腹腔鏡輸尿管切開取石術含義優(yōu)點應用解剖適應癥禁忌癥麻醉與體位用物準備手術步驟與配合注意事項附：內鏡設備的清潔，保養(yǎng)，滅菌及操作注意事項第一頁，共24頁。含義輸尿管切開取石術是治療輸尿管結石的手術方法。對于輸尿管結石，應用中西醫(yī)結合治療（如服排石湯、針刺療法、膀胱鏡插管、超聲波碎石或套籃等，或在有條件的地方進行體外震蕩波碎石術），多數可得到治愈。只有在上述治療無效時，為了保護腎功能，制止感染以及緩解反復發(fā)作的絞痛，才考慮采用切開取石術。而腹腔鏡則是采用了微創(chuàng)的方法，使患者創(chuàng)傷達到最小。第二頁，共24頁。優(yōu)點創(chuàng)傷小，術中出血少，切口疼痛輕微，術后恢復快，不影響美觀，住院時間短等相對于以前傳統(tǒng)的經腹輸尿管切開取石相比，此路徑直接，不干擾腹腔，避免了對腹腔臟器的影響，更有利于術后的恢復。第三頁，共24頁。應用解剖輸尿管位于腹膜后間隙，左右各一，上起于腎盂，下終于膀胱三角，成人長約25~30cm。解剖學上將其分為腹部，盆部和壁內部；腹部又以性腺血管為界分為腰部和髂部。而臨床上又將輸尿管分為三段，上段從腎盂到骶髂關節(jié)的上緣，中段為骶髂關節(jié)上下緣之間，下段從骶髂關節(jié)下院至輸尿管膀胱開口處。輸尿管內腔粗細不一，共用三處生理性狹窄；腎盂與輸尿管移行處；輸尿管跨過髂血管處和穿過膀胱壁處。如下圖第四頁，共24頁。第五頁，共24頁。適應癥1．輸尿管中、上段單個結石，直徑>1.5cm，經ESWL治療無效或輸尿管鏡取石失敗者，或因結石太大需要行多次ESWL或輸尿管鏡治療。

2．出現結石嵌頓致輸尿管嚴重梗阻、輸尿管黏膜水腫、結石周圍息肉包裹或上尿路感染等情況者。ECT或其他檢查顯示結石梗阻側腎臟仍有功能。

3．輸尿管嚴重紆曲，不宜做輸尿管鏡者。第六頁，共24頁。禁忌癥1．有腹部或腰部手術史，腹腔或后腹腔嚴重粘連者。

2．有其他腹腔鏡手術禁忌證者。注意哦！第七頁，共24頁。麻醉與體位麻醉：采用氣管插管全身麻醉。體位：取全側臥位，腰橋抬高并搖低手術床的背板與腿板，頭板抬高，健側腿彎曲，患側腿伸直。（如為單純輸尿管下段結石則為平臥位）。第八頁，共24頁。用物準備（1）器械：剖腹包，大碗，腔鏡多用器械包(分離鉗，無創(chuàng)鉗，取石鉗，超刀，超刀線，氣腹管等），膽總管切開刀。（2）敷料：腹被，手術衣，大紗布，小紗布，棉球。（3）一次性物品：組織膠水，鈦夾，Ｈｅｍｏｌｏｋ夾，5-0可吸收線，2-0，0號絲線，電刀（擦），吸引器，尖刀片，手套，引流袋，Trocar一套，12.5mmTrocar一個。（4）儀器：腹腔鏡設備系統(tǒng)一套，內鏡攝像系統(tǒng)（攝像頭、監(jiān)視器等），冷光源，錄像機，ＣＯ２氣腹機，超聲刀。（5）其它：備好全側臥位體位墊一套。第九頁，共24頁。第十頁，共24頁。第十一頁，共24頁。腹腔鏡設備系統(tǒng)一套，內鏡攝像系統(tǒng)（攝像頭、監(jiān)視器等），冷光源，錄像機，ＣＯ２氣腹機第十二頁，共24頁。Trocar（穿刺器）金屬穿刺器一次性穿刺器第十三頁，共24頁。

腔鏡器械第十四頁，共24頁。手術步驟與配合1、術野常規(guī)消毒，配合醫(yī)生消毒鋪無菌巾，器械護士與巡回護士共同清點紗布、縫針、器械并記錄；2、取患側腋中線髂嵴上二橫指處切口，遞刀切皮，切開皮膚、皮下組織，擴張進入后腹腔，手指分離至間隙，用硅膠粗管接引流袋接頭，再用8寸手套連接，做成自制擴張器。置入自制擴張器，遞50ml注射器注氣，注入800ml，5分鐘后放氣取出；3、分別在腋后線12肋緣下，腋前線肋緣下及平面水平作3個小切口，遞12mm、10mmTrocar各一，遞5mmTrocar2枚，置入Trocar，遞觀察鏡、分離鉗、超聲刀或電凝鉤，在髂峭上切口內置入觀察鏡；4、腹膜后腔內注入二氧化碳，使氣腹壓達1.73~2.0kPa（13~15mmHg）。老人和兒童氣腹壓適當降低。5、游離輸尿管：在腰大肌前方切開腎筋膜后層，在腎下極和腰大肌內側尋找輸尿管。先在結石上方游離輸尿管，防止結石移動進入腎盂。腹腔鏡下可見輸尿管結石所在部膨大，用鉗夾時質地較硬可以證實是輸尿管結石。6、取出結石：用無創(chuàng)抓鉗固定結石及輸尿管，用電鉤或膽管切開刀切開結石上2/3輸尿管管壁，用電鉤剜出結石或用取石鉗取出結石。結石可經下腹壁10mmTrocar取出，如較大，可先置入拾物袋，術畢經下腹壁Trocar處切口取出。7、放置輸尿管支架管：檢查輸尿管切口處有無炎性肉芽組織，如有，將其切除送檢。經輸尿管切口放置雙J管。亦可在手術前或手術結束時經膀胱鏡或輸尿管鏡放置輸尿管支架管。8、縫合輸尿管切口：輸尿管切口用5-0無創(chuàng)可吸收線或腸線縫合，一般縫合3或4針即可。9、結束手術：將氣腹壓降到0.7kPa（5mmHg），檢查無出血，拔出下腹壁10mmTrocar，經其切口放置腹膜后腔引流管，拔除各Trocar，縫合戳口，結束手術。第十五頁，共24頁。第十六頁，共24頁。第十七頁，共24頁。第十八頁，共24頁。第十九頁，共24頁。輸尿管支架管（又稱雙J管）第二十頁，共24頁。輸尿管結石第二十一頁，共24頁。注意事項（１）了解手術部位，防止發(fā)生差錯。（2）做好腹腔鏡儀器、設備、器械等的檢查及準備工作，器械使用等離子滅菌，如用２％的戊二醛溶液浸泡，需浸泡１０小時以上，使用前應先徹底沖凈器械上殘留的戊二醛。（3）手術體位盡可能舒適，并固定牢固，防止神經損傷。并根據需要調整適宜的體位。病人側臥，手術側朝上，腰部置于腎橋之上方，搖起腎橋使健側腰部抬高，頭及下肢適當放低，以擴大手術側肋骨髂嵴間距離。手術側下肢伸直，健側髖關節(jié)及膝關節(jié)屈曲，兩下肢間墊以軟枕，注意保暖工作（4）術中應嚴密觀察病人的病情，及時與醫(yī)師聯(lián)系。（5）應根據病人的病情調節(jié)氣腹壓力，最高不超過１５ｍｍＨｇ，手術結束后應排盡腹腔內殘留的ＣＯ２氣體。第二十二頁，共24頁。附：內鏡設備的清潔，保養(yǎng)，

滅菌及操作注意事項

１器械要專人保管，定期檢查。

２每次手術結束，均要將腹腔鏡器械的螺絲關節(jié)等可拆卸部分拆開，在流水下徹底清洗，管腔內用軟毛刷徹底刷洗，刷洗時注意避免劃傷鏡面。除去黏液及殘留組織，并用軟布擦干。３將擦干后的內鏡置于超聲清洗器中，用１∶４００的３Ｍ低泡多酶洗液浸泡超過１０ｍｉｎ。

４流水沖盡擦干。

５內腔用高壓氣槍吹干后滅菌。

６滅菌首選過氧化氫等離子低溫滅菌，按流程執(zhí)行。

７不能采用上述滅菌的內鏡及附件可以使用２％堿性戊二醛溶液浸泡１０ｈ以上滅菌。

８用２％堿性戊二醛進行滅菌時，所有器械應當充分打開軸節(jié)，帶管腔的器械腔內應充分注入消毒液，使用前應用無菌水徹底沖洗，再用無菌紗布擦干。器械浸泡前必須檢測戊二醛濃度，合格后方可使用。９腹腔鏡