解剖概要脛骨上端：松質(zhì)骨，易塌陷。兩側(cè)各有側(cè)各有韌帶與股骨髁相連。平臺(tái)塌陷骨折時(shí)：內(nèi)側(cè)副韌帶仍保持完整；前交叉韌帶可斷裂；可有腓骨頸骨折；嚴(yán)重時(shí)可伴有半月板損傷。第一頁(yè)，共24頁(yè)。直接暴力：

膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)暴力撞擊膝關(guān)節(jié)外側(cè)或內(nèi)側(cè)，迫使膝外翻或內(nèi)翻?？砂l(fā)生：內(nèi)、或外側(cè)副韌帶斷裂。外側(cè)、或內(nèi)側(cè)平臺(tái)塌陷骨折。間接暴力：

高處墜落。嚴(yán)重暴力可使側(cè)副韌帶、膝關(guān)節(jié)交叉韌帶、半月板一起損傷。病因第二頁(yè)，共24頁(yè)。分類(lèi)單純外髁劈裂骨折：外髁劈裂合并平臺(tái)凹陷骨折：?jiǎn)渭兤脚_(tái)中央凹陷骨折：內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折：?jiǎn)渭冸p髁骨折或倒Y形骨折：脛骨平臺(tái)骨折同時(shí)有脛骨干骺端和骨干骨折：第三頁(yè)，共24頁(yè)。治療目的：恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整和韌帶的完整性，保持膝關(guān)節(jié)活動(dòng)。單純劈裂骨折：無(wú)移位，可用石膏固定4－6周；移位明顯者，切開(kāi)整復(fù)內(nèi)固定。伴有平臺(tái)塌陷的劈裂骨折：切開(kāi)復(fù)位植骨內(nèi)固定。第四頁(yè)，共24頁(yè)。中央塌陷骨折：多見(jiàn)于老年骨質(zhì)疏松病人，外側(cè)密質(zhì)骨仍完整。塌陷<1cm時(shí)，可保守治療。塌陷>1cm時(shí)，切開(kāi)復(fù)位植骨內(nèi)固定。內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折：無(wú)移位：保守治療，石膏固定4－6周。塌陷，或伴交叉韌帶損傷者：切開(kāi)復(fù)位植骨內(nèi)固定。第五頁(yè)，共24頁(yè)。單純雙髁骨折或倒Y形骨折：切開(kāi)復(fù)位，植骨內(nèi)固定。脛骨平臺(tái)骨折同時(shí)有脛骨干骺端和骨干骨折：切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。術(shù)后常遺留骨關(guān)節(jié)炎改變或關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差。第六頁(yè)，共24頁(yè)。第七頁(yè)，共24頁(yè)。鍛煉的原則：早鍛煉、晚負(fù)重。方法：骨折后2周內(nèi)主要鍛煉股四頭肌的等長(zhǎng)收縮。臏骨的被動(dòng)活動(dòng)，踝關(guān)節(jié)背屈伸伴跖屈伸，以及足趾每日屈伸300次和直抬腿練習(xí)第八頁(yè)，共24頁(yè)。

第九頁(yè)，共24頁(yè)。石膏固定前的護(hù)理1、向患者講解石膏固定的必要性及相關(guān)知識(shí)，使其配合治療。2、洗凈患肢皮膚，更換傷口敷料，膠布粘貼方向應(yīng)予肢體長(zhǎng)軸平行，以便石膏開(kāi)窗時(shí)，方便揭掉。3、協(xié)助患者擺好體位，注意使患者舒適，不受涼。第十頁(yè)，共24頁(yè)。5、石膏邊緣應(yīng)光滑、整齊，避免皮膚受卡壓或摩擦形成壓瘡，可每天用手指蘸4、天氣冷時(shí)，要注意石膏固定部位保暖，以防因受冷使傷肢遠(yuǎn)端腫脹。取酒精按摩石膏內(nèi)側(cè)邊緣。告知患者不可隨意將物品伸至石膏內(nèi)抓癢。以免損傷皮膚。6、鼓勵(lì)和協(xié)助患者翻身、更換體位，保持床單位和被服的干燥、整潔。第十一頁(yè)，共24頁(yè)。病情觀察

患肢血液循環(huán)觀察四肢石膏固定的病人如石膏繃帶包扎過(guò)緊等，極易引起患肢血液循環(huán)障礙，如發(fā)現(xiàn)和處理不及時(shí)，則可造成組織缺血壞死。尤其是傷后2-3d及石膏固定24-48h的病人，必須嚴(yán)密觀察肢體血液循環(huán)情況。觀察指標(biāo)包括：肢端皮膚顏色、溫度、遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)、毛細(xì)血管充血情況、肢體腫脹程度、指、趾活動(dòng)情況及病人有無(wú)疼痛、感覺(jué)麻木的主訴感覺(jué)等。第十二頁(yè)，共24頁(yè)。①

皮膚顏色、溫度正常皮膚顏色紅潤(rùn)，如果動(dòng)脈供血受阻，患肢為貧血性缺血、肢端皮膚變?yōu)樯n白；如果靜脈回流受阻，患肢為淤血性缺血，肢端呈青紫色。血液循環(huán)障礙時(shí)，肢端皮膚溫度較健側(cè)低，甚至冰冷。應(yīng)注意與石膏固定后的肢體保暖不夠引起的皮膚溫度下降區(qū)別。②患肢腫脹靜脈回流障礙時(shí)多表現(xiàn)為患肢嚴(yán)重腫脹，注意與健側(cè)比較，腫脹嚴(yán)重時(shí)皮膚正常紋理消失、皮膚發(fā)亮。

第十三頁(yè)，共24頁(yè)。③動(dòng)脈搏動(dòng)如果動(dòng)脈內(nèi)組織內(nèi)壓力增大，阻斷較大動(dòng)脈的血液供應(yīng)，肢端出現(xiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，常常提示組織缺血程度嚴(yán)重。石膏固定24h內(nèi)，應(yīng)經(jīng)常觀察肢端動(dòng)脈搏動(dòng)情況，并注意動(dòng)態(tài)觀察和比較。④毛細(xì)血管充盈情況壓迫甲床后血液回流的速度作為參考。⑤

疼痛骨折復(fù)位后一般疼痛明顯緩解，如果疼痛持續(xù)存在并且程度劇烈，一般措施難以緩解，往往是血液循環(huán)障礙的表現(xiàn)。

第十四頁(yè)，共24頁(yè)。⑥

感覺(jué)異常神經(jīng)組織對(duì)缺血反應(yīng)最敏感，感覺(jué)纖維最早出現(xiàn)異常改變，表現(xiàn)為肢端麻木、感覺(jué)遲鈍或消失。

⑦

活動(dòng)障礙肌肉組織缺血后表現(xiàn)為手指或足趾活動(dòng)受限。如嚴(yán)重缺血時(shí)手指（足趾）呈屈曲狀態(tài)，被動(dòng)活動(dòng)引起劇烈疼痛。以上指標(biāo)均應(yīng)綜合判斷，強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)觀察，如果手指或足趾蒼白或青紫，并伴有明顯肢體腫脹或劇痛，則應(yīng)立即折開(kāi)石膏解除肢體壓迫，以改善血液循環(huán)狀態(tài)。第十五頁(yè)，共24頁(yè)。功能鍛煉及活動(dòng)

①

石膏未干時(shí)即可指導(dǎo)病人作石膏內(nèi)肌肉的舒縮活動(dòng)，150～200次/日，分2～3次進(jìn)行。石膏干固后，可指導(dǎo)病人作下肢直腿抬高，以防肌肉萎縮及骨質(zhì)疏松。病情允許時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)，并教病人掌握拐杖等輔助器具的應(yīng)用。病人初次下床活動(dòng)時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)，防止意外損傷；

②

拆除石膏后，可每日按摩肌肉2-4次并加強(qiáng)功能鍛煉，由被動(dòng)活動(dòng)向主動(dòng)活動(dòng)過(guò)渡，必要時(shí)可配合理治，以最大限度地恢復(fù)肢體及關(guān)節(jié)功能。第十六頁(yè)，共24頁(yè)。簡(jiǎn)要病史姓名：孫民 婚姻：已婚年齡：56歲 籍貫：職業(yè)：工人 住址：大道50號(hào)住院號(hào)：201503入院時(shí)間：2015年2月15日16:00患者，孫民，男，56歲，，住院號(hào)：201503。因車(chē)禍致右膝部疼痛，，活動(dòng)受限一天，于2015年2月15日16：:00由家屬輪椅推入病房，門(mén)診X線攝片示右脛骨平臺(tái)骨折。入院時(shí)患者神志清楚，訴右膝部疼痛，活動(dòng)受限，詢(xún)問(wèn)無(wú)藥物過(guò)敏史，有高血壓，糖尿病史，一直口服藥物控制。測(cè)T37.6℃，P82次/分，R20次/分，BP140/70mmHg，遵醫(yī)囑按骨科常規(guī)Ⅱ級(jí)護(hù)理，低糖低鈉飲食，測(cè)血壓Tid,血糖Qid,右下肢石膏托固定，長(zhǎng)骨，活血等輸液治療，協(xié)助完善各項(xiàng)檢查，壓瘡評(píng)分19分，墜床評(píng)分4分，已行護(hù)理安全知識(shí)宣教，現(xiàn)住院23天，于今天下午14:00測(cè)T36.3℃，P80次/分R20次/分BP120/80mmHg，根據(jù)以上情況提出以下護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施：第十七頁(yè)，共24頁(yè)。P1焦慮與恐懼——與意外受傷、對(duì)疾病愈后的擔(dān)憂和環(huán)境陌生有關(guān)P2有肢體血液循環(huán)障礙的危險(xiǎn)——與脛骨平臺(tái)骨折有關(guān)P3舒適的改變——與患肢骨折石膏固定有關(guān)P4自理能力缺陷——與骨折后活動(dòng)受限有關(guān)P5知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)功能鍛煉的知識(shí)P6有感染的可能——與長(zhǎng)期臥床缺少活動(dòng)機(jī)體抵抗力下降有關(guān)有關(guān)P7潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓，關(guān)節(jié)僵硬，肌肉萎縮。主要用藥：丹參多酚酸鹽，骨瓜提取物第十八頁(yè)，共24頁(yè)。2015-02-15-16:00P1焦慮與恐懼——與意外受傷、對(duì)疾病愈后的擔(dān)憂和環(huán)境陌生有關(guān)I11.耐心傾聽(tīng)病人的訴說(shuō)，理解、同情病人感受，與病人一起分析焦慮產(chǎn)生的原因及不適，盡可能消除引起焦慮的因素2.經(jīng)常與病人交談，對(duì)病人提出的問(wèn)題（如手術(shù)、治療效果、疾病預(yù)后等）給予明確、有效和積極的信息，建立良好的護(hù)患關(guān)系，使其能積極配合治療3.向病人介紹同病房的病友情況，使病人盡快適應(yīng)病區(qū)環(huán)境和生活，做好入院宣教4.鼓勵(lì)病人樹(shù)立信心，積極配合治療及護(hù)理5.爭(zhēng)取病人家屬、朋友及社會(huì)有關(guān)方面的理解和支持，使其解除因受傷后生活能力及經(jīng)濟(jì)狀態(tài)等發(fā)生影響后的后顧之憂2015-02-16-16:00O1.患者焦慮較前有所減輕，能積極配合治療、護(hù)理第十九頁(yè)，共24頁(yè)。2015-02-15-16:00P2有肢體血液循環(huán)障礙的危險(xiǎn)——與脛骨平臺(tái)骨折有關(guān)I21.密切觀察生命特征變化，評(píng)估及記錄末梢血運(yùn)、顏色、感覺(jué)、溫度、濕度、關(guān)節(jié)活動(dòng)情況并記錄避免發(fā)生血液循環(huán)障礙2.抬高患肢15-30°，以利于靜脈回流減輕局部腫脹，患肢禁止做按摩、熱敷，防止增加局部代謝加重缺血，患肢制動(dòng)，避免繼發(fā)出血，3.告知患者石膏托固定的注意事項(xiàng)，指導(dǎo)進(jìn)行功能鍛煉4.遵醫(yī)囑給予活血，長(zhǎng)骨藥物，以促進(jìn)血運(yùn)2015-02-20-16:00O2.患肢末梢血運(yùn)良好2015-02-15-16:00P3舒適的改變——與患肢骨折石膏固定有關(guān)I31.評(píng)估病人疼痛的程度，確認(rèn)疼痛原因后對(duì)癥處理,抬高患肢略高心臟水平，以利于靜脈回流以消除腫脹疼痛2.保持周?chē)h(huán)境安靜舒適減少因周?chē)h(huán)境刺激而加重疼痛3.遵醫(yī)囑使用活血藥物，觀察末梢血運(yùn)、使病人處于舒適體位4.護(hù)理人員語(yǔ)言柔和，鼓勵(lì)病人翻身動(dòng)作輕柔，避免疼痛加重5.給予心理護(hù)理，教會(huì)患者在床上適當(dāng)活動(dòng)2015-02-18-16:00O3.患者訴疼痛有所緩解第二十頁(yè)，共24頁(yè)。2015-02-15-16:00P4自理能力缺陷——與骨折后活動(dòng)受限有關(guān)I41.將生活用品置于病人床旁易取到的地方，及時(shí)提供便器，協(xié)助做好清潔便后衛(wèi)生2.指導(dǎo)洗漱更衣床上擦浴等，提供合適的就餐體位與床上餐桌，及時(shí)鼓勵(lì)病人逐步完成病情允許下的部分自理活動(dòng)，指導(dǎo)病人及家屬制定并實(shí)施切實(shí)可行的康復(fù)計(jì)劃2015-02-18-16:00O4.病人自理能力逐步部分恢復(fù)2015-02-15-16:00P5知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)功能鍛煉的知識(shí)I51.告知疾病相關(guān)知識(shí)，增加患者對(duì)治療護(hù)理過(guò)程的了解以更好的配合治療2.指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)鍛煉主要鍛煉股四頭肌的等長(zhǎng)收縮。臏骨的被動(dòng)活動(dòng)，踝關(guān)節(jié)背屈伸伴跖屈伸，以及足趾每日屈伸300次和直抬腿練習(xí)以病人微感疼痛為限，以防止血栓形成，向患者解釋功能鍛煉的重要性，對(duì)患者的功能鍛煉進(jìn)行評(píng)估，對(duì)取得的進(jìn)步給予鼓勵(lì)3.鼓勵(lì)病人加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富、清淡、易消化的飲食以促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)2015-02-20-16:00O5.患者基本掌握了右下肢骨折術(shù)功能鍛煉的方法第二十一頁(yè)，共24頁(yè)。2015-02-15-16:00P6有感染的可能——與長(zhǎng)期臥床缺少活動(dòng)機(jī)體抵抗力下降有關(guān)有關(guān)I61.密切觀察病人體溫情況，如出現(xiàn)發(fā)熱，局部刺激感或疼痛持續(xù)加重，局部皮膚發(fā)紅應(yīng)立即通知醫(yī)生處理2.囑患者多飲水，每日飲水量約2000ML，指導(dǎo)患者做有效咳嗽及深呼吸在床上做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)3.遵醫(yī)囑給予霧化吸入，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富、清淡、易消化的飲食以促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)2015-03-10-17:00O6.患者未出現(xiàn)感染第二十二頁(yè)，共24頁(yè)。2015-02-15-16:00P7潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓，關(guān)節(jié)僵硬，肌肉萎縮

I71.抬高患肢，觀察血運(yùn)，促進(jìn)血液循環(huán)，減輕腫脹不適，早期做患肢肌肉收縮運(yùn)動(dòng)2.鼓勵(lì)患者加強(qiáng)功能鍛煉，防止血栓形成，鼓勵(lì)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力3.評(píng)估患者引起骨骼肌肉運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能退化的危險(xiǎn)因素與程度，以預(yù)測(cè)廢用綜