研究背景研究設(shè)計研究結(jié)果優(yōu)點與不足討論與分析第一頁，共20頁。1.0研究背景手足口病是由多種人類腸道病毒引起的全球性急性傳染病，該病主要表現(xiàn)為手、足、口腔等部位皮疹、伴或不伴發(fā)熱，部分患者會出現(xiàn)精神差、肢體抖動、嘔吐等癥狀;多數(shù)患者病情輕微，少數(shù)病例病情進展快，可發(fā)生死亡。臨床上以對癥治療為主，積極減少并發(fā)癥的發(fā)生。我國《手足口病診療指南(2010年版)》指出重癥病例神經(jīng)系統(tǒng)受累階段酌情應用糖皮質(zhì)激素(GCs)治療，但目前關(guān)于激素是否能夠減輕手足口病病情尚有爭議，且其應用指征等缺乏循證醫(yī)學證據(jù)，更多的是臨床醫(yī)師憑經(jīng)驗治療。本研究旨在探討使用糖皮質(zhì)激素對手足口病患者病情的影響。第二頁，共20頁。2.1研究對象研究對象：深圳市某人民醫(yī)院2011年1月1日－2012年6月30日前來就診的手足口病住院病例。納入標準:病例臨床診斷及實驗室診斷及臨床分型均符合《手足口病診療指南(2010年版)》，分為輕型病例及重癥病例。排除標準:(1)診療史中治療藥物不詳;(2)入院后治療過程中轉(zhuǎn)院及自行中斷治療的病例。第三頁，共20頁。2.2研究方法分組暴露組：使用GCs者。早期暴露組(≤3d使用GCs者)晚期暴露組(＞3d使用GCs者)。非暴露組：未使用GCs者。非早期暴露組:晚期暴露組+非暴露組。

抽樣方法將研究對象根據(jù)納入和排除標準，從2011年1月1日起按病歷號依次抽取。

第四頁，共20頁。2.2病情評分方法病情評分標準參考《手足口病重癥評分表》及《手足口病病例疾病嚴重程度評分標準》，結(jié)合輕型病例及重癥病例的臨床表現(xiàn)，并參考專家，制定《手足口病病情評分標準》。暴露組根據(jù)《HFMD病情評分標準》對首次使用激素前、后的最嚴重病情各進行一次評分。非暴露組以“暴露組GCs使用前平均時間”(GCs使用者發(fā)病至首次使用GCs的平均時間。經(jīng)分析，中位數(shù)時間=3d)為時間點，對病例發(fā)病3d內(nèi)和3d后的最嚴重病情各進行一次評分。激素使用后分值升高即為加重，前后分值相同即為無變化，分值降低即為減輕。研究方法第五頁，共20頁。2.2病情評分注意事項最嚴重病情即根據(jù)《手足口病病例評分表》對研究對象各項生理指標的最異常測量值進行評分，所得的總分值最大;當某項指標測值正常，臨床考慮短期內(nèi)變化不大，未進行測值，可按正常測值對待;若激素使用前指標只記錄部分指標測值時，則使用后指標取與其相對應的項目做比較;如果某項特殊的干預措施(如氣管插管等)能明顯改變研究對象某個指標的評估時，那么應該在此之前對這項指標進行評分;死亡的病例是根據(jù)其死前最后呈現(xiàn)的生理指標進行評分。研究方法第六頁，共20頁。2.3調(diào)查方法回顧性查閱住院病例的病歷，根據(jù)自制統(tǒng)一的調(diào)查表，收集患者的病案資料。調(diào)查內(nèi)容:手足口病例基本情況:人口學特征、基礎(chǔ)病史、發(fā)病情況、診療情況等;手足口病例病情評分所需指標:如心律、收縮壓、皮膚顏色、呼吸頻率、嘔吐、肢體抖動、意識、體溫以及白細胞計數(shù)等。第七頁，共20頁。2.4統(tǒng)計分析方法統(tǒng)計分析方法所有資料采用Epidata3.0軟件錄入，采用SPSS17.

0軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料用平均數(shù)或中位數(shù)表示，用t檢驗或非參數(shù)檢驗進行統(tǒng)計分析;計數(shù)資料使用率或構(gòu)成比描述，用卡方檢驗或Fisher確切概率法進行統(tǒng)計分析;用等級相關(guān)系數(shù)(Spearman相關(guān)系數(shù))分析病情加重程度和激素使用時間及使用劑量的相關(guān)關(guān)系;

統(tǒng)計學檢驗水平α值均設(shè)為0.05。第八頁，共20頁。3.1特征暴露組（n=220）非暴露組（n=220）年齡中位數(shù)（歲）1.791.67男性比例（%）146（66.36）146（66.36）散居兒童例數(shù)（%）187（85.00）202（91.82）幼托兒童例數(shù)（%）28（12.73）15（6.82）學生例數(shù)（%）5（2.27）3（1.36）體重中位數(shù)（kg）1211早產(chǎn)數(shù)（%）8（3.64）11（5.00）有基礎(chǔ)病例例數(shù)（%）14（6.36）12（5.45）發(fā)熱例數(shù)（%）216（98.18）194（88.18）首診發(fā)熱溫度中位數(shù)（℃）3939病例基本特征暴露組非暴露組卡方檢驗中位年齡1.791.67χ2=4.67，P=0.033歲以下患兒比例75.91%84.09%χ2=4.602，P=0.03發(fā)熱人數(shù)比例98.18%88.18%χ2=17.31，P=0.00第九頁，共20頁。3.2病例類型暴露組非暴露組合計早期暴露組晚期暴露組輕型病例4833141222重癥病例835679218合型病例的分布

暴露組和非暴露組的重癥病例所占比例分別為63．18%(139/220)、36．24%(79/220)。早期暴露組有131人，晚期暴露組有89人。

第十頁，共20頁。3.3各組首次使用激素前后病情評分變化比較

暴露組使用激素后病情加重者占22.73%(50/220)，其中74%(37/50)分布在早期暴露組中，而非暴露組病情加重者占10.45%(23/220)，兩組病情評分變化差異有統(tǒng)計學意義(U=20096.5，P=0.00)。早期暴露組與非早期暴露組的病情評分變化差異有統(tǒng)計學意義(U=16183，P=0.00)。病情評分變化比較組別例數(shù)病情評分變化人數(shù)U值Z值P值加重無變化減輕暴露組220502114920096.50-4.140.00早期暴露組13137128211181.50-4.740.00晚期暴露組89139678915.00-1.840.07非暴露組2202311186———早期暴露組13137128216183.00-4.470.00非早期暴露組3093620253———第十一頁，共20頁。暴露組非暴露組卡方檢驗中位年齡1.791.67χ2=4.67，P=0.033歲以下患兒比例75.91%84.09%χ2=4.602，P=0.03發(fā)熱人數(shù)比例98.18%88.18%χ2=17.31，P=0.003.4分層分析年齡、3歲以下患兒比例、發(fā)熱等重癥手足口病的危險因素在暴露組和非暴露組之間不均衡，而重癥與否病情進展不一樣。所以按重癥和輕型做分層分析(各層危險因素在兩組間均衡)，以排除混雜。第十二頁，共20頁。3.5組別例數(shù)病情評分變化人數(shù)U值Z值P值加重無變化減輕暴露組811312564799.50-2.800.01早期暴露組48107312678.00-3.090.00晚期暴露組3335252121.50-1.210.23非暴露組1411110120———早期暴露組48107313367.00-2.910.00非早期暴露組1741415145———輕型病例使用激素前后各組病情評分變化比較暴露組輕型病例使用激素后病情加重者占16.05%(13/81)，其中早期暴露組占76.92%(10/13);非暴露組輕型病例病情加重者占7.80%(11/141)，暴露組和非暴露組輕型病例病情評分變化差異有統(tǒng)計學意義(U=4799.5，P=0.01)，說明暴露組輕型病例使用激素后病情加重的人數(shù)較非暴露的多。早期暴露組的輕型病例較非早期暴露組的輕型病例病情加重的人數(shù)多(U=3367，P=0.00)輕型病情評分變化比較第十三頁，共20頁。3.6重癥病例使用激素前后各組病情評分變化比較暴露組重癥病例使用激素后病情加重者占26.61%(37/139)，其中早期暴露組占72.97%(27/37);非暴露組重癥病例使用激素后病情加重者占15.19%(12/79)，暴露組和非暴露組重癥病例病情評分變化差異有統(tǒng)計學意義(U=4612.5，P=0.01)，說明暴露組重癥病例使用激素后病情加重的人數(shù)較非暴露的多。早期暴露組的重癥病例較非早期暴露組的重癥病例病情加重的人數(shù)多(U=4550.5，P=0.00)。重癥病情評分變化比較組別例數(shù)病情評分變化人數(shù)U值Z值P值加重無變化減輕暴露組139379934612.50-2.530.01早期暴露組83275512570.50-3.040.00晚期暴露組56104422040.00-1.090.80非暴露組7912166———早期暴露組83275514550.50-3.000.00非早期暴露組135225108———第十四頁，共20頁。3.7指標中位數(shù)（范圍）rpbP值激素使用劑量（mg）c12（3-130）0.300.046激素使用天數(shù)（d）4(1-12)0.320.02暴露組病情變化與GCs使用劑量及使用天數(shù)的相關(guān)分析病情加重程度與激素的使用劑量和使用天數(shù)關(guān)系暴露組病情加重病例暴露組病情加重的50例病例的病情加重程度與激素的使用劑量和使用天數(shù)均存在正相關(guān)關(guān)系。暴露組病情減輕病例病情減輕程度與GCs的使用劑量和使用天數(shù)均未表現(xiàn)出相關(guān)關(guān)系。

第十五頁，共20頁。4.1研究結(jié)果早期使用激素無論輕型和重癥手足口病都加重病情，但晚期使用激素未加重手足口病病情或增加重癥;患兒病情加重程度與激素使用時間和劑量均存在正相關(guān)關(guān)系，這些結(jié)果符合激素抑制免疫的原理，也符合臨床規(guī)律。小年齡(尤其是小于3歲)是重癥HFMD的發(fā)病危險因素。本研究暴露組較非暴露組年齡大、3歲以下兒童比例少，因此現(xiàn)在結(jié)果更能說明使用激素有風險。暴露組較非暴露組發(fā)熱人數(shù)多，提示發(fā)熱可能是醫(yī)生使用激素的原因之一，實際調(diào)查也是如此

第十六頁，共20頁。4.2研究結(jié)論結(jié)論輕型及重癥手足口病病例應用激素治療、尤其是早期使用激素治療，對病情進展可能存在一定的危險性。建議輕型病例勿使用激素治療，而重型病例應慎用激素治療。局限性

通過查閱病歷獲取資料，有些病歷信息不全，存在信息偏倚;EV71影響病情，但未檢測，在兩組間可能不均衡;住院病例中的危重型患者基本被轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院診治，無法分析激素對危重型病例病情的影響。

第十七頁，共20頁。4.3優(yōu)點與不足優(yōu)勢通過病歷獲取樣本，在保證樣本質(zhì)量的前提下，降低了研究成本。按照臨床標與實驗準選擇研究對象，保證了樣本的代表性。研究者在采集信息時，同時對于研究對象的基本特征進行了統(tǒng)計分析，排出了無關(guān)因素的干擾。研究者采用輕癥與重癥分層抽樣的方法，有效避免了年齡、發(fā)熱情況等對研究結(jié)果的影響。本研究采用病情評分的方法來反映其使用激素前后對病情的影響，結(jié)合輕型手足口病的臨床特征而細化各項指標，而制定的，比較適合本類型的研究，具有較高的可操作性。

第十八頁，共20頁。4.3優(yōu)點與不足不足研究者采用方便抽樣的方式選擇研究樣本，抽樣方式簡單，但對于總體的代表性不佳。文獻中未附加研究者制定的《手足口病病情評分標準》，讀者無法準確判斷其評