報告目錄前言糖尿病的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療糖尿病并發(fā)癥攝入營養(yǎng)素的建議特殊狀態(tài)糖尿病的營養(yǎng)治療建議糖尿病營養(yǎng)治療新概念第一頁，共78頁。一、前言糖尿病定義糖尿病是一種綜合癥，是由于胰島素絕對缺乏或胰島素的生物效應(yīng)降低引起體內(nèi)代謝失調(diào)及高血糖。由于胰島素分泌絕對或相對不足以及靶組織細(xì)胞對胰島素敏感性降低而引起的糖、蛋白、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂的疾病。其治療離不開飲食治療，若飲食控制得當(dāng)，輕型糖尿病可不借助藥物，重型者可配合藥物治療，控制病程進(jìn)展。第二頁，共78頁。糖尿病的估計發(fā)生情況,2007總發(fā)生率:6%第三頁，共78頁。糖尿病預(yù)計發(fā)生情況,2025總體發(fā)生率:7.3%第四頁，共78頁。我國糖尿病患病率增長迅猛1980年蘭州標(biāo)準(zhǔn)1986年WHO19851994年WHO19852002年WHO19992007-08年WHO1999第五頁，共78頁。重慶市2型糖尿病患病率2008年王玲課題組報道,重慶市主城區(qū)T2DM患病率為7.44%.

重慶醫(yī)學(xué),2009.38(18):2277-2280

2010年孫彬綠課題組報道,重慶社區(qū)居民糖尿病總體患病率為

6.87%.

社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志,2011.9(9):46-48第六頁，共78頁。

飲食能量過剩導(dǎo)致肥胖肥胖導(dǎo)致IR增加由“傳統(tǒng)膳食模式”向“西方膳食模式”轉(zhuǎn)變能量攝入過多、膳食纖維攝入不足。

肥胖是糖尿病發(fā)病的獨立危險因素膳食模式轉(zhuǎn)變肥胖率↑IR↑DM率↑膳食與DM發(fā)生的關(guān)系第七頁，共78頁。糖尿病主要的管理目標(biāo)目標(biāo) 好處控制血糖預(yù)防/減少微血管并發(fā)癥控制血脂，血壓預(yù)防/減少微血管并發(fā)癥平衡食物攝取量和能量消耗控制體重改善整體健康A(chǔ)mericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2006;29(Suppl1):S4-S42.第八頁，共78頁。二、糖尿病的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療第九頁，共78頁。糖尿病的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（MNT）：指在臨床條件下對各種糖尿病的營養(yǎng)問題采取的特殊干預(yù)措施。1對患者個體化營養(yǎng)評估2制定相應(yīng)的營養(yǎng)干預(yù)計劃3在一定的時期內(nèi)實施營養(yǎng)干預(yù)第十頁，共78頁。糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（MNT）2010年ADA強(qiáng)調(diào)由于MNT可改善糖尿病臨床結(jié)局并節(jié)約醫(yī)療花費，醫(yī)療保險應(yīng)支付MNT的費用MNT的主要目標(biāo)是糾正代謝紊亂，通過平衡飲食與合理營養(yǎng)，以控制血糖、血脂、補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和預(yù)防其它必需營養(yǎng)素缺乏。個體化的MNT，可提供適當(dāng)、充足的營養(yǎng)素，有利于防治糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。提高生活水平，改善健康狀況。《中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南》指出應(yīng)將具備糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)管理背景的專業(yè)營養(yǎng)師納入糖尿病治療團(tuán)隊中。第十一頁，共78頁。MNT的一般推薦:ADA2008糖尿病患者應(yīng)接受個體化的MNT以達(dá)到理想的治療目標(biāo).為了達(dá)到降低體重的目標(biāo)，可以采用低碳水化合物或低脂，限能量膳食可能在短期內(nèi)有效(1年).體力活動和行為改善均是減重計劃中的重要環(huán)節(jié).脂肪碳水化合物第十二頁，共78頁?？刂企w重的重要性體重超標(biāo)是2型糖尿病的主要風(fēng)險因素肥胖改變胰島素受體肥胖導(dǎo)致胰島素抵抗和糖耐量受損適當(dāng)?shù)臏p輕體重(4.5-9公斤)可降低高血脂,高血糖和高血壓第十三頁，共78頁。

JournalofDiabetesScienceandTechnologyVolume3,Issue4,July2009DiabetesTechnologySociety體重指數(shù)肥胖與2型糖尿病男性女性糖尿病相對風(fēng)險年齡因素調(diào)整后的第十四頁，共78頁。DM治療原則-五駕馬車1.營養(yǎng)治療

2.藥物治療

3.體育鍛煉

4.血糖監(jiān)測

5.健康教育治療及預(yù)防糖尿病最有效的方法是改變生活方式:飲食，規(guī)律的適度運動,減重5-10%；醫(yī)師可由對患者反復(fù)強(qiáng)調(diào)生活方式的重要性而得到更好的結(jié)果第十五頁，共78頁。主要營養(yǎng)素配比的建議

糖尿病患的營養(yǎng)攝取標(biāo)準(zhǔn)曾由以下權(quán)威醫(yī)療學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)提出建議美國糖尿病學(xué)會（ADA）

歐洲糖尿病學(xué)會(EASD)英國糖尿病學(xué)會(DiabetesUK)

加拿大糖尿病學(xué)會(CDA)有共識的推薦項目如下：蛋白質(zhì)，總脂肪，飽和脂肪酸(SFA)，單不飽和脂肪酸(MUFA)，多不飽和脂肪酸(PUFA)，和碳水化合物(CHO)的配比限制飽和脂肪酸(SFA)和膽固醇，支持單不飽和脂肪酸（MUFA）第十六頁，共78頁。主要營養(yǎng)素配比的建議營養(yǎng)素ADA*

(%Energy)EASD?

(%Energy)DiabetesUK

(%Energy)CDA?

(%Energy)蛋白質(zhì)15-2010-20≤1g/kgbodyweight15-20脂肪25-3525-35<35≤30飽和脂肪酸<7<10<10≤10單不飽和脂肪酸依個別需求而定60-70forCHO

+cis-MUFA

依個別需求而定10-20

cis-MUFA僅可能列入飲食計劃多不飽和脂肪酸~10≤10

n–6<10n–3,consumefishonceortwiceweekly<10碳水化合物45-65(CHO+fat);依個別需求而定45-60

(CHO+fat);依個別需求而定↓GI

and

↑fiberfoods45-60emphasizefoods

with↓GI50-60↓GIfoodsmaybehelpful第十七頁，共78頁。適量蛋白質(zhì)的攝入蛋白質(zhì)供給量：占總熱能的10—20%成人：每天0.8—1g/Kg，日總量為50—70g1—1.2g/Kg:負(fù)氮平衡、消瘦者孕婦、乳母：1.5g/Kg兒童：2－3g/Kg糖尿病早期腎病：0.8g/Kg/d蛋白質(zhì)來源：動物類蛋白+植物類蛋白各50%B級證據(jù)：蛋白質(zhì)不會對血糖產(chǎn)生過多的影響，但是不應(yīng)超過20％為了降低糖尿病腎病的危險，任何類型的CKD患者蛋白質(zhì)攝入均應(yīng)當(dāng)?shù)陀赗DA推薦0.8g/Kg第十八頁，共78頁。脂肪攝入(循證醫(yī)學(xué)證據(jù))A級證據(jù)SFA<10%,血脂異常者應(yīng)<7%膳食膽固醇攝入應(yīng)<300mg,血脂異常者應(yīng)<200mgB級證據(jù)為了減重，可減少SFA攝入以降低LDL應(yīng)最大程度減少反式不飽和脂肪酸的攝取低脂飲食可以長期應(yīng)用C級證據(jù)PUFA應(yīng)攝入≤10％所有超重或肥胖的成年人，無論有無2型糖尿病或危險均應(yīng)推薦其降低體重第十九頁，共78頁。糖尿病的營養(yǎng)治療目標(biāo)加強(qiáng)血糖控制(與藥物治療及運動相呼應(yīng))改善脂蛋白譜及預(yù)防心血管疾病并發(fā)癥超重或肥胖病人的減重宏量營養(yǎng)素組成碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪熱量第二十頁，共78頁。為什么要控制餐后血糖餐后血糖值(PPG)餐后血糖值(PPG)與平均血糖值有直接的關(guān)聯(lián)性--是整體血糖控制的關(guān)鍵指標(biāo)死亡率增加的預(yù)警心臟病發(fā)作的明顯預(yù)警信號餐后高血糖水平會增加心血管疾病的發(fā)病率和死亡率!第二十一頁，共78頁。當(dāng)患者的A1C達(dá)標(biāo)時，更需要管理其餐后血糖FPG及PPG：使A1C上升第二十二頁，共78頁。控制餐后血糖值（PPG)目標(biāo)：評估空腹血糖和餐后血糖水平對2型糖尿病患的心血管疾病發(fā)病率的影響結(jié)論：餐后血糖值(PPG)水平比空腹血糖水平更能預(yù)警2型糖尿病病人的心血管疾病發(fā)病情況,尤其是在女性人群中.資料：JClinEndocrinolMetab2006;91:813-819第二十三頁，共78頁。減緩餐后血糖(PPG)反應(yīng)餐后血糖值(PPG)會受下列因素影響:碳水化合物的含量

用餐時間的間隔碳水化合物的類型

緩慢消化低血糖生成指數(shù)(GI)食物第二十四頁，共78頁。碳水化合物在消化道的吸收特點

緩慢吸收的碳水化合物快速吸收的碳水化合物第二十五頁，共78頁。緩慢消化的碳水化合物改良的淀粉可以使葡萄糖緩慢釋放或者在一定程度上抵抗消化抗性淀粉可以降低餐后血糖的反應(yīng)第二十六頁，共78頁。血糖生成指數(shù)（GI）食物的一種生理學(xué)參數(shù)，是衡量食物引起餐后血糖反應(yīng)的一項有效指標(biāo)，它表示含50g有價值的碳水化合物的食物和相當(dāng)量的葡萄糖或白面包在一定時間內(nèi)（一般為2小時）體內(nèi)血糖應(yīng)答水平百分值，公式表示如下：第二十七頁，共78頁。支持和贊同血糖生成指數(shù)的組織美國糖尿病協(xié)會加拿大糖尿病協(xié)會澳大利亞糖尿病協(xié)會英國糖尿病協(xié)會歐盟糖尿病研究協(xié)會第二十八頁，共78頁。低GI食物的好處高GI食物低GI食物誘發(fā)較高的胰島素分泌量高攝入量將伴隨高的胰島素抵抗和提高甘油三酯水平較低的胰島素抵抗促進(jìn)組織對葡萄糖的吸收在早餐攝取可改善午餐的糖耐量第二十九頁，共78頁。常見食物的血糖生成指數(shù)（GI)大米飯88糯米飯87一般小麥面條81.6蕎麥面條59.3通心面45白小麥面面包100牛肉面88.6黑麥粒50全麥粉面包69大豆18五香蠶豆16.9扁豆18.5凍豆腐22.3魔芋17藕粉32.6四季豆27青刀豆39綠豆27.2蘋果汁41橘子汁57可樂40.3獼猴桃52芒果55西瓜72櫻桃22李子42柚子25鮮桃28蘋果36葡萄43第三十頁，共78頁。食物血糖指數(shù)的相關(guān)因素-食物種類：豆類＜谷類，大麥＜小麥；蘋果＜菠蘿-成熟度：淀粉的糊化程度越低，消化率越低-直鏈淀粉含量越高，GI值越低。-膳食纖維的含量：越高則血糖指數(shù)越低。-加工烹調(diào)方法：加工時間越長、溫度越高則血糖指數(shù)越高。對血糖的意義：總熱能＞碳水化合物含量＞食物來源第三十一頁，共78頁。血糖負(fù)荷（glycemicload，GL）GL將碳水化合物的數(shù)量和質(zhì)量結(jié)合起來，表示一定質(zhì)量（重量）的食物對人體血糖影響程度的大小，其計算公式如下：GL=g×GI值100g:攝入食品中的實際可利用碳水化合物的重量當(dāng)GL20時為高GL，提示食用的相應(yīng)重量的食物對血糖的影響明顯。當(dāng)GL10~20時為中GL，提示食用的相應(yīng)重量的食物對血糖的影響一般。當(dāng)GL10時為低GL，提示食用的相應(yīng)重量的食物對血糖的影響不大。第三十二頁，共78頁。GL的臨床指導(dǎo)意義GL可以對實際提供的食物或總體膳食模式的血糖效應(yīng)進(jìn)行定量測定，因此GL比GI更能全面評價食物引起血糖升高的能力。GL與GI值結(jié)合使用，可反映特定食品的一般食用量中所含可利用碳水化合物的數(shù)量，因此更接近實際飲食情況。選擇食物和搭配膳食結(jié)構(gòu)時，按照GI和GL相結(jié)合的理念去選擇搭配膳食，既考慮到食物含碳水化物品質(zhì)，即消化吸收的速度；而又照顧到食物含碳水化物的總量及對血糖負(fù)荷的影響。碳水化物質(zhì)和量的全面平衡，無疑是糖尿病飲食最科學(xué)合理及更加多元化和人性化的搭配方案。第三十三頁，共78頁。每100克常見水果的血糖負(fù)荷值（GL），可供大家參考：李子櫻桃柚子桃子芒果葡萄草莓橙子蘋果1.92.22.33.13.94.34.34.44.4柑獼猴桃香蕉西瓜提子4.96.28.19.946.7第三十四頁，共78頁。三、糖尿病并發(fā)癥攝入營養(yǎng)素的建議第三十五頁，共78頁。糖尿病合并腎病的飲食治療

保證熱能及其他營養(yǎng)素供給的基礎(chǔ)上，早期正常蛋白供給，晚期則適當(dāng)?shù)偷鞍?。蛋白質(zhì)應(yīng)根據(jù)尿量、尿蛋白丟失情況及氮質(zhì)血癥嚴(yán)重程度供給微量白蛋白尿，蛋白質(zhì)攝入1g/kg/d進(jìn)入臨床蛋白尿期且腎功正常者，蛋白質(zhì)攝入0.8g/kg/d血尿素氮升高者，蛋白質(zhì)攝入0.6g/kg/d，其中2/3來自動物蛋白，可用純淀粉食物代替部分主食。限制鈉鹽攝入，每天供給食鹽2g左右根據(jù)病情補(bǔ)鉀

第三十六頁，共78頁。1、糖尿病腎病透析前Page37推薦意見推薦級別證據(jù)1采用低蛋白飲食配合α-酮酸制劑能夠延緩腎功能損害的進(jìn)程，減少蛋白尿，改善營養(yǎng)狀況，有助于調(diào)節(jié)鈣磷代謝、減輕氮質(zhì)血癥及代謝性酸中毒，并能減輕胰島素抵抗、改善高胰島素血癥及增加能量生成率B多項病例對照研究2配合α-酮酸制劑，長期低蛋白飲食并不增加營養(yǎng)不良的發(fā)生幾率B隊列研究32型糖尿病合并腎臟損害的患者，在控制血壓（使用ACEI/ARB）、血糖及采用低蛋白飲食（DPI<0.6g/kg/d）的前提下疊加使用α-酮酸制劑，可進(jìn)一步減少蛋白尿BIb:隨機(jī)對照研究第三十七頁，共78頁。2.糖尿病腎病透析后Page38推薦意見推薦級別證據(jù)1在CKD第5期的患者中普遍存在維生素D[25(OH)D]缺乏，而充足的鈣化醇有助于糖尿病腎病者的血糖控制C病例對照研究2推薦使用主觀全面評定法（SGA）作為糖尿病合并慢性腎臟病的營養(yǎng)評價工具。同樣適用于成年透析及腎移植患者C調(diào)查研究3腹透患者每日能量和蛋白質(zhì)的攝入量均較低，很難達(dá)到營養(yǎng)師的建議水平D專家意見4部分血透患者的肉堿代謝存在異常，在給予靜脈注射左旋肉堿后，可能改善其生活質(zhì)量A隨機(jī)對照研究第三十八頁，共78頁。3.糖尿病視網(wǎng)膜病變Page39推薦意見推薦級別證據(jù)1具有抗氧化損傷作用的微量營養(yǎng)素，如類胡蘿卜素、葉黃素、B族維生素、維生素C、維生素E、鋅、鎂、鉻、硒等對晶狀體氧化損傷具有保護(hù)作用，但缺乏以臨床結(jié)局為指標(biāo)的隨機(jī)對照研究證據(jù)D專家意見2適當(dāng)補(bǔ)充?；撬峥梢蕴岣咭暽窠?jīng)傳導(dǎo)及視覺機(jī)能C動物研究第三十九頁，共78頁。4.糖尿病合并肝功能損害Page40推薦意見推薦級別證據(jù)1合并肝功能不全的患者可能有更高的營養(yǎng)風(fēng)險，應(yīng)常規(guī)接受營養(yǎng)評估B隊列研究2對于已發(fā)展為NAFLD的患者，應(yīng)給予營養(yǎng)咨詢和膳食指導(dǎo)，并加強(qiáng)體育鍛煉，以降低體重B小樣本對照研究3合并肝功能不全的患者經(jīng)腸道攝入的目標(biāo)是：能量35-40kcal/kg/d，蛋白質(zhì)0.8-1.0g/kg/dD專家意見4存在肝硬化失代償或肝性腦病的患者，攝入量不足時可給予富含BCAA的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。AIb:隨機(jī)對照研究第四十頁，共78頁。5.糖尿病合并高血壓Page41推薦意見推薦級別證據(jù)1糖尿病患者合并高血壓的營養(yǎng)管理措施與普通高血壓患者相同D專家意見2平衡飲食和適量運動有助于血壓控制B飲食與生活方式指南3每日食鹽攝入量<5g(鈉<1700mg)，有助于血壓控制B飲食與生活方式指南第四十一頁，共78頁。6.糖尿病神經(jīng)病變Page42推薦意見推薦級別證據(jù)1營養(yǎng)攝入不足的糖尿病患者適量補(bǔ)充復(fù)合維生素和無機(jī)鹽對預(yù)防糖尿病神經(jīng)病變可能有益D專家意見2維生素B12的衍生物（甲鈷胺）可改善糖尿病患者自發(fā)性肢體疼痛、麻木、神經(jīng)反射及傳導(dǎo)障礙ARCT研究，指南推薦第四十二頁，共78頁。7.糖尿病合并脂代謝紊亂Page43推薦意見推薦級別證據(jù)1推薦常規(guī)給以合并脂代謝異常的患者膳食指導(dǎo)；應(yīng)用低GI指數(shù)膳食模式，有助于降低LDL-C水平B隨機(jī)交叉試驗2對于調(diào)整血糖及調(diào)整膳食后仍然存在高LDL-C和/或高TG血癥的患者，應(yīng)考慮使用降脂藥物AMeta-分析第四十三頁，共78頁。8.糖尿病合并高尿酸血癥Page44推薦意見推薦級別證據(jù)1高尿酸血癥是心血管疾病和糖尿病的危險因素，作為胰島素抵抗的一項組分B隊列研究2嘌呤攝入量與血尿酸水平呈正相關(guān)B小樣本對照研究3應(yīng)關(guān)注果糖高攝入量對血尿酸水平的影響，但尚缺乏臨床證據(jù)D專家意見4通過限制嘌呤降低血尿酸水平的有效性尚缺乏證據(jù)D專家意見第四十四頁，共78頁。9.糖尿病合并肥胖者Page45`推薦意見推薦級別證據(jù)1無論體重是否減輕，中等強(qiáng)度以上的運動有益于改善胰島素抵抗AMeta分析2超重肥胖是2型糖尿病的高危人群，改變生活方式，可有效減少2型糖尿病的發(fā)病風(fēng)險B指南3體力活動和行為改變是減重計劃的必須組成部分，并且，在減重成功后的體重維持階段，具有重要作用B隊列研究4胃減容手術(shù)適用于BMI≥35kg/m2，尤其適用于采用其他減重措施無效的糖尿病患者。B小樣本量RCT第四十五頁，共78頁。10.應(yīng)激性高血糖Page46推薦意見推薦級別證據(jù)1應(yīng)采用靜脈輸入胰島素以控制危重病患者的應(yīng)激性高血糖AIb2胰島素治療的目標(biāo)為：控制血糖不超過10mmol/L，防止低血糖風(fēng)險AIb第四十六頁，共78頁。高血糖：創(chuàng)傷后死亡及感染并發(fā)癥的高危因素死亡率增加2.2倍感染率增加3倍機(jī)械通氣時間延長住院時間延長住ICU時間延長JTrauma,2006,59:80第四十七頁，共78頁。四、特殊狀態(tài)糖尿病的營養(yǎng)治療建議第四十八頁，共78頁。特殊狀態(tài)糖尿病Page49第四十九頁，共78頁。1.兒童糖尿病注意保證熱能及各種營養(yǎng)素的需要。強(qiáng)調(diào)定時定量，可適當(dāng)加餐。特別注意在活動量大時及時加餐。足量的胰島素，保證正常的代謝和生長發(fā)育。總能量=1000kcal+100x(年齡-1）三大營養(yǎng)素比例C:40~50%P:20%F:30~35%第五十頁，共78頁。2、妊娠期糖尿病的營養(yǎng)管理Results:1.Nineteenstudiesevaluatingsixtypesofinterventionswereincluded.Dietarycounselingsignificantlyreduced

GDMincidencecomparedtostandardcare.2.Noneoftheinterventionswaseffectiveinloweringmaternalfastingbloodglucose.3.Lowglycemicindex(LGI)dietadviceandanexerciseprogram

significantlyreducedtheriskofmacrosomia.4.Thequalityofevidencefortheseoutcomeswaslow.第五十一頁，共78頁。Conclusions：Theresultsindicatethattheremaybesomebenefitsofdietarycounseling,anLGIdietadvice,oranexerciseprogram.However,better-designedstudiesarerequiredtogeneratehigherqualityevidence.Atthemoment,nostrongconclusionscanbedrawnwithregardtothebestinterventionforpreventionofGDM.2、妊娠期糖尿病的營養(yǎng)管理第五十二頁，共78頁。能量供應(yīng)：33kcal/kg碳水化合物45-50％；蛋白質(zhì)20-25％；脂肪30％

熱量分配為：早10％，午30％，晚30％，睡前10％，四餐間加餐：5％，10％，5％2、妊娠期糖尿病的營養(yǎng)管理第五十三頁，共78頁。2、妊娠期糖尿病的營養(yǎng)管理Page54推薦意見推薦級別證據(jù)1由于GDM是未來發(fā)生2型糖尿病的危險因素，因此，建議分娩后應(yīng)注意改變生活方式，以減輕體重和增加活動量為目標(biāo)AMata分析2少量多餐有助于血糖控制，并減少低血糖風(fēng)險C病例研究3在孕前和妊娠早期補(bǔ)充含0.4-1.0mg葉酸的多種維生素補(bǔ)充劑，以降低糖尿病母親子代中發(fā)生神經(jīng)管缺陷和先天性畸形的風(fēng)險B隊列研究第五十四頁，共78頁。3.老年糖尿病Page55推薦意見推薦級別證據(jù)1患有糖尿病的肥胖老年人，增加體力活動和適度限制能量攝入是有益的BRCT研究2每天補(bǔ)充復(fù)合無機(jī)鹽和維生素是有益的，特別是對那些食物量和營養(yǎng)素攝入減少的老年糖尿病患更是如此C專家意見3長期在養(yǎng)老院的糖尿病患者不建議嚴(yán)格限制飲食，給這些老年患者提供有規(guī)律的食譜，效果會更好C專家意見4成立一支多學(xué)科團(tuán)隊，將醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（MNT）做為糖尿病患者整體治療計劃重要的組成部分D專家意見5老年糖尿病患者給予減肥飲食的同時，應(yīng)預(yù)防營養(yǎng)不足的發(fā)生B指南推薦第五十五頁，共78頁。4.糖尿病前期Page56推薦意見推薦級別證據(jù)1生活方式干預(yù)可安全有效的降低血糖及心血管病風(fēng)險，適于所有糖尿病前期人群ARCT研究、指南推薦2糖尿病前期患者體重應(yīng)減輕5%～10%并長期維持A指南推薦3推薦低脂、低飽和脂肪和反式脂肪酸、富含膳食纖維的飲食方案A指南推薦4建議控制血壓、限鹽、限酒D專家意見第五十六頁，共78頁。5.糖尿病與腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持Page57推薦意見推薦級別證據(jù)1“糖尿病適用型”腸內(nèi)營養(yǎng)制劑有助于接受管飼或口服營養(yǎng)支持的糖尿病患者血糖控制，可能對臨床結(jié)局有益AIa:Meta-分析2對于有血脂異常的糖尿病患者，接受腸內(nèi)營養(yǎng)時可選用高緩釋碳水化合物/低脂肪制劑C小樣本隨機(jī)交叉研究3對于接受腸外營養(yǎng)時合并糖尿病或應(yīng)激性高血糖的危重病患者及外科大手術(shù)患者，可短期采用允許性低攝入策略，降低總能量至20-25kcal/kg/dBIIa:基于小樣本RCT的Meta-分析，研究間有異質(zhì)性4對于接受腸外營養(yǎng)的糖尿病患者，葡萄糖輸注速率應(yīng)控制在4mg/kg.min以下，葡萄糖占供能比以50%-60為宜D專家意見5對于接受腸外營養(yǎng)的糖尿病患者，可適當(dāng)提高多不飽和及單不飽和脂肪酸比例D專家意見第五十七頁，共78頁。五、糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療新概念第五十八頁，共78頁。預(yù)進(jìn)餐模式：在主餐前30分鐘，進(jìn)食一份營養(yǎng)豐富且低GI的食品，可以增加飽腹感，穩(wěn)定血糖和減少食量。第二餐效應(yīng)：臨床證明具有豐富營養(yǎng)及低GI的膳食可在餐后及當(dāng)天隨后的時間里降低血糖釋放，以抵消多余的脂肪儲存。第五十九頁，共78頁。為什么要預(yù)進(jìn)餐?預(yù)進(jìn)餐經(jīng)科學(xué)驗證可以：減少不健康的簡單碳水化合物的攝入加速胰島素和GLP-1分泌使血糖穩(wěn)定在較低水平增加滿足感和飽腹感減小食量其在預(yù)防和控制糖尿病、肥胖和代謝綜合癥等方面的功效已被臨床證明。

用乳清作為飯前30分鐘的預(yù)進(jìn)餐，延緩了胃排空(A),降低了餐后血糖水平(B)并加速了胰島素和GLP-1的釋放(C,D)(p<0,05A-D)DiabetesCare32:1600–1602,2009乳清蛋白作為預(yù)進(jìn)餐的臨床效果第六十頁，共78頁。預(yù)進(jìn)餐之后釋放GIP&GLP-1激活迷走神經(jīng)傳入加強(qiáng)胰島素的釋放抑制胰高血糖素釋放增強(qiáng)飽腹感/抑制食欲延緩胃排空降低血糖

餐前30分鐘攝入5-40克蛋白質(zhì)，啟動腸促胰島素級聯(lián)，從而降低食欲，并在接下來的時間延緩胃排空，刺激胰島素釋放并降低血糖。這就是“預(yù)進(jìn)餐”預(yù)進(jìn)餐-作用機(jī)制探討激發(fā)效應(yīng)GIPGLP-1飽腹感抑制食物攝入增加胰島素分泌降低血糖下丘腦室旁核的系統(tǒng)路徑感覺傳入神經(jīng)元迷走神經(jīng)傳出神經(jīng)元第六十一頁，共78頁。2型糖尿病中的第二餐現(xiàn)象Diabetescarevolume32,number7,july2009早餐精氨酸僅午餐第二餐現(xiàn)象與2型糖尿病AUC血糖AUC血糖游離脂肪酸圖1—A：午餐后的血糖增量。*曲線下方P＜0.0001區(qū)域（AUC；4-8小時）。B:在2型糖尿病中，午餐時血液游離脂肪酸濃度與午餐后血糖濃度的增加之間的強(qiáng)正相關(guān)性（r=0.67,P=0.0005）目的—在健康狀態(tài)下，如果吃了早餐，則午餐之后的血糖升高較少。我們評估了在2型糖尿病中的第二餐現(xiàn)象。研究設(shè)計與方法—

在3天時間里（分別為食用早餐、不食用早餐、不食用早餐但是在午餐前一小時靜脈注射精氨酸）比較了8個肥胖的2型糖尿病患者午餐后的代謝變化。結(jié)果—盡管胰島素水平類似，但如果食用了早餐，午餐后的血糖升高會顯著減少（0.68±1.49；P＜0.0001）。精氨酸的施用幾乎使午餐后的血糖升高減少了一半（12.32±1.73vs.7.88±1.03mmol/l）。午餐時血液游離脂肪酸濃度與午餐后的血糖上升有直接關(guān)系（r=0.67,P=0.0005）。結(jié)論—第二餐現(xiàn)象在2型糖尿病中同樣存在。餐前攝入非葡萄糖類胰島素促分泌素可導(dǎo)致餐后的血糖升高減少一半，具有治療上的應(yīng)用前景。第六十二頁，共78頁。圖1—兩個研究日內(nèi)10名2型糖尿病患者的代謝變化。A：血糖濃度。B：餐后5小時時間段內(nèi)的血糖曲線下的增量區(qū)域。在2型糖尿病治療中利用第二餐效應(yīng)：

一種大豆-酸奶點心的實際應(yīng)用Diabetescarevolume33,number12,december2010目的—評估早餐前進(jìn)食一份高蛋白點心對早餐后高血糖的影響。研究設(shè)計與方法—

我們研究了10個飲食控制和/或二甲雙胍控制治療的2型糖尿病男女患者。在兩天內(nèi)，一天只進(jìn)食早餐（非點心日），另一天在早餐前預(yù)先進(jìn)食一份大豆-酸奶點心（點心日），然后對這兩天早餐后的代謝變化進(jìn)行對比。結(jié)果—在點心日，血糖升高情況顯著降低。血糖曲線下的增量在點心日為450±55mmol·min/l，相比之下，在非點心日增量為699±99mmol·min/l（P=0.013）。早餐前血液中的游離脂肪酸濃度與血糖增量有直接關(guān)聯(lián)（r=0.50,P=0.013）。結(jié)論—食用一份高蛋白的早餐前點心可導(dǎo)致餐后的血糖升高減少將近40%。第二餐效應(yīng)可簡單而有效地應(yīng)用到2型糖尿病患者中，用以改善早餐后的高血糖情況。血糖IAUC血糖時間（分鐘）點心日非點心日第六十三頁，共78頁。抉擇？？？第六十四頁，共78頁。低聚果糖與膳食纖維為主的DM組件低聚果糖(FOS)是一種益生元。這是一種不可消化的食物,它通過選擇性的刺激結(jié)腸內(nèi)某些特定的細(xì)菌的活性或生長從而達(dá)到增強(qiáng)宿主健康的目的.膳食纖維（DF）是一種不能被人體消化的碳水化合物，分為水溶性纖維與非水溶性纖維。是食物中無法被人體消化分解的成分，雖然它并不具有任何營養(yǎng)價值，但是它留在腸道中卻發(fā)揮了許多作用。第六十五頁，共78頁。DM組件生物效應(yīng)選擇性促進(jìn)益生菌的生長降低病原體的生長促進(jìn)短鏈脂肪酸的生成減少胃腸通過