教學(xué)安排-學(xué)科特點(diǎn)-要求考查課總計(jì)36學(xué)時(shí)，理論教學(xué)30學(xué)時(shí)，實(shí)習(xí)6學(xué)時(shí)。課程特點(diǎn)：方法學(xué)，實(shí)踐性強(qiáng)，重在理解-應(yīng)用?？荚囈螅洪]卷考試，結(jié)課即考。第一頁，共59頁?？己顺煽?jī)構(gòu)成及要求1.理論成績(jī)：占70%，結(jié)課閉卷考試。2.實(shí)習(xí)成績(jī)：占20%，每次實(shí)習(xí)課上留有實(shí)習(xí)作業(yè)，隨堂上交。4.出勤學(xué)習(xí)態(tài)度:占10%（網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)、考勤等）。第二頁，共59頁。第一章

緒論（introduction）第三頁，共59頁。第一節(jié)臨床流行病學(xué)的形成和發(fā)展

第四頁，共59頁。目前從整個(gè)醫(yī)學(xué)發(fā)展來看，一是朝微觀深度發(fā)展，那就是從細(xì)胞水平發(fā)展到分子水平再向量子水平發(fā)展，另是朝宏觀發(fā)展，從機(jī)體水平再向群體水平和生態(tài)水平發(fā)展?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)分為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)三大類，這三者相互配合達(dá)到一個(gè)共同目標(biāo)，就是防治疾病，促進(jìn)健康，它們各自從不同角度去研究疾病以實(shí)現(xiàn)這一共同目標(biāo)。第五頁，共59頁。流行病學(xué)目前是屬于預(yù)防醫(yī)學(xué)的一門學(xué)科，但由于它具有方法學(xué)的性質(zhì)及其獨(dú)特的思維方式，而廣泛應(yīng)用于其他學(xué)科之中，它與臨床醫(yī)學(xué)關(guān)系非常密切，近年來由于這二門學(xué)科相互滲透和交叉，臨床流行病學(xué)就隨之產(chǎn)生和發(fā)展。第六頁，共59頁。1938年美國(guó)耶魯大學(xué)JohnPaul教授首次使用臨床流行病學(xué)這一術(shù)語。認(rèn)為流行病學(xué)是研究人群中疾病的分布和影響因素的學(xué)科，而臨床流行病學(xué)則是研究患病群體中的各種臨床問題，是臨床科學(xué)研究的方法學(xué)。

第七頁，共59頁。80年代初期，臨床流行病學(xué)發(fā)展較為迅速，國(guó)內(nèi)外相繼出版了臨床流行病學(xué)的專著，一些院校開設(shè)了臨床流行病學(xué)的課程，受到了廣大臨床醫(yī)生的擁護(hù)和世界衛(wèi)生組織的重視，這說明這門課程對(duì)臨床醫(yī)生的重要性和必要性，甚至有人提出臨床流行病學(xué)是每個(gè)臨床醫(yī)生必須學(xué)習(xí)的一門課程。

第八頁，共59頁。臨床流行病學(xué)的定義，亦在不斷的發(fā)展和完善，從事臨床流行病學(xué)的國(guó)外專家對(duì)臨床流行病學(xué)的概念及其內(nèi)涵也有不同的理解。第九頁，共59頁。David,L.Sackett將臨床流行病學(xué)定義為：“直接診療患者的醫(yī)生應(yīng)用流行病學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)方法研究診療過程”。RobertH.Fletcher認(rèn)為：“臨床流行病學(xué)是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中用以制定研究計(jì)劃并解釋觀察結(jié)果的一門方法學(xué)”還進(jìn)一步指出：“它將流行病學(xué)原理和方法應(yīng)用于解決臨床醫(yī)學(xué)遇到的各種問題”。也有人把臨床流行病學(xué)簡(jiǎn)單概括為設(shè)計(jì)（Design）、測(cè)量（Measurement）、評(píng)價(jià)（Evaluation），簡(jiǎn)稱“DME”，這實(shí)際上是臨床流行病學(xué)的核心內(nèi)容。第十頁，共59頁。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)臨床流行病學(xué)的定義可分為二類一類是以流行病學(xué)家為代表，他們認(rèn)為：“臨床流行病學(xué)是流行病學(xué)的一個(gè)分支，是應(yīng)用流行病學(xué)的原理和方法解決臨床診斷、治療和判斷預(yù)后等科學(xué)研究乃至醫(yī)院管理等多方面問題的一門新興學(xué)科”。第十一頁，共59頁。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)臨床流行病學(xué)的定義可分為二類另一類是以臨床學(xué)家為代表的，他們的定義是：“臨床流行病學(xué)是一門新興的臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科，是在臨床研究和醫(yī)療實(shí)踐中創(chuàng)造性地將流行病學(xué)方法和衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)的原理與方法，有機(jī)地與臨床醫(yī)學(xué)相結(jié)合，發(fā)展和豐富了臨床醫(yī)學(xué)的方法學(xué)”。它深化了對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸整體規(guī)律的認(rèn)識(shí)，提高對(duì)疾病的診斷和治療水平，從而在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里，進(jìn)一步發(fā)展了現(xiàn)代流行病學(xué)。第十二頁，共59頁。雖然對(duì)定義的看法不全相同，但其基本目的和方法是一致的，即用流行病學(xué)和統(tǒng)計(jì)方法培養(yǎng)臨床醫(yī)生在醫(yī)學(xué)研究中(疾病自然史、診斷方法、治療效果評(píng)價(jià)等)觀察和分析研究結(jié)果，以獲得可靠的結(jié)論。

第十三頁，共59頁。第二節(jié)臨床流行病學(xué)的學(xué)科特點(diǎn)第十四頁，共59頁。（一）臨床流行病學(xué)必須是以臨床醫(yī)學(xué)為主體的多學(xué)科合作第十五頁，共59頁。（二）臨床流行病學(xué)的研究對(duì)象是病人及其群體臨床流行病學(xué)的研究對(duì)象是以源于醫(yī)院的個(gè)體病例為基礎(chǔ)，并擴(kuò)大到相應(yīng)的患病群體；或者從某一疾病患者的群體隨機(jī)抽樣獲得有代表性樣本作為研究對(duì)象。第十六頁，共59頁。（三）臨床流行病學(xué)力求研究結(jié)果的真實(shí)性與可靠性臨床流行病學(xué)強(qiáng)調(diào)科研設(shè)計(jì)，排除各種偏倚的影響，確保研究結(jié)果的真實(shí)性（validity）和研究結(jié)論的可靠性（reliability）。第十七頁，共59頁。第三節(jié)臨床醫(yī)學(xué)與流行病學(xué)的關(guān)系第十八頁，共59頁。臨床醫(yī)學(xué)以個(gè)體病人為研究對(duì)象，而流行病學(xué)則以群體為研究對(duì)象。雖然兩者的研究重點(diǎn)不同，但兩者的關(guān)系非常密切。第十九頁，共59頁。對(duì)群體的健康狀況和疾病的研究，是建立在個(gè)體病例研究的基礎(chǔ)上，在應(yīng)用流行病學(xué)方法對(duì)一個(gè)社區(qū)、一個(gè)人群作出診斷時(shí)，首先需要對(duì)社區(qū)中個(gè)體的健康狀況作出診斷。群體診斷是臨床個(gè)體診斷的綜合分析和提高，因此要求流行病學(xué)醫(yī)生有扎實(shí)的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)。流行病學(xué)的基本任務(wù)是預(yù)防和控制疾病，如果臨床知識(shí)不足，對(duì)個(gè)體病例診斷和判斷有可能發(fā)生錯(cuò)誤，從而導(dǎo)致群體診斷的錯(cuò)誤，進(jìn)一步就會(huì)影響防制措施和對(duì)策。

臨床醫(yī)學(xué)&流行病學(xué)第二十頁，共59頁。流行病學(xué)同樣對(duì)臨床醫(yī)學(xué)也有很大的作用。作為一個(gè)臨床醫(yī)生在診斷疾病時(shí)，如掌握了流行病學(xué)知識(shí)常常有助于正確診斷，例如：鉤端螺旋體病，其臨床癥狀多種多樣，可以似乙型腦炎、流感、傷寒，有的有黃膽，有些還有咯血等。極易發(fā)生誤診，因而發(fā)生延誤治療和預(yù)防。如果臨床醫(yī)生具有一定的流行病學(xué)知識(shí)，就會(huì)注意該地區(qū)的流行情況和流行特點(diǎn)，就不易造成誤診。臨床醫(yī)學(xué)&流行病學(xué)第二十一頁，共59頁。對(duì)同一種疾病可以有多種診斷方法和治療方法，作為臨床醫(yī)生應(yīng)該如何選擇？疾病如何發(fā)展？受哪些因素影響？若單憑臨床經(jīng)驗(yàn)去選擇和考慮已經(jīng)不適合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的要求，這就要求臨床醫(yī)生必需用流行病學(xué)知識(shí)來衡量和用流行病學(xué)方法去研究。臨床醫(yī)學(xué)&流行病學(xué)第二十二頁，共59頁。綜上所述，臨床流行病學(xué)是彌合臨床醫(yī)學(xué)和流行病學(xué)裂痕的橋梁。流行病學(xué)和生物統(tǒng)計(jì)學(xué)原理為臨床流行病學(xué)提供了系統(tǒng)的方法學(xué)，而臨床醫(yī)學(xué)各學(xué)科豐富的臨床信息亦為臨床流行病學(xué)奠定了學(xué)科基礎(chǔ)。第二十三頁，共59頁。第四節(jié)

臨床流行病學(xué)研究?jī)?nèi)容第二十四頁，共59頁。（一）疾病診斷科技的飛速發(fā)展，各種新檢測(cè)方法和技術(shù)不斷出現(xiàn)，多數(shù)診斷試驗(yàn)的正確性并非絕對(duì)的，只能提供一個(gè)患病的概率。臨床流行病學(xué)研究各種診斷試驗(yàn)方法的靈敏度、特異度、預(yù)測(cè)值和似然比，為臨床診斷提供科學(xué)的方法。第二十五頁，共59頁。（二）疾病療效評(píng)價(jià)新藥的臨床試驗(yàn)（隨機(jī)對(duì)照雙盲試驗(yàn)）疾病干預(yù)措施的效果評(píng)價(jià)（療效及安全性）第二十六頁，共59頁。（三）病因探討臨床流行病學(xué)中，通過臨床觀察、實(shí)驗(yàn)室研究和臨床試驗(yàn)的方法，可以探索疾病的病因和危險(xiǎn)因素。吸煙與肺癌的關(guān)系陰道腺癌與母親妊娠期間服用乙烯雌酚的關(guān)系晶體后纖維增生癥與早產(chǎn)兒吸入高濃度氧的關(guān)系白血病與放射線照射的關(guān)系短肢畸形與反應(yīng)停藥物的關(guān)系等等第二十七頁，共59頁。（四）臨床決策分析臨床醫(yī)生通過正確的臨床決策分析為患者選擇最佳的臨床方案，以節(jié)約醫(yī)療成本、提高臨床診斷和治療的效率。如：冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)風(fēng)行一時(shí)，有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，術(shù)后患者生存質(zhì)量雖得到改善，但5年存活率并無明顯變化，同時(shí)非手術(shù)療法亦能有效地改善患者的生存質(zhì)量，現(xiàn)在國(guó)內(nèi)外仍有不同的爭(zhēng)端需要全面系統(tǒng)的臨床試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。樹立臨床決策利弊的得失觀念，提高臨床決策的合理化程度。第二十八頁，共59頁。（五）循證醫(yī)學(xué)臨床決策由經(jīng)驗(yàn)向?qū)嵶C轉(zhuǎn)變。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)為患者提供的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該建立在目前所能夠得到的最佳醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)之上。循證醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的新領(lǐng)域，對(duì)于臨床實(shí)踐中普遍存在的決策困難問題，更多地關(guān)注證據(jù)的收集和積累，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及醫(yī)學(xué)科研水平。第二十九頁，共59頁。1973年，一個(gè)小樣本研究證實(shí)對(duì)早產(chǎn)婦女給予皮質(zhì)類固醇激素可以降低嬰兒死亡率。隨后10年又進(jìn)行了6個(gè)研究，因?yàn)闃颖玖慷己苄?，所以其結(jié)果不一致。假如在1983年進(jìn)行匯總分析，就會(huì)發(fā)現(xiàn)這些試驗(yàn)總的結(jié)果表明類固醇激素治療具有有益的作用。但又過了10年并又進(jìn)行了另外7個(gè)研究，才最終證實(shí)了類固醇治療的作用，臨床實(shí)踐才開始改變。第三十頁，共59頁。（六）衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)運(yùn)用經(jīng)濟(jì)學(xué)分析和評(píng)價(jià)方法，將相關(guān)衛(wèi)生規(guī)劃或衛(wèi)生活動(dòng)的投入與產(chǎn)出相聯(lián)系，進(jìn)行比較評(píng)價(jià)。目的是論證某衛(wèi)生規(guī)劃或衛(wèi)生活動(dòng)實(shí)施方案的可行性，比較改善不同健康問題的各個(gè)方案，比較每個(gè)方案的投入與產(chǎn)出，選擇最佳方案。如：預(yù)防保健措施的選擇；最佳治療方案的選擇分三類：成本效果分析，成本效益分析，成本效用分析。第三十一頁，共59頁。第五節(jié)

臨床流行病學(xué)研究方法第三十二頁，共59頁。臨床流行病學(xué)核心----研究設(shè)計(jì)、測(cè)量和評(píng)價(jià)(DME)1.制定一份質(zhì)量?jī)?yōu)秀的臨床科研設(shè)計(jì)方案2.對(duì)實(shí)施過程中觀察或干預(yù)的效應(yīng)作出準(zhǔn)確地測(cè)量，合理地收集、整理、分析數(shù)據(jù)。3.對(duì)所獲得的研究結(jié)果進(jìn)行科學(xué)地評(píng)價(jià)，從而使研究的結(jié)果和結(jié)論達(dá)到真實(shí)可靠。第三十三頁，共59頁。

1.臨床研究設(shè)計(jì)的意義臨床科研設(shè)計(jì)是指在開始前對(duì)課題的目的、意義和方法的論證，并制定出切實(shí)可行的操作方案和實(shí)施步驟。其目的是為了使科研活動(dòng)科學(xué)有序，并能節(jié)省人力、財(cái)力和時(shí)間，使臨床科研既經(jīng)濟(jì)又可靠，從而獲得真實(shí)的結(jié)論。（一）臨床科研設(shè)計(jì)第三十四頁，共59頁。2.臨床研究設(shè)計(jì)的特點(diǎn)（1）研究對(duì)象的基線差別大，變異性（2）患者利益最高的原則，醫(yī)學(xué)倫理問題（3）臨床研究中混雜因素較多（非研究因素影響多）

第三十五頁，共59頁。（1）觀察法（observationalmethod）觀察性研究是對(duì)人群在自然狀態(tài)下的暴露因素，疾病，健康等進(jìn)行研究。研究者對(duì)被觀察者的暴露情況不加以任何限制。觀察法中又分描述性研究和分析性研究。

3.臨床研究設(shè)計(jì)的類型第三十六頁，共59頁。描述性研究一般用在流行病學(xué)研究的起始階段。主要提供人群中疾病和健康狀態(tài)的分布信息，在描述性研究中，用得最多的是現(xiàn)況研究，主要選擇一個(gè)時(shí)間對(duì)某地某人群在當(dāng)時(shí)某病現(xiàn)實(shí)患病情況或醫(yī)療衛(wèi)生問題的分布頻率進(jìn)行描述，可以獲得關(guān)于危險(xiǎn)因素的線索。

描述性研究第三十七頁，共59頁。疾病監(jiān)測(cè)是指長(zhǎng)期、連續(xù)地收集某些疾病的動(dòng)態(tài)分布，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常的變動(dòng)及分析其原因，這也屬于描述性研究，如密切注視先天缺陷，流行性感冒，瘧疾等發(fā)病率或患病率的動(dòng)向，是縱向研究在這種研究中的體現(xiàn)。

描述性研究第三十八頁，共59頁。個(gè)例調(diào)查是對(duì)一個(gè)一個(gè)病人的調(diào)查，并對(duì)其家庭及周圍環(huán)境的調(diào)查，它是各種流行病學(xué)調(diào)查的基礎(chǔ)。

描述性研究第三十九頁，共59頁。對(duì)于某些疾病在進(jìn)行調(diào)查的同時(shí)，檢驗(yàn)?zāi)硯追N微量元素或其他有關(guān)因素，意圖是為了了解患該病與微量元素或其他有關(guān)因素有無相關(guān)關(guān)系，這叫做生態(tài)學(xué)研究，實(shí)際上也屬于描述性研究。

描述性研究第四十頁，共59頁。依靠收集、回顧、整理、統(tǒng)計(jì)并分析一定地區(qū)的現(xiàn)存疾病資料及其他常規(guī)記錄的信息，有時(shí)輔以調(diào)查，如某縣（或地區(qū)）二十多年來克山病發(fā)病與死亡情況的調(diào)查和分析，十二省市農(nóng)村宮內(nèi)節(jié)育器使用情況與效果的調(diào)查，30多年來猩紅熱臨床癥狀的變化及對(duì)病死率的影響等。這種研究屬于歷史資料的分析研究。

描述性研究第四十一頁，共59頁。描述性研究一般沒有調(diào)查前（研究前）設(shè)立嚴(yán)格的對(duì)照組，其對(duì)比分析不像分析性研究那么有計(jì)劃及嚴(yán)格要求，但這種研究可從其分布特點(diǎn)及差異中發(fā)現(xiàn)病因線索，為進(jìn)一步研究打下一定的基礎(chǔ)。

描述性研究第四十二頁，共59頁。分析性研究通過設(shè)立嚴(yán)格的對(duì)照組（如病例組與對(duì)照組、暴露組與非暴露組），在病因假設(shè)的基礎(chǔ)上，對(duì)病因假設(shè)進(jìn)行檢驗(yàn)或驗(yàn)證。

病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究是兩種獨(dú)立的流行病學(xué)方法。

分析性研究第四十三頁，共59頁。病例對(duì)照研究有探索性病例對(duì)照研究和檢驗(yàn)性病例對(duì)照研究之分。探索性病例對(duì)照研究適用于對(duì)所研究疾病的危險(xiǎn)因子知之甚少或沒有把握的時(shí)候，所以就輸入較多的因素（變量）作分析，其目的主要是篩檢可疑危險(xiǎn)因子。檢驗(yàn)性病例對(duì)照研究在已經(jīng)形成假設(shè)后用病例對(duì)照研究方法加以檢驗(yàn)，這種方法是由“果”找“因”。

分析性研究第四十四頁，共59頁。隊(duì)列研究主要用于驗(yàn)證病因假設(shè),是一種由“因”追“果”的推斷。分析性研究第四十五頁，共59頁。實(shí)驗(yàn)法與觀察法截然不同，其根本區(qū)別是在研究者控制下，對(duì)實(shí)驗(yàn)組加某種干預(yù)因素或消除某種干預(yù)因素，以觀察對(duì)發(fā)生疾病或健康的影響。實(shí)驗(yàn)性研究可劃分為臨床試驗(yàn)，現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)和社區(qū)干預(yù)試驗(yàn)等。

（2）實(shí)驗(yàn)法（experimentalmethod）第四十六頁，共59頁。

用數(shù)學(xué)模型來闡明疾病在人群中流行時(shí)各種因素的內(nèi)在聯(lián)系和數(shù)量關(guān)系。由于許多因素處于動(dòng)態(tài)變化之中，因此理論研究方法是處在一種發(fā)展研究之中，還未能廣泛地應(yīng)用到很多的疾病。（3）理論法（theoreticalmethod）第四十七頁，共59頁。描述性研究解決的臨床問題北京地區(qū)高血壓的患病率是多少？知曉率？治療率？影響因素？青少年近視的患病率是多少？影響因素？圍絕經(jīng)期婦女骨質(zhì)疏松的患病率是多少？影響因素？各級(jí)醫(yī)院感染的現(xiàn)狀？影響因素？第四十八頁，共59頁。病例-對(duì)照研究解決的臨床問題百日咳疫苗導(dǎo)致腦損害嗎？俯臥睡姿增加“兒童突然死亡綜合征”的危險(xiǎn)性嗎？高架電纜作業(yè)人員易患白血病嗎？早產(chǎn)危險(xiǎn)因素有哪些？第四十九頁，共59頁。隊(duì)列研究解決的臨床問題吸煙導(dǎo)致肺癌嗎？戒煙肺癌發(fā)病率下降嗎？高血壓隨著時(shí)間推移會(huì)變好嗎？避孕藥導(dǎo)致“乳腺癌”嗎？早產(chǎn)兒在以后的生長(zhǎng)發(fā)育和學(xué)習(xí)成績(jī)上情況如何？第五十頁，共59頁。對(duì)某一疾病，研究某藥物的效果是否優(yōu)于安慰劑或另一種藥物(對(duì)照藥)？新的手術(shù)方法是否優(yōu)于傳統(tǒng)方法？改變生活習(xí)慣是否會(huì)影響病人血壓水平？實(shí)驗(yàn)性研究解決的臨床問題第五十一頁，共59頁。4.常用的臨床科研設(shè)計(jì)方案①病因分析：常見病可采用隨機(jī)化對(duì)照試驗(yàn)、隊(duì)列研究等，罕見病可采用病例對(duì)照研究；②療效評(píng)價(jià)：臨床隨機(jī)化對(duì)照試驗(yàn)、序貫試驗(yàn)等；③診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)：臨床隨機(jī)化對(duì)照試驗(yàn)；④疾病的預(yù)后及自然病程研究：可采用病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究和隨機(jī)化對(duì)照試驗(yàn)；⑤疾病在人群中的分布：描述性研究。⑥罕見病介紹：病例報(bào)告及病例分析第五十二頁，共59頁。（二）臨床科研測(cè)量1.定義

臨床科研測(cè)量指研究者使用科學(xué)的方法和技術(shù)來發(fā)現(xiàn)和度量發(fā)生在環(huán)境中和人體內(nèi)的某些效應(yīng)。如：疾病發(fā)生的頻率和分布；癥狀體征；疾病對(duì)身體、精神、社會(huì)的影響等。第五十三頁，共59頁。2.測(cè)量指標(biāo)的要求（1）指標(biāo)的關(guān)聯(lián)性：如：為了反映肝細(xì)胞損害的情況應(yīng)選用ALT、GPT（2）指標(biāo)的