自我介紹

天津市環(huán)湖醫(yī)院（腦系科中心醫(yī)院）院長享受國務(wù)院特殊津貼專家中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)副會(huì)長中國醫(yī)院管理協(xié)會(huì)門急診專業(yè)委員會(huì)副主任委員衛(wèi)生部腦卒中防治基地醫(yī)院專家委員會(huì)主任委員南開大學(xué)、天津醫(yī)科大學(xué)碩、博士生導(dǎo)師天津市醫(yī)院管理協(xié)會(huì)副會(huì)長天津市衛(wèi)生局醫(yī)院管理質(zhì)控中心副主任委員

第一頁，共50頁。天津市環(huán)湖醫(yī)院是天津三級(jí)甲等腦系科中心醫(yī)院，35個(gè)臨床醫(yī)技科室神經(jīng)外科——八個(gè)病區(qū)，共294張床。神經(jīng)內(nèi)科——七個(gè)病區(qū)，共250張床。重癥醫(yī)學(xué)科放射治療科腫瘤介入科康復(fù)科

醫(yī)學(xué)影像科等醫(yī)院概況第二頁，共50頁。2001年創(chuàng)辦《現(xiàn)代神經(jīng)疾病》雜志,2003年更名《中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病》雜志

2010年配合國家與衛(wèi)生部重大科研攻關(guān)課題，共組織出版6期重點(diǎn)號(hào)，內(nèi)容包括神經(jīng)科學(xué)十年進(jìn)展、阿爾茨海默病、血管性癡呆及其他癡呆、神經(jīng)麻醉學(xué)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤學(xué)研究進(jìn)展和神經(jīng)病理性疼痛。2010年《中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志》被國外著名醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫《哥白尼索引》、《荷蘭醫(yī)學(xué)文摘》、美國《化學(xué)文摘》所收錄。

第三頁，共50頁。國家臨床重點(diǎn)專科建設(shè)單位（神經(jīng)外科）衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治基地衛(wèi)生部腦卒中早期篩查與規(guī)范診療培訓(xùn)基地人力資源和社會(huì)保障部工傷康復(fù)試點(diǎn)機(jī)構(gòu)國家臨床藥理試驗(yàn)機(jī)構(gòu)（神外、神內(nèi)、放療學(xué)科）天津市顱腦創(chuàng)傷搶救中心天津市血管內(nèi)介入治療基地天津市鼻病診療中心天津市神經(jīng)外科研究所顯微神經(jīng)外科解剖實(shí)驗(yàn)室天津市環(huán)湖醫(yī)院膠質(zhì)瘤診療中心天津市環(huán)湖醫(yī)院癡呆診療中心《中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病》雜志編輯部醫(yī)院特色第四頁，共50頁。2010年12月20日衛(wèi)生部醫(yī)政司正式授予我院衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治基地稱號(hào)第五頁，共50頁。2012年5月被評(píng)為全國腦卒中篩查與防治工作優(yōu)秀基地醫(yī)院王金環(huán)院長當(dāng)選衛(wèi)生部腦防委基地專家主任委員第六頁，共50頁。2012年衛(wèi)生部腦防委在全國確立16家腦卒中防治技術(shù)培訓(xùn)基地醫(yī)院，培訓(xùn)項(xiàng)目涉及6項(xiàng)內(nèi)容，每個(gè)專業(yè)選擇3-5家單位承擔(dān)，共有16家醫(yī)院承擔(dān)。環(huán)湖醫(yī)院承擔(dān)其中5項(xiàng),位居第二位項(xiàng)目如下：衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程超聲診斷技術(shù)培訓(xùn)基地；衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程內(nèi)科診療技術(shù)培訓(xùn)基地；衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程神經(jīng)影像技術(shù)培訓(xùn)基地；衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程神經(jīng)介入診療技術(shù)培訓(xùn)基地；衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程頸動(dòng)脈剝脫術(shù)（顱內(nèi)外血管搭橋）培訓(xùn)基地由于申報(bào)時(shí)我院尚無神經(jīng)康復(fù)病房，故暫未獲批。我院是天津唯一的國家人社部工傷康復(fù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，也是天津市醫(yī)保唯一支付神經(jīng)康復(fù)項(xiàng)目的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)；我院開展的腦血管搭橋手術(shù)不僅例數(shù)多，而且高流量搭橋術(shù)是目前國內(nèi)開展的復(fù)雜程度最高、手術(shù)模式最多的，目前已能開展10多種術(shù)式，有些術(shù)式國內(nèi)外首創(chuàng)。得到衛(wèi)生部腦防委多次表揚(yáng)，2012年已成功舉辦全國第一屆腦血管搭橋手術(shù)。衛(wèi)生部腦卒中防治培訓(xùn)基地第七頁，共50頁。神經(jīng)外科解剖實(shí)驗(yàn)室采用美國弗羅里達(dá)大學(xué)Rhoton解剖實(shí)驗(yàn)室的教學(xué)理念和方法，進(jìn)行顯微神經(jīng)外科解剖培訓(xùn)；連續(xù)5年開辦全國神經(jīng)解剖培訓(xùn)班，對(duì)外培養(yǎng)高年資神經(jīng)外科解剖和腦血管搭橋技術(shù)。

第八頁，共50頁。獲各級(jí)科技獎(jiǎng)勵(lì)44項(xiàng)，其中國家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)1項(xiàng)；《亞低溫治療急性重型顱腦創(chuàng)傷的臨床及實(shí)驗(yàn)研究》2005年獲國家科學(xué)技術(shù)進(jìn)步二等獎(jiǎng)科研能力及水平第九頁，共50頁?？咕幬镏卫砬盃顩rPage

10品種超出衛(wèi)生部規(guī)定Ⅰ類切口手術(shù)100%使用抗生素，萬古霉素比例很大2000多支Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗生素絕大部分超過24小時(shí)預(yù)防使用抗菌藥物品種不規(guī)范治理前存在問題第十頁，共50頁。國內(nèi)空氣質(zhì)量差手術(shù)室潔凈程度能否達(dá)標(biāo)？消毒物品能否達(dá)標(biāo)？術(shù)前24小時(shí)備皮有改變的理由嗎？備皮用的多種洗頭膏品牌均能培養(yǎng)出細(xì)菌，甚至金葡菌，影響消毒效果嗎？患者出院只換枕巾不換枕頭衛(wèi)生嗎？神外醫(yī)生的憂慮第十一頁，共50頁。神經(jīng)外科醫(yī)師的憂慮不用抗生素怎么向患者和家屬交代感染的可能性？開顱術(shù)后患者發(fā)熱且白細(xì)胞升高如不用抗生素發(fā)展成感染的幾率有多大？臨床藥師憑什么管臨床醫(yī)生？引發(fā)糾紛主管醫(yī)師有無責(zé)任？其它種種擔(dān)憂？？第十二頁，共50頁。轉(zhuǎn)變觀念至關(guān)重要抗生素管理的阻力最大的是資深醫(yī)生國外有用頂級(jí)抗生素作為預(yù)防用藥國內(nèi)神經(jīng)外科預(yù)防用藥普遍較高檔次擔(dān)心抵擋抗生素耐藥比例高國內(nèi)頂級(jí)神經(jīng)外科專家的認(rèn)識(shí)?抗生素管理專家認(rèn)識(shí)？醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人的認(rèn)識(shí)？應(yīng)對(duì)方案請(qǐng)國內(nèi)多家抗生素專家來我院報(bào)告

反復(fù)學(xué)習(xí)有關(guān)文件及規(guī)定

第十三頁，共50頁。

成立抗菌藥物管理工作組1對(duì)抗菌藥物品種、品規(guī)進(jìn)行遴選23對(duì)萬古霉素、利奈唑胺作出具體規(guī)定對(duì)臨床醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限分級(jí)管理45抗菌藥物合理使用培訓(xùn)、考核6進(jìn)行監(jiān)測(cè)并采取積極的干預(yù)措施7與各臨床科室簽訂責(zé)任狀整改措施第十四頁，共50頁。加快硬件升級(jí)，勤換手術(shù)室濾網(wǎng)（2次/年），確保手術(shù)室潔凈加強(qiáng)手術(shù)室空氣監(jiān)控，及時(shí)通報(bào)結(jié)果（多次市、區(qū)疾控部門檢測(cè)達(dá)標(biāo)）降低手術(shù)室溫度，減緩細(xì)菌繁殖速度（手術(shù)室溫度20℃）嚴(yán)格限制手術(shù)室人員流動(dòng)，減少手術(shù)室內(nèi)污染（采用視頻參觀，進(jìn)修生除非上臺(tái)不進(jìn)手術(shù)室，組織庫人員不進(jìn)手術(shù)間內(nèi)）全院動(dòng)員，營造合理應(yīng)用抗生素的環(huán)境第十五頁，共50頁。手術(shù)前一天剪發(fā)，當(dāng)日在手術(shù)室備皮，使備皮傷口為清潔傷口手術(shù)患者枕頭不僅僅消毒枕套，枕芯也改為可拆洗的，進(jìn)行消毒，術(shù)后加蓋消毒巾單更換洗發(fā)液，備皮包中使用消毒洗發(fā)液嚴(yán)格換藥無菌操作全院動(dòng)員，營造合理應(yīng)用抗生素的環(huán)境第十六頁，共50頁。術(shù)后發(fā)熱是否就應(yīng)使用抗生素

發(fā)熱的原因分析

臨床病例顯示手術(shù)后頭三至五天發(fā)熱是常見現(xiàn)象大量病例顯示使多種藥物可造成發(fā)熱，停用某些中藥制劑和容易致熱的藥物后很多患者就會(huì)退熱甚至使用抗生素本身也會(huì)造成發(fā)熱，有病例往往應(yīng)用抗生素10多天患者發(fā)熱不退，停用所有藥物后反而體溫降下來宿便也可造成發(fā)熱，持續(xù)多天高熱不退，通便后體溫正常了第十七頁，共50頁。及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)有一個(gè)病區(qū)的感染率偏高，但其中一個(gè)組的感染率低，究其原因是，每遍消毒均等到消毒液干燥后再消第二遍，別人消三遍，他消四遍垂體瘤經(jīng)鼻蝶手術(shù)，不屬于I類手術(shù)，但也不用抗生素，手術(shù)前多次用碘伏鼻腔消毒。還有的醫(yī)師切口感染率低，經(jīng)驗(yàn)是戴兩層手套還有的醫(yī)師為做到無菌術(shù)，自己要求配備洗手刷，增加刷手程序第十八頁，共50頁。常規(guī)使用者仍然感染不絕嚴(yán)格控制使用者其手術(shù)患者的感染率并未升高臨床藥師參與查房指導(dǎo)應(yīng)用抗生素及時(shí)對(duì)比不用抗生素

和使用抗生素的結(jié)果

第十九頁，共50頁。藥劑科臨床藥學(xué)室藥師下到各病區(qū)，對(duì)全院所有手術(shù)進(jìn)行跟蹤監(jiān)測(cè)，提醒不合理使用抗菌藥物的醫(yī)生相關(guān)注意事項(xiàng)，在病區(qū)集中講課。第二十頁，共50頁。整治初現(xiàn)成效2012年1月開始預(yù)防用抗生素大幅降低2012年3月抗生素管理指標(biāo)接近達(dá)標(biāo)醫(yī)院及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，召開表彰大會(huì)2012年4月全面達(dá)標(biāo)，天津市衛(wèi)生局在我院召開全市衛(wèi)生行業(yè)抗生素管理現(xiàn)場(chǎng)會(huì)第二十一頁，共50頁。孫院長為抗菌藥物使用改善明顯的科室予以獎(jiǎng)勵(lì)第二十二頁，共50頁?？股毓芾砟芤粍谟酪輪?第二十三頁，共50頁。2012年1~12月份神經(jīng)外科Ⅰ類切口手術(shù)后顱內(nèi)感染患者共統(tǒng)計(jì)126人，其中：急癥手術(shù)60人，占47.6%

擇期手術(shù)66人，占52.4%第二十四頁，共50頁。顱腦手術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的病種排名排名病種人數(shù)百分率（%）1腦出血4838.12各種腫瘤4132.53動(dòng)脈瘤（夾閉術(shù)）97.14小腦扁桃體下疝75.6第二十五頁，共50頁。顱腦手術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的病種排名排名病種人數(shù)百分率%5腦外傷、腦積水（V-P分流術(shù)）、缺血性腦血管?。ㄑ芪呛闲g(shù)+血管搭橋術(shù)）各4人分別占3.26癲癇32.47顱骨缺損（顱骨修補(bǔ)術(shù)）、腦梗塞

各2人分別占1.68煙霧病、腦血管畸形各1人分別占0.8第二十六頁，共50頁。2012年腦出血患者行腦室外引流后發(fā)生顱內(nèi)感染共統(tǒng)計(jì)49人次，平均帶管時(shí)間7.6天（2~15天），以5~8天居多，占55%。擇期手術(shù)66人，平均術(shù)前住院時(shí)間6.1天（1~20天），以3~7天居多，占57.6%。第二十七頁，共50頁。及時(shí)糾正不良現(xiàn)象少數(shù)醫(yī)生試圖逃避監(jiān)管，使用外購藥

護(hù)理部出臺(tái)外購藥使用須有正式醫(yī)囑的規(guī)定個(gè)別病區(qū)感染率較其他病區(qū)高，原因是在病區(qū)進(jìn)行鉆孔腦室外引流術(shù)

科主任談話，重申我院有關(guān)手術(shù)規(guī)定第二十八頁，共50頁。及時(shí)糾正不良現(xiàn)象最近發(fā)生一例中耳炎患者安排在百級(jí)凈化手術(shù)間，手術(shù)開始才發(fā)現(xiàn)為耐藥菌感染，結(jié)果停止手術(shù)三天，連續(xù)消毒。經(jīng)培養(yǎng)無感染證據(jù)方開放手術(shù)間原因分析：代理護(hù)士長不熟悉業(yè)務(wù)，手術(shù)醫(yī)師未交接病例麻醉師未仔細(xì)查看患者與病歷整改措施：護(hù)理部加強(qiáng)培訓(xùn)；五官科，麻醉科嚴(yán)格交接制度

第二十九頁，共50頁。第三十頁，共50頁。產(chǎn)超廣譜?內(nèi)酰胺酶（ESBLs）腸桿菌科細(xì)菌的發(fā)生率第三十一頁，共50頁。肺炎克雷伯氏菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率（%）

（2011年上半年）第三十二頁，共50頁。肺炎克雷伯氏菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率（%）

（2012年一季度）第三十三頁，共50頁。銅綠假單胞菌對(duì)部分抗菌藥物耐藥率的變化

第三十四頁，共50頁。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)部分抗菌藥物耐藥率的變化

第三十五頁，共50頁。醫(yī)院在2011年底加大整治力度，從手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)無菌操作等各個(gè)方面加大力度，多次召集臨床醫(yī)師進(jìn)行討論，交流經(jīng)驗(yàn)。到2012年1月I類手術(shù)用藥時(shí)間不應(yīng)超過24小時(shí)已經(jīng)達(dá)到100%。I類手術(shù)預(yù)防使用百分率從原來的100%使用已經(jīng)降到了4月份的24.72%，符合衛(wèi)生部要求。

第三十六頁，共50頁。經(jīng)過抗菌藥物治理之后，我院抗菌藥物使用整體下降，醫(yī)院MRSA的發(fā)生率也有所下降，2010年處于70%的水平，2011年第四季度降到43.3%，2012年第一季度降到32.7%；陰性菌方面，產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌的發(fā)生率也有所下降，肺炎克雷伯氏菌和大腸埃希氏菌的發(fā)生率在2011年第四季度和2012年第一季度都下降了20-30個(gè)百分點(diǎn)綜合整治后的耐藥菌變化情況第三十七頁，共50頁。成效顯著術(shù)前30分鐘至2小時(shí)內(nèi)給藥始終保持100%抗菌藥物品種數(shù)調(diào)整為44個(gè)品種平均住院天數(shù)較2010年縮短近3天抗菌藥物占藥比例從2010年7月份的7.93%下降到2012年3月的4.76%微生物樣本送檢率始終處于60%以上第三十八頁，共50頁。

2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)表監(jiān)測(cè)月份抗菌藥物占總藥費(fèi)金額的比例（%）住院患者抗菌藥物使用率（%）門診抗菌藥物使用率（%）住院使用強(qiáng)度（DDD/100人天）細(xì)菌培養(yǎng)送檢率（%）I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率（%）術(shù)前給藥時(shí)間合格率（%）術(shù)后24h合格率（%）部頒標(biāo)準(zhǔn)<60<20<40>30<301001002011年4月6.2547.162.5239.247.91001008.942012年1月5.1938.531.6919.9757.183.5310099.12月3.4836.051.5716.3946.378.81001003月4.7635.631.4919.5455.649.491001004月3.7531.031.3211.2260.224.721001005月4.4623.811.0011.069.116.191001006月4.0120.840.899.5761.914.48100100第三十九頁，共50頁。小兒神經(jīng)外科應(yīng)用抗生素實(shí)例小兒神經(jīng)外科主任對(duì)I類手術(shù)均不用抗生素預(yù)防大部分小兒在術(shù)后有發(fā)熱表現(xiàn)經(jīng)物理降溫多可降溫第四十頁，共50頁。手術(shù)部位方式分類第四十一頁，共50頁。體溫變化趨勢(shì)第四十二頁，共50頁。手術(shù)部位方式與術(shù)后體溫的關(guān)系手術(shù)方式例數(shù)發(fā)熱例數(shù)發(fā)熱比例幕上171588.24%幕下44100.00%開放腦室2020100.00%分流66100.00%脊髓77100.00%未開硬膜6233.33%第四十三頁，共50頁。個(gè)案病例1常某某，男，9歲，“鞍區(qū)顱咽管瘤，腦積水”入院后2天行右側(cè)腦室外引流，5天手術(shù)切除病變，術(shù)后良好，至術(shù)后第8天，突發(fā)抽搐，神情淡漠，頸強(qiáng)（++），體溫上升達(dá)39度。當(dāng)日進(jìn)行腰穿，白細(xì)胞4200/ml，蛋白1.39g/L，葡萄糖0.97/L，但腦脊液性狀清亮透明，放置腰大池引流，腦脊液送培養(yǎng)，陰性，繼續(xù)放置腰大池引流，8天后腦脊液完全正常，拔管?，F(xiàn)患兒痊愈出院。第四十四頁，共50頁。病例二董某某，男，27歲，“左額腦出血術(shù)后顱骨缺損”入院，入院后3天全麻下左額顱骨修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后第二天出現(xiàn)頻繁嘔吐，復(fù)查頭部CT可見左額硬膜外血腫，伴腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫。急性二次手術(shù)，清除硬膜外血腫，和腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫，重新安放鈦網(wǎng)。術(shù)后病人發(fā)熱，體溫高達(dá)39度，應(yīng)用物理降溫，化驗(yàn)血常規(guī)，病人無感染中毒癥狀，無頸強(qiáng)，不考慮感染，但體溫始終不退，血白細(xì)胞高，最終請(qǐng)臨床藥師會(huì)診，建議給予抗生素治療，但即將執(zhí)行時(shí)病人應(yīng)用開塞露大量的宿便排出，體溫立刻降至37度，后沒有再出現(xiàn)高熱現(xiàn)象，痊愈出院。第四十五頁，共50頁。第四十六頁，共50頁。2012年天津市抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)督查評(píng)分匯總表（環(huán)湖醫(yī)院）

考核指標(biāo)環(huán)湖醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理情況100分

77分限制使用級(jí)抗菌藥物送檢率不小于50%71.43%特殊使用級(jí)抗菌藥物送檢率不小于80%90%醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用情況90分