文檔收集于互聯(lián)網(wǎng)，已重新整理排版.word版本可編輯,有幫助歡迎下載支持.內(nèi)四科常見病診療規(guī)范一、社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑(一)適用對象第一診斷為社區(qū)獲得性肺炎(非重癥)(二)診斷依據(jù)：1、咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛；3、肺實變體征和(或)聞及濕性啰音；4、白細胞數(shù)量>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細胞核左移；(三)治療方案的選擇：3、根據(jù)病原學檢查及治療反應(yīng)調(diào)整抗菌治療用藥。4、中藥辨證治療(四)標準住院日為7-14天。(五)進入路徑標準：1、第一診斷必須符合社區(qū)獲得性肺炎疾病2、當患者同時具有其他疾病診斷時，但在治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。(六)入院后1-3天：1、必需檢查項目：(2)肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、血沉、C反應(yīng)蛋白(CPR)、血氣分析、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)(3)病原學檢查痰涂片、痰培養(yǎng)及藥敏(4)胸正側(cè)位片、心電圖1文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.文檔收集于互聯(lián)網(wǎng)，已重新整理排版.word版本可編輯,有幫助歡迎下載支持.(七)治療方案與藥物選擇：1、評估特定病原體的危險因素，入院盡快(4-8小時內(nèi))給予抗菌素。(1)根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號)和《社區(qū)獲得性肺炎(2)初始治療第2-3天進行臨床評估，根據(jù)患者病情變化調(diào)整抗菌藥物。(3)對癥支持治療：退熱、止咳化痰、吸氧；(八)出院標準2、生命征平穩(wěn)，可以接受口服藥物治療；(九)療效判斷標準治愈標準1、癥狀和體征完全消失2、檢查肺部炎癥性陰影吸收3、痰培養(yǎng)陰性好轉(zhuǎn)標準1、癥狀明顯減輕2、體溫正常3、X線胸片檢查肺部炎癥性陰影部分吸收二、慢性阻塞性肺疾病臨床路徑(一)適用對象第一診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期(二)診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南-呼吸病學分冊》(中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社)，《內(nèi)科學(第七版)》病史；3、患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，或痰的形狀發(fā)生改變，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。(三)治療方案的選擇：根據(jù)《臨床診療指南-呼吸病學分冊》(中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社)，《內(nèi)科學(第七版)》1文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.文檔收集于互聯(lián)網(wǎng)，已重新整理排版.word版本可編輯,有幫助歡迎下載支持.1、根據(jù)病情嚴重程度選擇治療方案2、必要時進行氣管插管和機械通氣(四)標準住院日為10-21天。(五)進入路徑標準：1、第一診斷必須符合慢性阻塞性肺疾病疾病床路徑流程實施時，可以進入路徑。(六)入院1-3天：(1)血、尿、大便常規(guī)；感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)；(3)痰病原學檢查(痰培養(yǎng)、痰涂片、痰找真菌菌絲、)；(4)胸部正側(cè)位片、心電圖、超聲心動圖、腹部超聲。(七)治療方案：育和勸導患者戒煙；因職業(yè)或環(huán)境粉塵、刺激性氣體所致者，應(yīng)脫離污染環(huán)境。3、依據(jù)病情選擇抗生素、支氣管舒張劑、祛痰劑和(或)糖皮質(zhì)激素；4、處理各種并發(fā)癥；(八)出院標準：1、癥狀明顯緩解；(十)療效判斷標準依據(jù)《臨床疾病診斷與療效判斷標準》好轉(zhuǎn)標準1、咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀消失。查示FEV1占預計值百分比較前改善3、X線胸片檢查肺部感染性病變吸收。三、慢性肺源性心臟病臨床路徑標準住院流程(一)適用對象。第一診斷為慢性肺源性心臟病。(二)診斷依據(jù)。1文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.文檔收集于互聯(lián)網(wǎng)，已重新整理排版.word版本可編輯,有幫助歡迎下載支持.華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社)。1.有慢性呼吸系統(tǒng)疾病病史。主要是慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核、支氣管擴張和胸廓疾2.有肺動脈高壓、右心室增大或右心衰竭的相應(yīng)表現(xiàn)。3.輔助檢查：胸片、心電圖或超聲心電圖顯示有肺動脈高壓、右心室及/或右心房增大表(三)選擇治療方案的依據(jù)。華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社)。(四)標準住院日為15–30天。(五)進入路徑標準。1.第一診斷必須符合慢性肺源性心臟病疾病。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。(六)住院期間的檢查項目。1.必需的檢查項目：(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；(2)肝腎功能、電解質(zhì)、血氣分析、凝血功能、D-二聚體(D–dimer)、血沉、C反應(yīng)蛋白(CRP)、腦鈉肽(BNP)、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)；(3)病原學檢查；(4)胸部正側(cè)位片、心電圖、超聲心動圖、肺功能(病情允許時)。(七)出院標準。1.癥狀明顯緩解。四、慢性支氣管炎臨床路徑標準住院流程1文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.文檔收集于互聯(lián)網(wǎng)，已重新整理排版.word版本可編輯,有幫助歡迎下載支持.(一)適用對象。第一診斷為慢性支氣管炎。(二)診斷依據(jù)。者。2.如每年發(fā)病持續(xù)不足3個月，而有明確的客觀檢查依據(jù)(如X線、肺功能等)亦可診3.排除其他心、肺疾患(如肺結(jié)核、肺塵埃沉著病、支氣管哮喘、支氣管擴張、肺癌、心臟病、心功能不全、慢性鼻炎等)引起的咳嗽、咳痰或伴有喘息等。(三)選擇治療方案的依據(jù)。1.預防措施：戒煙和避免煙霧刺激，增強體質(zhì)，提高免疫力。2.控制感染。平喘。(四)標準住院日為7–14天。(五)進入路徑標準。1.第一診斷必須符合慢性支氣管炎疾病。臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。(六)住院期間的檢查項目。(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；(2)肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、C反應(yīng)蛋白(CRP)、凝血功能、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)；(3)病原學檢查及藥敏；(4)胸部正側(cè)位片、心電圖?；颊咔闆r可選擇：血氣分析、胸部CT、肺功能等。(七)選擇用藥。1文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.文檔收集于互聯(lián)網(wǎng)，已重新整理排版.word版本可編輯,有幫助歡迎下載支持.(八)出院標準。2.沒有需要住院治療的合并癥和/或并發(fā)癥。五、急性左心功能衰竭臨床路徑標準住院流程(一)適用對象。第一診斷為急性左心功能衰竭(二)診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊》(中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年)，《歐洲急性心力衰竭臨床診療指南》一、急性左心功能衰竭臨床路徑標準(一)適用對象。第一診斷為急性左心功能衰竭(二)診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊》(中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年)1.臨床表現(xiàn)：呼吸困難(端坐呼吸)。2.體征：肺部干濕性羅音。電圖可出現(xiàn)嚴重心肌缺血的客觀證據(jù)。(三)治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊》(中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年)，《歐洲急性心力衰竭臨床診療指南》2.急救措施：根據(jù)病情使用嗎啡。1文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.文檔收集于互聯(lián)網(wǎng)，已重新整理排版.word版本可編輯,有幫助歡迎下載支持.3.消除肺淤血的治療措施：利尿劑和血管擴張劑的應(yīng)用。4.穩(wěn)定血流動力學的措施：若血壓降低(收縮壓≤90mmHg)，使用血管活性藥物。5.洋地黃制劑的應(yīng)用：無禁忌證、必要時可使用。6.其他藥物：解痙平喘、糖皮質(zhì)激素。7.原發(fā)病的治療：治療原發(fā)病和誘因。8.非藥物治療措施：必要時可給予氣管插管和呼吸機輔助呼吸等治療。(四)標準住院日為7-14天。(五)進入路徑標準。1.第一診斷必須符合急性左心功能衰竭疾病。(六)必需的檢查項目。1.血常規(guī)、尿常規(guī)。2.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、心力衰竭的生化標志物(如BNP)、血清心肌損傷標志物(如TNT或TNI、CK-MB)、凝血功能、D-二聚體、血氣分析。3.心電圖、心電監(jiān)測、床旁胸片及超聲心動圖。(七)出院標準。1.癥狀緩解，可平臥。3.胸片顯示肺水腫、肺淤血征象明顯改善或正常。4.原發(fā)病得到有效控制。(八)其他處理。2.合并腎功能不全需血液超濾或血液透析。3.合并心肌缺血或心肌梗死需行冠脈造影和介入治療。1文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.文檔收集于互聯(lián)網(wǎng)，已重新整理排版.word版本可編輯,有幫助歡迎下載支持.六、急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)臨床路徑標準住院流程(一)適用對象。第一診斷為急性ST段抬高心肌梗死(二)診斷依據(jù)。一、急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)臨床路徑標準住院流程(一)適用對象。第一診斷為急性ST段抬高心肌梗死(二)診斷依據(jù)。1.持續(xù)劇烈胸痛>30分，含服硝酸甘油(NTG)不緩解；ST≥0.1mv；肌紅蛋白)異常升高(注：符合前兩項條件時，即確定診斷為STEMI，不能因為等待心肌標志物檢測的結(jié)果而延誤再灌注治療的開始)。(三)治療方案的選擇及依據(jù)。1.一般治療2.再灌注治療(1)靜脈溶栓治療(以下為優(yōu)先選擇指征)：①無溶栓禁忌證，發(fā)病<12小時的所有患者，尤其是發(fā)病時間②無條件行急診PCI；(四)標準住院日為：10-14天。(五)進入路徑標準。1文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.文檔收集于互聯(lián)網(wǎng)，已重新整理排版.word版本可編輯,有幫助歡迎下載支持.2.除外主動脈夾層、急性肺栓塞等疾病或嚴重機械性并發(fā)癥者；3.當患者同時具有其他疾病診斷時，如在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施，可以進入路徑。(六)就診當天所必需的檢查項目。5.肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖；6.感染性疾病篩查(乙、丙型肝炎、HIV、梅毒等)。根據(jù)患者具體情況可查：1.血脂、D-二聚體(D－Dimer)、腦鈉肽(BNP)；3.血氣分析；5.床旁心臟超聲。(七)選擇用藥。；2.抗血小板藥物：阿司匹林和氯吡格雷(常規(guī)合用)；3.抗凝藥物：普通肝素或低分子肝素；4.調(diào)脂藥物：他汀類藥物；5．血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)；6．鎮(zhèn)靜止痛藥：嗎啡或杜冷丁。七、老年高血壓臨床路徑素。老年高血壓臨床診治路徑。1文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.文檔收集于互聯(lián)網(wǎng)，已重新整理排版.word版本可編輯,有幫助歡迎下載支持.升高。老年人脈壓與總病死率和心血管事件呈顯著正相關(guān)。H1.2處理SBP≥140mmHg,DBP60——90mmHg,可選用1種藥物治療或多種藥物聯(lián)合治小劑量降壓藥物治療；若SBP≥180mmHg,則用小劑量降壓藥物治療，單種或聯(lián)合用藥；降壓藥物可用小劑量利尿劑、鈣拮抗劑(CCB)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)等，用藥中應(yīng)密切觀察病情變化。老年ISH的診治路徑(圖1)。2老年高血壓伴體位性血壓變異老年高血壓伴體位性血壓變異包括體位性(或稱直立性)低血壓和臥位高血壓。2.1診斷2.1.1診斷標準(1)體位性低血壓或稱直立性低血壓：從臥位轉(zhuǎn)為立位后3min內(nèi)，出3min內(nèi)出現(xiàn)上述血壓改變的現(xiàn)象。(2)臥位高血壓：臥位時SBP≥140mmHg和(或)以弓DBP≥90mmHg,立位時血壓不高甚至降低。后者也稱為“臥位高血壓-立位低血壓綜合征”或“Hyp-Hyp(hypertension-hypotension)現(xiàn)象”.，首先應(yīng)考慮有無可以消除的誘因如脫水或失血等血容量不足的情況；然后考慮有無藥要檢查，以明確病因診斷。2.2處理老年體位性血壓變異患者首先應(yīng)當采取非藥物治療，教育患者及家人了解并正確掌握非臥位高血壓-立位低血壓綜合征患者的藥物治療，應(yīng)當限制在夜間，應(yīng)用短效藥物(如硝性血壓變異的診治路徑(圖2)。1文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.文檔收集于互聯(lián)網(wǎng)，已重新整理排版.word版本可編輯,有幫助歡迎下載支持.3老年高血壓多病共存老年高血壓常與多種疾病并存，如腦血管病(腦出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作)、心臟疾病(心肌梗死史、心絞痛、冠狀動脈血運重建史、慢性心力衰竭)及腎臟疾病 不理想，更易發(fā)生靶器官損害。3.1診斷所有老年高血壓患者均需要仔細詢問病史、體檢及做輔助檢查，進行心血管危險因素和靶器官損傷評估，并確診其有無并存疾病。3.2處理非藥物治療：一級預防措施。藥物治療選擇：(一)無合并癥的老年高血壓：常用降壓藥物包括CCB、ACEI、ARB、利尿劑和BBC5類，并可選用上述藥物組成的固定配比復方制劑。此外，α受體阻滯劑亦可用于伴有良性前列腺增生患者及作為難治高血壓的輔助用藥。(二)有合并癥的老年高血壓：首先應(yīng)針對并存的多種疾病進行個體化的綜合防治，針對高血壓的藥物選擇原則是：(1)合并冠心?。簯?yīng)首選BBC和ACEI,如無禁忌證，應(yīng)早期血壓應(yīng)努力控制在<130/80mmHg.(2)合并心力衰竭：如無禁忌證，可選用ACEI/ARB,BBC (非洛地平或氨氯地平)。(3)合并糖尿?。喝粞獕焊咔乙呀?jīng)存在亞臨床靶器官損害，應(yīng)開始藥物治療；血壓控制目標為<130/80mmHg;各類降壓藥物皆可降低糖尿病患者心血管事件發(fā)生率，故均可選用；應(yīng)用ACEI/ARB在降壓同時可明顯改善糖代謝、血管內(nèi)皮功能、先選用。(4)合并腦卒中：對急性腦卒中患者降壓應(yīng)平穩(wěn)，不能過快、過低；對慢性期的先選用長效CCB、ACEI/ARB、利尿劑等。(5)合并腎功能不全：防止腎功能不全進展的2個條件是嚴格控制血壓(<130/80mmHg)和降低尿蛋白水平；通常需要聯(lián)用多種降壓藥物 袢利尿劑)；ACEI/ARB可減少蛋白尿，減少終末期腎病的發(fā)生，可首選，但應(yīng)監(jiān)測血肌醇和電解質(zhì)水平；當降壓療效未達標時，可加用長效二氫吡啶類CCB,有液體潴留傾向，可聯(lián)用小劑量袢利尿劑。(6)合并心房顫動：薈萃分析顯示，ACEI/ARB可顯著降低心房顫動合并心力衰竭患者的心房顫動復發(fā)，可首選；對持續(xù)性快速心房顫動可用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB控制心室率。老年高血壓多病共存的診治路徑(圖4)。1文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.文檔收集于互聯(lián)網(wǎng)，已重新整理排版.word版本可編輯,有幫助歡迎下載支持.4老年難治性高血壓難治性高血壓的發(fā)病率為5%——30%,高齡和肥胖患者中發(fā)生率更高，但尚缺乏流行病學的精確數(shù)據(jù)資料。難治性高血壓可導致靶器官損傷加速，心腦血管事件風險增高。4.1診斷4.1.1診斷標準在改善生活方式基礎(chǔ)上，同時足量應(yīng)用了3種不同作用機制的降壓藥物(包括利尿劑)后。血壓仍在目標水平之上，或至少需要4種降壓藥物才能使血壓達標。4.1.2難治性高血壓的原因篩查：(1)判斷是否為假性難治性高血壓：常見為測壓方法不當(如測量時姿勢不正確、上臂較粗者未使用較大的袖帶)和單純性診室(白大衣)高血壓。因此，結(jié)合家庭自測血壓、動態(tài)血壓監(jiān)測，可使血壓測定結(jié)果更接近真實。(2)尋找的藥物(如口服避孕藥或腎上腺類固醇類、可卡因、甘草、麻黃等藥物)；未改變不良生活糾正或難以糾正的原因。(3)排除上述因素后，應(yīng)啟動繼發(fā)性高血壓的篩查。4.2處理(1)此類患者最好轉(zhuǎn)高血壓?？浦委煟?2)多與患者溝通，提高長期用藥的依從性，制劑(可樂定)。(一)適用對象。第一診斷為型糖尿病進行高血糖控制及血管并發(fā)癥篩查。(二)診斷依據(jù)。根據(jù)《年糖尿病診斷標準》，《年版中國糖尿病防治指南》(中華醫(yī)學有糖尿病癥狀(典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降等)者滿足以下標準中一項即可診斷糖尿病()任意時間血漿葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)；()空腹(禁食時間大于小時)血漿葡萄糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)；1文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.文檔收集于互聯(lián)網(wǎng)，已重新整理排版.word版本可編輯,有幫助歡迎下載支持.()葡萄糖負荷后小時血漿葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。無糖尿病癥狀者，需滿足以上三項標準中的兩項。(三)治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)《年版中國糖尿病防治指南》(中華醫(yī)學會糖尿病分會，年)等()糖尿病知識教育；()飲食治療；()運動療法。()口服降糖藥治療；()胰島素治療。(四)標準住院日為≤14天。(五)進入路徑標準。第一診斷必須符合型糖尿病疾病。除外型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊類型糖尿病及其他因素所導致的血糖升高。當患者同時具有其他疾病診斷，如在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。(六)住院期間檢查項目。入院后所必需進行的檢查項目：()血常規(guī)、尿常規(guī)(包括酮體)、大便常規(guī)；()糖化血紅蛋白()；()口服糖耐量試驗和同步胰島素或肽釋放試驗；()胸片、心電圖、腹部超。(七)選擇用藥。降血糖藥物：口服降糖藥、胰島素或胰島素類似物。針對伴發(fā)疾病治療的藥物：降壓藥、調(diào)脂藥、抗血小板聚集、改善微循環(huán)藥物等。對癥治療藥物：根據(jù)患者情況選擇。(八)出院標準?；颊叩玫交炯寄芘嘤柌W會自我血糖監(jiān)測。降糖治療方案確定，血糖控制達標或血糖趨于穩(wěn)定，無低血糖事件發(fā)生。完成相關(guān)并發(fā)癥的檢查并開始對癥治療。(九)其他情況處理。出現(xiàn)急性并發(fā)癥(低血糖昏迷、高滲性昏迷、酮癥酸中毒、乳酸酸中毒等)，則按相應(yīng)路1文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.文檔收集于互聯(lián)網(wǎng)，已重新整理排版.word版本可編輯,有幫助歡迎下載支持.糖尿病足)，或合并感染，導致住院時間延長、住院費用增加。九、急性腦梗死臨床路徑征都要懷疑腦梗死的可能。①突然起病、癥狀須速達到高峰②病史上有風濕性心臟病或急性心肌梗死的歷史③心電圖表明由房顫④頸動脈和主動脈超聲發(fā)現(xiàn)有不穩(wěn)定斑塊⑤栓子檢測發(fā)現(xiàn)腦血流中有過量栓子存在⑵血栓形成性腦梗死①發(fā)病年齡多較高②多有動脈硬化及高血壓③發(fā)病前可有④安靜休息時發(fā)病較多，常在睡醒后出現(xiàn)癥狀⑤癥狀多在數(shù)小時或更長時間內(nèi)逐漸加重⑥多數(shù)病人意識清楚，偏癱、失語等神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征明顯。⑶腔隙性腦梗死1文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.文檔收集于互聯(lián)網(wǎng)，已重新整理排版.word版本可編輯,有幫助歡迎下載支持.①多發(fā)生于歲及以上的中老年人，常伴有高血壓性發(fā)病，以下表現(xiàn)樣起病，多數(shù)在白天活動中發(fā)病③臨床表現(xiàn)多樣、癥狀較輕、體征單一，無頭痛、顱內(nèi)高壓和意識障礙等。常見的臨床腔隙⑷分水嶺性腦梗死①病史中有全身血壓下降的佐證②有坐位或臥位變?yōu)橹绷⑽粫r起?、鄄∈分杏蟹磸鸵贿^性黑朦④頸動脈檢查發(fā)現(xiàn)有高度狹窄⑤影像學上發(fā)現(xiàn)分水嶺腦梗死的表現(xiàn)⑴頭顱、⑵：判斷是否存在缺血伴暗帶，是溶栓治療的依據(jù)⑷必須行危險因素檢查：如血糖、血脂、血液同型半胱氨酸檢查⑸懷疑腦栓塞病人須行超聲心動圖及心電圖檢查一明確栓子來源三．治療⑴維持呼吸功能：監(jiān)測和，維持血氧飽和度在以上，一般可經(jīng)鼻導管吸氧，無低氧血癥急性腦梗死患者不須給氧治療。意識障礙和腦干梗死患者，因口咽部運動障。⑵調(diào)整血壓：急性期血壓升高是對顱壓升高的一種代償反應(yīng)，也可因煩躁、膀胱充盈、疼療。理論上降壓治療可改善腦水腫、降低梗塞性出血的危險性、避免血管進一步損害、不1文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.文檔收集于互聯(lián)網(wǎng)，已重新整理排版.word版本可編輯,有幫助歡迎下載支持.益處。通常認為天內(nèi)不予降壓治療，除非出現(xiàn)①收縮壓高于，或舒張壓〉或平均動脈壓≥120mmhg；②合并梗死后出血③合并高血壓腦??；④合并心功能油，一旦血壓下降，迅速減緩低速，使血壓控制在為宜，盡要由低血壓及血容量不足所致，應(yīng)注意及時輸液，避免過度脫水。胰島素。急性腦梗死病人很少發(fā)生低血糖，若發(fā)現(xiàn)及時糾正。⑷控制體溫：缺血性腦卒中后體溫升高，可能與代謝需求的增加、神經(jīng)遞質(zhì)釋放、自由基產(chǎn)物增加有關(guān)，最近一項分析提示，卒中后體溫升高與明顯增加的發(fā)病率、死亡率有關(guān)。降低急性升高的體溫可改善患者的預后，方法有藥物和物理手段如冰毯行全身降溫。⑸營養(yǎng)支持：對意識障礙和球麻痹不能進食者，行胃管鼻飼。鼻飼的患者要有一個適應(yīng)的每日次，兩次間隔小時。鼻飼時床頭要抬高，避免發(fā)生胃、食管反流引起誤吸，避免過量喂養(yǎng)和快速注入，因易產(chǎn)生惡心、嘔吐而致誤吸。每次鼻飼前要抽吸胃內(nèi)容物，如程度較重伴有意識障礙，須鼻飼進食者，臨床研究表明，給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑可有效的防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。．脫水降顱壓：大面積腦梗死有明顯顱內(nèi)高壓時，應(yīng)使用脫水降顱壓藥物。常用甘露醇()，快速靜脈滴注，次小時；速尿，靜脈注射，脈內(nèi)注射(，最大劑量)是目前唯一經(jīng)認證用于小時內(nèi)急性腦⑴適應(yīng)征：發(fā)病小時內(nèi)，證實無出血灶亦無梗死灶，如發(fā)病小時仍無改變者死發(fā)作后小時內(nèi)，建議在特殊影像(①尿激酶劑量多采用萬沖擊治療，②監(jiān)測神經(jīng)功能變化和出血征象。、)指導下應(yīng)用尿激酶。靜脈推注分鐘，其余靜脈點滴半小時。③測血壓1文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.文檔收集于互聯(lián)網(wǎng)，已重新整理排版.word版本可編輯,有幫助歡迎下載支持.④生命體征，其后⑤神經(jīng)功能評分()，其后⑥小時后每天神經(jīng)系統(tǒng)檢查⑦用藥后臥床小時，其后再評價⑧維持血壓低于⑨如果出現(xiàn)嚴重頭痛、急性高血壓、惡心和嘔吐，停止使用，即刻檢查⑩小時后重復檢查②治療期間監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能。)。③發(fā)病后小時復查。①腦出血或全身出血：停用，即刻復查，查血小板及凝血象，可輸凍血漿、新鮮凍血漿。．抗凝治療：抗凝治療在缺血性腦卒中的治療價值一直存在爭議。非腸道抗凝劑治療(普)與嚴重的顱內(nèi)和身體其它部位的出血并發(fā)癥有關(guān)，及有反復栓子來源的高危人群)或許能從抗凝治療中獲益。小時內(nèi)靜脈內(nèi)溶栓治療者不能合用抗凝治療，椎基底動脈系統(tǒng)缺血性病變和動脈狹窄尚未被證實抗凝治療有益?？寡“寰奂幬镏委熞坏┤毖阅X卒中診斷成立，若不能進行溶栓治療，應(yīng)在小1文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.文檔收集于互聯(lián)網(wǎng)，已重新整理排版.word版本可編輯,有幫助歡迎下載支持.．降纖治療：通過降解血中纖維蛋白原，增強纖溶系統(tǒng)活性，抑制血栓形成，建議發(fā)病早．腦保護治療：迄今尚未公布臨床研究證明確實有效并予以推薦的制劑，但臨床多給予鈣拮抗劑、美離子、維生素和等治療。．其他：腦梗死急性期缺血區(qū)血管呈麻痹狀態(tài)及過渡灌流，血管擴張劑可導致腦內(nèi)盜血及(病后周)使用。中醫(yī)藥治療很有應(yīng)用前景，正在評價之中。有肢體癱瘓、神志清楚者，待病情穩(wěn)定后應(yīng)及早進行在病床上適當活動肢體，有意識障礙者，應(yīng)按時翻身、拍背、被動活動肢體、抬高床頭，掌握鼻飼營養(yǎng)的量及鼻飼的方法，以不當而出現(xiàn)的菌群失調(diào)和真菌感染。腦血管病患者，易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，臨床研究表明，給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑可有效的防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。推崇質(zhì)子泵抑制劑洛塞克或細胞保護藥物硫糖鋁等藥物預防治療效果好。總而言之，盡管有許多層出不窮的治療腦血栓形成的藥物和開展血管介入性溶栓治療，但腦梗死治療仍是一個難題，腦梗死患者病死率高、致殘率高、復發(fā)率高，因此對于腦梗死有肯定的預防作用。十、短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑一、短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑標準住院流程(一)適用對象。第一診斷為短暫性腦缺血發(fā)作：椎基底動脈綜合征、頸動脈綜合征(大腦半球))(二)診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南神經(jīng)病學分冊》(中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社)起病突然，迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征多數(shù)持續(xù)十至數(shù)十分鐘，并在小時內(nèi)恢復，但可反復發(fā)作。1文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.文檔收集于互聯(lián)網(wǎng)，已重新整理排版.word版本可編輯,有幫助歡迎下載支持.神經(jīng)影像學未發(fā)現(xiàn)任何急性梗死病灶。(三)治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南神經(jīng)病學分冊》(中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社)進行系統(tǒng)的病因?qū)W檢查，制定治療策略。抗血小板聚集治療。頻發(fā)短暫腦缺血發(fā)作者應(yīng)予抗凝治療。病因、危險因素、并發(fā)癥的治療。明確有血管狹窄并達到手術(shù)標準者予手術(shù)治療。(四)標準住院日為天。(五)進入路徑標準。第一診斷必須符合短暫性腦缺血發(fā)作：椎基底動脈綜合征，頸動脈綜合征(大腦半球)疾病。當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。(六)住院后的檢查項目。必需檢查的項目：()血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；()肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、抗“O”、抗核抗體、、類風濕因子、纖維蛋白原水平、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)；()胸片、心電圖；()頭顱或，頸動脈血管超聲。(七)選擇用藥?？鼓幬铮号懦鼓委熃砂Y后可給予①肝素加華法令；②單獨口服華法令；③單獨用低分抗血小板聚集藥物：腸溶阿司匹林、氯吡格雷等。1文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.文檔收集于互聯(lián)網(wǎng)，已重新整理排版.word版本可編輯,有幫助歡迎下載支持.必要時可予他汀類降血脂藥。(八)出院標準。者病情穩(wěn)定。沒有需要住院治療的并發(fā)癥。(九)其他情況處理輔助檢查異常，需要復查和明確異常原因，導致住院治療時間延長和住院費用增加。住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進一步診治，導致住院治療時間延長和住院費用增加。病，短暫性腦缺血發(fā)作可能導致合并疾病加重而需要治療，從而延長治療時間和增加住院費用。短暫性腦缺血發(fā)作病因明確，反復發(fā)作并且有手術(shù)指征者轉(zhuǎn)外科或介入科進一步治療，轉(zhuǎn)入相療路徑。十一、不穩(wěn)定性心絞痛和非段抬高心肌梗死臨床路徑一、急性冠狀動脈綜合征(acutecoronarysyndrome，ACS)(一)臨床表現(xiàn)1文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.文檔收集于互聯(lián)網(wǎng)，已重新整理排版.word版本可編輯,有幫助歡迎下載支持.③惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛病史，近1個月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁、時間延長或II變異性心絞痛也是UA的一種，通常是自發(fā)性。其特點是一過性ST段抬高，多數(shù)自行緩解，不演變病原因，硝酸甘油和鈣離子拮抗劑可以使其緩解?；蛘甙l(fā)作時倒置T波呈偽性改善(假性正?；?，發(fā)作后恢復原倒置狀態(tài)更具有診斷價值，提示急性心肌缺血，并高度提示可能是嚴重冠狀動脈疾病。發(fā)作時心電圖顯示胸前導聯(lián)對稱的T波深倒置并呈動態(tài)改變，多提示左前降支嚴重狹窄。心肌缺血發(fā)作時偶有一過性束支阻滯。持續(xù)性ST段抬高是心肌梗死心電圖特征性改變。變異性心絞痛ST段常呈一過性抬高。心電圖正常并不能排除ACS的可能UAT深，再逐漸變淺，部分還會出現(xiàn)異常Q波。兩者鑒別除了心電圖外，還要根據(jù)胸痛癥狀以及是否檢測到血中心肌損傷標記物。高達ST-T異常還可以由其他原因引起。ST段持久抬高的患者，應(yīng)當考慮到左室室壁瘤、心包炎、肥厚型神經(jīng)系統(tǒng)事件等。三環(huán)類抗抑郁藥和酚噻嗪類藥物也可以引起T波明顯倒置。反復胸痛的患者，需進行連續(xù)多導聯(lián)心電圖監(jiān)測，才能發(fā)現(xiàn)ST段變化及無癥狀的心肌缺血。1文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.文檔收集于互聯(lián)網(wǎng)，已重新整理排版.word版本可編輯,有幫助歡迎下載支持.(二)實驗室檢查心肌損傷標記物：心肌損傷標記物可以幫助診斷NSTEMI，并且提供有價值的預后信息。心肌損傷標記物水平與預后密切相關(guān)。(一)一般治療UA急性期臥床休息1--3d，吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護。對于低?；颊吡粼河^察期間未再發(fā)生心絞痛、心電圖也無缺血改變，無左心衰竭的臨床證據(jù)，留院觀察12--24h期間