山醫(yī)臨床病原學(xué)檢查第1頁(yè)/共90頁(yè)

感染性疾病:

指各種病原體(病原微生物、寄生蟲(chóng))感染機(jī)體后所引起的傳染性和非傳染性疾病

第2頁(yè)/共90頁(yè)臨床病原學(xué)檢查的目的

是確定感染的發(fā)生和性質(zhì)，及早明確診斷，盡早選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?，采取有效的預(yù)防措施，防止感染可能廣泛傳播所造成的危害．第3頁(yè)/共90頁(yè)

細(xì)菌、病毒、螺旋體、支原體、衣原體、立克次體、放線(xiàn)菌、真菌、寄生蟲(chóng)導(dǎo)致感染性疾病的病原體第4頁(yè)/共90頁(yè)現(xiàn)代感染性疾病的流行病學(xué)特點(diǎn)

新傳染病陸續(xù)被發(fā)現(xiàn)，如O157大腸桿菌出血性腸炎、瘋牛病、埃博拉出血熱、新型肝炎病毒、SARS病毒、甲型H1N1流感病毒等一些業(yè)已絕跡的老傳染病又重新出現(xiàn)，如梅毒、霍亂、結(jié)核等細(xì)菌出現(xiàn)多重耐藥性，導(dǎo)致抗感染治療困難。醫(yī)院感染和條件致病菌感染增加，免疫功能低下人群增多

第5頁(yè)/共90頁(yè)臨床病原體檢查的基本程序醫(yī)生、護(hù)士、病人、檢驗(yàn)師：正確采集運(yùn)送標(biāo)本。檢驗(yàn)科：直接鏡檢、免疫學(xué)和分子生物學(xué)檢測(cè)、病原體分離培養(yǎng)鑒定、藥敏實(shí)驗(yàn)——報(bào)告結(jié)果。醫(yī)生：明確診斷、合理用藥。第6頁(yè)/共90頁(yè)第一節(jié)標(biāo)本采集、運(yùn)送和檢測(cè)方法第7頁(yè)/共90頁(yè)標(biāo)本采集的基本原則發(fā)現(xiàn)感染應(yīng)及時(shí)采集微生物標(biāo)本作病原學(xué)檢查。二、三級(jí)醫(yī)院微生物標(biāo)本送檢率不應(yīng)低于70%。盡量在抗菌藥物使用前采集標(biāo)本。采集標(biāo)本前應(yīng)至少停藥3天。如病人不能停藥，應(yīng)在下次抗生素使用前采集標(biāo)本。標(biāo)本采集時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，減少或避免機(jī)體正常菌群及其它雜菌的污染。第8頁(yè)/共90頁(yè)標(biāo)本采集后應(yīng)立即送至微生物實(shí)驗(yàn)室，放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)影響檢驗(yàn)結(jié)果。如不能立即送檢，一般應(yīng)放在冷藏條件下保存送檢。但某些菌株（如淋病奈瑟菌、腦膜炎奈瑟菌、嗜血桿菌、肺炎鏈球菌等）不僅要及時(shí)送檢，而且在送檢過(guò)程中要注意保溫。盛標(biāo)本的容器必須經(jīng)滅菌處理，但不得使用消毒劑和酸類(lèi)處理（到細(xì)菌室領(lǐng)?。?，以免殘留液體影響細(xì)菌的生長(zhǎng)。送檢時(shí)，標(biāo)本切勿污染容器的瓶口和外壁，防止污染和傳播。送檢標(biāo)本應(yīng)注明標(biāo)本來(lái)源和檢驗(yàn)?zāi)康?，使?shí)驗(yàn)室能正確選用相應(yīng)的培養(yǎng)基和適宜的培養(yǎng)環(huán)境。第9頁(yè)/共90頁(yè)血液標(biāo)本的采集1.采血時(shí)機(jī)及次數(shù):

采血時(shí)機(jī)是明確診斷的第一重要因素。無(wú)論何時(shí)，采集血培養(yǎng)應(yīng)該在使用抗生素之前進(jìn)行。

第10頁(yè)/共90頁(yè)懷疑原發(fā)性菌血癥、真菌菌血癥、腦膜炎、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎或肺炎的患者：在寒戰(zhàn)或發(fā)燒初期立即采集2或3份血培養(yǎng)。不明病因的發(fā)熱，如隱性膿腫，傷寒熱和波浪熱：發(fā)熱開(kāi)始采集2或3份血培養(yǎng)。24h至36h后，估計(jì)溫度升高之前（通常在下午）立即采集2份以上血培養(yǎng)。感染性心內(nèi)膜炎，對(duì)急性心內(nèi)膜炎患者1h（2h內(nèi)）采集3份血培養(yǎng)，如果所有結(jié)果24h后陰性，再采集2份血培養(yǎng)。入院前兩周內(nèi)接受抗生素治療的患者，連續(xù)三天采集血培養(yǎng)，每天2份。*一份血培養(yǎng)定義：同一穿刺所獲得的血液接種到2瓶血培養(yǎng)瓶中（需氧瓶和厭氧瓶）第11頁(yè)/共90頁(yè)2.采血部位

多次采血時(shí),應(yīng)在不同部位進(jìn)行。不要從血管插管內(nèi)采血。

3.采血量成年人采血量為10~20ml,新生兒與嬰幼兒為1~5ml。第12頁(yè)/共90頁(yè)腦脊液標(biāo)本的采集由臨床醫(yī)生采用腰椎穿刺，抽取2-3ml，置于無(wú)菌容器中立即送檢，不能暫時(shí)保存于冰箱中。（因引起腦膜炎的病原體腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌等抵抗力弱，不耐冷，易死亡）第13頁(yè)/共90頁(yè)胸腹水等穿刺液標(biāo)本無(wú)菌注射器穿刺抽取，置于抗凝與不抗凝無(wú)菌容器中立即送檢（或直接注入血培養(yǎng)瓶）。膿性標(biāo)本應(yīng)考慮同時(shí)做厭氧培養(yǎng).

第14頁(yè)/共90頁(yè)尿液標(biāo)本的采集應(yīng)在用藥前或停藥3天后留取標(biāo)本,并使尿液在膀胱內(nèi)停留6~8h以上,起床后第一次尿樣陽(yáng)性率較高.無(wú)菌采集中段尿如考慮厭氧菌感染，采取膀胱穿刺法采集標(biāo)本。排尿困難者考慮導(dǎo)尿采集標(biāo)本。第15頁(yè)/共90頁(yè)呼吸道標(biāo)本采集類(lèi)型：鼻咽拭、痰和經(jīng)氣管采集的標(biāo)本。上呼吸道存在正常菌群，在采集標(biāo)本與結(jié)果分析時(shí)應(yīng)予考慮。第16頁(yè)/共90頁(yè)痰標(biāo)本的采集采集時(shí)間：晨痰，且在取痰前用清水反復(fù)漱口。方法：（1）自然咳痰法：（2）氣管鏡下采集（3）氣管穿刺法。第17頁(yè)/共90頁(yè)創(chuàng)傷及膿腫標(biāo)本的采集無(wú)菌生理鹽水擦洗表面后，無(wú)菌棉拭子采集病灶深部的膿液和分泌物，置運(yùn)送培養(yǎng)基送檢。瘺管可用無(wú)菌手術(shù)取組織塊或碎片放入無(wú)菌管內(nèi)立即送檢。膿腫標(biāo)本用碘酒、酒精消毒皮膚后，無(wú)菌注射器抽取膿液，也可切開(kāi)排膿后用無(wú)菌棉拭子沾取，或?qū)⒄从心撝淖顑?nèi)層敷料放入無(wú)菌容器內(nèi)送檢。封閉性膿腫懷疑厭氧菌感染，應(yīng)隔絕空氣采集。采樣前病灶局部應(yīng)避免使用抗菌藥物或消毒劑。

第18頁(yè)/共90頁(yè)糞便標(biāo)本的采集自然排便，挑取膿、血或粘液部分于清潔容器中送檢。排便困難者，采用直腸拭子采集。懷疑霍亂弧菌感染引起的腹瀉，立即接種或?qū)?biāo)本置于堿性蛋白胨水或卡-布運(yùn)送培養(yǎng)液送檢。傳染性腹瀉應(yīng)連續(xù)送檢3次。第19頁(yè)/共90頁(yè)生殖道標(biāo)本男性：無(wú)菌采集尿道口分泌物或前列腺液。女性：用無(wú)菌棉拭子采集陰道或?qū)m頸分泌物。懷疑厭氧菌感染，應(yīng)采用陰道后穹隆穿刺法，并立即接種于厭氧平板。疑似梅毒螺旋體感染，直接從外生殖器硬下疳蘸取滲出液，置于蓋玻片上，立即送檢。第20頁(yè)/共90頁(yè)厭氧菌培養(yǎng)

厭氧菌是人體許多部位（如皮膚、口咽部、腸道和泌尿生殖道）正常菌群中的一部分，因此下列標(biāo)本不能做厭氧培養(yǎng)：

（1）咽、鼻、尿道或直腸拭子。

（2）咳出的痰，通過(guò)支氣管鏡取的分泌物，排出或?qū)С龅哪?、糞及胃內(nèi)容物。第21頁(yè)/共90頁(yè)病原體檢測(cè)方法：直接顯微鏡檢查病原體分離培養(yǎng)和鑒定病原體抗原檢測(cè)病原體抗體檢測(cè)病原體核酸檢測(cè)第22頁(yè)/共90頁(yè)直接顯微鏡檢查的目的與評(píng)價(jià)（1）染色標(biāo)本目的：了解細(xì)菌的形態(tài)、染色性或觀(guān)察宿主細(xì)胞內(nèi)包涵體。評(píng)價(jià)：為臨床初步診斷提供依據(jù)。

第23頁(yè)/共90頁(yè)革蘭氏染色革蘭陰性雙球菌：在生殖道標(biāo)本或腦脊液中多為奈瑟菌屬；在下呼吸道分泌物中提示為卡他莫拉菌革蘭陽(yáng)性雙球菌提示肺炎鏈球菌第24頁(yè)/共90頁(yè)

抗酸染色墨汁染色找新型隱球菌第25頁(yè)/共90頁(yè)直接顯微鏡檢查：觀(guān)察寄生蟲(chóng)生活史的各階段，是寄生蟲(chóng)感染的主要診斷依據(jù)。第26頁(yè)/共90頁(yè)直接顯微鏡檢查的目的與評(píng)價(jià)（2）不染色標(biāo)本：用于觀(guān)察病原體的大小、形態(tài)與運(yùn)動(dòng)等特性。結(jié)果評(píng)價(jià)：部分病原體可借此初步診斷

1.暗視野顯微鏡下見(jiàn)彈簧狀螺旋體，應(yīng)懷疑梅毒螺旋體的感染；

2.直接鏡檢是診斷淺部真菌感染的主要手段。第27頁(yè)/共90頁(yè)第28頁(yè)/共90頁(yè)病原體分離培養(yǎng)與鑒定的目的：明確感染病原體。為臨床提供體外抗微生物藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果。第29頁(yè)/共90頁(yè)細(xì)菌分離培養(yǎng)與鑒定的結(jié)果評(píng)價(jià)無(wú)菌體液中檢測(cè)到細(xì)菌，應(yīng)考慮細(xì)菌為感染的病原體。存在正常菌群的標(biāo)本檢測(cè)到細(xì)菌，應(yīng)結(jié)合細(xì)菌的量考慮是否為致病菌。如臨床表現(xiàn)支持感染，但培養(yǎng)陰性，應(yīng)考慮為標(biāo)本不合格、培養(yǎng)不恰當(dāng)?shù)纫蛩亍Ｖ苯隅R檢找到病原體，而培養(yǎng)陰性，應(yīng)考慮有L細(xì)菌、厭氧菌或苛氧菌感染。第30頁(yè)/共90頁(yè)病毒分離培養(yǎng)與鑒定的結(jié)果評(píng)價(jià)必須結(jié)合流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、標(biāo)本來(lái)源及病毒種類(lèi)加以分析。從組織、血液以及腦脊液中分離到病毒可明確診斷。從呼吸道、腸道等分離到病毒，如該病毒人體不能長(zhǎng)期攜帶，有診斷價(jià)值，如麻疹病毒、流感病毒等。反之需相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，才有病原學(xué)意義，如巨細(xì)胞病毒，腸道病毒等。陰性不能排除病毒感染。

第31頁(yè)/共90頁(yè)病原體抗原與抗體的檢測(cè)特異性IgM可作為感染性疾病的早期診斷指標(biāo)，且可區(qū)分原發(fā)與復(fù)發(fā)感染。特異性IgG，尤其雙份血清的滴度呈4倍或4倍以上升高，考慮病原體感染。排除交叉抗原的影響，病原體抗原檢測(cè)可明確感染的病原體。第32頁(yè)/共90頁(yè)病原體核酸的檢測(cè)聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)：擴(kuò)增病原體微生物特異的DNA或RNA片段。探針雜交法：通過(guò)已知序列的探針與病原體的核苷酸雜交，用以了解病原體的有無(wú)。第33頁(yè)/共90頁(yè)病原體核酸檢測(cè)結(jié)果評(píng)價(jià)是檢測(cè)病原體微生物最靈敏的方法，但具有一定的假陽(yáng)性與假陰性。陽(yáng)性只表明存在某種病原體的核酸，是否正被感染應(yīng)結(jié)合臨床具體分析。第34頁(yè)/共90頁(yè)臨床常見(jiàn)病原體檢查方法：細(xì)菌：普通細(xì)菌：常采用直接鏡檢、分離培養(yǎng)與鑒定明確病原體。難培養(yǎng)或培養(yǎng)要求高的細(xì)菌：綜合運(yùn)用免疫學(xué)或分子生物學(xué)檢測(cè)，如軍團(tuán)菌感染以及幽門(mén)螺桿菌感染等。流行病學(xué)調(diào)查：病原體抗體檢測(cè)，如ASO試驗(yàn)與Widal反應(yīng)等。第35頁(yè)/共90頁(yè)真菌：直接顯微鏡檢查：初步明確真菌感染。分離培養(yǎng)：明確何種真菌感染。真菌抗原檢測(cè)：GM試驗(yàn)、G試驗(yàn)第36頁(yè)/共90頁(yè)病毒、支原體、衣原體、螺旋體等病原體多進(jìn)行病原體抗原、特異性抗體或核酸的檢測(cè)方法。第37頁(yè)/共90頁(yè)第二節(jié)臨床耐藥細(xì)菌的檢測(cè)第38頁(yè)/共90頁(yè)

抗微生物藥物敏感試驗(yàn)(antimicrobialsusceptibilitytest,AST)：對(duì)敏感性不能預(yù)測(cè)的臨床分離株進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，以指導(dǎo)臨床選擇治療藥物。第39頁(yè)/共90頁(yè)第40頁(yè)/共90頁(yè)AutomatedASTSystems自動(dòng)化藥敏系統(tǒng)Vitek2MicroScanSensititrePhoenix第41頁(yè)/共90頁(yè)體外抗菌藥物敏感性試驗(yàn)的目的臨床分離菌株，如不能對(duì)抗生素敏感性進(jìn)行預(yù)測(cè)，必須常規(guī)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。臨床治療效果差而考慮調(diào)整抗菌藥物時(shí)。為經(jīng)驗(yàn)用藥提供可靠依據(jù)。了解細(xì)菌耐藥的流行病學(xué)情況，為醫(yī)院感染控制部門(mén)提供防治依據(jù)。評(píng)價(jià)新抗菌藥物的抗菌譜和抗菌活性等。第42頁(yè)/共90頁(yè)體外抗菌藥物敏感試驗(yàn)的方法

體外抗菌藥物敏感試驗(yàn)主要包括抑菌試驗(yàn)、殺菌試驗(yàn)、聯(lián)合藥敏試驗(yàn)和檢測(cè)細(xì)菌產(chǎn)生的抗生素滅活酶等。常用方法有:紙片擴(kuò)散法（Kirby-Bauertest）稀釋法（dilutiontest）E試驗(yàn)法（Etest）殺菌試驗(yàn)體外聯(lián)合藥物敏感試驗(yàn)第43頁(yè)/共90頁(yè)第44頁(yè)/共90頁(yè)第45頁(yè)/共90頁(yè)-+643216

8

4

2

1>64

0.5>32第46頁(yè)/共90頁(yè)第47頁(yè)/共90頁(yè)CLSIASTStandards2010MIC最低抑菌濃度紙片擴(kuò)散法TheTables表格第48頁(yè)/共90頁(yè)CLSI表1用于檢測(cè)/報(bào)告的藥物第49頁(yè)/共90頁(yè)CLSI表2A腸桿菌科菌的解釋標(biāo)準(zhǔn)第50頁(yè)/共90頁(yè)藥敏試驗(yàn)結(jié)果的解釋?zhuān)?）敏感S（susceptible）：表示測(cè)試菌能被測(cè)定藥物常規(guī)劑量給藥后在體內(nèi)達(dá)到的血藥濃度所抑制或殺滅。耐藥R（resistant）：表示測(cè)試菌不能被測(cè)定藥物常規(guī)劑量給藥后在體內(nèi)達(dá)到的血藥濃度所抑制或殺滅，治療無(wú)效。

第51頁(yè)/共90頁(yè)藥敏試驗(yàn)結(jié)果的解釋?zhuān)?）中介I(intermediate):該范圍作為敏感與耐藥之間的緩沖區(qū).避免由于微小技術(shù)誤差影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果。最低抑菌濃度（MIC）：能夠抑制檢測(cè)菌肉眼未見(jiàn)生長(zhǎng)的最低藥物濃度稱(chēng)為測(cè)定藥物對(duì)檢測(cè)菌的最低抑菌濃度。第52頁(yè)/共90頁(yè)細(xì)菌培養(yǎng)的重要性細(xì)菌獲得性耐藥機(jī)制的迅速發(fā)展，使細(xì)菌耐藥問(wèn)題變得十分復(fù)雜。某些細(xì)菌，在同一體內(nèi)同時(shí)存在多種耐藥機(jī)制，導(dǎo)致細(xì)菌多重耐藥，治療失敗，給感染性疾病的控制帶來(lái)巨大的障礙。臨床醫(yī)生單憑經(jīng)驗(yàn)治療的狀況發(fā)生巨大變化，醫(yī)生需要從實(shí)驗(yàn)室得到必要的信息來(lái)推測(cè)判斷感染部位的病原菌及用藥規(guī)律，使經(jīng)驗(yàn)用藥有依據(jù)。第53頁(yè)/共90頁(yè)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》要求抗菌藥物應(yīng)用以病原學(xué)監(jiān)測(cè)為基礎(chǔ)。根據(jù)細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)選擇抗菌藥物。危重患者等先給予抗菌經(jīng)驗(yàn)治療，獲得敏感試驗(yàn)結(jié)果后調(diào)整給藥方案。第54頁(yè)/共90頁(yè)革蘭陽(yáng)性菌主要耐藥類(lèi)型：耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）和萬(wàn)古霉素敏感性降低的MRSA（VISA）和VRSA

耐青霉素的肺炎鏈球菌（PRSP）腸球菌的耐藥問(wèn)題(VRE)第55頁(yè)/共90頁(yè)革蘭陰性菌主要耐藥類(lèi)型：

ESBLs（+）的肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌及奇異變形桿菌持續(xù)高產(chǎn)染色體Ⅰ型?-內(nèi)酰胺酶(AmpC酶)的陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、弗勞地枸櫞酸桿菌、吲哚陽(yáng)性變形桿菌、銅綠假單胞菌等多重耐藥的銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌等產(chǎn)NDM-1泛耐藥腸桿菌科細(xì)菌第56頁(yè)/共90頁(yè)（一）MRS（耐甲氧西林葡萄球菌）(methecillinresistancestaphylococcus)MRS的特點(diǎn)是它們都具有一外來(lái)基因mecA，負(fù)責(zé)編碼PBP2a，當(dāng)PBP2a占優(yōu)勢(shì)時(shí)，由于?-內(nèi)酰胺類(lèi)藥對(duì)其親和力低，使得MRS對(duì)青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、碳青霉烯、單環(huán)內(nèi)酰胺類(lèi)、?-內(nèi)酰胺/?-內(nèi)酰胺酶抑制劑類(lèi)抗生素均耐藥。并提示對(duì)氨基糖甙類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、克林霉素和四環(huán)素等多種抗生素耐藥。第57頁(yè)/共90頁(yè)MRS的治療輕度感染利福平、SMZ-TMP、環(huán)丙沙星嚴(yán)重全身感染萬(wàn)古霉素第58頁(yè)/共90頁(yè)VISA/VRSA

(vancomycinresistantS.aureus)萬(wàn)古霉素作為治療革蘭陽(yáng)性菌感染的最后一道防線(xiàn)，近年來(lái)由于大量使用，也發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素或替考拉寧中介和耐藥的葡萄球菌。日本（1997）首先報(bào)告金黃色葡萄球菌對(duì)VAN的敏感性降低（MICs4~8μg/ml），美國(guó)和法國(guó)也相繼報(bào)告。耐藥機(jī)制可能涉及細(xì)胞壁和PBPs親和力的改變，往往在MRSA中出現(xiàn)。如果MRSA對(duì)VAN的療效不好,應(yīng)考慮VISA/VRSA。第59頁(yè)/共90頁(yè)（二）PRSP（耐青霉素的肺炎鏈球菌）

(penicillinresistantS.pneumoni)耐藥機(jī)制主要是PBPs的變化,使細(xì)菌與青霉素的親和力降低，從而導(dǎo)致對(duì)該藥的敏感性下降.

PRSP對(duì)氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢克肟、頭孢唑啉的臨床治療療效很差，治療時(shí)參考藥敏結(jié)果選擇藥物，經(jīng)驗(yàn)治療重癥感染時(shí)，可用頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合萬(wàn)古霉素用藥。第60頁(yè)/共90頁(yè)(三)VRE(vancomycinresistantenterococcus)

肽聚糖交聯(lián)靶位點(diǎn)改變導(dǎo)致腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥：獲得性耐藥：從其表型分為兩類(lèi)：VanA型和VanB型。VanA型：萬(wàn)古霉素和替考拉寧均高度耐藥，VanB型：萬(wàn)古霉素呈不同水平耐藥，對(duì)替考拉寧敏感。天然耐藥：又稱(chēng)VanC型耐藥，主要包括鶉雞腸球菌、鉛黃腸球菌和微黃腸球菌，其對(duì)萬(wàn)古霉素呈低水平耐藥，對(duì)替考拉寧敏感。第61頁(yè)/共90頁(yè)臨床意義耐萬(wàn)古霉素腸球菌目前尚無(wú)有效的治療方法，但是對(duì)青霉素敏感的VRE可用青霉素和慶大霉素聯(lián)合治療，若對(duì)青霉素耐藥而不是高水平耐氨基糖苷類(lèi)可用壁霉素和慶大霉素。另外氯霉素、紅霉素、四環(huán)素（或多西環(huán)素、或米諾環(huán)素）及利福平可用于VRE株。第62頁(yè)/共90頁(yè)（四）HLAR

（highlevel

aminoglycoside

resistant)對(duì)血培養(yǎng)和腦脊液培養(yǎng)中萬(wàn)古霉素敏感或中介的腸球菌，要用120μg的慶大霉素或300μg的鏈霉素紙片檢測(cè)是否高水平耐藥(HLAR)。高水平氨基糖甙類(lèi)耐藥（HLAR）表明當(dāng)青霉素、氨芐西林或萬(wàn)古霉素聯(lián)合一種氨基糖甙類(lèi)抗生素時(shí)不會(huì)對(duì)該腸球菌產(chǎn)生協(xié)同效果。第63頁(yè)/共90頁(yè)（五）ESBLs(超廣譜-內(nèi)酰胺酶)

(extendspectrum?-lactamase)是由質(zhì)粒介導(dǎo)的?-內(nèi)酰胺酶基因的突變形成。常見(jiàn)于肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和奇異變形桿菌。第64頁(yè)/共90頁(yè)ESBLs(超廣譜-內(nèi)酰胺酶)滅活（水解）超廣譜-內(nèi)酰胺藥物不水解碳青霉烯類(lèi)和頭霉素類(lèi)可被內(nèi)酰胺酶抑制劑抑制（如克拉維酸）攜帶ESBL基因的質(zhì)粒會(huì)同時(shí)攜帶多個(gè)耐藥基因-氨基糖苷類(lèi)，甲氧芐啶-磺胺甲噁唑，氟喹諾酮類(lèi)，氯霉素，四環(huán)素第65頁(yè)/共90頁(yè)M100-S20紙片擴(kuò)散法折點(diǎn)更新(mm):

抗菌藥物舊(M100-S19)新(M100-S20)敏感中介耐藥敏感中介耐藥

頭孢唑啉≥1815-17≤14NANANA頭孢噻肟≥2315-22≤14≥2623-25≤22頭孢唑肟≥2015-19≤14≥2522-24≤21頭孢曲松≥2114-20≤13≥2320-22≤19頭孢他啶≥1815-17≤14≥2118-20≤17

氨曲南≥2216-21≤15≥2118-20≤17第66頁(yè)/共90頁(yè)對(duì)于一般不在美國(guó)使用或銷(xiāo)售的頭孢菌素，如頭孢孟多，頭孢尼西，頭孢哌酮和拉氧頭孢，其折點(diǎn)沒(méi)有重新評(píng)估。因此，當(dāng)測(cè)試這些藥物對(duì)大腸桿菌、克雷伯菌屬和奇異變形桿菌的抗菌活性時(shí)，需要進(jìn)行ESBLs篩選和確證試驗(yàn)。對(duì)于ESBL確證試驗(yàn)陽(yáng)性的菌株，這些藥物的敏感結(jié)果均需報(bào)告為耐藥。

第67頁(yè)/共90頁(yè)(六）AmpC酶一些細(xì)菌如陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、枸櫞酸桿菌屬、粘質(zhì)沙雷菌和銅綠假單胞菌等，可產(chǎn)生低水平染色體介導(dǎo)的AmpC酶，這類(lèi)細(xì)菌有較高頻率自發(fā)突變，常發(fā)生于ampD基因.當(dāng)存在誘導(dǎo)劑時(shí)，AmpC酶的表達(dá)水平可增高數(shù)十甚至數(shù)百倍。三代頭孢菌素是弱誘導(dǎo)劑，不會(huì)直接導(dǎo)致細(xì)菌耐藥,當(dāng)連續(xù)使用三代頭孢菌素治療時(shí)，可使細(xì)菌去阻遏持續(xù)高產(chǎn)AmpC酶，水解包括第三代頭孢菌素在內(nèi)的多種抗生素，從而導(dǎo)致臨床治療失敗。第68頁(yè)/共90頁(yè)治療使用第三代頭孢菌素及含酶抑制劑的復(fù)合抗生素治療通常導(dǎo)致臨床治療失敗，應(yīng)選用第四代頭孢菌素或碳青霉烯類(lèi)或聯(lián)合氨基糖甙類(lèi)（或氟喹諾酮類(lèi)）治療。第69頁(yè)/共90頁(yè)（七）產(chǎn)NDM-1泛耐藥腸桿菌科細(xì)菌

（NewDelhi

Metallo-β-lactamase1,Ⅰ型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶）

是由細(xì)菌質(zhì)粒上攜帶的blaNDM-1基因編碼的。

金屬β-內(nèi)酰胺酶其水解底物包括青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)和碳青霉烯類(lèi)等，表現(xiàn)為產(chǎn)酶細(xì)菌對(duì)這些藥物廣泛耐藥。金屬β-內(nèi)酰胺酶首先在銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌中發(fā)現(xiàn)。迄今為止已經(jīng)確定的金屬β-內(nèi)酰胺酶除NDM-1外，還包括IMP、VIM、GIM、SIM、SPM等型。第70頁(yè)/共90頁(yè)主要菌種為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，其它細(xì)菌還有陰溝腸桿菌、變形桿菌、弗勞地枸櫞酸菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、摩根摩根菌、普羅威登菌等；在美國(guó)、加拿大、日本、韓國(guó)、澳大利亞、比利時(shí)以及我國(guó)香港地區(qū)等都已經(jīng)有感染病例報(bào)道。第71頁(yè)/共90頁(yè)臨床特點(diǎn)：產(chǎn)NDM-1細(xì)菌感染患者臨床表現(xiàn)與敏感菌感染沒(méi)有差別，這些細(xì)菌主要引起尿路、血流、傷口、肺部和導(dǎo)管相關(guān)感染等。感染患者抗菌治療無(wú)效，特別是碳青霉烯類(lèi)治療無(wú)效，與其它多重耐藥菌感染相似，產(chǎn)NDM-1細(xì)菌感染的易感人群：疾病危重、入住重癥監(jiān)護(hù)室、長(zhǎng)期使用抗菌藥物、插管、機(jī)械通氣等。傳播方式：根據(jù)患者感染情況以及細(xì)菌本身特點(diǎn)，可能主要通過(guò)密切接觸，如污染的手和物品等方式感染。第72頁(yè)/共90頁(yè)治療目前有關(guān)產(chǎn)NDM-1細(xì)菌感染治療的臨床研究較少。產(chǎn)NDM-1細(xì)菌幾乎對(duì)所有β-內(nèi)酰胺抗菌藥物耐藥，同時(shí)由于細(xì)菌具有其它耐藥機(jī)制，對(duì)氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)等也多耐藥，對(duì)粘菌素/多粘菌素和替加環(huán)素具有較高體外敏感性。第73頁(yè)/共90頁(yè)(八)非發(fā)酵革蘭陰性桿菌銅綠假單胞菌鮑曼不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌洋蔥伯克霍爾德菌腦膜炎敗血黃桿菌第74頁(yè)/共90頁(yè)粘菌素/多粘菌素B對(duì)大多數(shù)多藥耐藥銅綠假單胞菌，鮑曼不動(dòng)桿菌和其他革蘭陰性菌有抗菌活性，是最后求助藥物。第75頁(yè)/共90頁(yè)★合理使用抗生素世界衛(wèi)生組織曾發(fā)出警告：濫用抗菌藥將使人類(lèi)回到無(wú)抗菌藥的時(shí)代

第76頁(yè)/共90頁(yè)第三節(jié)醫(yī)院感染的實(shí)驗(yàn)診斷第77頁(yè)/共90頁(yè)醫(yī)院感染（hospitalinfection）：是指患者在入院時(shí)既不存在，也不處于潛伏期，而在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的感染．包括出院后發(fā)病而又證實(shí)是在住院期間受到的感染．又稱(chēng)醫(yī)院獲得性感染．第78頁(yè)/共90頁(yè)醫(yī)院感染的高危人群慢性疾病，如腫瘤、糖尿病以及肝硬化等。免疫抑制劑及激素的使用者?；熂胺暖熁颊?。手術(shù)及麻醉患者。使用介入性診斷與治療的患者。廣譜抗生素使用者。第79頁(yè)/