海南省社會公眾安寧療護認(rèn)知及需求問卷[復(fù)制]尊敬的朋友:

您好!首先感謝您對我們調(diào)查工作的關(guān)心與支持!本次調(diào)查旨在了解海南省社會公眾對安寧療護的認(rèn)知及需求情況。安寧療護是由臨終關(guān)懷發(fā)展而來，主要針對臨終患者的疼痛和其他癥狀進行舒緩控制，提供身體、心理、靈性、社會等方面的照護和人文關(guān)懷服務(wù)，以提高終末期患者的生命質(zhì)量，幫助患者舒適、安詳、有尊嚴(yán)的離世。

本調(diào)查以匿名方式進行，您的回答僅供研究者做學(xué)術(shù)之用，題目的回答沒有對錯之分，請根據(jù)您的切身感受、認(rèn)知，如實、獨立的填寫。

真誠的感謝您協(xié)助我們完成此項調(diào)查!謝謝您的支持與配合!1.性別[單選題]*○男○女2.年齡[單選題]○21~30○31~40○41~50○51~60○61歲以上3.您的婚姻情況[單選題]*○已婚○未婚○離婚○喪偶*4.您的文化程度[單選題]*○小學(xué)及以下○初中○中?；蚋咧小鸫髮！鸨究啤鸫T士及以上*5.您目前的工作單位(含退休前主要工作的單位)是[單選題]*○政府機關(guān)單位○事業(yè)單位(醫(yī)院、學(xué)校、國企等)○私人企業(yè)(包含股份制上市公司)○社會組織(公益慈善如紅十會等)○個體商戶，自由職業(yè)人員或自己經(jīng)營生意○學(xué)生務(wù)農(nóng)○暫時沒有工作○其他工作*6.您的經(jīng)濟來源[單選題]*○1.退休金○2.家人成員贍養(yǎng)○3.政府補貼○4.工作收入○5.其他*7.您的每月收入[單選題]*○1.≤2000元○2.2001-4000元○3.4001-6000元○4.≥6001元*8.您的醫(yī)療費用支付方式[單選題]*○1.城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險○2.城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險○3.公費醫(yī)療○4.商業(yè)保險○5.自費○6.工傷○7.生育○8.其他*9.醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)[單選題]*○○1.完全無負(fù)擔(dān)○○2.基本無負(fù)擔(dān)○○3.有一定負(fù)擔(dān)○○4.有很重負(fù)擔(dān)*10.您的宗教信仰[單選題]*○1.無○2.佛教○3○.基督教○4.伊斯蘭教○5.其他*11.居住情況[單選題]*○1.與子女同住○2.與配偶同住○3.與保姆同住○4.與配偶子女同住○5.獨居○6.養(yǎng)老機構(gòu)○7.其他*12.生活自理能力[單選題]*○1.完全自理○2.部分自理○3.完全不能自理*13.主要照顧者[單選題]*○1.配偶○2.子女○3.父母○4.兄弟姐妹○5.其他14.有無照顧危重患者經(jīng)歷[單選題]*○1.有○2.無*15.有無喪親經(jīng)歷[單選題]*○1.有○2.無*16.有無生死教育經(jīng)歷[單選題]*○1.有○2.無*17.您目前是否患有疾病[單選題]*○1.高血壓○2.糖尿病○3.惡性腫瘤○4.冠心病○5.良性腫瘤○6.慢性阻塞性肺疾病○7.腦卒中○8.慢性腎病○9.慢性肝病○10.神經(jīng)精神疾病○11.其他疾病○12.沒有疾病*18.您目前是否為臨終患者家屬[單選題]*○1.是○2.否*19