學(xué)習(xí)心臟監(jiān)護細節(jié)管理第1頁/共51頁管道管理交接班制度終末消毒主要內(nèi)容

牛牛文庫文檔分享第2頁/共51頁一、管道管理

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1、氣管插管的護理2、中心靜脈穿刺護理

3、動脈穿刺的護理4、引流管的護理

牛牛文庫文檔分享第4頁/共51頁一、氣管插管的護理外徑15mm的接頭帶刻度的導(dǎo)管單向閥指示球氣囊充氣線Cuff

牛牛文庫文檔分享第5頁/共51頁氣管插管種類

加強鋼絲的導(dǎo)管不易打折扭曲雙腔導(dǎo)管用于手術(shù)時單肺通氣可沖洗氣囊式導(dǎo)管引流氣囊上滯留物

牛牛文庫文檔分享第6頁/共51頁內(nèi)容氣管套囊的管理氣管插管的口腔護理護士權(quán)利與義務(wù)12

牛牛文庫文檔分享第7頁/共51頁人工氣道氣囊的作用密閉氣道保障正壓通氣防止誤吸減少VAP的發(fā)生患者氣道保護能力喪失，一些口腔分泌物、胃腸道反流物容易聚集，需要有囊堵住

牛牛文庫文檔分享第8頁/共51頁人工氣道氣囊的管理氣囊內(nèi)壓力的監(jiān)測氣囊壓力過大氣管食管瘺、氣道狹窄、肉芽腫氣囊壓力過小誤吸、漏氣氣囊內(nèi)壓力監(jiān)測方法不應(yīng)常規(guī)放氣影響通氣，增加感染

牛牛文庫文檔分享第9頁/共51頁氣囊內(nèi)壓力對氣道粘膜血供的影響30cmH2O40cmH2O50cmH2O100cmH2O

牛牛文庫文檔分享第10頁/共51頁維持氣囊內(nèi)壓力多少合適？低于氣道內(nèi)毛細血管灌注壓（約18.5mmHg）氣囊壓力＜20cmH2OVAP的發(fā)生率顯著性增高是VAP發(fā)生的獨立危險因素

牛牛文庫文檔分享第11頁/共51頁推薦的氣囊壓力氣囊內(nèi)壓力于20-30cmH2O之間

牛牛文庫文檔分享第12頁/共51頁氣囊壓力監(jiān)測的方法方法氣囊壓力測定儀（cufflatormanometer）

牛牛文庫文檔分享第13頁/共51頁氣囊壓力測量頻率間斷測量

每6~8h測量一次至少每班測量一次

牛牛文庫文檔分享第14頁/共51頁合適的氣囊充氣方法最小閉合容量技術(shù)（MOV）排空氣囊后緩慢充氣，使吸氣末氣囊周圍的氣流聲恰好消失此時的氣囊體積是將氣管完全阻斷所必需的最小體積最小漏氣技術(shù)（MLT）開始操作同MOV然后再回抽小量氣體，直到在吸氣末能聽見少量的漏氣聲

牛牛文庫文檔分享第15頁/共51頁氣囊上滯留物氣囊上滯留物的形成口咽部分泌物沉積胃內(nèi)容物返流氣囊上滯留物的吸入是形成VAP的重要途徑

牛牛文庫文檔分享第16頁/共51頁氣道內(nèi)分泌物的清除常規(guī)氣管內(nèi)吸痰按需吸痰纖維支氣管鏡輔助吸痰吸引肺深部痰液輔助診斷氣道灌洗，組織切取聲門下（或氣囊上）滯留物的清除定時清除體位引流和振動排痰

牛牛文庫文檔分享第17頁/共51頁氣囊上滯留物清除示意圖

牛牛文庫文檔分享第18頁/共51頁氣囊上滯留物清除示意圖

牛牛文庫文檔分享第19頁/共51頁操作方法患者取平臥位或頭低腳高位充分吸引氣管內(nèi)及口、鼻腔內(nèi)分泌物兩人配合：一人將簡易呼吸器與氣管導(dǎo)管相連，于患者吸氣末呼氣初用力擠壓簡易呼吸器；同時另一人將氣囊內(nèi)氣體抽空，于呼氣末將氣囊充氣吸引口鼻腔內(nèi)被沖出的氣囊上滯留物可重復(fù)以上操作2-3次，直到完全清除氣囊上滯留物為止

牛牛文庫文檔分享第20頁/共51頁操作頻率每6小時一次

牛牛文庫文檔分享第21頁/共51頁氣管插管口腔護理操作要點

（2011版臨床護理實踐指南）根據(jù)患者的病情，協(xié)助患者取合適體位。保證氣囊壓力在適宜范圍，吸凈氣管及口腔內(nèi)的分泌物。記錄氣管導(dǎo)管與門齒咬合處的刻度，測量氣管導(dǎo)管外露部分距門齒的長度。兩人配合，一人固定導(dǎo)管，另一人進行口腔護理。操作過程觀察患者病情變化，必要時停止操作。將牙墊至于導(dǎo)管的一側(cè)并固定，定期更換牙墊的位置。操作完畢后，再次測量氣管導(dǎo)管外露長度和氣囊壓力，觀察兩側(cè)胸部起伏是否對稱，聽診雙肺呼吸音是否一致。

牛牛文庫文檔分享第22頁/共51頁二、中心靜脈穿刺的護理導(dǎo)管的固定：縫合固定，每班測量導(dǎo)管的深度。防止局部穿刺處感染：透明貼膜至少每7天更換一次、紗布每48h更換一次，但敷料一旦潮濕、松脫、滲血需及時更換。同時觀察傷口周圍是否有紅腫、觸痛、液體外滲及導(dǎo)管脫出，以便及時處理。（如出現(xiàn)傷口紅腫，應(yīng)及時報告醫(yī)生，必要時拔管及做管端培養(yǎng)，以避免感染）。預(yù)防空氣栓塞：肝素帽與三通要銜接牢固。

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靜脈輸液裝置的更換（附）輸液裝置：指從輸液器插入到液體容器得尖端開始至導(dǎo)管接口之間的相關(guān)用具。附加裝置：三通、延長管、肝素帽等。另注：1.輸液器應(yīng)每隔24h更換1次，如懷疑被污染或當(dāng)產(chǎn)品或輸液系統(tǒng)得完整性受到破壞時，應(yīng)立即更換。

2.肝素帽、三通每7d更換一次，但如果肝素帽、三通內(nèi)有血液殘留或完整性受損或取下后，均應(yīng)及時更換新的肝素帽；肝素帽在每次使用前用75%或碘伏消毒；三通接口在不使用時用無菌肝素帽封住。

牛牛文庫文檔分享第24頁/共51頁NO

YES

牛牛文庫文檔分享第25頁/共51頁三、動脈穿刺的護理置管部位的選擇：最常用于橈動脈，有研究顯示股動脈置管感染發(fā)生率明顯高于橈動脈。（主要原因：腹股溝區(qū)域皮膚菌群密度明顯高于其他部位）導(dǎo)管的拔除與更換：有研究顯示動脈導(dǎo)管留置超過4d會引起導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。導(dǎo)管沖洗液的更換：每24小時更換一次。敷料的選擇:透明貼膜或紗布進行置管部位的覆蓋抽取血氣的注意事項：①避免推注過多的肝素鹽水②避免接口處與外界相通③一次使用一個注射器。

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YES

牛牛文庫文檔分享第27頁/共51頁NO

YES

牛牛文庫文檔分享第28頁/共51頁四、引流管的護理心包縱膈引流管的護理：術(shù)后定時擠壓、合理使用負壓吸引、24h更換引流瓶、取合適體位尿管的護理：每日2次尿道口護理

牛牛文庫文檔分享第29頁/共51頁二、交接班制度

牛牛文庫文檔分享第30頁/共51頁上海一項調(diào)查表明：護理高危因素主要在三個方面：高危人群（平時毛躁、粗心大意的護士）38.6℅，高危環(huán)節(jié)(護理中易出錯的環(huán)節(jié)）占29.9℅，高危時段（交接班過程中等）占21.6℅。

牛牛文庫文檔分享第31頁/共51頁交接班制度病情交接管路交接皮膚交接

病房環(huán)境與床單位包括交接班內(nèi)容

牛牛文庫文檔分享第32頁/共51頁1.交接班制度按時交接班（不遲到早退）交接班時做到嚴(yán)謹(jǐn)、嚴(yán)密。

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2.病情交接內(nèi)容1.手術(shù)名稱2.術(shù)后天數(shù)3.手術(shù)回監(jiān)護室時間，術(shù)中有無低血壓以及心律失常過程等特殊情況。4.未脫機的病人，交呼吸機模式，呼吸次數(shù)，氧濃度，潮氣量，PEEP、氣道峰值壓等設(shè)置參數(shù)。5.脫機病人的拔管時間，拔管后血氣，拔管過程是否順利有無特殊情況。6.術(shù)前特殊病史，心功能，肺功能。7.用藥情況：包括靜脈用藥和口服藥，以及特殊用藥及配置方法。

牛牛文庫文檔分享第34頁/共51頁8.醫(yī)生的特殊醫(yī)囑或者要求

9.病人的出入量，目前的尿量及引流量10.帶起搏器的病人，交接起搏器的各項參數(shù)11.特殊檢查結(jié)果：胸片結(jié)果、血液化驗結(jié)果、心電圖結(jié)果、痰培養(yǎng)結(jié)果等特殊檢查結(jié)果。

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3、管路交接氣管插管：插管深度及型號、氣囊壓力并記錄。中心靜脈管：每班測量導(dǎo)管的深度并記錄，檢查管路是否通暢、三通及管路中不得有血液殘留。引流管：各管路通暢無脫出、并交接各引流量情況。胃管：如果有胃管，檢查胃管是否在胃內(nèi)，鼻飼患者交接鼻飼的量及特殊藥物。

注意：下班前及時傾倒各引流液，為下一班做好準(zhǔn)備工作。

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必須班班交接，從頭部到足跟兩人共同翻身確定無壓瘡，或有壓瘡的患者觀察壓瘡的部位大小、分期并交接壓瘡現(xiàn)采取的護理措施。4.皮膚情況病房環(huán)境：干凈、整潔，物品擺放有序?；颊吲c床單位：床單位整潔、無血跡?；颊呙娌可砩细蓛?、臥位舒適、管路通暢及位置有序。5.環(huán)境與床單位

牛牛文庫文檔分享第38頁/共51頁YESNO

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牛牛文庫文檔分享第42頁/共51頁病情觀察患者的基本情況人工氣道管理管道管理皮膚管理交接班流程床號、姓名、年齡、性別、文化程度、職業(yè)等診斷、癥狀體征、瞳孔、意識、護理要點、用藥插管深度、管道通暢程度、管道固定情況,接呼吸機者看呼吸機呼吸模式、參數(shù)等氧管的流量及通暢情況,胃管長度、通暢及固定情況,尿管的通暢、固定及尿液性狀情況,引流管道的固定、通暢程度、引流液的性狀及量的情況輸液管理輸液的出入平衡情況及中心靜脈置管者的中心靜脈壓現(xiàn)有的皮膚情況及處理措施和潛在的皮膚隱患飲食護理特殊情況儀器設(shè)備管理安全管理根據(jù)病情和醫(yī)囑,及時準(zhǔn)確的對患者進行飲食管理如：飲食種類、量、食欲情況化驗的陽性值及檢查結(jié)果等各種儀器運行情況等各物品擺放整齊,均在有效期內(nèi)身份的確認,保持人工氣道及各管道通暢、固定,保證儀器正常使用及用物都在有效期內(nèi)物品管理

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十不交接內(nèi)容（附）衣帽穿戴不整齊不交接；工作未完成不交接；為下班準(zhǔn)備工作未做好不交接；交班物品不齊全不交接；輸液、輸血不通暢不交接；病人飲食未處理好不交接；臥床病人不整潔不交接；重病人衣著不整、身上不干凈不交接；病人數(shù)未點清不交接；治療室辦公室不清潔不交接。

牛牛文庫文檔分享第44頁/共51頁三、終末消毒

牛牛文庫文檔分享第45頁/共51頁病人轉(zhuǎn)運后的終末處理

1.呼吸機管道消毒，并用濕布擦呼吸機面板等。2.84液或者酒精擦拭監(jiān)護儀以及導(dǎo)線、床、床頭桌等。3.消毒或者更換吸痰負壓瓶。4.整理好監(jiān)護儀上導(dǎo)線，并放在固定位置，整理好床單位，更換床單等。5.打掃衛(wèi)生后紫外線消毒半小時。

牛牛文庫文檔分享第46頁/共51頁查看外觀，電源線、心電導(dǎo)聯(lián)線、血氧探頭及血壓袖帶橙色“限制使用”紅色“不可使用”及時查看原因，及時維修及時請維修組維修

有無破損及時更換有無

開機運行

自檢通過綠色標(biāo)示牌

查看狀態(tài)運行標(biāo)示牌

充電綠色“正常運行”

牛牛文庫文檔分享第47頁/共51頁儀器保養(yǎng)表保養(yǎng)項目名稱編號清潔充電（8h）性能簽名心電監(jiān)護儀1號是□否□

未充□不足□足夠□正常□限制□不可用□心電監(jiān)護儀2號是□否□未充□不足□足夠□正?！跸拗啤醪豢捎眯碾姳O(jiān)護儀3號是□否□未充□不足□足夠□正常□限制□不可用阿吉