶周圍鼻竇竇與顱內(nèi)情況。274(1)外耳道情況。275(2)中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隱窩、耳咽管、聽277(3)內(nèi)耳：包括耳蝸、半規(guī)管、面神經(jīng)管等結(jié)構(gòu)情況。278(4)鼓竇入口、鼓竇區(qū)、天蓋與乳突氣房情況。脈管、內(nèi)耳道、乙狀竇以及周圍區(qū)域骨質(zhì)情況。2804、鼻與副鼻竇281(1)鼻腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，鼻中隔、鼻甲情況。282(2)各組副鼻竇大小、形態(tài)及骨壁等情況。283(3)鼻腔內(nèi)與各組副鼻竇內(nèi)密度或信號有無異常。284(4)鼻后孔及周圍結(jié)構(gòu)如眼眶，上頜齒槽骨、顳下窩、鼻隱窩部等【精品文檔】288(1)鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔側(cè)壁與頂壁、咽隱窩等情況。289(2)咽旁間隙情況，咽鼓管隆突情況。290(3)咽后間隙情況。291(4)咀嚼肌間隙、莖突前咽旁間隙與莖突后咽旁間隙情況。292(5)鼻咽部周圍骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。294(1)聲門上區(qū)：會厭、杓會厭皺襞，假聲帶等情況。295(2)聲門區(qū)：真聲帶，喉室腔等結(jié)構(gòu)情況。296(3)聲門下區(qū)情況。297(4)甲狀腺與甲狀旁腺情況。298(5)舌骨、會厭軟骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨等情況。299(6)喉旁間隙與喉周結(jié)構(gòu)及頸部其它結(jié)構(gòu)有無異常情況。301(1)臟器區(qū)情況：甲狀腺、甲狀旁腺、食管、喉部與氣管及下咽部303(2)兩側(cè)外側(cè)區(qū)情況：有無占位灶?！揪肺臋n】304(3)頸后區(qū)情況：有無占位腫塊情況。306(1)腮腺大小。形態(tài)、位置、密度或信號有無異常情況，有無占位深度或信號有無異常，增強(qiáng)后情況。各分支情況。構(gòu)，血管與淋巴管情況。3、肺野：肺葉、肺段、肺小葉情況，發(fā)現(xiàn)病灶應(yīng)重點(diǎn)描述。與縱隔胸膜及葉間胸膜情況。、縱隔：大血管、心臟各房室及縱隔各組淋巴結(jié)情況。質(zhì)結(jié)構(gòu)與軟組織情況。、密度或信號有無異常情況?！揪肺臋n】態(tài)有無異常情況。形態(tài)、肌小梁等情況。脈主干情況。330(1)肝臟外形與各葉比例有無關(guān)調(diào)。331(2)肝門結(jié)構(gòu)、肝內(nèi)膽管與總膽管情況。332(3)肝內(nèi)動靜脈(包括門脈)主干與分支情況。333(4)肝臟增強(qiáng)前后密度或信號變化情況，特別注意增強(qiáng)后各期掃描變化情況。335(5)膽囊大小、形態(tài)、膽囊壁、囊內(nèi)有無占位情況?！揪肺臋n】336(6)腹腔內(nèi)及周圍臟器情況。338(1)胰腺包括鉤突、頭、體、尾部大小、形態(tài)情況。339(2)總膽管下端與胰管情況。340(3)胰腺增強(qiáng)前、后密度或信號變化措況。341(4)胰周有無異常情況。342(5)掃描區(qū)域內(nèi)動、靜脈、淋巴結(jié)情況。343(6)周圍臟器情況。345(1)脾臟大小、形態(tài)、密度或信號均勻度如何等情。346(2)增強(qiáng)前、后密度或信號變化情況。347(3)脾門與脾周圍結(jié)構(gòu)情況。349(1)腎上腺大小、形態(tài)、密度或信號有無異常改變情況。350(2)腎臟外形、大小、腎皮質(zhì)與髓質(zhì)結(jié)構(gòu)情況?！揪肺臋n】351(3)增強(qiáng)前后腎上腺與腎臟密度或信號變化情況。352(4)腎盂、腎盞與輸尿管上段情況。353(5)腎周間隙、腎筋膜、腎周血管與淋巴組織以及腎周各臟器。356(1)膀胱：包括大小、形態(tài)、位置、膀胱壁厚度等情況。357(2)精囊情況。358(3)前列腺情況。359(4)直腸情況。360(5)盆腔各臟器問脂肪間隙情況。361(6)盆腔內(nèi)其它組織情況。362(7)盆腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。364(1)膀胱情況。365(2)子宮、闊韌帶、附件等臟器情況。【精品文檔】366(3)宮頸、陰道情況。36