床旁呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)

廣東省人民醫(yī)院人民醫(yī)院

龍怡

呼吸道管道+氣囊的模型氣道

(管子)肺泡

(氣囊)機(jī)械通氣機(jī)械通氣的基本原理遵循了流體力學(xué)的原則。通氣支持的過程及目的是改變肺容量，通過一定的氣體流量及壓力輸送到病人的氣道增加肺容量。氣體在一個(gè)特定環(huán)境中運(yùn)動(dòng)用流體力學(xué)的原則去研究可以用上述三個(gè)參數(shù)來描述，因?yàn)榱髁繀?shù)中包含了時(shí)間的概念，所以描述呼吸機(jī)送氣、氣體在呼吸管路中的運(yùn)動(dòng)、病人氣道和肺組織對(duì)送入氣體的反應(yīng)涉及上述四個(gè)參數(shù)既壓力（P）、容量（V）、流量（F）和時(shí)間（t）。容量變化時(shí)間正壓通氣氣流增加壓力差吸氣機(jī)械通氣自主呼吸PressureTime肺泡內(nèi)壓力變化

呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)氣道壓力(Pressure)吸氣峰壓(PIP)平臺(tái)壓(Pplat)呼氣末正壓(PEEP)氣流流速(Flow)吸氣流速呼氣流速氣體容積(Volume)順應(yīng)性(Compliance)呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性肺順應(yīng)性胸廓順應(yīng)性氣道阻力(Resistance)吸氣阻力呼氣阻力呼吸功(WOB)氣道壓力的組成A(PAW)B(PALV)流量x氣道阻力容積/順應(yīng)性+PEEP影響氣道峰壓的主要因素：PEEP、容積、流速氣道壓力timePressurePEEPPIPPplat肺泡膨脹(recoil)壓力差(Pdis)呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性動(dòng)態(tài)順應(yīng)性Crs,dyn=肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性：定義——正常呼吸呼氣終末，聲門關(guān)閉瞬間（呼吸機(jī)上相當(dāng)于pause階段）的潮氣量與平臺(tái)壓（Paw）的比值。

正常值：>75ml/cmH2O臨床極少應(yīng)用肺靜態(tài)順應(yīng)性：危重病人測(cè)定困難，但常用定義——肺充氣后無氣體流動(dòng)時(shí)的單位壓力肺擴(kuò)張程度，是衡量肺彈性程度的靜態(tài)指標(biāo)。

靜態(tài)順應(yīng)性 Crs,st=

呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性無肺部疾患?xì)夤懿骞苷撸?0-70ml/mmHg

正常情況下，隨Vt或PEEP↑肺順應(yīng)性↑，達(dá)一程度后隨Vt、PEEP↑肺順應(yīng)性反而↓，其最高肺順應(yīng)性值反映了肺最適充盈狀態(tài)。

肺順應(yīng)性下降最主要和始動(dòng)的原因是肺含水量↑，表面活性物質(zhì)↓，并導(dǎo)致功能殘氣量↓，潮充量↓。呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性導(dǎo)致順應(yīng)性下降的原因肺實(shí)質(zhì)改變ARDS,(支氣管)肺炎,肺水腫,纖維化表面活性物質(zhì)功能障礙ARDS,肺泡肺水腫,肺不張,誤吸肺容量減少氣胸,膈肌抬高

呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性順應(yīng)性增加自然衰老肺氣腫.呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性C=V/PPVttVtPplat–PEEPPIP–PEEP氣道阻力R=P/flowPinPoutflowR氣道阻力的分布主要存在于大氣道

尤其是中等大小的氣道（如，葉段支氣管）

小氣道(直徑<2mm)僅僅占總氣道阻力的20%該阻力增加可以預(yù)示眾多問題的出現(xiàn)用力呼氣流速（FEF25-75

）的推測(cè)是敏感的氣道阻力新生兒 30-50mmHg/L/sec嬰兒 20-30mmHg/L/sec兒童 20mmHg/L/sec成人 2-4mmHg/L/sec氣道阻力導(dǎo)致氣道阻力增加的原因分泌物過多—

分泌物潴留粘膜水腫(哮喘,氣管炎,肺水腫)肺氣腫(氣道壓迫)異物腫瘤所致狹窄壓力-容積曲線(P-V曲線)

反映順應(yīng)性①完全抑止自主呼吸，選擇方波

②以FRC為基點(diǎn)，肺泡壓力變化為橫坐標(biāo)，肺容量變化為縱坐標(biāo)的關(guān)系曲線，二個(gè)平段，二個(gè)拐點(diǎn)

③確定低位拐點(diǎn)(LIP)和高位拐點(diǎn)(UIP)◆LIP反映陷閉肺泡擴(kuò)張，是選擇PEEP的參考，一般為8-12cmH2O，在LIP以下，肺循環(huán)阻力顯著增加，一旦達(dá)到LIP后肺循環(huán)阻力下降。

◆UIP則反映胸肺的最大彈性擴(kuò)張程度，有助于指導(dǎo)通氣參數(shù)，機(jī)械通氣時(shí)高壓應(yīng)低于UIP，如超過，易引起氣壓傷和抑制循環(huán)功能。◆UIP相當(dāng)肺容量占肺總量的85%-90%和跨肺壓35-50cmH2O的位置。機(jī)械通氣時(shí)相當(dāng)于35cmH2O平臺(tái)壓，吸氣末肺容積20ml/kg的水平?！羝脚_(tái)壓35cmH2O為臨界點(diǎn)。在應(yīng)用PEEP時(shí)，特別是開放肺，高PEEP時(shí)，其與峰壓之壓差不能在20cmH2O以內(nèi)。

容積-時(shí)間波、壓力-時(shí)間波、流速-時(shí)間波容積-時(shí)間波、壓力-時(shí)間波、流速時(shí)間波順應(yīng)性減少Time(sec)Paw(cmH2O)低順應(yīng)性PIPPPlat正常PIPPPlat正常PPlat(正常順應(yīng)性)增加PPlat(降低順應(yīng)性)正常PIP壓力-時(shí)間曲線肺順應(yīng)性變化與P-V環(huán)Volume(mL)預(yù)設(shè)PIPPaw(cmH2O)順應(yīng)性增加正常降低PressureTargetedVentilation潮氣量水平

Paw(cmH2O)正常正常平臺(tái)壓(正常順應(yīng)性)峰壓增加}IncreasedPTA(增加氣道阻力)正常PIPPPlat高阻力PIPPPlat氣道阻力增加壓力-時(shí)間曲線反映氣道阻力的變化：以FRC為基點(diǎn)，流量變化為縱坐標(biāo)，肺容積變化為橫坐標(biāo)。

流速---容積曲線流速-容積曲線氣道阻力增加吸氣相呼氣相Volume(ml)Flow(L/min)呼氣流速峰值下降正常曲線異常曲線“杓狀凹陷”

圖形容量時(shí)間曲線吸氣呼氣Time(sec)Volume(ml)吸氣潮氣量TI臨床意義：肺內(nèi)氣體陷閉呼吸回路漏氣

壓力時(shí)間曲線吸氣呼氣Paw(cmH2O)Time(sec)}TI吸氣峰壓PIPPEEPTE流速時(shí)間曲線加速波減速波正弦波方波壓力-容量環(huán)控制呼吸輔助呼吸自主呼吸Vol(ml)Paw(cmH2O)I:吸氣期E:呼氣期IEEEIIAirLeak漏氣Volume(ml)Time(sec)AirLeakAirLeak漏氣Volume(ml)Pressure(cmH2O)AirLeakAirLeak漏氣吸氣呼氣Volume(ml)Flow(L/min)漏氣量mL正常異常肺過度膨脹（P-V曲線）Volume(ml)Pressure(cmH2O)VT無或極小變化Pawrises正常異常小結(jié)

呼吸力學(xué)可具體表達(dá)肺部壓力、流速、容量之間的動(dòng)態(tài)關(guān)系呼吸力學(xué)是機(jī)械通氣患者的重要監(jiān)測(cè)參數(shù)呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)有助于病理生理異常的診斷及治療效果監(jiān)測(cè)附錄資料：不需要的自行刪除胸腔穿刺適應(yīng)證1.明確胸腔積液性質(zhì)及病原學(xué)檢測(cè)，以協(xié)助診斷與治療。2.治療用，積液量大產(chǎn)生壓迫癥狀者，胸穿抽液可立即緩解癥狀，膿胸者行抽膿、清洗、注藥。3.氣胸的急癥處理。胸腔穿刺禁忌癥：局部皮膚感染出凝血障礙全身衰竭、休克胸腔穿刺---術(shù)前注意事項(xiàng)術(shù)前談話（檢查的意義及注意事項(xiàng)），家長簽字；器械及藥品準(zhǔn)備：穿刺包及手套，培養(yǎng)基，1～2％普魯卡因（需皮試）或2％利多卡因,消毒液;生命體征評(píng)估;胸片、B超或體檢叩診定位。

胸腔穿刺---術(shù)中注意事項(xiàng)穿刺點(diǎn)的選擇

·

根據(jù)胸片或B超選擇叩診實(shí)音且位置偏低部位為穿刺點(diǎn)?！ご罅糠e液時(shí)，穿刺點(diǎn)在腋后線第7-9肋間或腋中線第6-7肋間隙；·氣胸穿刺點(diǎn)為鎖骨中線外側(cè)第2-3肋間隙；

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包裹性積液，需在X線透視或B超下定位。胸腔穿刺---術(shù)中注意事項(xiàng)麻醉：局部麻醉應(yīng)充分、注意回抽。夾管：夾緊乳膠管避免氣體進(jìn)入胸腔。速度：抽吸液體時(shí)不可過快、過多，以免引起縱隔突然移動(dòng)。每次總量：嬰幼兒不超過150～200ml、年長兒不超過300～500ml,約20ml/kg。胸腔穿刺---術(shù)中注意事項(xiàng)胸膜反應(yīng)：穿刺過程中患者出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、氣短時(shí)立即停止操作,吸氧、觀察生命體征，必要時(shí)給予皮下注射0.1％腎上腺素0.3~0.5ml。穿刺過程中如有咳嗽、胸痛、面色轉(zhuǎn)變或有嚴(yán)重出血即終止抽液，嚴(yán)密觀察并對(duì)癥處理。胸腔穿刺術(shù)后注意事項(xiàng):

注意觀察有無氣胸等并發(fā)癥,并作相應(yīng)處理。胸腔穿刺---操作步驟體位：患兒取坐位，患側(cè)手臂舉過頭；或反坐于靠背椅上，交叉兩臂在椅背上，重病者可臥床，床頭抬高，作側(cè)胸穿刺。定位：術(shù)者站在患兒患側(cè)，選擇叩診實(shí)音且位置偏低的部位，必要時(shí)用龍膽紫做記號(hào)。3.消毒：按常規(guī)用碘酒與酒精進(jìn)行局部皮膚消毒。局麻：1%普魯卡因或2％利多卡因局部麻醉皮內(nèi)、皮下及肋間肌，按照進(jìn)針、回抽（無回血）、注藥，直至回抽有液體為止，無菌紗布?jí)浩瘸仿樗庒?。胸腔穿?--操作步驟5.穿刺：

1）左手食指將準(zhǔn)備進(jìn)針的肋骨上緣皮膚繃緊，

2）右手持尾部連有橡皮管的穿刺針，

3）先用止血鉗夾緊橡皮管，在肋間隙下一肋骨的上緣垂直穿刺進(jìn)針2-3cm，有阻力消失感表示已達(dá)胸腔。胸腔穿刺---操作步驟6.抽液：

1）將橡皮管尾端再接一50ml空針筒，放開止血鉗緩緩抽吸液體。

2）抽滿液體后先用止血鉗夾住橡皮管再移去注射器，將液體送檢或注入器皿中，如此反復(fù)抽吸計(jì)量。

3）穿刺完畢后，無菌紗布緊壓針眼，在負(fù)壓狀態(tài)下連同注射器將針迅速拔出。

4）用消毒紗布蓋住針孔，以膠布固定。胸腔穿刺---相關(guān)知識(shí)要點(diǎn)胸膜炎分類：干性、漿液纖維素性、化膿性。胸膜炎常見病因：

1）原發(fā)胸膜的疾?。耗[瘤、創(chuàng)傷。

2）鄰近組織的疾?。悍尾扛腥?、胸壁或橫膈下感染、縱隔感染或腫瘤。

3）全身性疾?。簲⊙Y、惡性疾病、血管阻塞、結(jié)締組織或膠原病、肉芽腫病。滲出液和漏出液的鑒別（見表）。

滲出液和漏出液的鑒別

漏出液滲出液外觀清亮草黃色、稍渾濁比重<1.016~1.018>1.018細(xì)胞<100×106/L>500×106/L細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞與間皮細(xì)胞為主急性炎癥，中性粒為主；結(jié)核性，淋巴為主蛋白<30g/L,以白蛋白為主>30g/L葡萄糖正常正?；蚪档?/p>

骨髓腔穿刺適應(yīng)癥：

1)血液病、神經(jīng)母細(xì)胞瘤。

2)脂質(zhì)代謝病、網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增生癥。

3)骨髓培養(yǎng)。

4)某些寄生蟲病的診斷。

5)緊急輸液骨髓腔穿刺禁忌癥嚴(yán)重出血患兒。局部皮膚感染。骨髓腔穿刺術(shù)前準(zhǔn)備

1)術(shù)前談話，家長簽字。

2)骨髓穿刺包一個(gè)，普魯卡因一支。2%碘酒，75%酒精，消毒棉簽，無菌棉球，玻片數(shù)張。骨髓腔穿刺-髂后上棘穿刺適用于任何年齡的患兒。操作步驟：

1）患兒側(cè)臥位，助手固定下肢及軀干。

2）術(shù)者站于同側(cè)，常規(guī)消毒鋪巾，穿刺點(diǎn)位于骶椎兩側(cè)、臀部上方突出部位,觸摸為棱狀邊緣。

3）術(shù)者右手持針與骨面垂直，在穿刺點(diǎn)用普魯卡因作皮內(nèi)、皮下及骨膜局部麻醉。骨髓腔穿刺-髂后上棘穿刺操作步驟：

4）將骨髓穿刺針的長度調(diào)整裝置固定在離針尖1.5cm

處，用左手拇指、食指將髂后上棘兩旁皮膚繃緊并固定，右手持穿刺針與髂嵴垂直旋轉(zhuǎn)推入，直至有松動(dòng)的感覺而穿刺針直立不倒為止。深度約